宮頸癌的放射治療(專業(yè)研究)課件

1、浙江省腫瘤醫(yī)院 婦放科 呂曉娟宮頸癌的放射治療講課課件浙江省腫瘤醫(yī)院 婦放科 呂曉娟宮頸癌的放射治療講課課件癥狀：陰道流血、流液，晚期伴有腹痛、腰酸、下肢放射性疼痛宮頸活檢，病理報告（診斷必需）婦科檢查進行臨床分期（注意雙鎖骨上及腹股溝淋巴結(jié)的檢查）臨床檢驗（評估病人的身體及腫瘤情況）影像學(xué)檢查了解有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（胸部CT、上腹部CT、盆腔CT或MRI,雙鎖骨上及腹股溝B超，或者PET/CT）特殊病人需腸鏡、膀胱鏡、穿刺活檢預(yù)約心電圖，體罩，CT模擬定位宮頸癌的診斷講課課件癥狀：陰道流血、流液，晚期伴有腹痛、腰酸、下肢放射性疼痛宮頸宮頸癌的臨床分期（FIGO 2009）早期手術(shù)為主 I期 癌局限

2、于宮頸 Ia期 間質(zhì)浸潤最深5mm，寬度在7mm以內(nèi)。（鏡下診斷） Ial期 浸潤深度3mm，寬度7mm。 Ia2期，浸潤深度3mm，5mm，寬度7mm。（腔內(nèi)加體外放療，A點75-80Gy） Ibl期臨床見病灶直徑4cm者。（體外+腔內(nèi)放療，A點80-85Gy） Ib2期臨床見癌灶直徑4cm者。（體外+腔內(nèi)放療+化療，A點大于85Gy） II期 癌灶超越宮頸，陰道浸潤未達下l3，宮旁浸潤未達盆壁。 IIa期 癌累及陰道為主，未達下1/3，4cm者為IIa1期，4cm者為IIa2期。（放療同IB期）IB2,IIA2雖然可選手術(shù)或者放化療，但認(rèn)為局部晚期，放化療為I類證據(jù)，手術(shù)為II類證據(jù)講課課

3、件宮頸癌的臨床分期（FIGO 2009）早期手術(shù)為主講課課件宮頸癌的分期中晚期病人以放化療為主（體外+腔內(nèi)放療+化療，A點大于85Gy） IIb期 癌浸潤宮旁為主 III期 IIIa期 癌累及陰道為主，已達下l3。 IIIb期 癌浸潤宮旁為主，已達盆壁，或有腎盂積水或腎無功能者。 IV期 IVa期 癌浸潤膀胱粘膜或直腸粘膜。 IVb期 癌浸潤超出真骨盆，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。講課課件宮頸癌的分期中晚期病人以放化療為主（體外+腔內(nèi)放療+化療，A宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移為主分站式轉(zhuǎn)移，跳躍性轉(zhuǎn)移較少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后差Macdonald 等報道0、12 枚、39 枚、10 枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者5 年生存率分別是

4、91%、69%、58%和35%，講課課件宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移為主講課課件影響預(yù)后的一般因素分期病理（鱗癌，腺癌）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移宮體侵犯、陰道侵犯貧血感染、發(fā)熱宮腔積膿劑量與療程（總療程應(yīng)控制在7-8周，超過52天，延長一天減少1%的生存率，術(shù)后放療開始時間，應(yīng)小于56天）講課課件影響預(yù)后的一般因素分期講課課件局部晚期宮頸癌的放射治療體外放療（小光）+腔內(nèi)放療（大光）放療范圍：常規(guī)范圍：盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)域（髂總、髂內(nèi)外，閉孔，骶前），全子宮，雙附件，宮頸腫瘤，宮旁組織，陰道上1/2 特殊區(qū)域：若陰道受侵大于上1/2,需要包括全陰道 若陰道受侵達下1/3需包括全陰道及雙腹股溝淋巴引流區(qū) 若髂總及腹

5、主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需包括盆腔及腹主動脈旁淋巴引流區(qū)（上界到胸12下緣） 若鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需要行鎖骨上淋巴引流區(qū)域放療 其他部位轉(zhuǎn)移亦可考慮行相關(guān)部位姑息性放療講課課件局部晚期宮頸癌的放射治療體外放療（小光）+腔內(nèi)放療（大光）講盆腔外放療最開始是以骨性標(biāo)志為基礎(chǔ)的前后兩野對穿放療后發(fā)展到骨性標(biāo)志為基礎(chǔ)的盆腔四野放療，增加兩個側(cè)野目前是CT模擬定位下三維適形放療及調(diào)強放療講課課件盆腔外放療講課課件盆腔盒式四野放療(二維)前后野：上界：L5上緣，下界：骨性閉孔下緣 側(cè)界:真骨盆外1.5-2cm，包括骶髂關(guān)節(jié)及骨性閉孔側(cè)野：上下界同前后野，前界：恥骨聯(lián)合前緣，下界：S2,S3之間以骨性標(biāo)志為基礎(chǔ)

6、的全盆腔外放療,簡單，經(jīng)濟但比較盲目講課課件盆腔盒式四野放療(二維)講課課件腹主動脈旁延伸野放療盆腔向上延伸至胸12下緣寬度8cm講課課件腹主動脈旁延伸野放療盆腔向上延伸至胸12下緣講課課件三維適行放療（CRT）體罩固定體位CT模擬定位（充盈膀胱，排空大便）勾畫靶區(qū)（CTV PTV GTV OAR），并給予處方劑量物理師計算劑量，制定計劃醫(yī)師評估計劃(主要包括PTV的達標(biāo)情況及OAR的劑量限制)計劃傳送到機房，劑量驗證后病人進行照射（最好能夠保持同樣的內(nèi)臟器官容量）講課課件三維適行放療（CRT）體罩固定體位講課課件靶區(qū)的勾畫GTV（gross tumor volume） 大體腫瘤區(qū) 臨床和影像

7、學(xué)可見腫瘤區(qū)域，包括盆腔及其他部位轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。CTV (clinical target volume)臨床治療靶區(qū) 包括腫瘤區(qū)，亞臨床灶及可能侵犯的范圍。PTV (planning target voluem)計劃治療靶區(qū) 考慮臟器異位，病人擺位誤差的情況下為滿足CTV的治療提出的實際治療靶區(qū)OAR(organ at risk) 放射范圍內(nèi)的可能受到一定放射劑量并產(chǎn)生相應(yīng)放療反應(yīng)的正常組織，需要控制在一定的劑量限值范圍內(nèi)講課課件靶區(qū)的勾畫GTV（gross tumor volume） 大CTV PTV OAR講課課件CTV PTV OAR講課課件射野的設(shè)計，多葉光柵（MLC）講課課件射野的設(shè)計

8、，多葉光柵（MLC）講課課件射野講課課件射野講課課件處方劑量盆腔外放療 45-50Gy，180-200cGy/F后裝治療25-30Gy,(500cGy，一周兩次，或者700cGy 一周一次)總共A點85-90Gy 若陰道受侵超過上1/3，放療結(jié)束根據(jù)陰道腫瘤退縮情況予以適當(dāng)補充陰道粘膜下0.5cm量若盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)同步及后續(xù)縮野加量達60-65Gy講課課件處方劑量盆腔外放療 45-50Gy，180-200cGy/F計劃評估講課課件計劃評估講課課件計劃評估講課課件計劃評估講課課件劑量評估講課課件劑量評估講課課件調(diào)強放射治療（IMRT） 物理計算（逆向）及射野方式不同（很多小野）適形

9、度更好，局部可推高劑量，術(shù)后宮頸癌的輔助放療中首先得到肯定，原發(fā)宮頸癌治療中的價值仍然存在爭議，（臟器移位較大，放療時間延長，生物學(xué)效應(yīng)減退）基礎(chǔ)上加圖像引導(dǎo)，配準(zhǔn)，更加精準(zhǔn)，PTV外放可適當(dāng)減少，正常組織受量減少旋轉(zhuǎn)調(diào)強放療，減少照射時間，生物學(xué)效應(yīng)更高講課課件調(diào)強放射治療（IMRT） 物理計算（逆向）及射野方調(diào)強放療講課課件調(diào)強放療講課課件后裝治療三大經(jīng)典系統(tǒng)講課課件后裝治療三大經(jīng)典系統(tǒng)講課課件后裝治療（內(nèi)照射）放射源常用的為Ir192，半衰期74天，高劑量率 大于12Gy/h參考點劑量與距離平方成反比治療體積內(nèi)劑量不均一講課課件后裝治療（內(nèi)照射）放射源常用的為Ir192，半衰期74天，高

10、后裝治療（內(nèi)照射），參考點A點，末端上2cm，旁開2cmB點，A點再旁開3cmF點，頂端外2cm直腸參考點：末端垂直線與陰道后壁下0.5cm膀胱參考點：充盈球心垂直線與球后壁交界點講課課件后裝治療（內(nèi)照射），參考點A點，末端上2cm，旁開2cm講課后裝治療施源器:宮腔管 雙通(雙半圓柱,雙半球) 三通 陰道膜 組織間插針講課課件后裝治療施源器:宮腔管 雙通(雙半圓柱,雙半球) 三通 后裝施源器講課課件后裝施源器講課課件后裝治療三維劑量曲線講課課件后裝治療三維劑量曲線講課課件后裝治療劑量線講課課件后裝治療劑量線講課課件講課課件講課課件傳統(tǒng)后裝治療缺陷不能個體化以A點為劑量參考點,不同的病人,不同

11、的腫瘤受照射的劑量相似大于5cm的腫瘤,其處方劑量線不能完全包繞,劑量不足對于較小腫瘤,正常組織受量較大,增加放射反應(yīng)若腫瘤偏心,劑量是對稱的,一部分腫瘤劑量不足講課課件傳統(tǒng)后裝治療缺陷不能個體化講課課件三維后裝治療真空墊固定體位施源器置入模擬定位(固定膀胱容量)結(jié)合圖像，靶區(qū)勾畫，計劃的評估ccD1cc D0.5cc計劃的實施（固定膀胱容量）講課課件三維后裝治療真空墊固定體位講課課件放療的劑量外照射給予45-50Gy,轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)給予55-65Gy，若盆腔外放療結(jié)束是檢查發(fā)現(xiàn)宮旁仍較差，可予宮旁縮野加量10GyA點量25-30GY,每次5Gy，一周二次若陰道受侵較多，可考慮陰道膜補量，上2/3

12、補量10-20，下1/3補量20-25CT模擬定位后放療計劃:加速器10MV-X線盆腔外放療,勾畫CTV包括盆腔淋巴結(jié),全子宮,雙附件,宮旁組織,陰道上1/2,PTV根據(jù)CTV外放0.7-2cm,DT:45.9Gy/27F,勾畫GTV包括盆腔雙側(cè)腫大淋巴結(jié),PGTV根據(jù)GTV外放0.5cm,DT:54Gy/27F,以上放療結(jié)束后盆腔淋巴結(jié)縮野加量,總量達64Gy.銥192高劑量率后裝治療A點量25-30Gy.講課課件放療的劑量外照射給予45-50Gy,轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)給予55-65放射治療并發(fā)癥：早期反應(yīng)感染 陰道炎癥外陰炎癥小腸反應(yīng)直腸反應(yīng)膀胱反應(yīng)皮膚反應(yīng)骨髓抑制機械損傷（腔內(nèi)放療）講課課件放射治

13、療并發(fā)癥：早期反應(yīng)感染 講課課件放療并發(fā)癥：晚期反應(yīng)皮膚皮下組織，纖維化，攣縮宮頸、陰道萎縮狹窄，宮腔積液，積膿盆腔纖維化，壓迫神經(jīng)，輸尿管，引起疼痛，腎積水小腸;狹窄、粘連、梗阻、潰瘍，引起腹痛、腹瀉、血便直腸：里急后重，大便次數(shù)增多，肛門下墜感，血便膀胱：尿頻、尿急尿痛、血尿，排尿困難，腎盂積水骨頭：股骨頭壞死，股骨頸骨折嚴(yán)重反應(yīng)：腸瘺 尿瘺最常見，對病人影響較大的是：放射性膀胱炎及放射性直腸炎講課課件放療并發(fā)癥：晚期反應(yīng)皮膚皮下組織，纖維化，攣縮講課課件同步化療1999年先后發(fā)表5個大型隨機對照臨床試驗，結(jié)果顯示同步化療顯著提高生存率10%-27%。同步化療被美國NCI推薦為宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)

14、治療方案，并不再支持單純放療的臨床試驗但加拿大NCIC臨床試驗提示放化療組與單純放療組無顯著性差異講課課件同步化療1999年先后發(fā)表5個大型隨機對照臨床試驗，結(jié)果顯示六大臨床試驗方案講課課件六大臨床試驗方案講課課件同步放化療GOG推薦DDP單藥周療為同步化療的標(biāo)準(zhǔn)方案，5-6療程目前也有其他方案在嘗試奈達鉑單藥周療 卡鉑單藥周療（）方案方案講課課件同步放化療GOG推薦DDP單藥周療為同步化療的標(biāo)準(zhǔn)方案，5-宮頸癌術(shù)后輔助放療指征:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 切緣陽性,宮旁陽性 同時建議同步化療浸潤深間質(zhì) 脈管瘤栓 大瘤體(4cm) 可單純放療,條件允許可考慮同步化療放療范圍:盆腔淋巴結(jié)引流區(qū),陰道殘端3cm若髂總或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需行盆