免疫抑制劑在移植中作用

1、關(guān)于免疫抑制劑在移植中的作用第1頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)48分，星期四概述眾所周知，器官移植的中心問(wèn)題就是如何能夠抑制移植物的排斥反應(yīng)。因此，如何合理的應(yīng)用免疫抑制劑是維持移植物的良好功能的關(guān)鍵第2頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)48分，星期四免疫反應(yīng) 1感應(yīng)期 為處理和識(shí)別抗原的階段；先由巨噬細(xì)胞吞噬和處理，在胞漿內(nèi)降解、消化之，暴露出活性部位而與巨噬細(xì)胞mRNA結(jié)合形成復(fù)合體，使T、B細(xì)胞得以識(shí)別。2增殖分化期 抗原-mRNA復(fù)合體能刺激B或T細(xì)胞，使其轉(zhuǎn)化為免疫母細(xì)胞并進(jìn)行增殖。B細(xì)胞增殖分化為漿細(xì)胞，可合成多種免疫球蛋白IgG、IgM、IgA、IgD、IgE

2、等抗體。T細(xì)胞增殖分化為致敏小淋巴細(xì)胞，分別對(duì)相應(yīng)抗原起特異作用。第3頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)48分，星期四3效應(yīng)期 致敏小淋巴細(xì)胞或抗體再次與抗原相反應(yīng)，產(chǎn)生細(xì)胞免疫或體液免疫效應(yīng)。致敏小淋巴細(xì)胞再受抗原刺激時(shí)，可有直接殺傷作用或釋放淋巴毒素、炎癥因子等免疫活性物質(zhì)，使抗原所在細(xì)胞破壞或發(fā)生異體器官移植的排異反應(yīng)等。這稱(chēng)為細(xì)胞免疫。抗原與抗體結(jié)合，直接或在補(bǔ)體協(xié)同下破壞抗原的過(guò)程稱(chēng)為體液免疫。不論細(xì)胞免疫或體液免疫，其最終效果都是消除抗原，保護(hù)機(jī)體。 第4頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)48分，星期四第5頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)48分，星期四同種

3、免疫的三種信號(hào)模式第一信號(hào)：TCR識(shí)別由MHC分子遞交的抗原肽之后，通過(guò)TCR/CD3復(fù)合體傳遞抗原特異性識(shí)別信號(hào)第二信號(hào)：以CD28為主的細(xì)胞表面輔助分子，通過(guò)識(shí)別相應(yīng)配體B7傳遞非特異性協(xié)同刺激信號(hào)第6頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)48分，星期四抗原激活信號(hào)胞內(nèi)傳導(dǎo)兩條主要途徑磷脂酰肌醇途徑：甘油二脂（DAG） 蛋白激酶C（PKC）轉(zhuǎn)錄因子（NF- B）三磷酸肌醇(IP3) 鈣調(diào)磷酸酶 轉(zhuǎn)錄因子NF-ATMAP激酶相關(guān)途徑：ras Raf MAP激酶轉(zhuǎn)錄因子AP-1第7頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)48分，星期四 T細(xì)胞激活I(lǐng)L-2和IL-2受體（CD25）的鏈開(kāi)始

4、分泌二者結(jié)合啟動(dòng)和鏈所介導(dǎo)的第三信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路活化蛋白酪氨酸激酶（Jak)二者結(jié)合招募PI3激酶啟動(dòng)mTOR激活周期性依賴性激酶（CDK2 ）激活周期素（cyclinsE)使細(xì)胞進(jìn)入分裂周期T細(xì)胞開(kāi)始分裂排斥反應(yīng)第8頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)48分，星期四第9頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)48分，星期四排斥反應(yīng)的效應(yīng)和損害 廣泛持續(xù)的炎癥是急性排斥的病理特點(diǎn)干擾血管功能：改變毛細(xì)血管的通透性 破壞組織結(jié)構(gòu)：侵犯腎小管（腎小管炎）和小動(dòng)脈的內(nèi)膜（動(dòng)脈炎） 炎性細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子引起實(shí)質(zhì)細(xì)胞改變，降低其功能，使其更易被免疫系統(tǒng)所識(shí)別第10頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20

5、日，9點(diǎn)48分，星期四預(yù)成抗體：天然抗體（ABO)和非天然抗體(HLA)預(yù)存抗體與血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的抗原結(jié)合（即時(shí)結(jié)合），激活補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致超級(jí)性排斥反應(yīng)移植后的體液反應(yīng)移植物上新的抗原決定簇誘發(fā)抗體產(chǎn)生，與血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的抗原結(jié)合 ，導(dǎo)致加速性排斥反應(yīng)第11頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)48分，星期四第12頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)48分，星期四移植物耐受“不戰(zhàn)而屈人之兵乃上上之策”特性對(duì)一些特定的抗原長(zhǎng)期不發(fā)生免疫反應(yīng)對(duì)其他抗原可發(fā)生正常的免疫反應(yīng)無(wú)須采用現(xiàn)行的免疫抑制第13頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)48分，星期四清除耐受誘導(dǎo)的胸腺清除機(jī)制MH

6、C/自身肽復(fù)合物特異性的TCR的胸腺細(xì)胞在胸腺內(nèi)接受通過(guò)凋亡引起死亡的信號(hào)耐受誘導(dǎo)的外周清除機(jī)制高劑量耐受用Fas-L誘導(dǎo)外周清除基因工程病毒載體轉(zhuǎn)基因第14頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)48分，星期四無(wú)能輸血效應(yīng)與無(wú)能的作用缺乏共刺激分子過(guò)客白細(xì)胞清除和無(wú)反應(yīng)性誘導(dǎo)封閉細(xì)胞共刺激作用與誘導(dǎo)耐受CTLA-4同種異體移植物在維持耐受中的作用自身的實(shí)質(zhì)細(xì)胞提供大量的MHC分子，缺乏共刺激分子第15頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)48分，星期四調(diào)解/抑制和忽略抑制性細(xì)胞的存在盡管有抗原表達(dá)，但T細(xì)胞卻無(wú)反應(yīng)性第16頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)48分，星期四免疫抑制

7、藥物的分類(lèi) 糖皮質(zhì)激素 小分子藥物蛋白藥物Depleting antibodiesNondepleting antibodies和融合蛋白靜脈內(nèi)免疫球蛋白第17頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)48分，星期四第18頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)48分，星期四小分子藥物硫唑嘌呤：體內(nèi)轉(zhuǎn)化為六巰基嘌呤，再轉(zhuǎn)化為六硫代次黃嘌呤核苷酸，整合入細(xì)胞DNA分子中，干擾嘌呤核苷酸的合成和代謝，及RNA的合成及功能其他機(jī)制包括：轉(zhuǎn)協(xié)同刺激信號(hào)為凋亡信號(hào)。對(duì)于初次免疫反應(yīng)有抑制作用，而對(duì)于再次反應(yīng)無(wú)作用 ，因此僅用作預(yù)防排斥反應(yīng)。發(fā)明環(huán)孢素后其退為二線用藥 第19頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5

8、月20日，9點(diǎn)48分，星期四鈣調(diào)神經(jīng)素抑制劑 環(huán)孢素 A：藥理學(xué)特點(diǎn)：小腸上段吸收，移植術(shù)后初期吸收較低，4-26%，后期吸收明顯增加，50%以上作用機(jī)理：與cyclophilin結(jié)合成復(fù)合物在與鈣調(diào)磷酸酶結(jié)合NF-AT不能脫磷酸根轉(zhuǎn)錄失效T細(xì)胞無(wú)法激活第20頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)48分，星期四毒性作用腎毒性：血栓素釋放增加，腎血管痙攣收縮高血壓：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)糖尿?。阂种埔葝u細(xì)胞功能高膽固醇血癥：增加脂蛋白和膽固醇的合成高尿酸血癥：影響近曲小管的重吸收功能高鈣血癥：抽搐，驚厥，震顫其他：多毛，唑瘡，齒齦增生，肝功能損害第21頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20

9、日，9點(diǎn)48分，星期四FK506作用機(jī)理：與FK結(jié)合蛋白結(jié)合，余同CsA，作用使后者的10-100倍，排斥反應(yīng)發(fā)生較少但最近的報(bào)道二者的效果差不多。更容易產(chǎn)生移植后的糖尿病。FK506要比環(huán)孢素產(chǎn)生更多的BK相關(guān)的多瘤病毒腎病，特別是合用MMF。移植后衡量應(yīng)用FK506和環(huán)孢素的標(biāo)準(zhǔn)還是依賴于個(gè)體第22頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)48分，星期四次黃嘌呤核苷一磷酸鹽脫氫酶抑制劑 驍悉（Mycophenolate mofetil, 霉酚酸酯，嗎替麥考酚酯）是一種新型的免疫抑制劑，其活性成份為次黃嘌呤5磷酸脫氫酶抑制劑-霉酚酸。后者則是三磷酸鳥(niǎo)苷（GTP）合成的限速酶。由于激活的T、B

10、淋巴細(xì)胞的增殖高度依賴于嘌呤的合成途徑，而其它細(xì)胞則可通過(guò)替代途徑增殖。因此，霉酚酸酯可選擇性抑制淋巴細(xì)胞的增殖。除此之外，驍悉尚可抑制新血管的形成、抗體的產(chǎn)生及淋巴細(xì)胞表面糖蛋白分子（如粘附因子）的表達(dá) 第23頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)48分，星期四MMF與硫唑嘌呤相比，最大的特點(diǎn)是沒(méi)有肝毒性、腎毒性和骨髓抑制作用，亦無(wú)致高血壓、糖尿病、胰腺炎及骨質(zhì)疏松等副作用MMF與環(huán)孢素A等免疫抑制劑合用時(shí)，抑制排斥反應(yīng)的同時(shí)可減少皮質(zhì)類(lèi)固醇、抗淋巴細(xì)胞抗體的用藥次數(shù)，降低這些藥物引起的非免疫反應(yīng)毒性MMF的常見(jiàn)副作用胃腸道反應(yīng)，包括腹瀉、惡心和胃腸炎造血系統(tǒng)毒性，尤其是白細(xì)胞減少和貧血

11、感染，MMF和其他免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可能引發(fā)機(jī)會(huì)感染第24頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)48分，星期四雷帕霉素 盡管RAPA和FK506為結(jié)構(gòu)相似的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，結(jié)合在相同的免疫親和蛋白（immunophilin）FKBP12上，形成RAPA-FKBP12復(fù)合物，但卻有非常不同的免疫抑制機(jī)制。FK506抑制T淋巴細(xì)胞由G0期至G1期的增殖，而RAPA則通過(guò)不同的細(xì)胞因子受體阻斷信號(hào)傳導(dǎo)，阻斷T淋巴細(xì)胞及其他細(xì)胞由G1期至S期的進(jìn)程 第25頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)48分，星期四CsA和FK506與藥物源性的腎功能障礙有關(guān)，特別是在移植腎功能延遲恢復(fù)的過(guò)程中治

12、療上應(yīng)盡量避免有腎毒性的藥物！尚未發(fā)現(xiàn)RAPA有明顯的腎毒性Hong等應(yīng)用RAPA于6名移植腎功能延遲恢復(fù)的高危腎功能受者，212mg/day，血藥濃度1020ng/ml結(jié)果：最初2個(gè)月，無(wú)一例患者出現(xiàn)急排、細(xì)胞因子釋放綜合癥或過(guò)敏反應(yīng)。所有病人在術(shù)后8周內(nèi)腎功能恢復(fù)研究者認(rèn)為移植術(shù)后早期應(yīng)用RAPA可避免應(yīng)用CsA，促進(jìn)器官缺血及再灌注損傷的恢復(fù)第26頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)48分，星期四RAPA單獨(dú)給藥的劑量，與聯(lián)合CsA或FK506等藥物使用的劑量區(qū)別較大。維持的血藥濃度亦各有差別Groth等以RAPA為基礎(chǔ)免疫抑制治療，RAPA初始劑量16-24mg/m2/day，隨

13、后7-10天8-12mg/m2/day，血藥濃度30ng/ml，2個(gè)月后調(diào)整RAPA用量直至血藥濃度穩(wěn)定在15ng/ml。前12周每周監(jiān)測(cè)血藥濃度1次，之后每月監(jiān)測(cè)1次。研究發(fā)現(xiàn)， RAPA血藥濃度與藥物毒性成正比，但其副作用是可逆的。Groth認(rèn)為血藥濃度保持10-20ng/ml為宜。第27頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)48分，星期四RAPA與FK506聯(lián)合應(yīng)用，血藥濃度保持6-12ng/ml，可降低急性排斥率，毒性小肝、腎、胰腺移植病人，服用5mg/dayRAPA及低劑量FK506（0.03mg/kg/day）預(yù)防急性排斥，各自濃度水平維持3-7及6-12ng/ml，取得非常滿

14、意的移植物功能 與CsA合用時(shí)，RAPA用量較單獨(dú)使用時(shí)少，建議RAPA濃度維持于5-15ng/ml，同時(shí)CsA用量亦可減少，但CsA濃度最少要維持50-150ng/ml第28頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)48分，星期四二氫孕酮脫氫酶抑制劑 二氫孕酮脫氫酶是嘧啶合成的關(guān)鍵酶，leflunomide(來(lái)氟米特）是二氫孕酮脫氫酶抑制劑，已批準(zhǔn)在風(fēng)濕炎中，但尚未廣泛應(yīng)用于移植中。該藥活性代謝產(chǎn)物A771726通過(guò)轉(zhuǎn)化FK778，已應(yīng)用在二期臨床中。FK778可減少BK相關(guān)的多瘤病毒，并且胃腸道副反應(yīng)比MMF低。但是他的非免疫毒性如貧血也值得關(guān)注 第29頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日

15、，9點(diǎn)48分，星期四FTY720 FTY720是一種新型移植用藥。磷酸化后的FTY720可作為1-磷酸鞘氨醇受體阻滯劑，從而減少淋巴細(xì)胞在血液和外周組織，包括炎性病灶和移植物的再次循環(huán)誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡加速外周循環(huán)的成熟淋巴細(xì)胞歸巢 抑制T細(xì)胞從胸腺向外周血循環(huán)的轉(zhuǎn)移 第30頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)48分，星期四FTY720可使天然及活化的CD4和CD8T細(xì)胞及B細(xì)胞從血液進(jìn)入外周淋巴結(jié)，但與淋巴細(xì)胞清除藥物不同的是，它不會(huì)永遠(yuǎn)消滅這些細(xì)胞正常大鼠單次口服FTY720 0.1mg/kg-10mg/kg，用藥3小時(shí)內(nèi)外周淋巴細(xì)胞數(shù)明顯下降，1到2周后完全恢復(fù)正常FTY720 第3

16、1頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)48分，星期四高選擇性作用于外周淋巴細(xì)胞，既不減少外周單核細(xì)胞、粒細(xì)胞及紅細(xì)胞的數(shù)目，也不損傷淋巴細(xì)胞對(duì)機(jī)體病毒感染后的活化、增殖和免疫記憶功能。不抑制混合淋巴細(xì)胞反應(yīng)的細(xì)胞增殖，也不抑制TCR和LFA-1、VLA4、CD28的協(xié)同刺激純化T細(xì)胞引起的增殖，這與傳統(tǒng)的免疫抑制劑形成鮮明的對(duì)比FTY720 第32頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)48分，星期四體內(nèi)及體外試驗(yàn)證明，F(xiàn)TY720對(duì)抗原處理與抗原呈遞、淋巴細(xì)胞增殖及效應(yīng)功能無(wú)直接影響FTY720與CsA、雷帕霉素、FK506沒(méi)有相互作用，這些都決定了兩者之間可能存在協(xié)同作用，并且由于

17、傳統(tǒng)免疫抑制劑用量的減少而降低其毒副作用FTY720 第33頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)48分，星期四第34頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)48分，星期四Depleting antibodies多克隆抗胸腺細(xì)胞球蛋白是用人的淋巴細(xì)胞免疫馬或兔血清后，產(chǎn)生IgG，耗盡毒性抗體，如抗血小板和紅細(xì)胞的抗體作為一種誘導(dǎo)劑，多克隆抗胸腺細(xì)胞球蛋白通常用3-10天產(chǎn)生較廣泛且持久的淋巴細(xì)胞減少，可持續(xù)一年免疫缺陷的并發(fā)癥即其毒副作用，如血小板減少、細(xì)胞因子釋放綜合癥、血清病或過(guò)敏反應(yīng)第35頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)48分，星期四ALEMTUZUMAB 人源化的抗CD

18、52的單克隆抗體，可大量消耗淋巴細(xì)胞的數(shù)量。已批準(zhǔn)用于治療難以控制的B細(xì)胞性慢性淋巴細(xì)胞白血病，但尚未用于移植中小部分移植研究中，此藥可誘導(dǎo)耐受有人認(rèn)為雷帕霉素和ALEMTUZUMAB合用可誘導(dǎo)耐受。這種聯(lián)合與排斥反應(yīng)的發(fā)生有關(guān)，包括抗體介導(dǎo)的排斥副作用：首劑反應(yīng)，白細(xì)胞減少，貧血，全血細(xì)胞減少，自身免疫病，溶血性貧血，血小板減少第36頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)48分，星期四Rituximab (美羅華) 可減少許多B細(xì)胞已批準(zhǔn)治療難治性的非何杰金淋巴瘤，包括治療移植術(shù)后的淋巴細(xì)胞增生癥作為非標(biāo)準(zhǔn)用藥與其他主要的免疫抑制劑、血漿置換及靜脈注射免疫球蛋白合用來(lái)抑制嚴(yán)重的自身抗體反

19、應(yīng)這種藥應(yīng)用于治療抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)和一些嚴(yán)重的T細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)，在移植前抑制自身抗體的形成，再次需要對(duì)照組試驗(yàn)證實(shí)第37頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)48分，星期四Nondepleting antibodies和融合蛋白 舒萊（Simulect，或BasiliXimab）是一種新型的嵌合性人鼠單克隆抗體，能特異性抑制 T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答，對(duì)抗排斥反應(yīng)特異性地與活化的T淋巴細(xì)胞表面的白介素-2受體（IL-2R）的亞單位（TacCD25）相結(jié)合。由于該抗體大部分是IgG，但同時(shí)也保留了小鼠的鼠源性高變區(qū)，作用時(shí)由此高變區(qū)同CD25進(jìn)行識(shí)別，然后進(jìn)行抗原-抗體的中和反應(yīng)，發(fā)揮免疫

20、學(xué)作用第38頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)48分，星期四成人若采用術(shù)前2小時(shí)，術(shù)后第4天分別給藥20mg，舒萊在IL-2R上的飽和度持續(xù)達(dá)46周，90以上外用血中的T細(xì)胞上的IL-2R在術(shù)后3045天內(nèi)不能與IL-2結(jié)合，而46周正是急性排斥發(fā)生的高峰期，因而可產(chǎn)生最佳抗排斥效果小兒若按12mgm，同樣方法給藥，對(duì)外周血T細(xì)胞上IL-2R抑制可達(dá)29天 塞呢哌（Zenapax，或Daclizumab）第39頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)48分，星期四LEA29Y LEA29Y是一個(gè)二級(jí)的細(xì)胞毒性T細(xì)胞相關(guān)抗原-4（CTLA-4）免疫球蛋白，是一種通過(guò)免疫球蛋白的Fc段與

21、CTLA-4結(jié)合的融合蛋白盡管CTLA-4表現(xiàn)出與CD28家族成員的共同特征， 但是CTLA-4（CD152）傳遞的是抑制性信號(hào)。CTLA-4與B7-1/2結(jié)合較CD28具有較高的親和力（Kd 0.2-0.4對(duì)4.0），相差40-100倍 第40頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)48分，星期四第41頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)48分，星期四其他藥物 下圖所描述的許多關(guān)鍵步驟可產(chǎn)生許多關(guān)鍵藥物。這些未來(lái)的小分子藥物針對(duì)包括上述的鈣調(diào)磷酸酶和一些其他的酶（如酪氨酸激酶，C蛋白激酶、MAP激酶如JunN-terminal 激酶，磷酸肌醇-3激酶、以及一些化學(xué)因子的受體）第42頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)48分，星期四第43頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)48分，星期四治療方案的發(fā)展趨勢(shì) 20年中，免疫抑制治療包括三聯(lián)免疫抑制劑現(xiàn)在有上百種聯(lián)合應(yīng)用方案和一些新的治療方案，減少了對(duì)糖皮質(zhì)激素和鈣調(diào)神經(jīng)素抑制劑的依賴移植有很大進(jìn)步，但移植物丟