入院病歷書(shū)寫(xiě)格式以及要求

1、關(guān)于入院病歷書(shū)寫(xiě)格式及要求第1頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四入院病歷（即入院病歷又稱(chēng)大病歷或普通病歷）是由第一年住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成，入院病歷必須經(jīng)本院的上級(jí)醫(yī)師確認(rèn)并簽名。 說(shuō)明：入院病歷不用表格式書(shū)寫(xiě)。第2頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四其內(nèi)容包括：（一）一般項(xiàng)目姓名 出 生 地 性別 現(xiàn) 住 址年齡 工作單位 婚姻 入院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分民族 記錄時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分職業(yè) 病史敘述者 與患者的關(guān)系 第3頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四（二）病 史1、主

2、訴（1）主訴是指促使患者本次住院就診的主要癥狀（體癥）、持續(xù)時(shí)間或醫(yī)療保健需求，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語(yǔ)言要簡(jiǎn)潔明了，詞語(yǔ)要規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，一般以不超過(guò)20個(gè)字為宜。第4頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四主訴中的時(shí)間數(shù)字統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。第5頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四（2）一般不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容,但是，在確實(shí)沒(méi)有癥狀和體癥的情況下，診斷名詞、異常檢查結(jié)果都可寫(xiě)入主訴。如：“食管癌術(shù)后2月，右上腹痛1周”；“體檢發(fā)現(xiàn)血液粘稠度高1月，要求住院輸液治療”。 第6頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期

3、四 主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出，如：勞累后心慌氣短2年，不能平臥3天。上腹疼5年，嘔血，便血1天。發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛2天。腹脹1年，下肢浮腫8個(gè)月，精神萎靡10天。第7頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四2、現(xiàn)病史現(xiàn)病史是從患者發(fā)病到就診前的詳細(xì)過(guò)程，應(yīng)圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過(guò)和診療情況?；颊咦允龌歼^(guò)的疾病或用過(guò)的藥物須用引號(hào)標(biāo)出。其內(nèi)容主要包括：第8頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四（1）發(fā)病情況，發(fā)展時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急，前驅(qū)癥狀，可能的病因和誘因。第9頁(yè)，共59頁(yè)，

4、2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四（2）主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過(guò)程。如疼痛，應(yīng)該問(wèn)清疼痛部位，程度、性質(zhì)、是持續(xù)還是陣發(fā)？有無(wú)間歇期？有無(wú)放射性？與飲食有無(wú)關(guān)系？疼痛伴隨癥狀等。第10頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四（3）伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化，如發(fā)熱4天，伴有胸疼、咳嗽。第11頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四（4）對(duì)患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時(shí)的情況和重大變化以及最近復(fù)發(fā)的情況。第12頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四（5）發(fā)病以來(lái)曾在何處做何種診療（包括診

5、療日期，檢查結(jié)果，用藥名稱(chēng)及其劑量、用法，手術(shù)方式，療效等）。第13頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四（6）與本科疾病無(wú)關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應(yīng)另段敘述。第14頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四（7）發(fā)病以來(lái)的總的情況，包括患者的精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。例如肝硬化患者發(fā)病以來(lái)有無(wú)黃疸、發(fā)熱、腹痛、腹瀉、嘔吐、便血、意識(shí)變化等，此項(xiàng)內(nèi)容另起一段書(shū)寫(xiě)。第15頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四舉例起病情況：比如胃癌患者，最早出現(xiàn)是上腹痛，腹痛可急可緩，上腹飽脹不適，餐后更甚，可呈節(jié)律性疼痛（潰瘍

6、改變），也可持續(xù)性疼痛，用抑酸藥不能緩解，患者有早飽感及軟弱無(wú)力。第16頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四并發(fā)癥轉(zhuǎn)移賁門(mén)癌、食管下段癌：有吞咽困難并發(fā)幽門(mén)梗阻時(shí)：有惡心、嘔吐潰瘍型胃癌出血時(shí)：嘔血、黑便、貧血轉(zhuǎn)移到肝：右上腹痛、黃疸、發(fā)熱轉(zhuǎn)移到肺：咳嗽、呃逆、咯血累及胸膜：胸腔積液、呼吸困難侵及胰腺：背部放射性疼痛第17頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可以捫及Virchow淋巴結(jié)，質(zhì)硬不活動(dòng)，肛門(mén)指檢在膀胱直腸凹陷處可捫用板樣腫塊。有些有伴癌綜合癥：反復(fù)發(fā)作的血栓性靜脈炎，黑棘皮病，特別是雙腋下。第18頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20

7、日，9點(diǎn)53分，星期四3、既往史既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，按時(shí)間先后記錄。其內(nèi)容主要包括：（1）既往一般健康狀況。第19頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四（2）有無(wú)患過(guò)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病及地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。對(duì)患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號(hào)；對(duì)診斷不肯定者，簡(jiǎn)述其癥狀。第20頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四（3）有無(wú)預(yù)防接種史，外傷史，手術(shù)史，輸血史，以及藥物、食物和其他接觸物過(guò)敏史等。第21頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四4、系統(tǒng)回

8、顧（1）呼吸系統(tǒng)：有無(wú)慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘、低熱、盜汗史等。（2）循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)心慌、氣短、紫紺、下肢水腫、心前區(qū)疼痛、昏厥、高血壓史等。第22頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四（3）消化系統(tǒng)：有無(wú)食欲改變、噯氣、吞咽困難、反酸、燒心、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。（4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、夜尿增多、顏面水腫史等。第23頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四（5）造血系統(tǒng)：有無(wú)蒼白、乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑、鼻衄、牙齦出血史等。（6）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無(wú)發(fā)育畸形、性功能、第二性

9、征、性格改變、有無(wú)畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史等。 第24頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四（7）肌肉骨骼系統(tǒng)：有無(wú)關(guān)節(jié)、肌肉的紅、腫、熱、疼和運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折史等。（8）神經(jīng)系統(tǒng)：有無(wú)頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常史等。第25頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四5、個(gè)人史（1）記錄出生、居留的地點(diǎn)和時(shí)間，應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)。（2）起居、生活、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量。 （3）職業(yè)，工種、勞動(dòng)保護(hù)情況及工作環(huán)境等。有無(wú)經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史。（4）有無(wú)冶游

10、史，是否患過(guò)下疳及淋病等。第26頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四6、婚姻史記錄結(jié)婚、未婚、結(jié)婚年齡、配偶健康情況，是否近親結(jié)婚。若配偶死亡，應(yīng)寫(xiě)明死亡原因及時(shí)間。第27頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四7、月經(jīng)及生育史格式如下： 月經(jīng)天數(shù)初潮年齡 - 末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡） 月經(jīng)周期天數(shù) 5 7即 ：15 - 2006年10月20日 2830 第28頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四并記錄月經(jīng)量、顏色，有無(wú)血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)早產(chǎn)數(shù)流產(chǎn)或人流數(shù)存活數(shù)。即：1001。并記錄計(jì)劃生育措施。

11、 第29頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四8、家族史父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無(wú)與患者同樣的疾病，有無(wú)腫瘤、糖尿病、高血壓、精神障礙，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病。死亡者應(yīng)注明死因及時(shí)間。第30頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四（三）體格檢查1生命體征體溫（T） 脈率（P） 次/min 呼吸頻率（R） 次/min 血壓（Bp） / mmHg第31頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四2一般情況發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜）， 神志（清晰、模糊

12、、昏睡、昏迷），語(yǔ)言狀態(tài)，能否配合醫(yī)師查體。第32頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四3. 皮膚及粘膜顏色（潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無(wú)脫水，多汗，水腫、皮疹、淤點(diǎn)淤斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕， 毛發(fā)分布情況等；如有，應(yīng)記述部位，范圍（大小）及形態(tài)等。 第33頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四4淋巴結(jié)全身或局部淺表淋巴結(jié)情況，如腫大應(yīng)記錄部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動(dòng)性等。第34頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四5頭部及其器官（1）頭顱：大小，形態(tài)，有無(wú)壓痛、包塊，頭發(fā)（量、色澤、分布

13、、禿發(fā)及斑禿）。嬰兒需記錄前囟門(mén)大小、飽滿或凹陷。第35頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四（2）眼：眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運(yùn)動(dòng)、下垂），眼球（凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)、斜視、震顫），結(jié)膜（充血、出血、蒼白、水腫）， 鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、有無(wú)潰瘍），瞳孔（大小、形狀、對(duì)稱(chēng)、對(duì)光及調(diào)節(jié)反應(yīng)）。 第36頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四（3）耳：耳廓有無(wú)畸形，外耳道是否通暢，有無(wú)分泌物，乳突有無(wú)壓痛。（4）鼻：有無(wú)畸形、鼻翼扇動(dòng)、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區(qū)壓痛。第37頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四 （

14、5）口：口唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜）氣味，牙（齲齒、缺齒），牙齦（紅腫、出血、溢膿、鉛線），粘膜（發(fā)疹、潰瘍、出血），舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫、偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色澤、分泌物、反射），軟腭及懸雍垂（位置、運(yùn)動(dòng)） 喉（發(fā)音情況）。第38頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四6頸 部頸兩側(cè)是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)強(qiáng)直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)、結(jié)節(jié)，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動(dòng)度）。第39頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四7胸 部（1）胸廓（對(duì)稱(chēng)、畸

15、形），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），有無(wú)異常搏動(dòng)。乳房發(fā)育情況有無(wú)腫塊。第40頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四（2）肺臟：望診：呼吸運(yùn)動(dòng)（兩側(cè)對(duì)比）肋間隙增寬或變窄。 觸診：語(yǔ)顫，有無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。叩診：叩診音（清音、濁音、實(shí)音、過(guò)清音或鼓音），肺下界、肺下緣移動(dòng)度。聽(tīng)診：呼吸音（性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音），有無(wú)干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)。第41頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四（3）心臟：望診：有無(wú)心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)（位置、范圍、強(qiáng)度）。觸診：心尖搏動(dòng)（性質(zhì)、位置、范圍、強(qiáng)度），有無(wú)震顫（部位、期間）和心包摩擦感。叩診：心臟左、右相

16、對(duì)濁音界，用各肋間距正中線的距離表示，并注明鎖骨中線至前正中線的距離（cm）。第42頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四右側(cè)（cm） 肋間 左側(cè)（cm）第43頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四聽(tīng)診：心率，心律是否整齊，心音強(qiáng)度，P2與A2的比較，有無(wú)雜音（部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向）和心包摩擦音。第44頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四8血管檢查：有無(wú)周?chē)苷鳎?xì)血管搏動(dòng)、槍擊音、水沖脈）。第45頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四9腹 部（1）望診：腹平、膨隆、凹陷，呼吸運(yùn)動(dòng)，靜脈曲張，胃腸蠕動(dòng)波。

17、 第46頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四（2）觸診：腹壁：腹壁緊張度，有無(wú)壓痛、反跳痛。有腹水或腹部包塊時(shí)應(yīng)測(cè)量腹圍。肝臟：大?。y(cè)量右葉以右鎖骨中線從肋前緣至肝下緣的距離或左葉以正中線上劍突至肝左葉下緣之距離，以厘米表示），質(zhì)地（柔軟、中等、堅(jiān)硬），邊緣鈍或銳、有無(wú)壓痛和結(jié)節(jié)。第47頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四膽囊：大小，形態(tài)，有無(wú)壓痛。脾臟：大小，（以左肋緣下多少厘米表示）硬度，表面，邊緣狀態(tài)，有無(wú)壓痛。巨脾以三線法表示。第48頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四腎臟：大小，形狀，硬度，移動(dòng)度，腎區(qū)及輸尿管壓痛點(diǎn)有無(wú)壓

18、痛。 （3）叩診：肝濁音界，有無(wú)肝區(qū)叩擊痛、移動(dòng)性濁音、高度鼓音及腎區(qū)叩擊痛。（4）聽(tīng)診：腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱或消失），有無(wú)振水音、血管雜音。第49頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四10肛門(mén)及外生殖器有無(wú)痔、肛裂、脫肛、肛瘺。肛門(mén)指檢。外生殖器（根據(jù)病情需要作相應(yīng)檢查）。第50頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四11脊柱及四肢（1）脊柱：有無(wú)畸形 、壓痛、叩擊痛，活動(dòng)有無(wú)障礙。第51頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期四（2）四肢：有無(wú)畸形、杵狀指（趾）、關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)度受限、強(qiáng)直）。靜脈曲張、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強(qiáng)， 第52頁(yè)，