主動脈夾層護理查房0226課件

1、主動脈夾層護理查房0226主動脈夾層護理查房0226主動脈夾層護理查房0226查房內容 1 概述及病因 2 臨床表現 3 診斷及治療 4了解動脈瘤的腔內支架治療 5 病例介紹 2主動脈夾層護理查房0226主動脈夾層護理查房0226主動脈夾查房內容 1 概述及病因 2 臨床表現 3 診斷及治療 4了解動脈瘤的腔內支架治療 5 病例介紹 2查房內容 1 概述及病因2主動脈夾層（AD）由于主動脈內膜破損，受到強而有力的血流沖擊，主動脈腔內的血液從主動脈內膜撕裂口進入主動脈中膜，使內膜逐步剝離、擴展，從而造成主動脈真假兩腔分離的一種病理改變。主動脈夾層也稱主動脈夾層動脈瘤AD在男性中多見男性與女性發(fā)生

2、率比為25:1發(fā)生率最高的年齡段是5060歲3主動脈夾層（AD）由于主動脈內膜破損，受到強而有力的血流沖擊解剖圖4解剖圖4DeBakey分型型：夾層累及范圍自升主動脈到降主動脈，甚至到腹主動脈。型：夾層僅累及升主動脈。型：夾層僅累及降主動脈, 向下未累及腹主動脈者為a型；向下累及腹主動脈者為b型。5DeBakey分型型：夾層累及范圍自升主動脈到降主動脈，Stanford分型 無論夾層源于哪個部位，只要累及升主動脈者稱為A型，未累及升主動脈者稱為B型6Stanford分型 無論夾層源于哪個部位，6病因遺傳性疾病高血壓：不是血壓的高度而是血壓波動的幅度，與AD分裂相關。高血壓中的搏動成分，特別是室

3、內變化率的大小是引起AD的主要因素主動脈粥樣硬化吸煙特發(fā)性主動脈中層退行性變：多見于年紀較大的夾層主動脈壁中先天性心血管畸形：先天性主動脈瓣二瓣化畸形、狹窄和主動脈縮窄損傷：醫(yī)源性損傷如心血管介入檢查和治療、心臟手術、IABP妊娠：在40歲前發(fā)病的女性中，50%發(fā)生于孕期，尤其是在懷孕69個月間。吸毒主動脈壁的炎癥反應和感染7病因7臨床表現特點：多樣性,復雜性,易漏診,易誤診 癥狀與體征疼痛心血管系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)（出血癥狀、缺血癥狀、壓迫癥狀、心功能不全癥狀）腎衰竭：見于Stanford B型AD。部分AD患者單側或雙側腎動脈受累，引起腰痛及血尿；腎臟急性缺血，引起急性腎功能

4、衰竭或腎性高血壓等。猝死：AD破裂或重要器官供血動脈阻塞所致休克：有休克癥狀，但無心肌梗死的征象。慢性夾層：少部分可無明顯癥狀，僅在影像學檢查中偶然發(fā)現。8臨床表現特點：多樣性,復雜性,易漏診,易誤診 8臨床表現疼痛胸前區(qū)疼痛升主動脈夾層頜、頸、前胸疼痛主動脈弓夾層胸降主動脈夾層肩胛區(qū)和背部疼痛腹主動脈夾層腰背部疼痛常見的首發(fā)癥狀刀割樣或撕裂樣疼痛常伴有血管迷走性表現，大汗、恐懼、惡心、嘔吐，同時可有暈厥。9臨床表現疼痛胸前區(qū)疼痛升主動脈夾層頜、頸、前胸疼痛主動脈弓夾臨床表現多由于型并發(fā)外膜破裂所致升主動脈夾層破裂時胸降主動脈多破裂入左側胸腔腹主動脈多破裂入腹膜后休克急性心包壓塞患者因劇痛而有

5、休克外貌，四肢皮膚濕冷、焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速、脈搏快而細弱、呼吸急促，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血則血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。10臨床表現多由于型并發(fā)外膜破裂所致休克急性心包壓塞患者因臨床表現累及主動脈瓣引起主動脈瓣關閉不全，是型AD常見并發(fā)癥；冠狀動脈開口受累，導致急性心肌梗塞，以右冠多見；心包壓塞，積液可由病變主動脈周圍炎性滲出反應引起 ,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血；周圍動脈阻塞征象，動脈搏動消失或強弱不等，四肢血壓不對稱。胸鎖關節(jié)處出現搏動或胸骨上窩可觸到搏動性腫塊心血管系統(tǒng)神經系統(tǒng)夾層累及供應腦、脊髓的動脈或因休克引起血

6、液供應不足時，可出現一系列神經系統(tǒng)癥狀。如：神志不清、定向力障礙、偏癱、昏迷、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙等。11臨床表現累及主動脈瓣引起主動脈瓣關閉不全，是型AD常見并發(fā)臨床表現嚴重的腎血管性高血壓、腎衰竭 常見于型 ,是由于主動脈夾層動脈瘤病變累及腎動脈或血腫壓迫腎動脈引起腎動脈狹窄 ,造成急性腎衰竭 夾層累及腎動脈時可出現腰痛或肋脊角處疼痛，腎區(qū)可有包塊。泌尿系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)破入胸腔引起胸腔積血，多見于左側。出現上呼吸道阻塞、聲嘶、甚至呼衰。12臨床表現泌尿系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)破入胸腔引起胸腔積血，多見于左側。1臨床表現消化系統(tǒng)常見于型主動脈夾層累及腹主動脈及其大分支可有劇烈腹痛、惡心、嘔吐

7、等急腹癥表現。夾層壓迫食管、縱隔或迷走神經可出現吞咽困難累及肝動脈開口肝功能損害及黃疸腸系膜上動脈缺血小腸缺血壞死便血13臨床表現消化系統(tǒng)常見于型主動脈夾層13影像學檢查X線胸片超聲心動圖：無創(chuàng)、方便，可了解夾層破口CT：快速而準確，使用對比增強時可以看到內膜撕裂、破口、近端冠狀動脈MRI及主動脈造影14影像學檢查X線胸片14CT15CT15主動脈夾層的主要并發(fā)癥主動脈破裂主動脈瓣返流組織灌注不良16主動脈夾層的主要并發(fā)癥主動脈破裂主動脈瓣返流組織灌注不良16并發(fā)癥主動脈破裂，常為死亡的主要原因。應積極對癥治療，解除病因預防措施：制動、降血壓、控心率、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等措施的基礎上，還要預防感冒，避免

8、劇烈咳嗽、打噴嚏等。高度重視疼痛的主訴，若血壓先升后降、脈搏加快，提示破裂可能，應立即報告醫(yī)生。主動脈瓣返流，是近端AD的重要特征之一17并發(fā)癥17并發(fā)癥組織灌注不良在夾層形成過程中，主動脈分支如冠狀動脈、頭臂干動脈、肋間動脈、腸系膜動脈、髂動脈等血管阻塞，血流受影響。引起相應組織缺血，灌注不良。定時觸摸并對比四肢動脈脈搏強弱，判斷有無組織灌注不良。通過觀察患者神志、認知情況了解有無腦灌注不良，評估中樞神經系統(tǒng)功能狀態(tài)。腎灌注不良時，腎血流減少，尿量減少，血清尿素氮、肌酐值上升，監(jiān)測每小時尿量，每12 d檢驗尿常規(guī)、腎功。18并發(fā)癥組織灌注不良18體征 主動脈夾層一個很重要的體征就是肢體間脈搏

9、、血壓存在差異，因此早期體檢應注意四肢脈搏和血壓的檢查。 DeBakeyI 型和II型主動脈夾層患者如無名動脈受累，則右上肢血壓低于對側，脈搏減弱。DeBakeyIII型累及左鎖骨下動脈開口時，左上肢血壓低于對側，脈搏減弱。下肢血壓下降，足背動脈搏動減弱提示夾層累及髂動脈或股動脈。外周脈搏減弱伴有血壓下降提示可能有夾層破裂、急性心包壓塞或急性心肌供血障礙導致的低心排。19體征 19診斷要點高血壓患者突發(fā)胸背部及上腹部撕裂樣痛 ,鎮(zhèn)痛劑不能緩解 疼痛伴休克,而血壓反而升高或正?；蛏越档?短期內出現主動脈瓣關閉不全和 (或)二尖瓣關閉不全的體征 ,可伴有心力衰竭 突發(fā)急腹癥、神經系統(tǒng)障礙、急性腎衰

10、竭或急性心包填塞等 胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則 本病確診有賴于影像學診斷技術20診斷要點高血壓患者突發(fā)胸背部及上腹部撕裂樣痛 ,鎮(zhèn)痛劑不能治療內科保守治療（藥物治療）介入治療（帶膜支架腔內隔絕術）外科手術治療（開胸人工血管置換術）21治療內科保守治療（藥物治療）21內科治療適應癥1）遠端撕裂（型）而無并發(fā)癥；2）穩(wěn)定的孤立弓部撕裂；3）穩(wěn)定的慢性剝離，2周以上。22內科治療適應癥22治療目標：絕對臥床休息收縮壓控制在13.316.0kPa(100120mmHg)，心率6070次/min。有效地穩(wěn)定或中止主動脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛減輕或消失。治療目的：阻止夾層血腫的進展治療原則鎮(zhèn)

11、靜鎮(zhèn)痛降壓控制心率制動23治療目標：治療原則鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛降壓控制心率制動23降壓防止AD進一步擴張和破裂。急性期為了準確控制血壓，維持藥物輸入的穩(wěn)定劑量A:快速建立靜脈通路，按需求建立中心靜脈通路，放置位置應不干擾急診手術術野，一般常用右頸內靜脈，而不選擇鎖骨下靜脈置管。必要時監(jiān)測中心靜脈壓。有條件的可進行穿刺橈動脈進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，有創(chuàng)血壓監(jiān)測更準確、快速，還可減少長期袖帶測壓造成的皮膚損害。B:血管擴張劑，嚴密監(jiān)護下使用，密切監(jiān)測血壓，觀察神志，觀察用藥療效。由小劑量開始微量泵持續(xù)泵入，根據血壓逐步調節(jié)用量，勿驟增驟減，防止血壓波動過大，導致病情惡化。使收縮壓在100120mmHg，首選硝普鈉

12、，應用硝普鈉過程中嚴格按規(guī)范使用，硝普鈉連續(xù)輸入72 h以上應監(jiān)測血中氰化物濃度 ，并注意觀察硝普鈉有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應。24降壓24控制心率一般不主張單用血管擴張劑以免引起反射性心肌收縮力增強的作用。常用的藥物有受體阻滯劑和鈣離子通道阻滯劑受體阻滯劑可抑制心臟功能，處于靜息狀態(tài)，心率減慢，心收縮力降低、心排血量減少、心肌耗氧量下降、血壓稍降低。是治療高血壓伴主動脈夾層的基礎藥物。不良反應有惡心、嘔吐、輕度腹瀉、誘發(fā)或加重支氣管哮喘、抑制心臟功能、反跳現象等鈣離子通道阻滯劑，可減慢心率和降低血壓，減少心肌需氧量長期應用此類藥品，如欲中斷治療，應逐漸減少劑量

13、25控制心率25解除疼痛AD難以忍受的劇烈疼痛，本身也使血壓增高，因此，在應用降壓藥物同時，適當使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛劑。如果疼痛癥狀不突出，但患者煩躁不安、入睡困難可給予鎮(zhèn)靜劑，協助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，適當的探視給予心靈上的慰藉，使患者情緒放松。26解除疼痛26在使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑時應注意：選擇影響呼吸功能小的藥物以最小劑量能達到鎮(zhèn)靜為宜，入睡后能喚醒，對答切題。在嚴格監(jiān)測生命體征的條件下適量應用，觀察血氧飽和度、呼吸等情況，預防舌后墜如疼痛反復出現，觀察疼痛部位有無改變，警惕夾層血腫擴展。疼痛突然加重，提示血腫有破裂趨勢27在使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑時應注意：27治療支架治療

14、外科手術治療（開胸人工血管置換術）28治療支架治療28外科治療適應癥：1）急性近端撕裂（包括和型）；2）急性遠端撕裂（型）伴有以下并發(fā)癥：重要臟器進行性損害；夾層破裂或瀕于破裂；主動脈瓣返流；逆向擴展累及升主動脈；Marfan綜合癥，內科保守治療失敗。29外科治療適應癥：29外科手術 創(chuàng)傷大 并發(fā)癥多 風險、死亡率較高介入治療 動脈瘤的腔內支架治療3030主動脈夾層預后早期外科治療或內科治療成功后長期隨訪，晚期并發(fā)癥多是復發(fā)、返流和局限性囊性動脈瘤形成。未接受治療的患者生存率很低，90%以上在1年內死亡。31主動脈夾層預后早期外科治療或內科治療成功后長期隨訪，晚期并發(fā)了解動脈瘤的腔內支架治療3

15、232動脈瘤的腔內支架治療33動脈瘤的腔內支架治療33堵34堵34隔35隔35胸部夾層動脈瘤腔內支架術前、術后36胸部夾層動脈瘤腔內支架術前、術后36病歷介紹患者男性，74歲，主訴：右側肢體活動障礙2小時患者于2016-02-04 07：00左右突發(fā)右側肢體活動障礙，伴有口吐白沫，頭顱CT示：雙基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心腔梗，以“腦血管意外”收住神經內科。10：30患者訴上腹部及后背部疼痛不適，請消化科及心內科會診，建議完善胸腹部CT。CT檢查提示“主動脈夾層瘤（破裂伴縱隔、心包積血?）”，于2016-02-04 11:05轉入我科。37病歷介紹患者男性，74歲，患者于2016-02-04 07：入

16、科查體：T：35.7 P：77次/分 R：23次/分 BP：96/62mmHg 。神志嗜睡，雙側瞳孔等大，3mm,光反射遲鈍，左側肢體肌力0級，右側肢體4級。患者時有煩躁，予小劑量右美托咪定鎮(zhèn)靜。02-05建議患者家屬轉上級醫(yī)院治療，家屬拒絕，要求繼續(xù)我科治療，患者煩躁，血壓135/75mmHg，加用硝普鈉靜脈泵入，設定血壓目標值為收縮壓100-110mmHg，舒張壓60-70mmHg，患者心率達110-125次/分，予美托洛爾12.5mg口服Bid。38入科查體：3802-06 停用右美，改丙泊酚，患者體溫38.0-38.7度，遵醫(yī)囑予物理降溫，心率110-120次/分，美托洛爾改為37.5

17、mg口服Bid。 02-07 患者心率110-120次/分，美托洛爾改為50mg口服Bid，體溫37.9-38.5度，繼續(xù)予物理降溫，置入右鎖骨下靜脈。 02-08 予留置胃管。 02-10 患者體溫最高達39.1度，予吲哚美辛塞肛。 02-11 家屬要求轉當地醫(yī)院繼續(xù)治療。3902-06 停用右美，改丙泊酚，患者體溫38.0-38.既往史：高血壓病史、血糖增高病史（未控制）過敏史：否認藥物食物及其他過敏史家族史：否認家族遺傳病史4040實驗室檢查04/0206/0207/0210/0211/02白細胞18.112.110.810.2紅細胞3.322.472.392.73血紅蛋白1027571

18、83鈉138.7152.9145.2氯116.4113.8130.9 PH7.4367.427 乳酸3.2肌酐155.4125.141實驗室檢查04/0206/0207/0210/0211/02器械檢查頭顱CT：雙側基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心腔梗、缺血灶，腦干密度欠均，輕度腦萎縮（04/02）胸腹部CT：主動脈夾層瘤（破裂伴縱隔、心包積血? ），左側胸腔積液、左肺部分不張及纖維灶，脂肪肝，左腎低密度灶，囊腫可能（04/02）頭胸CT：雙側基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心腔梗、缺血灶，腦干密度欠均，右額頂葉低密度影，輕度腦萎縮，主動脈夾層瘤（破裂伴縱隔、心包積血? ），左側胸腔積液、左肺部分不張及纖維灶，脂肪肝（

19、10/02）心電圖：竇性心率，ST-T段改變42器械檢查頭顱CT：雙側基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心腔梗、缺血灶，腦干護理診斷2016-02-04 11：05P1.潛在并發(fā)癥 猝死P2.疼痛 與動脈缺血、夾層形成有關P3.組織灌注不足 與血液渦流、血管真腔狹窄有關P4.有感染的危險 與留置導管、長期臥床有關P5.舒適的改變 與醫(yī)源性限制有關P6.恐懼、焦慮 與疼痛及無明顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重等有關P2016-02-06 09：00P7.體溫過高 與感染和創(chuàng)傷有關P8.便秘 與絕對臥床休息有關P9.營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與消耗增加及攝入不足有關P10.有皮膚完整性受損的危險 與絕對臥床及體溫過高 鎮(zhèn)

20、靜有關43護理診斷2016-02-04 11：0543 P1潛在并發(fā)癥：猝死護理目標 ：患者住院期間無猝死發(fā)生護理措施：1.心電監(jiān)護，觀察有無心律失常的發(fā)生。2.準備好搶救設備，如：除顫器、搶救車、吸引裝置等，隨時準備搶救。3.密切監(jiān)測生命體征并詳細記錄。4.重視病人主訴，密切觀察患者神志、情緒、瞳孔、四肢活動情況及疼痛程度。44 P1潛在并發(fā)癥：猝死護理目標 ：患者住院期間無猝死發(fā)生44 P2疼痛：與動脈缺血、夾層形成有關護理目標 ：患者住院期間疼痛評分低于3分護理措施：1.q4h行疼痛評分,評估患者的疼痛程度。2.絕對臥床休息,采取舒適的體位，避免劇烈翻身，避免情緒激動，限制探視，減少干擾

21、。 2.遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，如右美、丙泊酚，注意藥物的不良反應。3.控制血壓：遵醫(yī)囑使用硝普鈉持續(xù)泵入，嚴密監(jiān)測血壓的變化，并注意觀察有無硝普鈉的不良反應。4.持續(xù)低流量吸氧。5.做好心理護理。45 P2疼痛：與動脈缺血、夾層形成有關護理目標 ：患者住院期間P3.組織灌注量不足護理目標 ：患者住院期間組織灌注不足的情況，能及時發(fā)現，及時處理護理措施：1.密切觀察患者意識瞳孔變化，注重患者主訴，觀察患者皮膚四肢末梢循環(huán)，記錄24小時出入量，關注尿量情況。2.遵醫(yī)囑予使用營養(yǎng)神經保護腎功能的藥物。3.定期抽血查血生化和器械檢查。46P3.組織灌注量不足護理目標 ：患者住院期間組織灌注不足的情P4有

22、感染的危險：與留置導管、長期臥床有關目標：患者住院期間無導管相關性感染發(fā)生，肺部感染能及時發(fā)現和治療護理措施： 1.保持尿道口清潔，每日行會陰護理，及時傾倒尿液，并使用抗返流尿袋。 2.密切觀察病人尿色、量、性狀，并做好記錄，發(fā)現異常及時匯報及時處理。 3.做好深靜脈置管的護理，每班檢查回血情況，周圍皮膚情況，敷料每周更換，發(fā)現污染立即更換。 4.做好患者的翻身工作，進食后床頭抬高，做好口腔護理。 5.遵醫(yī)囑合理使用抗生素。 6.動態(tài)檢查血常規(guī)，留取各種培養(yǎng)送檢。47P4有感染的危險：與留置導管、長期臥床有關目標：患者住院期間P5舒適的改變：與醫(yī)源性限制有關護理目標：患者住院期間生理、心理舒適需求得到滿足護理措施：1.囑患者絕對臥床休息，協助患者取舒適的體位。2.保持病室的安靜，整潔，調節(jié)適宜的溫濕度。3.保持床單位的清潔、整齊，及時更換潮濕的床單衣物。4.做好患者的生活護理。48P5舒適的改變：與醫(yī)源性限制有關護理目標：患者住院期間生理、P6恐懼、焦慮：與疼痛及無明顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重等有關護理目標：患者三天內恐懼心理減輕護理措施：1.心理護理，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.保持環(huán)境安靜，防止不良刺激。3.向病人解釋，不良情緒會增加機體耗氧量，影響血壓、心率變化，不利疾病的控制。4.鼓勵家屬寬慰患者。49P6恐懼、焦慮：與疼痛及無明顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重等有