急性腎炎和腎病綜合征全面版課件

1、1急性腎炎和腎病綜合征第1頁/共104頁1急性腎炎和腎病綜合征第1頁/共104頁第1頁/共104頁第2頁/共104頁第1頁/共104頁第2頁/共104頁概述AGN和NS的患病率，發(fā)病情況 第2頁/共104頁第3頁/共104頁概述AGN和NS的患病率，發(fā)病情況 第2頁/共104頁第3頁 急性腎小球腎炎腎病綜合征第3頁/共104頁第4頁/共104頁 急性腎小球腎炎第3頁/共104頁第4頁/共104頁概述AGN和NS的患病率，發(fā)病情況 第4頁/共104頁第5頁/共104頁概述AGN和NS的患病率，發(fā)病情況 第4頁/共104頁第5頁Acute glomerulonephritis(AGN)急性腎小球腎

2、炎第5頁/共104頁第6頁/共104頁Acute glomerulonephritis(AGN) 目的要求掌握急性腎炎的病因及發(fā)病機(jī)理掌握急性腎炎的臨床表現(xiàn)（典型和嚴(yán)重表現(xiàn)）掌握重癥急性腎炎的處理熟悉急性腎炎與病毒性腎炎、膜增生性腎炎、IgA腎病、急進(jìn)性腎炎等疾病的鑒別診斷第6頁/共104頁第7頁/共104頁 目的要求掌握急性腎炎的病因及發(fā)病機(jī)理第6頁/共104頁加用免疫抑制劑：CTX，VCR病 理 生 理非典型病例（大量蛋白尿型）第101頁/共104頁無效：對(duì)足量激素8周治療尿蛋白仍+，為無效 。有關(guān)的實(shí)驗(yàn)檢查難點(diǎn)：重癥病例的治療，高血壓腦病、急性腎功能不全、嚴(yán)重循環(huán)充血的治療及處理原則慢性

3、腎炎：據(jù)病史體檢，實(shí)驗(yàn)室檢查，腹部B超可以鑒別。速尿 25mg/(kg.重點(diǎn)和難點(diǎn)重點(diǎn)：本病的一般病例及嚴(yán)重病例的臨床表現(xiàn)及其產(chǎn)生機(jī)理難點(diǎn)：重癥病例的治療，高血壓腦病、急性腎功能不全、嚴(yán)重循環(huán)充血的治療及處理原則第7頁/共104頁第8頁/共104頁加用免疫抑制劑：CTX，VCR重點(diǎn)和難點(diǎn)重點(diǎn)：本病的一般病例急性腎小球腎炎 定義 AGN，指一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)引起的急性兩側(cè)腎臟彌漫性腎小球非化膿性炎性病變，臨床以水腫、少尿、血尿及高血壓為主要表現(xiàn)，預(yù)后良好，但如處理不當(dāng)也可于急性期死于肺水腫、高血壓腦病或ARF。絕大多數(shù)為鏈球菌感染后所致，稱之為APSGEN，即通常臨床所謂的急性腎炎

4、。第8頁/共104頁第9頁/共104頁急性腎小球腎炎 定義 病 因細(xì)菌：A組溶血性鏈球菌的某些致腎炎菌株病毒：巨細(xì)胞、乙肝病毒等其他：支原體等第9頁/共104頁第10頁/共104頁病 因細(xì)菌：A組溶血性鏈球菌的某些致腎炎菌株第9頁/共1發(fā)病機(jī)制鏈球菌致腎炎菌株Ag免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體腎小球炎性改變毛細(xì)血管內(nèi)增生腎小球基底膜破壞GFR 球管失衡少尿無尿鈉水潴留血容量水腫，高血壓蛋白尿血尿 管型尿第10頁/共104頁第11頁/共104頁發(fā)病機(jī)制鏈球菌致腎炎菌株Ag免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體腎小球炎性改病理第11頁/共104頁第12頁/共104頁病理第11頁/共104頁第12頁/共104頁病 理 毛細(xì)血管內(nèi)增

5、生性腎小球腎炎光鏡：內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞增生、腫脹，系膜基質(zhì)增多，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，嚴(yán)重時(shí)可有“新月體”形成電鏡：上皮細(xì)胞下“駝峰樣”電子致密物沉積免疫熒光：IgG、C3沉積第12頁/共104頁第13頁/共104頁病 理 毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎第12頁/共104頁第AA：入球小動(dòng)脈EA：出球小動(dòng)脈EGM：腎小球外系膜PE：壁層上皮細(xì)胞PO：足突細(xì)胞GBM：腎小球基底膜F：足突US：尿液腔M：系膜PT：近曲小管MD：致密斑G：顆粒細(xì)胞N：交感神經(jīng)E：內(nèi)皮細(xì)胞第13頁/共104頁第14頁/共104頁AA：入球小動(dòng)脈第13頁/共104頁第14頁/共104頁 PO： 足突細(xì)胞 podocyte GBM

6、：腎小球基底膜 glomerular basement membrane M：系膜 mesangial cell MM：系膜基質(zhì) mesangial matrix E：內(nèi)皮細(xì)胞 fenestrated endothelium 第14頁/共104頁第15頁/共104頁 第14頁/共104頁第15頁/共104頁腎臟腎小球腎炎的大體表現(xiàn)第15頁/共104頁第16頁/共104頁腎臟腎小球腎炎的大體表現(xiàn)第15頁/共104頁第16頁/共10病理正常腎小球急性腎小球腎炎光鏡第16頁/共104頁第17頁/共104頁病理正常腎小球急性腎小球腎炎光鏡第16頁/共104頁第17頁白細(xì)胞滲出腎小球細(xì)胞彌漫增生性改變腎

7、小球基底膜斷裂腎小球系膜細(xì)胞增多，基質(zhì)增寬第17頁/共104頁第18頁/共104頁白細(xì)胞滲出腎小球細(xì)胞彌漫增生性改變腎小球基底膜斷裂腎小球系膜 新月體腎炎第18頁/共104頁第19頁/共104頁 新月體腎炎第18頁/共104頁第19頁/共104頁病理基底膜與臟層上皮細(xì)胞之間見高密度，大團(tuán)塊駝峰狀(hump)電子致密沉積物 電鏡第19頁/共104頁第20頁/共104頁病理基底膜與臟層上皮細(xì)胞之間見高密度，電鏡第19頁/共104病理第20頁/共104頁第21頁/共104頁病理第20頁/共104頁第21頁/共104頁病理IgG和C3沿基底膜和血管系膜區(qū)沉積，呈顆粒狀熒光 免疫熒光第21頁/共104頁

8、第22頁/共104頁病理IgG和C3沿基底膜和血管系膜區(qū)沉積，呈顆粒狀熒光 免疫腎小球免疫熒光染色，呈不同的形狀第22頁/共104頁第23頁/共104頁腎小球免疫熒光染色，呈不同的形狀第22頁/共104頁第23頁臨床表現(xiàn)（一）前驅(qū)感染(Prodromic infection)秋冬季呼吸道感染為主（6-12天，平均10天）夏秋季皮膚感染多見（14-28天，平均20天）第23頁/共104頁第24頁/共104頁臨床表現(xiàn)（一）前驅(qū)感染(Prodromic infectio急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn) 前驅(qū)感染 第24頁/共104頁第25頁/共104頁急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn) 前驅(qū)感染 腎小球腎炎前驅(qū)感染的表現(xiàn)

9、第25頁/共104頁第26頁/共104頁腎小球腎炎前驅(qū)感染的表現(xiàn)第25頁/共104頁第26頁/共10臨床表現(xiàn)（二） 典型表現(xiàn) (typical manifestation)1、水腫 70%有水腫，一般僅累及眼瞼 及顏面部，為非凹陷性 2、血尿 5070%有肉眼血尿 3、蛋白尿 程度不等，病理上常呈嚴(yán)重 系膜增生 4、高血壓 3080%病例有血壓增高 5、尿量減少 肉眼血尿嚴(yán)重者可伴排尿 困難第26頁/共104頁第27頁/共104頁臨床表現(xiàn)（二） 典型表現(xiàn)第26頁/共104頁第27頁/共10 水腫可出現(xiàn)少尿，但發(fā)展至無尿（anuria）者為少數(shù) 年齡 正常尿量 少尿 無尿 嬰兒 400-500

10、200 幼兒 500-600 200 30-50 學(xué)齡前 600-800 300 學(xué)齡兒 800-1400 0.05g/kg/d,成人低白蛋白血癥：血漿白蛋白0.05g/kg/d,成人病因和發(fā)病機(jī)制病因不明發(fā)病機(jī)制與T細(xì)胞功能紊亂有關(guān)細(xì)胞因子（IL-2，6，8）有遺傳基礎(chǔ)與HLA相關(guān)裂隙膜分子的變化第55頁/共104頁第56頁/共104頁病因和發(fā)病機(jī)制病因不明第55頁/共104頁第56頁/共104 發(fā) 病 機(jī) 制 靜電屏障機(jī)制 細(xì)胞免疫紊亂 免疫復(fù)合物腎炎第56頁/共104頁第57頁/共104頁 發(fā) 病 機(jī) 制 靜電屏障機(jī)制第5 病 理 生 理大量蛋白尿：(MW=70000-150000),2

11、10 g / day低蛋白血癥：抗利尿激素，醛固酮、利鈉素 脂代謝紊亂 IgG、B因子和補(bǔ)體丟失 抗凝血酶等導(dǎo)致血栓形成水 腫： 多因素作用致排鈉障礙高脂血癥 ： 肝臟脂蛋白代償合成增加 尿脂蛋白酶丟失增多第57頁/共104頁第58頁/共104頁 病 理 生 理大量蛋白尿：(MW正常與腎病綜合征情況下白蛋白代謝第58頁/共104頁第59頁/共104頁正常與腎病綜合征情況下白蛋白代謝第58頁/共104頁第59頁腎小球基底膜通透性漏出蛋白脂尿高膽固醇血癥蛋白尿低蛋白血癥脂蛋白合成肝臟合成蛋白質(zhì)血漿膠體滲透壓有效血循環(huán)量水分潴留在組織間隙內(nèi)醛固酮抗利尿激素腎小球?yàn)V過率腎小管對(duì)水、鈉回吸收（水、鈉潴留

12、） 原尿生成少尿水腫腎病綜合征的病理生理與臨床關(guān)系第59頁/共104頁第60頁/共104頁腎小球基底膜通透性漏出蛋白脂尿高膽固醇血癥蛋白尿低蛋白血癥大量蛋白尿微小病變 選擇性蛋白尿 MW=70000150000道爾頓白蛋白為主非微小病變 非選擇性蛋白尿 MW150000道爾頓IgM a2巨球蛋白 纖維蛋白原 高密度脂蛋白第60頁/共104頁第61頁/共104頁大量蛋白尿微小病變 第60頁/共104頁第61頁/共104大量蛋白尿轉(zhuǎn)鐵蛋白銅藍(lán)蛋白鋅結(jié)合蛋白25羥骨化醇結(jié)合蛋白甲狀腺素結(jié)合蛋白皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白免疫球蛋白、補(bǔ)體B因子前列腺素結(jié)合蛋白、抗凝血酶III脂蛋白酶第61頁/共104頁第62頁/共

13、104頁大量蛋白尿轉(zhuǎn)鐵蛋白第61頁/共104頁第62頁/共104頁高脂血癥膽固醇血癥 ：明顯增高高甘油三酯 ：個(gè)體差異大極低密度和低密度脂蛋白： 早期增高第62頁/共104頁第63頁/共104頁高脂血癥膽固醇血癥 ：明顯增高第62頁/共104頁第63頁/高脂血癥腎小球硬化增加血小板凝聚，促進(jìn)血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化第63頁/共104頁第64頁/共104頁高脂血癥腎小球硬化第63頁/共104頁第64頁/共104頁分 型 臨床分型 病理分型 激素分型第64頁/共104頁第65頁/共104頁分 型 臨床分型第64頁/共104頁第65頁/共104頁臨床分型原發(fā)性 90%單純性腎病 ：三高一低腎炎性腎?。喝?/p>

14、高一低外，還有至少以下之一血尿：RBC大于10/HP高血壓氮質(zhì)血癥：BUN大于血補(bǔ)體CH50，C3反復(fù)下降繼發(fā)性：SLE，APN，乙肝腎先天性：較少見第65頁/共104頁第66頁/共104頁臨床分型原發(fā)性 90%第65頁/共104頁第66頁/共1病理分型微小病變(MCNS)非微小病變局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS) 系膜增生性腎炎(MsPGN)膜性腎病(MN)膜增生性腎炎(MPGN)毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎（EnPGN)第66頁/共104頁第67頁/共104頁病理分型微小病變(MCNS)第66頁/共104頁第67頁/共 激素分型激素敏感：8周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰激素部分敏感：8周內(nèi)水腫退，尿蛋白+激素耐藥

15、：8周尿蛋白+（激素依賴，反復(fù)與復(fù)發(fā)，頻復(fù)發(fā)）第67頁/共104頁第68頁/共104頁 激素分型激素敏感：8周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰第67頁/共104頁第6足突細(xì)胞第68頁/共104頁第69頁/共104頁足第68頁/共104頁第69頁/共104頁足突細(xì)胞的超微機(jī)構(gòu)第69頁/共104頁第70頁/共104頁足第69頁/共104頁第70頁/共104頁MCD 微小病變第70頁/共104頁第71頁/共104頁MCD 微小病變第70頁/共104頁第71頁/共104FSGS（局灶性節(jié)段性腎小球硬化）第71頁/共104頁第72頁/共104頁FSGS第71頁/共104頁第72頁/共104頁MN 膜性腎病第72頁/共104

16、頁第73頁/共104頁MN 膜性腎病第72頁/共104頁第73頁/共104頁MPGN（膜增生性腎小球腎炎）第73頁/共104頁第74頁/共104頁MPGN第73頁/共104頁第74頁/共104頁臨床表現(xiàn)病前常有感染水腫為主要表現(xiàn)第74頁/共104頁第75頁/共104頁臨床表現(xiàn)病前常有感染第74頁/共104頁第75頁/共104頁腎病病人浮腫表現(xiàn)第75頁/共104頁第76頁/共104頁腎病病人浮腫表現(xiàn)第75頁/共104頁第76頁/共104頁臨床表現(xiàn)1.浮腫 是最常見臨床表現(xiàn),多為全身性，首先是眼瞼、顏面，以晨起為重，漸波及全身，浮腫隨體位而變動(dòng)。 下肢浮腫為凹陷性2.嚴(yán)重者可有胸水，腹水，男孩可見

17、陰囊水腫3.尿少4.腎炎性腎病患兒可有血尿和高血壓5其它：腹瀉，面色蒼白，精神萎靡第76頁/共104頁第77頁/共104頁臨床表現(xiàn)1.浮腫 是最常見臨床表現(xiàn),多為全身性，首先是眼瞼、并發(fā)癥1.感染：臨床以皮膚、呼吸道、腹膜炎、尿路感染多見。 2.低血容量休克及腎衰 。 3.腎小管功能紊亂。 4.蛋白質(zhì)熱卡營養(yǎng)不良。 5.微量元素缺乏，銅，鐵、鋅， 6.內(nèi)分泌功能紊亂，如生長(zhǎng)遲緩， 腎性骨病。 7.高凝狀態(tài)和血栓栓塞。第77頁/共104頁第78頁/共104頁并發(fā)癥1.感染：臨床以皮膚、呼吸道、腹膜炎、尿路感染多見。第實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)：蛋白定性+，尿蛋白定量,是主要診斷依據(jù)。目前提議用，尿蛋白/尿

18、肌肝為腎病范圍的蛋白尿。腎炎性腎病患兒可見紅細(xì)胞及管型血漿白蛋白+，尿蛋白定量,是主要診斷依診 斷 四大特征：三高一低（一高一低為主）大量蛋白尿：定性 + + 定量 24H尿蛋白大于 或大于低蛋白血癥：血漿白蛋白小于30g/L(兒童) 小于25g/L(嬰幼兒)高脂血癥： 膽固醇大于5.7mmol/L(兒童) 大于5.2mmol/L(嬰幼兒)不同程度的水腫第79頁/共104頁第80頁/共104頁診 斷 四大特征：三高一低（一高一低為主）第79頁/共104鑒別診斷急性腎炎：部分病人表現(xiàn)有大量蛋白尿 ，膽固醇增高。IgA腎?。翰糠植∪吮憩F(xiàn)血尿加蛋白尿，需作腎活檢。狼瘡腎炎：借助狼瘡血清血檢查確診紫癜

19、腎炎：追問病史，腎活檢。慢性腎炎：據(jù)病史體檢，實(shí)驗(yàn)室檢查，腹部B超可以鑒別。第80頁/共104頁第81頁/共104頁鑒別診斷急性腎炎：部分病人表現(xiàn)有大量蛋白尿 ，膽固醇增高。第治療 幾個(gè)概念：1.復(fù)發(fā)：尿蛋白由陰轉(zhuǎn)陽3次/1周。2.頻復(fù)發(fā)：半年內(nèi)病情復(fù)發(fā)2次，一年內(nèi)3次。3.激素依賴：對(duì)足量激素敏感，但減量或停藥2周內(nèi)尿蛋白又+，恢復(fù)用量 或再次開始治療依然有效，如此3次。第81頁/共104頁第82頁/共104頁治療 幾個(gè)概念：第81頁/共104頁第82頁/共104頁療效判斷完全緩解：加用激素治療后消腫，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，為臨床緩解。部分緩解：消腫，尿蛋白減為+-+，不能轉(zhuǎn)陰者，無效：對(duì)足量激素8周

20、治療尿蛋白仍+，為無效 ?；局斡和Ｓ眉に刂委?年以上，病情維持持續(xù)緩解者。治愈：停服激素治療5年以上未復(fù)發(fā)者.第82頁/共104頁第83頁/共104頁療效判斷完全緩解：加用激素治療后消腫，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，為臨床緩解一般治療休息和生活：高度水腫、并發(fā)感染需臥床休息。注意預(yù)防感染，避免與水痘，麻疹病人接觸，病程中不宜接種疫苗。飲食：低鹽，供給熱量充足的低蛋白，低脂肪飲食。蛋白質(zhì)，補(bǔ)充足夠的鈣劑及維生素D和各種微量元素 第83頁/共104頁第84頁/共104頁一般治療休息和生活：高度水腫、并發(fā)感染需臥床休息。注意預(yù)防感對(duì)癥治療1）利尿劑：對(duì)高度水腫，尿少，高血壓，可應(yīng)用利尿劑，雙氫克尿噻和安體舒通1

21、-2mg/kg/d，速尿1-2mg/kg 2）白蛋白的使用：當(dāng)高度水腫，尿少，血漿白蛋白1g/dl可靜點(diǎn) 3）低分子右旋糖酐：5ml/kg次，靜脈輸注，可降低血液粘滯性 4）輸注血漿、人血丙球蛋白等，用于反復(fù)感染的患者第84頁/共104頁第85頁/共104頁對(duì)癥治療1）利尿劑：對(duì)高度水腫，尿少，高血壓，可應(yīng)用利尿劑，藥物治療1糖皮質(zhì)激素：誘導(dǎo)腎病緩解的首選藥 A .用激素前的準(zhǔn)備： 1)控制感染，感染控制后再開始治療； 2)穩(wěn)定血壓，血壓穩(wěn)定后再開始激素治療； 3)完成各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，診斷明確； 4)對(duì)有高凝狀態(tài)的患兒，激素治療前先加用抗凝藥； 5)完成PPD,對(duì)陽性者，同時(shí)服用雷米封。第85頁

22、/共104頁第86頁/共104頁藥物治療1糖皮質(zhì)激素：誘導(dǎo)腎病緩解的首選藥第85頁/共104 激素治療(一)激素使用階段誘導(dǎo)緩解：強(qiáng)的松鞏固階段：間歇用藥或清晨頓服激素使用方法短程：強(qiáng)的松2mg/kg/d 4w 強(qiáng)的松 共8周第86頁/共104頁第87頁/共104頁 激素治療(一)激素使用階段第86頁/共104頁第87頁/ 激素治療(二)激素使用方法中長(zhǎng)程：強(qiáng)的松 4w后蛋白轉(zhuǎn)陰，改強(qiáng)的松2mg/kg,隔日早餐后頓服，繼用4周，以后每2-4周減量一次，直致停藥，總療程6-9個(gè)月第87頁/共104頁第88頁/共104頁 激素治療(二)激素使用方法第87頁/共104頁第88頁阿斯匹林：12mg/k

23、g.05g/kg/d,成人發(fā) 病 機(jī) 制 尿蛋白： +d,(總量40mg/d），療程3-6個(gè)月。4、高血壓 3080%病例有血壓增高血清補(bǔ)體：腎炎性腎病時(shí)降低1)控制感染，感染控制后再開始治療； 血 尿： +2）白蛋白的使用：當(dāng)高度水腫，尿少，血漿白蛋白1g/dl可靜點(diǎn)第102頁/共104頁 C3：2周內(nèi)，6-8w恢復(fù)Acute glomerulonephritis(AGN)激素耐藥：8周尿蛋白+心臟擴(kuò)大、甚至出現(xiàn)奔馬律、肝大4）輸注血漿、人血丙球蛋白等，用于反復(fù)感染的患者 激素治療(三)復(fù)發(fā)和反復(fù)的治療延長(zhǎng)強(qiáng)的松使用時(shí)間加用免疫抑制劑：CTX，VCR激素耐藥的治療延長(zhǎng)強(qiáng)的松誘導(dǎo)期甲基強(qiáng)的松龍沖擊加用免疫抑制劑：CTX，環(huán)孢霉素A，酶芬酸酯第88頁/共104頁第89頁/共104頁阿斯匹林：12mg/kg. 激素治療(三)復(fù)發(fā)和反復(fù)的治療，