斜視與弱視診療培訓(xùn)課件

1、 第一章基本理論及概念（Basic Theory and Concept）第一節(jié) 眼外肌的解剖與功能 第一章一、眼眶：二、筋膜系統(tǒng)：三、眼外肌：四、眼外肌的檢查與眼球注視位置的關(guān)系 第一節(jié)：眼外肌的臨床解剖及功能一、眼眶：第一節(jié)：一、眼眶：1、形狀：為漏斗形的骨腔2、組成：額骨、上頜骨、顴骨、篩骨、淚骨、蝶骨、腭骨3、結(jié)構(gòu)： 視神經(jīng)孔 園形，直徑46mm，有視N、眼A等 眶上裂 有第、腦N、第的第一支、眼上V等 眶下裂 有第腦N的第二支、眶下N、眶下V等4、功能：保護(hù)眼球一、眼眶：1、形狀：為漏斗形的骨腔2、組成：額骨、上頜骨、顴眶上裂視神經(jīng)孔眶下裂眶上裂視神經(jīng)孔眶下裂二、筋膜系統(tǒng)：1、組成：

2、 球筋膜 眼外肌肌鞘 遏制韌帶 懸韌帶 2、功能：使眼球能自如地懸掛在眼眶內(nèi)。二、筋膜系統(tǒng)：1、組成： 球筋膜 2、功能：使眼球能自如內(nèi)眥遏制韌帶外眥遏制韌帶眼球筋膜肌鞘內(nèi)眥遏制韌帶外眥遏制韌帶眼球筋膜肌鞘為下直肌和下斜肌的肌鞘融合為一且與該處的Tenon氏囊相連懸韌帶（Lockwood氏）為下直肌和下斜肌的肌鞘融合為一且與該處的Tenon氏囊相連懸內(nèi)直肌外直肌上直肌下直肌上斜肌下斜肌1、起點(diǎn)2、止點(diǎn)3、走行4、N支配5、功能眶尖處之總腱環(huán)鼻側(cè)角膜緣后5.5mm直肌中最肥大且力量最強(qiáng)的動(dòng)眼N（）內(nèi)轉(zhuǎn)眶尖處之總腱環(huán)顳側(cè)角膜緣后6.9mm與眼球的接觸弧長(zhǎng)外展N （）外轉(zhuǎn)眶尖處之總腱環(huán)上方角膜緣后7

3、.7mm位于眼球垂直子午線(xiàn)的鼻側(cè)，與前后軸形成23角動(dòng)眼N （）動(dòng)眼N （）上轉(zhuǎn)內(nèi)轉(zhuǎn)內(nèi)旋下轉(zhuǎn)內(nèi)轉(zhuǎn)外旋眶尖處之總腱環(huán)眶尖處之總腱環(huán)下方角膜緣后6.5mm眶底處之鼻下方眼球赤道部后顳上象限鞏膜眼球赤道部后顳下象限鞏膜位于眼球垂直子午線(xiàn)的鼻側(cè)，與眼球視軸成51角滑車(chē)N（）動(dòng)眼N （）內(nèi)旋下轉(zhuǎn)外轉(zhuǎn)外旋上轉(zhuǎn)外轉(zhuǎn)三、眼外肌內(nèi)直肌外直肌上直肌下直肌上斜肌下斜肌1、起點(diǎn)2、止點(diǎn)3、走行上直肌內(nèi)直肌外直肌下直肌7.7mm5.5mm6.5mm6.9mm上直肌內(nèi)外下直肌7.7mm5.56.5mm6.91-1 眼外肌的運(yùn)動(dòng)功能1-1 眼外肌的運(yùn)動(dòng)功能外直肌 其附著線(xiàn)距角膜緣6.9毫米，肌長(zhǎng)40.6毫米，肌腱長(zhǎng)8.8毫

4、米，寬9.2毫米，由第六對(duì)腦神經(jīng)支配，其作用力與水平向軸及前后向軸位于同一平面上，故收縮時(shí)僅使眼球外轉(zhuǎn)，但在向上、向下第二眼位狀態(tài)下，可略助眼球上、下轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)(圖1-1、1-2）。 外直肌 1-2 眼外肌 （右眼正位）1-3 眼外肌及外直肌附著線(xiàn)（右眼側(cè)位） 1-2 眼外肌1-3 眼外1-4 外直肌 外轉(zhuǎn)lateral rectus1-4 外直肌 外轉(zhuǎn)lateral rectu內(nèi)直肌 附著于距角膜緣5.5毫米的鞏膜上，全長(zhǎng)40.8毫米,腱長(zhǎng)3.7毫米，附著線(xiàn)長(zhǎng)10.3毫米(圖1-1、1-2），是最強(qiáng)大的眼外肌，其走向與外直肌方向一致，作用力與水平向軸及前后向軸位于同一平面上，故內(nèi)直肌收縮僅使眼球

5、內(nèi)轉(zhuǎn)，但在向上、向下第二眼位狀態(tài)下，可略助眼球上、下轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。 內(nèi)直肌 1-5 內(nèi)直肌 內(nèi)轉(zhuǎn) medial rectus1-5 內(nèi)直肌 內(nèi)轉(zhuǎn) medial上直肌 附著于眼球垂直經(jīng)線(xiàn)上方距角膜緣7.7毫米的鞏膜上，其附著線(xiàn)不與角膜緣平行，鼻側(cè)端距角膜緣近于顳側(cè)端，上直肌走行方向與視軸呈23角（圖1-1、1-2）。在第一眼位其主要作用是使眼球上轉(zhuǎn)，次要作用是內(nèi)轉(zhuǎn)、內(nèi)旋（圖1-3）。當(dāng)眼球外轉(zhuǎn)23時(shí)肌肉的走行與視軸重合，此時(shí)上直肌僅有上轉(zhuǎn)作用（圖1-4）。當(dāng)眼球內(nèi)轉(zhuǎn)67時(shí)（實(shí)際不可能達(dá)到），上直肌走行與視軸呈直角，肌作用力只有內(nèi)旋、內(nèi)轉(zhuǎn)作用而無(wú)上轉(zhuǎn)作用（圖1-5）。上直肌 1-6 上直?。ㄑ矍蛟诘谝谎?/p>

6、位）1-7 上直?。ㄑ矍蛲廪D(zhuǎn)23）1-8 上直肌（眼球內(nèi)轉(zhuǎn)67） 1-6 上直肌1-7 上直肌1-8 上直肌1-9 上直肌 上轉(zhuǎn)，內(nèi)旋，內(nèi)轉(zhuǎn)1-9 上直肌 上轉(zhuǎn)，內(nèi)旋，內(nèi)轉(zhuǎn)下直肌 附著于眼球垂直經(jīng)線(xiàn)下方距角膜緣6.5毫米的鞏膜上（圖1-1、1-2），與上直肌相同，其附著線(xiàn)鼻側(cè)端比顳側(cè)端更接近角膜緣。在第一眼位下直肌與視軸成23角，因此在第一眼位下直肌的主要作用是下轉(zhuǎn)，次要作用是內(nèi)轉(zhuǎn)、外旋。當(dāng)眼球外轉(zhuǎn)23時(shí)下直肌只有下轉(zhuǎn)作用；當(dāng)眼球內(nèi)轉(zhuǎn)67時(shí)（實(shí)際不可能達(dá)到），此肌無(wú)下轉(zhuǎn)作用而只有外旋、內(nèi)轉(zhuǎn)作用（參考圖1-3、1-4、1-5上直肌）。 下直肌 1-10 下直肌 下轉(zhuǎn)，外旋，內(nèi)轉(zhuǎn)1-10 下直肌

7、下轉(zhuǎn)，外旋，內(nèi)轉(zhuǎn) 上斜肌 附著于眼球赤道后的外上象限的鞏膜上。在第一眼位時(shí)上斜肌的牽引力與視軸呈51角，因此收縮時(shí)可產(chǎn)生下轉(zhuǎn)、內(nèi)旋作用，由于上斜肌的附著線(xiàn)位于眼球旋轉(zhuǎn)中心（垂直軸）的后方，因此該肌收縮時(shí)還有外轉(zhuǎn)的作用（圖1-6）。當(dāng)眼球外轉(zhuǎn)39時(shí)上斜肌的牽引力方向與視軸垂直，無(wú)下轉(zhuǎn)作用而只有內(nèi)旋及外轉(zhuǎn)作用（圖1-7）；若眼球內(nèi)轉(zhuǎn)51，則只有使眼球下轉(zhuǎn)的作用（圖1-8）。 上斜肌 1-11 上斜?。ㄑ矍蛟诘谝谎畚唬?-12 上斜肌（眼球外轉(zhuǎn)39）1-13 上斜?。ㄑ矍騼?nèi)轉(zhuǎn)51) 1-11 上斜肌1-12 上斜?。ㄑ矍蛲廪D(zhuǎn)39）1-11-14 上斜肌 內(nèi)旋，下轉(zhuǎn)，外轉(zhuǎn)1-14 上斜肌 內(nèi)旋，下轉(zhuǎn)，

8、外轉(zhuǎn) 下斜肌 止于眼球赤道后外下象限的鞏膜上。下斜肌幾乎全部由肌肉構(gòu)成，只在附著點(diǎn)處有少許肌腱組織，肌長(zhǎng)37毫米，腱長(zhǎng)1毫米。下斜肌附著線(xiàn)被外直肌覆蓋，幾乎呈水平形，長(zhǎng)9.4毫米。視神經(jīng)距其后端約4.5毫米，黃斑位于其后端上1毫米、后2毫米處。下斜肌走行方向與上斜肌滑車(chē)后部分大致相同，與視軸呈51角，于第一眼位時(shí)下斜肌收縮產(chǎn)生上轉(zhuǎn)、外轉(zhuǎn)和外旋作用（圖58、59），若使眼球內(nèi)轉(zhuǎn)51，只有上轉(zhuǎn)作用；如眼球外轉(zhuǎn)39，只有外轉(zhuǎn)和外旋而無(wú)上轉(zhuǎn)作用（參考圖1-6、1-7、1-8上斜?。?。 下斜肌 1-15 上、下斜肌及其附著線(xiàn)1-15 上、下斜肌及其附著線(xiàn)1-16下斜肌 外旋，上轉(zhuǎn)，外轉(zhuǎn) inferior

9、 oblique1-16下斜肌 外旋，上轉(zhuǎn)，外轉(zhuǎn) inferior o眼外肌運(yùn)動(dòng)中的配合關(guān)系 第一眼位時(shí)眼外肌作用眼外肌運(yùn)動(dòng)中的配合關(guān)系 1-2-1 第一眼位時(shí)眼外肌作用表1-2-1 第一眼位時(shí)眼外肌作用表單眼運(yùn)動(dòng)中的主動(dòng)肌、合作肌與拮抗肌 眼球的每一運(yùn)動(dòng)均由幾條眼外肌的主要與次要作用共同完成，起主導(dǎo)作用的肌肉稱(chēng)為主動(dòng)肌，起輔助作用者稱(chēng)為協(xié)同?。╯ynergistic muscles），與上述作用相反的肌肉稱(chēng)為拮抗肌（antagonistic muscles）。例如：眼球內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)內(nèi)直肌為主動(dòng)肌，上下直肌為協(xié)同肌，外直肌與上下斜肌為拮抗肌,其中外直肌是主要拮抗肌。 （表11）。單眼運(yùn)動(dòng)中的主動(dòng)肌、

10、合作肌與拮抗肌 表11 眼球運(yùn)動(dòng)中眼外肌的關(guān)系眼球運(yùn)動(dòng) 主動(dòng)肌 合作肌 拮抗肌 外轉(zhuǎn) 外直肌. 上斜肌、下斜肌 內(nèi)直肌. 上直肌、下直肌 內(nèi)轉(zhuǎn) 內(nèi)直肌. 上直肌、下直肌 外直肌. 上斜肌、下斜肌 上轉(zhuǎn) 上直肌. 下斜肌. 下直肌、上斜肌 下轉(zhuǎn) 下直肌. 上斜肌. 上直肌、下斜肌 內(nèi)旋 上斜肌. 上直肌. 下斜肌、下直肌 外旋 下斜肌. 下直肌. 上斜肌、上直肌表11 眼球運(yùn)動(dòng)中眼外肌的關(guān)系眼球運(yùn)動(dòng) 主動(dòng)肌 雙眼運(yùn)動(dòng)中的配偶肌 當(dāng)雙眼向某方向運(yùn)動(dòng)時(shí)，兩眼之間協(xié)調(diào)一致，使視線(xiàn)指向同一方向以保持雙眼單視。雙眼間有相同作用而且互相合作的一對(duì)眼外肌稱(chēng)為配偶肌。它是指兩眼共同運(yùn)動(dòng)時(shí)，兩眼的主要作用肌肉，例

11、如：雙眼右轉(zhuǎn)時(shí)右眼外直肌和左眼內(nèi)直肌為配偶肌。六對(duì)配偶肌見(jiàn)圖。 雙眼運(yùn)動(dòng)中的配偶肌 1-2-2 6個(gè)主要診斷眼位和6對(duì)配偶肌1-2-2 6個(gè)主要診斷眼位和6對(duì)配偶肌 診斷眼位 診斷眼位是臨床上比較配偶肌之間功能強(qiáng)弱的眼位。檢查方法是使眼球轉(zhuǎn)到某一位置，在該位置只突出兩配偶肌的某一個(gè)主要運(yùn)動(dòng)功能，排除次要功能，而且盡力排除或減少其他肌肉參與該運(yùn)動(dòng)的可能性。例如,使右眼球上轉(zhuǎn)的肌肉包括右上直肌及右下斜肌，當(dāng)令右眼向右上方注視時(shí)，右眼視軸與右上直肌作用力方向一致，上直肌收縮時(shí)只產(chǎn)生上轉(zhuǎn)作用而無(wú)內(nèi)轉(zhuǎn)、內(nèi)旋之次要作用，另外也使右下斜肌的上轉(zhuǎn)作用處于難以行使作用的力學(xué)位置。假如令右眼向右上注視時(shí)上轉(zhuǎn)受限，

12、即可認(rèn)為右上直肌功能不足，右上轉(zhuǎn)位即為右上直肌的診斷眼位。以此類(lèi)推各肌診斷眼位如圖。 診斷眼位 1-2-3 上直肌的診斷眼位（外轉(zhuǎn)23） 除內(nèi)、外直肌以外，臨床上觀察其他兩組垂直肌肉的配偶關(guān)系時(shí)都是以其垂直作用為主。 1-2四、眼外肌的檢查與眼球注視位置的關(guān)系（一）眼球的位置：1、原位注視：2、次位注視：（第一眼位）為正前方注視（第二眼位）（第三眼位）為內(nèi) 、外、上、下轉(zhuǎn)為向內(nèi)上、內(nèi)下、外上、外下轉(zhuǎn)動(dòng)（二）眼外肌的六個(gè)注視眼位：（三）協(xié)同肌、對(duì)抗肌和配偶?。核?、眼外肌的檢查與眼球注視位置的關(guān)系（一）眼球的位置：1、原六對(duì)配偶肌注視眼位配偶肌向右看向左看向右上看向右下看向左上看向左下看右外直肌右

13、內(nèi)直肌右上直肌右下直肌右下斜肌右上斜肌左內(nèi)直肌左外直肌左下斜肌左上斜肌左上直肌左下直肌六對(duì)配偶肌注視眼位配偶肌向右看向左看向右上看向右下看向左上看三對(duì)相互制約的主要拮抗肌水平運(yùn)動(dòng)垂直運(yùn)動(dòng)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)外直肌上直肌上斜肌內(nèi)直肌下直肌下斜肌三對(duì)相互制約的主要拮抗肌水平運(yùn)動(dòng)垂直運(yùn)動(dòng)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)外直肌上直肌（二）眼外肌檢查的六個(gè)注視眼位注視位置被檢查的眼外肌向右看向左看向右上看向右下看向左上看向左下看右外直肌右內(nèi)直肌右上直肌右下直肌右下斜肌右上斜肌左內(nèi)直肌左外直肌左下斜肌左上斜肌左上直肌左下直?。ǘ┭弁饧z查的六個(gè)注視眼位注視位置被檢查的眼外肌向右看向第二節(jié) 眼外肌生理 一. 眼球運(yùn)動(dòng)的生理 二. 雙眼視覺(jué)生

14、理斜視與弱視診療培訓(xùn)課件 一.眼球運(yùn)動(dòng)的生理 1.旋轉(zhuǎn)中心 2.Fick軸和Listing平面 3.肌肉平面 4.眼球旋轉(zhuǎn)軸 5.眼外肌與眼球的切點(diǎn)和接觸弧 一.眼球運(yùn)動(dòng)的生理 眼球運(yùn)動(dòng)的基本定律 1.Sherrington定律 2.Hering定律 3.Donder定律 4.Listing定律 眼球運(yùn)動(dòng)的基本定律二. 眼球的位置 1. 原在位 2. 第二眼位 3. 第三眼位二. 眼球的位置三 單眼運(yùn)動(dòng)（見(jiàn)表2-4）單眼運(yùn)動(dòng)包括外轉(zhuǎn)、內(nèi)轉(zhuǎn)、上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)、內(nèi)旋和外旋三 單眼運(yùn)動(dòng)（見(jiàn)表2-4）四 雙眼運(yùn)動(dòng)1 .雙眼平行運(yùn)動(dòng)2 .配偶肌四 雙眼運(yùn)動(dòng)五 眼球運(yùn)動(dòng)范圍利用周邊視野計(jì)，視標(biāo)選用E字視標(biāo)，大小

15、根據(jù)視力而定五 眼球運(yùn)動(dòng)范圍六 近距離注視復(fù)合動(dòng)作 AC/A 1. 隱斜法 2. 梯度法六 近距離注視復(fù)合動(dòng)作 AC/A二. 雙眼視覺(jué)生理一、雙眼單視（融合機(jī)能）：（一）定義：雙眼共同注視的目標(biāo)同時(shí)成像在視網(wǎng)膜黃斑中心凹，通過(guò)大腦融 像作用成 為單一清晰像。 1、正常的視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng) 2、雙眼運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)一致（二）正常雙眼視形成必備條件： 3、視網(wǎng)膜上的物像必須相似 4、大腦中樞有完善的融合機(jī)制 1、同時(shí)知覺(jué) （三）雙眼單視的臨床分級(jí)： 2、融合力 3、立體視覺(jué) 二. 雙眼視覺(jué)生理一、雙眼單視（融合機(jī)能）：雙眼視覺(jué)生理(一）正常雙眼視覺(jué)1.雙眼中心凹注視2.正常的眼球運(yùn)動(dòng)功能3.視網(wǎng)膜上的物象必須相似

16、4.正常的視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)雙眼視覺(jué)生理（二）雙眼視覺(jué)的生理機(jī)制：視網(wǎng)膜成分：主觀視覺(jué)方向：視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)：雙眼單視圓和Panum空間：融合功能：視網(wǎng)膜競(jìng)爭(zhēng)：生理性復(fù)視：立體視覺(jué)：立體視力：（二）雙眼視覺(jué)的生理機(jī)制：視網(wǎng)膜成分：主觀視覺(jué)方向：（三）雙眼單視功能失調(diào)的后果：1、復(fù)視： 兩眼的中心凹接收不同的像，無(wú)法將其融合成單一像，從而出現(xiàn)雙重像。2、抑制： 發(fā)生斜視后，在雙眼視的情況下，同一物體不能同時(shí)落在兩眼的中心凹上，因而出現(xiàn)復(fù)視現(xiàn)象。為了消除“復(fù)視”的干擾，大腦自動(dòng)關(guān)閉一眼視覺(jué)信息的傳入。3、異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)：是一種感受器的適應(yīng)。4、偏心注視：?jiǎn)窝垡暻闆r下，視網(wǎng)膜的中心外區(qū)域可以用于注視。5、弱視：（

17、三）雙眼單視功能失調(diào)的后果：斜視 (strabismus) 雙眼不能同時(shí)注視同一目標(biāo)，視軸呈分離狀態(tài),其中一眼注視目標(biāo)，另一眼偏向目標(biāo)一側(cè)，稱(chēng)為斜視。斜視 (strabismus) 雙眼不能同時(shí)注視同一目標(biāo)雙眼單視功能失調(diào)的后果：混淆視和復(fù)視：交叉復(fù)視：同側(cè)復(fù)視：抑制：弱視:異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng):旁中心注視:肌肉攣縮:球結(jié)膜攣縮:雙眼單視功能失調(diào)的后果： 一 眼球運(yùn)動(dòng)的生理 1 旋轉(zhuǎn)中心 2 Fick軸和Listing平面3 肌肉平面 4 眼球旋轉(zhuǎn)軸 5 眼外肌與眼球的切點(diǎn)和接觸弧 一 眼球運(yùn)動(dòng)的生理 （一）、視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn) 雙眼視網(wǎng)膜上具有共同視覺(jué)方向的點(diǎn)稱(chēng)為視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)（圖11）。以雙眼中心凹為中

18、心的視網(wǎng)膜各點(diǎn)（如F1與F2,c1與c2）皆具有共同視覺(jué)方向，在視網(wǎng)膜上圍繞中心凹形成一個(gè)位置相互對(duì)應(yīng)的倒像。 （一）、視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)右眼 左眼圖1-31雙眼視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn) 右眼 左眼（二）、雙眼視差 在雙眼視網(wǎng)膜上分別感受著不完全相同的刺激，形成雙眼視覺(jué)上的差異，稱(chēng)雙眼視差，是產(chǎn)生立體視覺(jué)的基礎(chǔ)。（二）、雙眼視差（三）、視界圓 假設(shè)客觀視空間中有一系列點(diǎn)在注視點(diǎn)的兩側(cè)，每一點(diǎn)的物體都成像在視網(wǎng)膜的對(duì)應(yīng)點(diǎn)上，把空間中這些點(diǎn)連接起來(lái)形成一個(gè)曲面，稱(chēng)為視界圓。通過(guò)兩眼結(jié)點(diǎn)和注視點(diǎn)的外接圓即Vieth-Mller圓周就是該距離的視界圓。在視界圓之前的刺激點(diǎn)產(chǎn)生非交叉視差；在視界圓之后的刺激點(diǎn)產(chǎn)生交叉視差

19、（圖112）。（三）、視界圓1-32 視界圓 其中在B點(diǎn)產(chǎn)生非交叉視差，A點(diǎn)產(chǎn)生交叉視差，而在O點(diǎn)落入雙眼視網(wǎng)膜的對(duì)應(yīng)點(diǎn)無(wú)視差產(chǎn)生圖1-33 Panum區(qū) 陰影內(nèi)所有的點(diǎn)刺激雙眼視網(wǎng)膜將會(huì)產(chǎn)生雙眼單視，而陰影以外的點(diǎn)刺激雙眼視網(wǎng)膜將會(huì)產(chǎn)生復(fù)視1-32 視界圓圖1-33 Panum區(qū)（四）、Panum空間 位于視界圓內(nèi)外一定距離內(nèi)的區(qū)域，該區(qū)的物體雖然沒(méi)有成像在視網(wǎng)膜的對(duì)應(yīng)點(diǎn)上，但能夠形成雙眼單視。Panum空間近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)的物體落在視網(wǎng)膜非對(duì)應(yīng)點(diǎn)上呈現(xiàn)復(fù)視（圖113），即為生理性復(fù)視的基礎(chǔ)，形成立體視的深度感。（四）、Panum空間（五）、異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng) 由于長(zhǎng)期處于斜視狀態(tài)，斜視眼視網(wǎng)膜發(fā)生定

20、位功能的變化，原來(lái)非對(duì)應(yīng)區(qū)域的視網(wǎng)膜會(huì)取得共同的視覺(jué)方向，使輸入皮層的信息發(fā)生重新組合，消除復(fù)視，產(chǎn)生較粗的雙眼單視。（五）、異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng) 正常人雙眼的眼位有偏斜的傾向，但能夠通過(guò)融合機(jī)制控制時(shí)為稱(chēng)為隱斜(phoria )，如融合機(jī)制不能控制，則雙眼表現(xiàn)為間歇性或恒定性偏斜狀態(tài)，稱(chēng)為顯斜(heterotropia, tropia )。 正常人雙眼的眼位有偏斜的傾向，但能夠通過(guò)融合機(jī)制 大部分斜視是在兒童期發(fā)病，影響正常的雙眼視覺(jué)的發(fā)育。如能在兒童期正確治療，可以獲得功能性治愈，恢復(fù)或重獲正常或接近正常的雙眼單視。成年后手術(shù)僅能獲得美容的效果。 大部分斜視是在兒童期發(fā)病，影響正常的雙斜視時(shí)的雙

21、眼視覺(jué)改變復(fù)視（diplopia）與混淆視（confusion） 復(fù)視是由于同一物體的影像落在雙眼視網(wǎng)膜的非對(duì)應(yīng)點(diǎn)上的結(jié)果。 混淆視是外界的不同物體的影像落在雙眼視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)上的結(jié)果。斜視時(shí)的雙眼視覺(jué)改變復(fù)視（diplopia）與混淆視（con抑制 （suppression） 為了消除復(fù)視而產(chǎn)生的代償機(jī)制。 視覺(jué)中樞主動(dòng)抑制偏斜眼的物像而在偏斜眼的黃斑區(qū)產(chǎn)生一個(gè)抑制性暗點(diǎn)。抑制 （suppression） 異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng) 偏斜眼黃斑區(qū)以外一點(diǎn)與注視眼黃斑區(qū)建立的異常對(duì)應(yīng)關(guān)系是對(duì)復(fù)視和混淆的代償。異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)偏心注視（eccentric fixation ） 偏斜眼使用黃斑中心以外一點(diǎn)作為注視

22、點(diǎn)，通常在有較深弱視及異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)的斜視眼。偏心注視（eccentric fixation ） 雙眼單視分級(jí)1級(jí)為同時(shí)知覺(jué)2級(jí)為融合3級(jí)為立體視覺(jué)雙眼單視分級(jí)1級(jí)為同時(shí)知覺(jué)3雙眼單視必須的條件 binocular single vision雙眼視力相近或者相等。具有雙眼同時(shí)注視同一目標(biāo)的能力。眼外肌的協(xié)同作用。具有正常的視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)。具有完善的融合功能：同時(shí)視，融合，立體視。3雙眼單視必須的條件 binocular雙 眼 視 覺(jué)雙眼單視 在注視時(shí)外界物體在雙眼視網(wǎng)膜黃斑中心凹處成像，經(jīng)大腦枕葉視覺(jué)中樞融合成一個(gè)單一的具有立體感的像，稱(chēng)為雙眼單視。雙 眼 視 覺(jué)雙眼單視一、問(wèn)診內(nèi)容 問(wèn)診是臨床工

23、作的重要內(nèi)容，對(duì)斜視診斷尤有價(jià)值(圖2-1-1)，主要內(nèi)容如下： 1.眼位異常的發(fā)病時(shí)間或發(fā)現(xiàn)時(shí)間。 2.眼位異常的程度和出現(xiàn)頻度，包括： 1)是否有時(shí)正位，有時(shí)斜視(隱性斜視、間歇性外斜視、調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視(圖2-1-2)、隔日性?xún)?nèi)斜視及隱性垂直斜視（DVD）等(圖2-1-3）； 2)斜視角度是否有變化，充分睫狀肌麻痹或充分矯正屈光不正后是否正位（用于鑒別調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視、部分調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視 一、問(wèn)診內(nèi)容 圖2-1-1 詢(xún)問(wèn)病史 上圖 裸眼內(nèi)斜視 下圖充分矯正屈光不正后正位圖2-1-2 調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視 上圖 裸眼內(nèi)斜視 下圖充分矯正屈光不正3）斜視角穩(wěn)定不變（見(jiàn)于恒定性斜視）；4）斜視眼穩(wěn)定于某眼不變還

24、是可以雙眼交替注視。 3觀察幼小時(shí)期或發(fā)病前照片：盡可能的請(qǐng)病人帶來(lái)幼小照片（圖2-1-4），觀察分析照片上眼位及頭位 （圖2-1-5）。3）斜視角穩(wěn)定不變（見(jiàn)于恒定性斜視）；圖2-1-4 觀察患兒各年齡眼位 圖2-1-5 斜視引起的代償頭位 圖2-1-4 觀察患兒各年齡眼位 圖2-1-5 斜視引起 4是否進(jìn)行過(guò)弱視治療，特別是遮蓋治療，遮蓋何眼、何方法、何時(shí)間，遮蓋是否認(rèn)真和有效(圖2-1-6)。a 遮蓋治 b 上圖 遮蓋不認(rèn)真c 下圖 遮蓋認(rèn)真 圖2-1-6 詢(xún)問(wèn)遮蓋治療史 a 詢(xún)問(wèn)手術(shù)術(shù)式 b 檢查手術(shù)疤痕 圖2-1-7 詢(xún)問(wèn)手術(shù)史 4是否進(jìn)行過(guò)弱視治療，特別是遮蓋治療，遮蓋何眼、何方法

25、、 5. 是否做過(guò)斜視手術(shù)1）何時(shí)、何地、何眼、何種手術(shù)（圖2-1-7a）；2）術(shù)前斜視類(lèi)型，檢查手術(shù)疤痕（圖2-1-7b）；3）前次手術(shù)效果和眼位持續(xù)狀況，可以借用前次手術(shù)前 后照片比較（圖2-1-8a）； 4）術(shù)前術(shù)后是否做雙眼視訓(xùn)練，何種訓(xùn)練 a.上次手術(shù)前后 b 全身異常 c 先天性小眼球 d 甲狀腺功能亢進(jìn) e 母女內(nèi)斜視圖2-1-8 全身、眼部異常情況及家族史 5. 是否做過(guò)斜視手術(shù)1）何時(shí)、何地、何眼、何種6全身情況及家族史 某些患者具有家族因素，例如，間歇性外斜視，調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視，弱視等。全身是否存在先天異?；蚝筇旒膊?，若長(zhǎng)輩和近親患斜視時(shí)，子女應(yīng)在2-3歲時(shí)進(jìn)行斜視檢查（圖2-

26、1-8）。6全身情況及家族史第二章 斜視檢查（Examination of Strabismus）第二節(jié) 視力、屈光檢查第二章 嬰幼兒視力的檢測(cè)方法： 觀察雙眼角膜映光點(diǎn)的位置。 視動(dòng)性眼球震顫法（optokinetic nystagmus, OKN）。 選擇性觀看法（preferential looking, PL）。 視覺(jué)誘發(fā)電位（visual evoked potential, VEP）。嬰幼兒視力的檢測(cè)方法：一般檢查 檢查眼位偏斜的方向和程度，顏面對(duì)稱(chēng)，有無(wú)內(nèi)眥贅皮假性斜視，和代償頭位。一般檢查 一、視力檢查 1. 三歲以上兒童使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表、對(duì)數(shù)視力表及單字視力表等（圖2-1）；

27、對(duì)數(shù)視力表 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表 圖形視力表 擁擠視力表 不同大小的單字視力表 雙目視力儀 圖2-1 兒童常用的視力檢查表 一、視力檢查 1. 三歲以上兒童使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表、2.各年齡兒童的正常矯正視力如下： 2歲：0.40.53歲：0.60.8 4歲：0.80.95歲：1.0以上3.視力不良兒童不能注視，視線(xiàn)與環(huán)境不吻合，經(jīng)常用手搓眼，常常存在斜視、高度屈光不正（主要是遠(yuǎn)視）、影響視力的先天、后天異常（上瞼下垂、角膜白斑、瞳孔殘膜、白內(nèi)障、眼底病等）（圖2-2）。2.各年齡兒童的正常矯正視力如下：a 斜視 b 上瞼下垂 c 角膜白斑 d 先天性白內(nèi)障 e 遠(yuǎn)視（眼軸過(guò)短） f 瞳孔殘膜 g 視神

28、經(jīng)萎縮 h 視線(xiàn)與環(huán)境不吻合 I 用手搓眼 圖2-2 各種影響視力正常發(fā)育的危險(xiǎn)因素 a 斜視 b 上瞼下垂 c 角膜白斑 d 先天性白內(nèi)障二、屈光檢查1.睫狀肌麻痹劑的應(yīng)用 幼兒患者如果發(fā)現(xiàn)視力不良或有內(nèi)斜視時(shí)，必須在睫狀肌充分麻痹后進(jìn)行屈光檢查，特別是生后6個(gè)月以后發(fā)病的內(nèi)斜視，更需注意（圖6）。對(duì)于調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視，必須隔一定時(shí)間，使用1%硫酸阿托品眼膏重復(fù)檢查，應(yīng)注意阿托品的正確使用方法，是否存在阿托品過(guò)敏史及青光眼家族史（圖2-3）。二、屈光檢查 圖2-3 阿托品過(guò)敏 圖2-4 散瞳及等候驗(yàn)光的患兒 圖2-5 屈光檢查及驗(yàn)光設(shè)備 圖2-3 阿托品過(guò)敏 圖2-4 散瞳及等候驗(yàn)光的患兒 2.

29、散瞳驗(yàn)光及常用的散瞳藥物：（圖2-4、2-5） （1） 0.51阿托品眼膏：適合12歲以下的兒童。 1日兩至三次，點(diǎn)雙眼，每次一小滴，連用三至五天。該藥是強(qiáng)散瞳劑，睫狀肌麻痹充分，作用時(shí)間持續(xù)23周。 （2） 2后馬托品眼膏:適用成人或12歲以上兒童。60分鐘1次，共5次，每次一小滴，點(diǎn)雙眼，10小時(shí)以后散瞳驗(yàn)光，作用時(shí)間持續(xù)作用13天。（3）1復(fù)方托品酰胺: 適用成人或12歲以上兒童。每次1滴，5分鐘1次，共4次，點(diǎn)雙眼，60分鐘后檢影驗(yàn)光。作用時(shí)間持續(xù)48小時(shí)。 2.散瞳驗(yàn)光及常用的散瞳藥物：（圖2-4、2-5）第二章 斜視檢查（Examination of Strabismus）第三節(jié)

30、注視性質(zhì)檢查第二章 一、使用帶有檢查固視用的特殊視標(biāo)的直接檢眼鏡 二、注視狀態(tài)及其分類(lèi)（圖2-6）1.中心注視良好：中心凹可以對(duì)準(zhǔn)靶心，瞳孔縮小。 2.中心注視不穩(wěn)定：中心凹還可以對(duì)準(zhǔn)靶心，但不如健眼穩(wěn)定。 3.偏心注視：中心凹不能對(duì)準(zhǔn)靶心,可分為以下幾種： a、中心凹旁注視；b、黃斑旁注視；c、周邊注視；d、游走注視 一、使用帶有檢查固視用的特殊視標(biāo)的直接檢眼鏡中心注視 a 中心凹旁注視 b 黃斑旁注視 c 周邊注視 圖2-6 注視狀態(tài)及其分類(lèi) a 雙眼開(kāi)放時(shí)右眼不能注視b 右眼單獨(dú)開(kāi)放時(shí)依然不能注視 圖2-7 右眼不能注視的典型病例 中心注視 a 中心凹旁注視 b 黃斑旁注視 c 周邊注視

31、 圖第二章斜視檢查（Examination of Strabismus）第四節(jié)斜視角檢查法（一）第二章一、單視標(biāo)檢查法 1角膜映光法（Hirschberg法） 是粗略估計(jì)斜視角的簡(jiǎn)易檢查方法，常用于斜視角的初步檢查、注視不良、眼球運(yùn)動(dòng)功能極差（麻痹性斜視）或幼兒不合作等情況。檢查方法：令患者注視眼前30cm電筒光源，觀察雙眼角膜上光源映照光點(diǎn)的位置。 定性分析：當(dāng)映光點(diǎn)落在一眼的角膜中心，另一眼角膜中心顳側(cè)時(shí)為內(nèi)斜視；落在鼻側(cè)時(shí)為外斜視；落在下方為上斜視；落在上方為下斜視（圖2-8）。一、單視標(biāo)檢查法斜視與弱視診療培訓(xùn)課件斜視角測(cè)量角膜映光法（Hirschberg法）斜視角測(cè)量圖2-8 角膜映

32、光定性分析示意圖 a 正位b 內(nèi)斜視c 外斜視d 左眼上斜視e 左眼下斜視圖2-8 角膜映光定性分析示意圖 a 正位b 內(nèi)斜視c 定量分析： 根據(jù)映光點(diǎn)距離瞳孔中心的位置來(lái)估計(jì)斜視度（圖2-9）。 當(dāng)映光點(diǎn)位于雙眼瞳孔中央時(shí)為正位；位于瞳孔邊緣時(shí)，其斜視角約為15；位于瞳孔緣與角膜緣之間約為30；在角膜緣為45。定量分析：015 30 45圖2-9 角膜映光定量分析示意圖 015 302棱鏡中和法: 精確測(cè)量斜視度的方法。 常用棱鏡： 塊狀棱鏡和串狀棱鏡。串狀棱鏡適用于較小斜視角的測(cè)量；塊狀棱鏡多用于檢查大度數(shù)斜視（圖2-10）。 2棱鏡中和法:b 塊狀棱鏡a 串狀棱鏡 圖2-10 各種三棱鏡

33、 b 塊狀棱鏡a 串狀棱鏡 圖2-10 原理： 三棱鏡的光學(xué)作用：光線(xiàn)穿過(guò)三棱鏡，在進(jìn)入和離開(kāi)三棱鏡折射面時(shí)會(huì)發(fā)生兩次折射（折射方向均向基底），正常人通過(guò)三棱鏡觀察時(shí)感覺(jué)物體向尖端移位。使斜視眼角膜映光點(diǎn)移至瞳孔中心的棱鏡度為該眼的偏斜度（圖2-11）。 原理：A 三棱鏡對(duì)光線(xiàn)的折射B 斜視眼（左）視軸與光軸不相吻合C 經(jīng)三棱鏡校正后斜視眼（右）視軸與光軸吻合圖2-11 三棱鏡作用原理示意圖 A 三棱鏡對(duì)光線(xiàn)的折射B 斜視眼（左）視軸與光軸不相吻合C棱鏡的放置： 棱鏡的尖端指向斜視方向。 檢查方法： 將三棱鏡置于斜視眼前，調(diào)整其度數(shù)至映光點(diǎn)移至角膜中心，該棱鏡度即為該眼的斜視度（見(jiàn)右側(cè)動(dòng)畫(huà)）。

34、 Krimsky法：將棱鏡置注視眼前，逐次增加度數(shù)，直至映光點(diǎn)移至斜視眼角膜中心為止，所加棱鏡度即為其斜視度。 棱鏡的放置： 3遮蓋及去遮蓋法 操作方法：用遮蓋板或拇指遮蓋一眼約45秒，破壞 融合功能后，觀察另一眼是否移動(dòng)；然后再快速去除遮蓋，觀察雙眼同時(shí)注視條件下的眼位。最后遮蓋另眼，重復(fù)上述檢查。該檢查必須要求患者雙眼有運(yùn)動(dòng)及注視能力并能配合檢查。主要作用： 1）鑒別顯性斜視與隱性斜視：當(dāng)去除遮蓋后被蓋眼快速由斜視位回到正位時(shí)為隱性斜視，否則為顯性斜視； 2）觀察被遮蓋眼是否能注視：當(dāng)去除遮蓋后被蓋眼 能快速由斜視位回到正中位時(shí)說(shuō)明被蓋眼具有良好中心注視，否則為注視不良； 3）鑒別間歇性斜

35、視與恒定性斜視：當(dāng)去除遮蓋后被 蓋眼不能快速由斜視位回到正中位，固定在原斜位不動(dòng)時(shí)，說(shuō)明被遮蓋眼為恒定性斜視；如果去除遮蓋不久或在主觀努力下又可以回到原位時(shí)為間歇性斜視。 4）當(dāng)遮蓋一眼后,未遮蓋眼出現(xiàn)眼球震顫，而去除遮蓋后眼球震顫消失，說(shuō)明患有隱性眼球震顫 3遮蓋及去遮蓋法 第二章 斜視檢查（Examination of Strabismus）第四節(jié)斜視角檢查法（二）第二章 4交替遮蓋法:檢查方法： 被檢者注視正前方視標(biāo)，注視距離為33cm(視近)或5m(視遠(yuǎn))兩種，用遮蓋板交替遮蓋雙眼，觀察原被遮蓋眼的運(yùn)動(dòng)方向。雙眼交替遮蓋需反復(fù)多次，充分暴露最大斜視角，并驗(yàn)證判斷結(jié)果。該檢查要求患者密切

36、配合，雙眼具備良好運(yùn)動(dòng)及注視能力。 4交替遮蓋法:判斷方法： 1）當(dāng)遮蓋右眼約3秒鐘后再遮蓋左眼，此時(shí)右眼由外側(cè)向正中移動(dòng)，而遮蓋左眼3秒鐘后再遮蓋右眼，此時(shí)左眼亦由外側(cè)向正中移動(dòng)時(shí)，說(shuō)明患者存在外隱斜視或外斜視。 2）當(dāng)遮蓋右眼約3秒鐘后再遮蓋左眼，此時(shí)右眼由內(nèi)側(cè)向正中移動(dòng)，而遮蓋左眼約3秒鐘再遮蓋右眼，此時(shí)左眼亦由內(nèi)側(cè)向正中移動(dòng)時(shí)，說(shuō)明患者存在內(nèi)隱斜視或內(nèi)斜視。 3)當(dāng)遮蓋右眼約3秒鐘后再遮蓋左眼，此時(shí)右眼由下方向正中移動(dòng)，而遮蓋左眼約3秒鐘再遮蓋右眼，此時(shí)左眼由上向正中移動(dòng)時(shí)，說(shuō)明患者存在左眼高于右眼的垂直隱斜視或顯性斜視。判斷方法：5三棱鏡交替遮蓋法: 該方法能在始終破壞融合的情況下，

37、測(cè)量眼球的最大偏斜度數(shù)（隱性與顯性斜視度數(shù)的總和)，常用于術(shù)前檢查最大偏斜度數(shù)，為手術(shù)設(shè)計(jì)提供依據(jù)。要求患者雙眼具有正常運(yùn)動(dòng)及注視能力，并能配合檢查。5三棱鏡交替遮蓋法:操作及判斷方法： 被檢者注視正前方視標(biāo)，注視距離為33cm(視近)及5m(視遠(yuǎn))，用遮蓋板交替遮蓋雙眼，觀察原被遮蓋眼的運(yùn)動(dòng)方向，反復(fù)數(shù)次，然后判斷斜視性質(zhì)（判斷方法同交替遮蓋檢查）。 將三棱鏡置于非注視眼前（三棱鏡的尖端同斜視方向一致），一邊進(jìn)行交替遮蓋，一邊調(diào)整三棱鏡度數(shù)，直至不再出現(xiàn)眼球調(diào)整運(yùn)動(dòng)為止，此時(shí)的三棱鏡度數(shù)即為斜視度數(shù)。操作及判斷方法： 6Maddox桿檢查法: 主要用于檢查隱性斜視及測(cè)量斜視角度數(shù)。 原理：M

38、addox桿由數(shù)根并行排列的玻璃圓柱組成（圖2-12），通過(guò)Maddox桿看一點(diǎn)光源時(shí)所見(jiàn)到的是一條亮線(xiàn)（圖2-13），且這條亮線(xiàn)的方向與Maddox桿柱鏡方向互相垂直，至使雙眼物像不等，破壞融合，暴露出最大斜視角(隱性與顯性斜視度數(shù)的總和)。 6Maddox桿檢查法: 圖2-12 Maddox桿示意圖 圖2-13 Maddox桿置左眼前示意圖 圖2-14 Maddox桿檢查各種可能結(jié)果（左眼戴Maddox桿） 圖2-12圖2-13 圖2-147雙Maddox桿檢查法:用于測(cè)量旋轉(zhuǎn)性斜視的度數(shù)。 被檢者雙眼前分別水平放置Maddox桿柱鏡，被檢者可以在垂直方向見(jiàn)到兩條亮線(xiàn)，若被檢者一眼所見(jiàn)亮線(xiàn)

39、不垂直，可令其調(diào)整該眼Maddox桿軸位方向，至兩條亮線(xiàn)能在垂直方向互相平行為止，此時(shí)鏡架指示度數(shù)即為該眼的旋轉(zhuǎn)斜視度數(shù)。7雙Maddox桿檢查法:用于測(cè)量旋轉(zhuǎn)性斜視的度數(shù)。第二章 斜視檢查（Examination of Strabismus）第四節(jié)斜視角檢查法（三）第二章 二、雙視標(biāo)檢查法: 被檢者在人為分視雙眼（紅綠鏡片、偏振光等）情況下（圖15），使各眼中心凹分別注視各自的視標(biāo)，進(jìn)行斜視檢查，該檢查法適用于具有正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)的麻痹性斜視，臨床常用方法如下：二、雙視標(biāo)檢查法:1Hess屏檢查:檢查設(shè)備：被檢者戴紅綠互補(bǔ)色眼鏡(圖2-15)，手持綠色投影燈(圖2-16)，Hess屏上的紅燈及

40、綠投影燈的顏色，分別與紅綠眼鏡相同。Hess屏上每條曲線(xiàn)的交點(diǎn)依次排列著25個(gè)小紅燈，中央部分9個(gè)小紅燈排列方式接近田字型，相鄰兩燈之間的水平或垂直距離均為15(圖2-17)。檢查時(shí)被檢者頭位保持正直不動(dòng)，檢查距離是50cm。對(duì)于輕度眼外肌麻痹患者，可以使用周邊的16個(gè)燈，較明顯的眼外肌麻痹患者，可以使用中央的9個(gè)紅燈檢查。1Hess屏檢查:圖2-15 紅綠眼鏡分視雙眼 圖2-16Hess屏檢查（實(shí)際檢查應(yīng)在暗室） 圖2-17 Hess屏檢查報(bào)告用紙 圖2-15 圖2-16 圖2-17 原理： Hess屏實(shí)際上是借紅綠鏡片分視雙眼狀態(tài)下，檢查正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)斜視患者非注視眼在各診斷眼位上的斜視角

41、。檢查時(shí)借紅綠眼鏡分視雙眼，隱性斜視被暴露，雙眼斜視方向?qū)⑴c其視軸相同。由于紅綠眼鏡的顏色分別與屏上的紅綠燈光相同且互補(bǔ)，所以此時(shí)戴紅鏡片的眼睛只能看見(jiàn)屏上的紅燈，是注視眼；戴綠色鏡片的眼未能見(jiàn)到屏上任何光點(diǎn)，這時(shí)令被檢者按主觀感覺(jué)紅色光斑位置向屏幕投綠光，并使紅綠色光點(diǎn)自覺(jué)“重合”，此時(shí)患者實(shí)際上是將綠光投向了綠眼的視覺(jué)方向上，或者說(shuō)將綠光投向了綠眼的視軸方向(圖2-18a)。Hess屏的檢查結(jié)果是分析麻痹性斜視的眼外肌在各診斷眼位上運(yùn)動(dòng)功能。這一點(diǎn)與復(fù)視像檢查結(jié)果完全相反(圖2-18b)。原理：a 正常人右眼注視A點(diǎn)時(shí)，左眼視覺(jué)方向依然對(duì)準(zhǔn)A點(diǎn)，所以被檢著可以將綠光投在A點(diǎn)。 b 左眼內(nèi)斜

42、視且正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)患者，右眼注視A點(diǎn)時(shí)，左眼視覺(jué)方向?qū)?zhǔn)B點(diǎn)，所以檢查時(shí)會(huì)將綠光投在B點(diǎn)。 圖2-18 Hess屏檢查原理示意圖 a 正常人右眼注視A點(diǎn)時(shí)，左眼視覺(jué)方向依然對(duì)準(zhǔn)A點(diǎn)，所以被2.復(fù)視像檢查 檢查設(shè)備： 紅綠互補(bǔ)鏡片，蠟燭或點(diǎn)光源，檢查在暗室或半暗室中進(jìn)行，病人眼前不能存在雜光。臨床上為了方便，經(jīng)常省去紅綠鏡片中任意一片，當(dāng)省略綠鏡片，則詢(xún)問(wèn)紅像和實(shí)際光源間距離，并分析結(jié)果。2.復(fù)視像檢查檢查方法： 在被檢者眼前分別放置紅綠眼鏡(經(jīng)常為右紅左綠)，在患者眼前約1米距離9個(gè)診斷眼位的位置，依次展示蠟燭或點(diǎn)光源(圖2-19)。由于佩戴了紅綠玻璃，所以戴紅鏡片眼將燭光看成紅色，戴綠鏡片眼

43、看成綠色。詢(xún)問(wèn)患者自覺(jué)紅綠蠟燭光的位置，若存在復(fù)視時(shí)應(yīng)再認(rèn)真檢查并詢(xún)問(wèn)：1）復(fù)視的方向，其水平復(fù)視是同側(cè)復(fù)視還是交叉復(fù)視；2）最大分離在何診斷眼位；3）周邊物像屬何眼。檢查方法：a 右上方注視 b 右下方注視 c 左下方注視 d 右上方注視 圖2-19 復(fù)視像檢查圖例（展示部分方位，但是實(shí)際檢查應(yīng)在暗 室或半暗室進(jìn)行）a 右上方注視 b 右下方注視 c 左下方注視 d 原理： 視標(biāo)落在斜眼黃斑中心凹外的視網(wǎng)膜上，正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)患者將產(chǎn)生復(fù)視（復(fù)視像位于斜視的相反方向）。當(dāng)左眼外直肌麻痹，左眼內(nèi)斜，患者正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，視標(biāo)的物像落在右眼黃斑F及左眼黃斑鼻側(cè)點(diǎn)f（圖2-20），由于視網(wǎng)膜的定位功能

44、（刺激黃斑鼻側(cè)視網(wǎng)膜通過(guò)大腦視中樞將會(huì)主觀感覺(jué)刺激物來(lái)自于顳側(cè)，而刺激黃斑部將會(huì)感覺(jué)刺激物來(lái)自于正前方），因此主觀上認(rèn)為物像位于物體的左側(cè)（這一點(diǎn)恰與Hess屏檢查相反，或者說(shuō)與斜視方向相反）。各眼外肌麻痹的紅綠復(fù)視像檢查典型結(jié)果如圖2-21。原理： a 雙眼黃斑F注視A點(diǎn)，如左眼內(nèi)斜視網(wǎng)膜上f點(diǎn)的視覺(jué)方向指向A點(diǎn)。 b 內(nèi)斜視且正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)患者，右眼黃斑F注視A點(diǎn)時(shí)，物象落在左眼f點(diǎn)上，所以自覺(jué)復(fù)視像方向在A點(diǎn)。 圖2-20 復(fù)視像原理示意圖 a 雙眼黃斑F注視A點(diǎn)，如左眼內(nèi)斜視網(wǎng)膜上f點(diǎn)的視覺(jué)方向指各眼外肌麻痹紅綠復(fù)視像典型結(jié)果圖例：（右眼戴紅鏡片、左眼戴綠鏡片）A右外直肌麻痹 B右內(nèi)直

45、肌麻痹 C右上直肌麻痹 D右下斜肌麻痹 E右上斜肌麻痹 F右下直肌麻痹 L R圖2-21各眼外肌麻痹的復(fù)視像圖(每張圖的左右均同圖A) 各眼外肌麻痹紅綠復(fù)視像典型結(jié)果圖例：（右眼戴紅鏡片、左眼戴 2同視機(jī)檢查法: 常用同視機(jī)機(jī)型（圖2-22）：圖2-22 各種型號(hào)同視機(jī)(上排為國(guó)產(chǎn)，下排為進(jìn)口機(jī)器) 2同視機(jī)檢查法: 常用同視機(jī)機(jī)型（圖2-22）：圖2同視機(jī)的基本結(jié)構(gòu)共分三大部分（圖2-23（圖2-24）：1）同視機(jī)鏡筒，反光鏡，畫(huà)片箱，畫(huà)片；a 同視機(jī)鏡筒 b 反光鏡 c 畫(huà)片箱和畫(huà)片 圖2-23 同視機(jī)基本部件 圖2-24 同視機(jī)的臨床使用 同視機(jī)的基本結(jié)構(gòu)共分三大部分（圖2-23（圖2-

46、24）：2）鏡筒通過(guò)搖柄及旋鈕可以水平、上下及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，借此檢查患者的斜視角；3）檢查用畫(huà)片，其中三級(jí)視功能檢查畫(huà)片如下： a.同時(shí)視畫(huà)片（兩張畫(huà)片主質(zhì)完全不同）（圖2-25）； b.融合畫(huà)片（兩張畫(huà)片的主質(zhì)相同，但各多一個(gè)檢驗(yàn)標(biāo)志）（圖2-26）； c.立體視畫(huà)片（兩張畫(huà)片主質(zhì)相同，但是排列位置存在一定視差）（圖2-27）。2）鏡筒通過(guò)搖柄及旋鈕可以水平、上下及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，借此檢查患上方是兩張同時(shí)視畫(huà)片，下方是正常人觀察到的情況。 上方是兩張融合畫(huà)片，下方是正常人的觀察情況。 上方是兩張帶有視差的立體視畫(huà)片，下方是正常人的觀察情況。 圖2-25 同時(shí)視畫(huà)片 圖2-26 融合畫(huà)片 圖2-27 立

47、體視畫(huà)片 上方是兩張同時(shí)視畫(huà)片，上方是兩張融合畫(huà)片，上方是兩張帶有視差 a 交叉視差 (正常人感覺(jué)逐環(huán)突出) b 非交叉視差 (正常人感覺(jué)逐環(huán)凹入) 圖228 立體視畫(huà)片原理示意圖 a 交叉視差 (正常人感覺(jué)逐環(huán)突出) b 非交叉視差三級(jí)視功能檢查的簡(jiǎn)要操作方法（圖2-24）1.同時(shí)視檢查：1）自覺(jué)斜視角檢查：將一對(duì)同時(shí)視畫(huà)片分別插入左、右鏡筒，讓病人自己調(diào)整或者醫(yī)師完全按被檢者指示調(diào)整鏡筒的水平、垂直和旋轉(zhuǎn)位置，把兩張同時(shí)視畫(huà)片（完全不同的兩個(gè)畫(huà)片如貓和房子、魚(yú)和魚(yú)缸）重疊起來(lái)（使貓進(jìn)入房子），該位置即為被檢者的自覺(jué)斜視角。2）他覺(jué)斜視角檢查：讓病人分別注視左、右同時(shí)視畫(huà)片，醫(yī)師一邊交替熄滅

48、兩側(cè)燈光，一邊向斜視方向調(diào)整同視機(jī)的一側(cè)鏡筒位置，直至交替熄滅時(shí)兩眼不再發(fā)生調(diào)整運(yùn)動(dòng)為止，此時(shí)該鏡筒所指的斜視角為他覺(jué)斜視角。 當(dāng)自覺(jué)斜視角等于他覺(jué)斜視角時(shí)，患者存在正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)。三級(jí)視功能檢查的簡(jiǎn)要操作方法（圖2-24）2.融合檢查：左、右鏡筒放在自覺(jué)斜視角處，分別插入一組融合畫(huà)片，鎖定鏡筒，醫(yī)師分別向輻輳或分開(kāi)方向調(diào)整鏡筒，觀察被檢者跟隨鏡筒轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的破裂點(diǎn)或恢復(fù)點(diǎn)。3.立體視檢查：左、右鏡筒放在自覺(jué)斜視角處，分別插入一組立體視畫(huà)片，詢(xún)問(wèn)患者立體視感覺(jué)（圖228）（詳見(jiàn)第七節(jié)雙眼視功能檢查）。2.融合檢查：第二章 斜視檢查（Examination of Strabismus）第五節(jié) A

49、C/A檢查第二章 一、AC/A定義： AC/A為單位調(diào)節(jié)引起的調(diào)節(jié)性集合。集合的單位為三棱鏡度，調(diào)節(jié)的單位為屈光度D。 二、AC/A檢查法： 梯度法（gradient method）：患者在全部矯正屈光不正的狀態(tài)下，在病人眼鏡架上附加正球鏡片或負(fù)球鏡片，檢查距離不變，調(diào)節(jié)力會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化，-1D球鏡會(huì)誘發(fā)1D調(diào)節(jié)；若在雙眼前分別加+1D球鏡，會(huì)使調(diào)節(jié)減弱1D。調(diào)節(jié)力發(fā)生變化以后會(huì)引起偏斜度發(fā)生相應(yīng)的變化，二者變化幅度之比即為AC/A?？梢杂靡粋€(gè)簡(jiǎn)單的公式表示： AC/A=(10) / D 一、AC/A定義：0是未加球鏡時(shí)的偏斜度，1是加球鏡后的偏斜度，D是所加鏡片的屈光度。假如某患者未加 -

50、3D球鏡時(shí)的斜視度是 +5，加 -3D球鏡后，注視距離不變，斜視角變?yōu)?+20，然后按以下公式計(jì)算：AC/A=20-（+5）/ 3 = 5/D。 0是未加球鏡時(shí)的偏斜度，1是加球鏡后的偏斜度，D是所加第二章 斜視檢查（Examination of Strabismus）第六節(jié) 眼球運(yùn)動(dòng)檢查第二章 眼球運(yùn)動(dòng)是斜視檢查的重要內(nèi)容，精細(xì)眼球運(yùn)動(dòng)檢查主要是借助電生理儀觀察：水平平滑追隨運(yùn)動(dòng)及掃視運(yùn)動(dòng)（圖2-29a、b、c），臨床斜視檢查主要是肉眼觀察雙眼運(yùn)動(dòng)是否協(xié)調(diào)，到診斷眼位后雙眼運(yùn)動(dòng)結(jié)果是否一致，是否存在運(yùn)動(dòng)過(guò)強(qiáng)或不足（圖2-30）。眼球運(yùn)動(dòng)是斜視檢查的重要內(nèi)容，精細(xì)眼球運(yùn)動(dòng)檢查主要是借助電生a

51、水平平滑追隨運(yùn)動(dòng)檢查 b 掃視運(yùn)動(dòng)檢查圖2-29 精細(xì)眼球運(yùn)動(dòng)檢查 圖2-30 臨床眼球運(yùn)動(dòng)檢查 a 水平平滑追隨運(yùn)動(dòng)檢查 b 掃視運(yùn)動(dòng)檢查圖一、診斷眼位：第一眼位（原在位），第二眼位，第三眼位。 基本眼位有六個(gè)注視位置：右側(cè)，右上，右下，左側(cè)，左下，左上。二、眼球運(yùn)動(dòng)的分類(lèi) 1.雙眼共同運(yùn)動(dòng)（version）：又稱(chēng)注視運(yùn)動(dòng)，檢查時(shí)令病人雙眼向正中、右、右上、正上、左上、左、左下、正下、右下方向注視。 2.雙眼異向運(yùn)動(dòng)（vergence）：集合運(yùn)動(dòng)(視頻演示)、分開(kāi)運(yùn)動(dòng)(視頻演示)，該異常在臨床上根據(jù)病變程度常稱(chēng)為集合或散開(kāi)的麻痹、不全麻痹或過(guò)強(qiáng)。 3.單眼運(yùn)動(dòng)（motion）：?jiǎn)窝鄣乃?、?/p>

52、直各方向運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)。一、診斷眼位：第一眼位（原在位），第二眼位，第三眼位。 三、眼球運(yùn)動(dòng)的檢查法： 1Parks三步法(動(dòng)畫(huà)2-10) 第一步：確定哪一只眼上斜視，將可能力弱的肌肉局限在四條。 第二步：確定在眼球內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)或是外轉(zhuǎn)時(shí)上斜度數(shù)增大，將可能力弱的肌肉由四條縮小到兩條。 第三步：判斷頭向右肩傾斜時(shí)或是向左肩傾斜時(shí)上斜度數(shù)增大，確定麻痹肌。 2被動(dòng)牽拉試驗(yàn) 檢者用鑷子捏住直肌附著點(diǎn)或附近鞏角膜緣，向該肌診斷眼位方向牽拉眼球，觀察是否存在限制眼球運(yùn)動(dòng)的因素；憑手感體會(huì)各方向牽拉時(shí)抵抗力是否正常(圖2-31)。該檢查常用于診斷固定性斜視、內(nèi)分泌性眼外肌病、Brown綜合征、眼外肌的攣縮及纖維化等

53、疾病。 三、眼球運(yùn)動(dòng)的檢查法：a 被動(dòng)牽拉眼球 b 主動(dòng)收縮試驗(yàn) 圖2-31 眼球牽拉試驗(yàn) a 被動(dòng)牽拉眼球 b 主動(dòng)收縮試驗(yàn) 圖2-31 3主動(dòng)收縮試驗(yàn) 檢查者用鑷子夾住被檢驗(yàn)直肌對(duì)側(cè)角膜緣外2mm處的結(jié)膜，令患者眼球向被檢驗(yàn)直肌診斷眼位方向運(yùn)動(dòng)，感受主動(dòng)肌收縮的力量，并估計(jì)該肌力量減弱的程度(圖2-31)。 3主動(dòng)收縮試驗(yàn) 4娃娃頭試驗(yàn)及Bell試驗(yàn) 娃娃頭試驗(yàn)： 當(dāng)患者眼球不能主動(dòng)上轉(zhuǎn)時(shí)，令患者雙眼注視正前方不動(dòng)，下頜慢慢內(nèi)收，觀察雙眼是否還能繼續(xù)注視正前方不動(dòng)(圖2-32)。能繼續(xù)注視正前方者，說(shuō)明眼上轉(zhuǎn)肌的核及核下部分功能正常，若不能上轉(zhuǎn)系核上功能異常。娃娃頭試驗(yàn)Bell試驗(yàn)： 正常

54、人自然閉眼，由他人人為助開(kāi)上瞼時(shí)，若觀察到被檢者此時(shí)雙眼能上轉(zhuǎn)，說(shuō)明支配上轉(zhuǎn)肌的核及核下部分功能正常，若不能上轉(zhuǎn)系支配上轉(zhuǎn)肌的核及核下部分功能異常(圖2-34)。 4娃娃頭試驗(yàn)及Bell試驗(yàn) a 注視前方 b 下頜內(nèi)收時(shí)雙眼不能上轉(zhuǎn) 圖2-32 娃娃頭試驗(yàn) 圖2-34 存在Bell現(xiàn)象 a 注視前方 b 下頜內(nèi) 5頭位側(cè)轉(zhuǎn)試驗(yàn) 令患者注視正前方不動(dòng)，快速左右轉(zhuǎn)動(dòng)患者的頭部，觀察外轉(zhuǎn)眼運(yùn)動(dòng)情況，(視頻演示)用于鑒別真假展神經(jīng)麻痹。假性展神經(jīng)麻痹患者在頭位側(cè)轉(zhuǎn)時(shí)雙眼外轉(zhuǎn)功能正常，展神經(jīng)麻痹者仍表現(xiàn)外轉(zhuǎn)受限。 5頭位側(cè)轉(zhuǎn)試驗(yàn) 6Bielschowsky頭位傾斜試驗(yàn) 檢查方法是將頭向高眼位方向傾斜，即

55、向斜頸相反的方向傾斜，此時(shí)麻痹眼眼位升高、復(fù)視加?。划?dāng)頭再反向傾斜時(shí)，麻痹眼眼位不升高、復(fù)視不明顯，這種現(xiàn)象稱(chēng)為Bielschowsky頭位傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性。 Bielschowsky頭位傾斜試驗(yàn)對(duì)鑒別上斜肌和另眼上直肌麻痹的價(jià)值：例如雙眼向左上方注視，右眼高于左眼時(shí)，可能是右眼上斜肌麻痹所造成的下斜肌功能強(qiáng)或左眼上直肌麻痹。此時(shí)將頭向右肩傾斜，由于本體姿勢(shì)反射右眼將內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)，左眼外旋，右眼司內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)的肌肉為右眼上斜肌及上直肌，正常情況下其垂直作用互相抵消，而該眼上斜肌麻痹時(shí)，上斜肌不能抵消上直肌的垂直作用而表現(xiàn)麻痹眼眼位升高、復(fù)視加劇。 6Bielschowsky頭位傾斜試驗(yàn)第二章 斜視檢查（E

56、xamination of Strabismus）第七節(jié) 雙眼視功能檢查 第二章 一、同視機(jī)三級(jí)視功能檢查，包括：同時(shí)視、融合、立體視（詳見(jiàn)第四節(jié)斜視角檢查法）。二、立體視檢查 1.立體視檢查的臨床意義：檢驗(yàn)雙眼視覺(jué)的最高級(jí)形式；反映雙眼視功能；提高與距離有關(guān)的觀察、工作和判斷能力；篩選斜視、弱視；選擇斜視手術(shù)時(shí)機(jī)；估計(jì)斜視、弱視治療效果。 2.立體視研究的重要里程碑 1）立體鏡（1838）開(kāi)拓了一個(gè)嶄新的空間視覺(jué)研究領(lǐng)域（圖2-35、2-36）。 2）上個(gè)世紀(jì)60年代發(fā)現(xiàn)雙眼驅(qū)動(dòng)細(xì)胞，研制了隨機(jī)點(diǎn)立體圖對(duì)（圖2-39），革命性推動(dòng)了立體視研究。 一、同視機(jī)三級(jí)視功能檢查，包括：同時(shí)視、融合、

57、立體視（詳見(jiàn)第 圖2-35 古老實(shí)體鏡 圖2-36 近代實(shí)體鏡 圖2-35 古老實(shí)體鏡 圖2-36 近代實(shí)體鏡 3.雙眼分視的方法 ：雙色鏡（特別是紅綠鏡）、反射鏡、偏振光鏡、立體鏡、視差屏障、指向性屏幕、圓柱繼時(shí)型透鏡板、全息立體圖、位相差轉(zhuǎn)盤(pán)、雙眼分離眼鏡等，臨床上最常使用前四種方法。 4.立體視差閾值：即立體視銳度，是雙眼視差的最小辨別閾值。受光照強(qiáng)度、測(cè)試時(shí)間等許多因素影響，因檢查方法而各異。一般認(rèn)為60秒為正常，1530秒的立體視銳度 為優(yōu)秀，經(jīng)良好訓(xùn)練可達(dá)2-7秒。5.立體視差基本原理：立體視覺(jué)由雙眼視差引起，將雙眼單視界圓前面的視差稱(chēng)非交叉視差，后面的視差稱(chēng)交叉視差，正常立體視銳

58、度，中心凹為60，黃斑立體視為80200，周邊立體視為400800(圖2-37)。6.常用的立體視檢查法:1）顏少明、金貴昌立體視圖檢查圖（圖2-38、2-39、圖2-40） 為隨機(jī)點(diǎn)立體視圖檢查圖，觀察時(shí)戴紅綠眼鏡。立體視銳度為40800，共分8級(jí)，使用30150立體視差測(cè)定交叉及非交叉視差。使用方便，適用于2歲半到5歲幼兒的視近立體視覺(jué)。3.雙眼分視的方法 ：雙色鏡（特別是紅綠鏡）、反射鏡、偏振光a 視近用立體視檢查圖 b 視遠(yuǎn)用立體視檢查圖及臨床應(yīng)用 圖2-39 金貴昌設(shè)計(jì)的立體視檢查卡 圖2-38 顏少明遠(yuǎn)、近立體視檢查圖 a 視近用立體視檢查圖 b 視遠(yuǎn)用立體視檢查圖及臨床應(yīng)用 圖a

59、 分視立體視檢查儀 b 計(jì)算機(jī)立體視 c 立體視檢查板 d 立體視檢查圖及臨床應(yīng)用 圖2-40 金貴昌設(shè)計(jì)的立體視檢查方法（部分） a 分視立體視檢查儀 b 計(jì)算機(jī)立體視 c 立體視檢查板 d2）Titmus立體視檢查圖（圖2-41） 被檢查者借偏振光鏡片分視雙眼，檢查圖雙眼視差從3000(蠅)40(圓圈)，距離檢查圖40cm，觀看檢查圖上蒼蠅兩翼時(shí)，可產(chǎn)生起浮欲飛的感覺(jué)。1-9圖在一個(gè)方框中繪有四個(gè)圓圈，有立體視覺(jué)的患兒能感覺(jué)其中一個(gè)圓圈浮起，用來(lái)測(cè)量立體視閾值使用。其中1號(hào)圖案的視差為800，隨號(hào)數(shù)增加，其視差遞減。78、9號(hào)視差為6050及40。動(dòng)物圖片的視差僅粗略地分為A、B、C三級(jí)。

60、如看到3組動(dòng)物圖形中的浮起動(dòng)物及16號(hào)圖案，說(shuō)明其有周邊融合的可能。 2）Titmus立體視檢查圖（圖2-41） a 檢查用圖 b 檢查用偏振光眼鏡 a 檢查用圖 b 檢查用紅綠眼鏡 圖2-41 Titmus立體視檢查圖 圖2-42 Awaya新立體視檢查圖 a 檢查用圖 b 檢查用偏振光眼鏡 a 檢查用圖 b 檢查用3）TNO隨機(jī)點(diǎn)立體圖（圖2-43）、 王藹侯計(jì)算機(jī)亂點(diǎn)立體視檢查（圖2-45）戴互補(bǔ)紅綠眼鏡，注視由計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)點(diǎn)組成的圖像，圖板共7枚，前3枚是簡(jiǎn)單的定性試驗(yàn)圖，用其鑒別立體視的有無(wú)，最大視差為1900。圖用以檢查抑制的有無(wú)與抑制眼，圖、是定量立體視檢查圖，立體視差由48