急性心肌梗死康復(fù)培訓(xùn)課件

1、急性心肌梗死康復(fù)急性心肌梗死康復(fù) 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，得了心臟病就該靜養(yǎng)，特別是對(duì)于心肌梗死的患者，運(yùn)動(dòng)一度被認(rèn)為是禁忌。 其實(shí)，介入或搭橋手術(shù)僅完成了心肌梗死治療的一部分，另一部分則是長(zhǎng)期的藥物治療和心臟康復(fù)治療。2急性心肌梗死康復(fù) 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，得了心臟病就該靜養(yǎng)，特別是 心臟康復(fù)是心血管疾病治療的一個(gè)重要組成部分，而且是藥物、介入和外科手術(shù)無(wú)法替代的一環(huán)。 美國(guó)專家Thomas G.Allison介紹，通過(guò)對(duì)8440例冠心病患者的康復(fù)程序追蹤顯示，與沒有進(jìn)行康復(fù)治療的患者相比，全因死亡率降低27%，而冠心病死亡率減少31%。由此可見康復(fù)訓(xùn)練對(duì)冠心病治療的重要意義3急性心肌梗死康復(fù) 心臟康復(fù)是心

2、血管疾病治療的一個(gè)重要組成部分，而且是4急性心肌梗死康復(fù)4急性心肌梗死康復(fù)心臟康復(fù)5急性心肌梗死康復(fù)5急性心肌梗死康復(fù)2013年4月冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分學(xué)會(huì) 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì) 中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)心臟康復(fù)的益處已得到大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持：心臟康復(fù)能夠降低心肌梗死后患者全因死亡率8%37% 心血管死亡率的7%38%1-2.心臟康復(fù)的AMI患者1年內(nèi)猝死風(fēng)險(xiǎn)降低45%3.36急性心肌梗死康復(fù)2013年4月冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)36急 心臟康復(fù)工作流程 五大處方7急性心肌梗死康復(fù) 心臟康復(fù)工作流程 五大處方7急性心肌梗死心肌梗

3、死康復(fù)治療的內(nèi)容一、運(yùn)動(dòng)處方 二、心理干預(yù)三、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)四、戒煙管理五、循證用藥8急性心肌梗死康復(fù)心肌梗死康復(fù)治療的內(nèi)容一、運(yùn)動(dòng)處方 8急性心肌梗心肌梗死康復(fù)治療的內(nèi)容一、運(yùn)動(dòng)處方 二、心理干預(yù)三、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)四、戒煙管理五、循證用藥9急性心肌梗死康復(fù)心肌梗死康復(fù)治療的內(nèi)容一、運(yùn)動(dòng)處方 9急性心肌梗國(guó)內(nèi)外多年的研究已經(jīng)證明，急性心肌梗死后適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)：減低病死率和心臟事件的再發(fā)生率 改善心室重構(gòu)，改善心功能提高患者的生活能力和社會(huì)參與能力生活質(zhì)量明顯提高醫(yī)學(xué)監(jiān)督下的心臟康復(fù)安全可靠10急性心肌梗死康復(fù)國(guó)內(nèi)外多年的研究已經(jīng)證明，急性心肌梗死后適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)：10有氧運(yùn)動(dòng)改善心功能，增加冠脈儲(chǔ)備運(yùn)動(dòng)鍛

4、煉和有規(guī)律的體力活動(dòng)（如在住所周圍或庭院工作、爬樓梯、步行或騎車），為心梗后恢復(fù)心功能必不可少。醫(yī)生監(jiān)督下康復(fù)運(yùn)動(dòng)3-6個(gè)月，病人氧最大攝取增加11%-36%。有氧運(yùn)動(dòng)可減少患者心肺癥狀，提高生活和工作的自信心 Mark DB etal. Exercise capacity: the prognostic variable that doesnt get enough respect. Circulation 2003;108;1534; 有氧運(yùn)動(dòng)改善代謝綜合征 調(diào)節(jié)血脂使甘油三酯降低，HDL升高 改善胰島素敏感性和葡萄糖穩(wěn)度 促進(jìn)血壓降低 有助于減肥 Grundy SM etal. AHA/

5、NHLBI/ADA Management of metabolic syndrome. Circulation 2004;109;527;有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病患者的益處11急性心肌梗死康復(fù)有氧運(yùn)動(dòng)改善心功能，增加冠脈儲(chǔ)備有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病患者的益處1有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病患者的益處有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉可能減低交感神經(jīng)活性，強(qiáng)化副交感神經(jīng)活性減少室速致猝死危險(xiǎn)心率變異增加壓力受體敏感性增高 Iellema F etal. Effect of residential exercise training on baroreflex sensitivity and heart rate variability in pt

6、s with coronary artery disease: A randomized controlled study. Circulation 2000; 102; 2588運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)凝血方面有良好效應(yīng)，減少斑塊破裂之后的冠脈血栓性閉塞包括增加血容量減少血液粘滯度減少血小板聚集增強(qiáng)溶栓性能 Church TS etal. Improvements in blood rheology after cardiac rehabilitation and exercise training in pts with coronary heart disease. Am Heart J 2002;1

7、43:349; Rauaman RM etal. Dose-response and coagulation and hemostatic factors Med Sci Sports Exerc 2001;33:S51612急性心肌梗死康復(fù)有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病患者的益處有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉可能減低交感神經(jīng)活性，有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病患者的益處有氧運(yùn)動(dòng)減緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，直接或間接地參與抗動(dòng)脈粥樣硬化作用：運(yùn)動(dòng)時(shí)流量-介導(dǎo)對(duì)血管壁的切應(yīng)力，改善內(nèi)皮功能，使NO的合成，釋放和作用時(shí)間增多。有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉有抗炎作用，慢性炎癥對(duì)CAD發(fā)病機(jī)制和斑塊穩(wěn)定性方面有重要的影響 Niebasr J etal. Cardiov

8、ascular effects of exercise: role of endothelial Shear Stress JACC 1996;28;1652運(yùn)動(dòng)鍛煉可能有抗心肌缺血效應(yīng)可以降低晚期CHD病人RPP和心肌耗氧量，提高缺血閾，從而減少心肌缺血。運(yùn)動(dòng)鍛煉還改善冠脈的順應(yīng)性或彈性，使內(nèi)皮依賴的擴(kuò)血管，而增加冠脈血流量；通過(guò)重塑或血管生成，增加傳導(dǎo)血管的腔面積，通過(guò)血管生成增加心肌毛細(xì)血管密度 Toyner MJ Effect of exercise on arterial compliance. Circulation 2000;102;1214;13急性心肌梗死康復(fù)有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病

9、患者的益處有氧運(yùn)動(dòng)減緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，直接體育鍛煉時(shí)間與急性心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)每周體育鍛煉的時(shí)間（小時(shí)/周）病例組（%）（n=2909）對(duì)照組（%）（n=2947）OR值（95%可信區(qū)間）* 181.281.21.00 134.64.71.01（0.76-1.10） 463.45.10.65（0.49-0.88） 76.79.00.70（0.56-0.87）注：*，logistic回歸分析調(diào)整了年齡、性別、體重指數(shù)、腰臀比值、高血壓、糖尿病、腦卒中、吸煙、飲酒、受教育水平、家庭經(jīng)濟(jì)收入、婚姻狀態(tài)、心理因素、膳食因素和研究對(duì)象的居住地區(qū)14急性心肌梗死康復(fù)體育鍛煉時(shí)間與急性心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)每周體

10、育鍛煉的時(shí)間病例組（ AMI患者I期心臟康復(fù)時(shí)間：從發(fā)病至出院，發(fā)病后兩周內(nèi)，包括CCU和普通病房目標(biāo)：促進(jìn)日常生活及運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù) 避免臥床帶來(lái)的不利影響（運(yùn)動(dòng)耐量降低、血栓栓塞等） 增加患者自信心，減少心理痛苦內(nèi)容：病情評(píng)估：癥狀、診斷、治療、危險(xiǎn)因素， 患者教育：生存教育、戒煙 運(yùn)動(dòng)康復(fù)及日常生活指導(dǎo)： 病情穩(wěn)定：入院24小時(shí)內(nèi)開始， 病情不穩(wěn)定：延遲至3-7天開始 15急性心肌梗死康復(fù) AMI患者I期心臟康復(fù)時(shí)間：從發(fā)病至出院，發(fā)病后兩周內(nèi)，包 AMI患者I期運(yùn)動(dòng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)機(jī)選擇過(guò)去8小時(shí)內(nèi)無(wú)新發(fā)或再發(fā)胸痛無(wú)明顯心力衰竭失代償征兆無(wú)新發(fā)嚴(yán)重心律失常或心電圖改變心肌損傷標(biāo)志物水平?jīng)]有

11、進(jìn)一步升高安靜時(shí)心率110次/分血壓基本正常體溫正常 16急性心肌梗死康復(fù) AMI患者I期運(yùn)動(dòng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)機(jī)選擇16急性心肌梗AMI患者I期運(yùn)動(dòng)康復(fù)監(jiān)護(hù)下運(yùn)動(dòng)：醫(yī)護(hù)人員、心電、血壓運(yùn)動(dòng)量：靜息心率增加約20次/分 感覺不大費(fèi)力（Brog評(píng)分12）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練步驟步驟 METs 活動(dòng)類型第1天 1-2 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：緩慢翻身、坐起；床邊椅子坐立 床邊坐便第2天 2-3 床邊坐位熱身；床旁行走第3天 2-3 床旁站立熱身；大廳行走5-10min，2-3次；第4天 3-4 站立熱身；大廳行走5-10min，3-4次；上一層樓梯或固定踏車訓(xùn)練 坐位淋浴17急性心肌梗死康復(fù)AMI患者I期運(yùn)動(dòng)康復(fù)監(jiān)護(hù)下運(yùn)動(dòng)：醫(yī)

12、護(hù)人員、心電、血壓步驟 AMI患者I期運(yùn)動(dòng)康復(fù)評(píng)估出院前功能狀態(tài)、制定運(yùn)動(dòng)處方依據(jù)：6MWT、ET、CPET 未行冠脈造影者評(píng)價(jià)心肌缺血，評(píng)價(jià)非梗死相關(guān)血管病變的功能狀態(tài) CPET 絕對(duì)禁忌癥 相對(duì)禁忌癥 試驗(yàn)終止指癥 AMI（2天內(nèi)） 左主干狹窄 出現(xiàn)明顯癥狀、體征 不穩(wěn)定性心絞痛 重度狹窄瓣膜病 出現(xiàn)典型心絞痛 未控制心律失常 電解質(zhì)異常 達(dá)到目標(biāo)心率 伴血液動(dòng)力學(xué)障礙 心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩 心電圖出現(xiàn)異常 心衰失代償期 房顫心室率未控制 血壓異常 三度房室傳導(dǎo)阻滯 未控制高血壓 患者要求結(jié)束 急性非心源性疾病 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能障礙 患者不配合 癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：AMI后14天以上，出現(xiàn)癥狀為終止

13、標(biāo)準(zhǔn)18急性心肌梗死康復(fù)AMI患者I期運(yùn)動(dòng)康復(fù)評(píng)估出院前功能狀態(tài)、制定運(yùn)動(dòng)處方依據(jù)： AMI患者期心臟康復(fù)時(shí)間：出院后2周-6個(gè)月（核心階段）內(nèi)容：糾正不良生活方式 增加中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)方式：有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)及柔韌性訓(xùn)練（監(jiān)護(hù)）運(yùn)動(dòng)頻率：3-5次/周，30-90分/次，總計(jì)3月推薦運(yùn)動(dòng)康復(fù)次數(shù)為36次，不低于25次 19急性心肌梗死康復(fù) AMI患者期心臟康復(fù)時(shí)間：出院后2周-6個(gè)月（核心 AMI患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的益處有氧運(yùn)動(dòng)改善心臟功能，增加冠脈儲(chǔ)備 康復(fù)運(yùn)動(dòng)3-6個(gè)月，使AMI患者最大攝氧量增加11%- 36%，減少患者心肺癥狀 提高生活和工作自信心。 有氧運(yùn)動(dòng)改善代謝綜合征 調(diào)節(jié)血脂、改

14、善胰島素敏感性、穩(wěn)度血糖、降低血壓、有助減肥 有氧運(yùn)動(dòng)減緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展 改善內(nèi)皮功能，使NO的合成、釋放和作用時(shí)間增多、抗炎作用 運(yùn)動(dòng)鍛煉有抗心肌缺血效應(yīng) 降低心肌耗氧量，提高缺血閾，從而減少心肌缺血 改善冠脈的順應(yīng)性或彈性，使內(nèi)皮依賴的血管舒張，從而增加冠脈血流量 通過(guò)重塑增加傳導(dǎo)血管腔面積，通過(guò)血管生成增加心肌毛細(xì)血管密度 20急性心肌梗死康復(fù) AMI患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的益處有氧運(yùn)動(dòng)改善心臟功能，增AMI患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的益處減少室速致猝死危險(xiǎn)、心率變異增加、壓力受體敏感性增高 有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉能降低交感神經(jīng)活性，強(qiáng)化副交感神經(jīng)活性 減少斑塊破裂之后的冠脈血栓性閉塞增加血容量、減少血液粘稠度

15、、減少血小板聚集、增加溶栓性能國(guó)內(nèi)外多年的研究已經(jīng)證明，AMI后適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)： 降低病死率和心臟事件的再發(fā)生率 改善心室重構(gòu)和心功能 提高患者的活動(dòng)能力和社會(huì)參與能力 提高生活質(zhì)量21急性心肌梗死康復(fù)AMI患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的益處減少室速致猝死危險(xiǎn)、心率變異增加 AMI患者期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方： 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 運(yùn)動(dòng)方式 有氧運(yùn)動(dòng)：行走、慢跑、爬樓梯、踏車等 阻抗運(yùn)動(dòng)：心梗后5周，4周監(jiān)護(hù)有氧訓(xùn)練后進(jìn)行 自身體重量（如俯臥撐）、啞鈴或杠鈴、彈力帶 柔韌運(yùn)動(dòng)：緩慢、可控方式進(jìn)行，逐漸增加活動(dòng)范圍 無(wú)氧閾法：最大攝氧量的50-80%、低于無(wú)氧閾值心率儲(chǔ)備法：（不受阻影響）目標(biāo)心率法 （最大心率-靜息心率）

16、x0.40.6+靜息心率自我感覺勞累程度分級(jí)法：Brog評(píng)分表（1216分）22急性心肌梗死康復(fù) AMI患者期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方：無(wú)氧閾法：最大攝氧量的 運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序 體力耐受輕度受損 體力耐受中度受損 體力耐受重度受損 18ml/kg/min 1018ml/kg/min 10ml/kg/min 60%-80% 60%-80% 40%-50% 30min（3-5次/w） 15min（1-2次/d） 5-10min（1-數(shù)次/d） 持續(xù)時(shí)間5-10min準(zhǔn)備活動(dòng)30-60min訓(xùn)練階段峰耗氧量 強(qiáng)度 （峰耗氧量的%）低水平有氧運(yùn)動(dòng)：3METs有氧運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)，阻抗和柔韌運(yùn)動(dòng)為補(bǔ)充5-10min放松活

17、動(dòng)慢節(jié)奏的有氧或柔韌訓(xùn)練23急性心肌梗死康復(fù) 運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序 體力耐受 AMI患者期心臟康復(fù)時(shí)間：AMI6個(gè)月-1年后目標(biāo)：維持已形成的健康生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣監(jiān)護(hù)強(qiáng)度： 低危患者：無(wú)需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù) 中高?；颊撸喝孕璞O(jiān)護(hù) 建立慢病隨訪系統(tǒng) 監(jiān)督患者生活方式改變、心血管危險(xiǎn)因素控制情況、 藥物治療情況，指導(dǎo)患者，提高治療依從性。24急性心肌梗死康復(fù) AMI患者期心臟康復(fù)時(shí)間：AMI6個(gè)月- AMI患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性年齡心肌梗死的危險(xiǎn)度（高危、中危、低危）運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)相關(guān)3要素 在醫(yī)生監(jiān)督下運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練發(fā)生心血管事件率為1/5 萬(wàn) 1/12萬(wàn)（每患者-小時(shí)）25急性心肌梗死康復(fù) AMI患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全

18、性年齡運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)相關(guān)3要素 在醫(yī)生AMI患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性危險(xiǎn)分層 心理障礙 LVEF 功能儲(chǔ)備（METs） 肌鈣蛋白濃度 低危 無(wú)心理障礙（抑 50% 7.0 正常 郁、焦慮等） 中危 無(wú)心理障礙（抑 40%49% 5.07.0 正常 郁、焦慮等） 高危 嚴(yán)重心理障礙 40% 5.0 升高冠心病患者危險(xiǎn)分層26急性心肌梗死康復(fù)AMI患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性危險(xiǎn)分層 心 AMI患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性運(yùn)動(dòng)后稍出汗，輕度呼吸加快，但不影響對(duì)話，全天感覺舒適，無(wú)持續(xù)的疲勞感無(wú)癥狀或原癥狀未加重，飲食、睡眠良好運(yùn)動(dòng)后脈搏、血壓不能在6-8min內(nèi)恢復(fù)者，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)量過(guò)大，應(yīng)及時(shí)加以調(diào)整若脈搏次數(shù)不增加或增加較

19、小，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)量不足，不能達(dá)到治療目的應(yīng)逐量加以調(diào)整 合適運(yùn)動(dòng)量的主要標(biāo)志27急性心肌梗死康復(fù) AMI患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性運(yùn)動(dòng)后稍出汗，輕度呼吸加快， AMI患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性運(yùn)動(dòng)時(shí)間：選擇在下午為宜，餐前、后2h為宜安全合適的環(huán)境：空氣新鮮、清潔衛(wèi)生、陽(yáng)光充足穿著：寬松、舒適、通氣、吸水好的衣服運(yùn)動(dòng)前后：不宜大量飲水，避免增加心臟和胃的負(fù)擔(dān)運(yùn)動(dòng)后：不宜立即熱水洗澡，以防血管擴(kuò)張，出現(xiàn)頭暈、惡心，運(yùn)動(dòng)停止后先用毛巾擦干汗水，再用溫水擦身，有助于消除疲勞或預(yù)防感冒；休息15min后洗澡，水溫40左右避免Valsalve動(dòng)作：用力時(shí)呼氣，放松時(shí)吸氣 運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)28急性心肌梗死康復(fù) AMI患者運(yùn)動(dòng)

20、訓(xùn)練的安全性運(yùn)動(dòng)時(shí)間：選擇在下午為宜AMI患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性出現(xiàn)胸痛、胸悶，在休息或含服硝酸甘油0.5mg（每隔5min）x3仍不緩解，立即就醫(yī)出現(xiàn)頭暈、氣短、極度疲乏、明顯心悸，及時(shí)就醫(yī)心率過(guò)快或過(guò)慢，特別是在休息短時(shí)間后仍不能恢復(fù)正常心率時(shí)，及時(shí)就醫(yī) 了解具有警告性的癥狀及體征 29急性心肌梗死康復(fù)AMI患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性出現(xiàn)胸痛、胸悶，在休息或含服硝酸甘個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方制定根據(jù)患者危險(xiǎn)分層，心功能和自覺癥狀的評(píng)估，強(qiáng)調(diào)以安全性為原則，為患者制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方，運(yùn)動(dòng)處方的內(nèi)容包括： 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間 運(yùn)動(dòng)頻率 運(yùn)動(dòng)方式 運(yùn)動(dòng)時(shí)監(jiān)測(cè) 復(fù)查和變更30急性心肌梗死康復(fù)個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方制定根

21、據(jù)患者危險(xiǎn)分層，心功能和自覺癥狀的評(píng)估，運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過(guò)大，危險(xiǎn)性會(huì)增加；運(yùn)動(dòng)量過(guò)小，達(dá)不到使心臟功能改善的目的。恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)量應(yīng)當(dāng)是在最大心率的70%-85%或最大耗氧量的57%-78%。在沒有運(yùn)動(dòng)心、肺功能設(shè)備條件下，最好是通過(guò)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)確定該個(gè)體的實(shí)際最大心率（極限量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果），再根據(jù)上述百分比計(jì)算出該個(gè)體的恰當(dāng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（心率指標(biāo)）。在實(shí)際運(yùn)動(dòng)中，要強(qiáng)調(diào)Borg自覺勞累程度分級(jí)的作用，切不可盲目按查表所得強(qiáng)制或鼓勵(lì)患者勉強(qiáng)追求心率“達(dá)標(biāo)”。31急性心肌梗死康復(fù)運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過(guò)大，危險(xiǎn)性會(huì)增加；運(yùn)動(dòng)量過(guò)小，達(dá)不到使心運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間并不是越長(zhǎng)越好。研究

22、表明：在達(dá)到最大耗氧量75%時(shí)，只要20-30min就可以達(dá)到最佳的效果。即達(dá)到個(gè)體最大心率80%時(shí)維持20-30min就足夠。有研究表明：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適當(dāng)減小而持續(xù)時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)也可以達(dá)到較好的心臟功能改善的效果。例如達(dá)到個(gè)體最大心率60%，維持45-60min可以取得同樣的康復(fù)效果。這種較低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度而較長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)方案，易于為老年心臟病患者所接受。32急性心肌梗死康復(fù)運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間并不是越長(zhǎng)越好。研究表明：在達(dá)到最大運(yùn)動(dòng)的頻率運(yùn)動(dòng)的頻率為每周只要堅(jiān)持3-4次就可以獲得滿意的效果。運(yùn)動(dòng)方式：運(yùn)動(dòng)方式的選擇，一定要個(gè)別對(duì)待并遵循興趣的原則。只有患者感興趣，才可能提高參與的積極性并堅(jiān)

23、持實(shí)施預(yù)定的康復(fù)計(jì)劃。最好選擇步行和健身車。33急性心肌梗死康復(fù)運(yùn)動(dòng)的頻率運(yùn)動(dòng)的頻率為每周只要堅(jiān)持3-4次就可以獲得滿意的效運(yùn)動(dòng)的監(jiān)測(cè)對(duì)中、低危層的患者來(lái)說(shuō)，即使在AMI急性期內(nèi)，也不需要連續(xù)地在儀器設(shè)備的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行康復(fù)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。中、低危層患者在提高運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間時(shí)需要在康復(fù)機(jī)構(gòu)中進(jìn)行短時(shí)間的監(jiān)測(cè)，大多數(shù)時(shí)間里，他們只需要自我監(jiān)測(cè)（如數(shù)脈搏和評(píng)價(jià)自我勞累程度）。高危層患者則需要在連續(xù)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。（運(yùn)動(dòng)量達(dá)到5METs均需要心電檢測(cè)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)恢復(fù)期心律失常）34急性心肌梗死康復(fù)運(yùn)動(dòng)的監(jiān)測(cè)對(duì)中、低危層的患者來(lái)說(shuō)，即使在AMI急性期內(nèi)，也不復(fù)查與變更運(yùn)動(dòng)處方訓(xùn)練一個(gè)階段后患

24、者需要到康復(fù)醫(yī)師處復(fù)查。根據(jù)復(fù)查結(jié)果變更運(yùn)動(dòng)處方，包括變更運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)方式等。對(duì)高危層和中危層患者尤其要特別關(guān)注患者不能自行變更康復(fù)程序，以免導(dǎo)致發(fā)生心臟意外和其他失誤。35急性心肌梗死康復(fù)復(fù)查與變更運(yùn)動(dòng)處方訓(xùn)練一個(gè)階段后患者需要到康復(fù)醫(yī)師處復(fù)查。3運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)前，要熱身，運(yùn)動(dòng)后，要涼身運(yùn)動(dòng)中，如果因呼吸急促而不能自由交談，大汗、心悸、面色蒼白，則可能是運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過(guò)大，要停止運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)后，如果次日早晨感覺疲勞，心率加快或者減慢，血壓異常，運(yùn)動(dòng)能力下降，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)量過(guò)大。冬季運(yùn)動(dòng)要注意防寒，運(yùn)動(dòng)后不要馬上沖涼，并注意補(bǔ)充水分。36急性心肌梗死康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)前，要熱身，運(yùn)

25、動(dòng)后，要涼身36急性心肌梗心肌梗死康復(fù)治療的內(nèi)容一、運(yùn)動(dòng)處方 二、心理干預(yù)三、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)四、戒煙管理五、循證用藥37急性心肌梗死康復(fù)心肌梗死康復(fù)治療的內(nèi)容一、運(yùn)動(dòng)處方 37急性心肌38急性心肌梗死康復(fù)38急性心肌梗死康復(fù)飲酒39急性心肌梗死康復(fù)飲酒39急性心肌梗死康復(fù)冠心病患者中抑郁癥的發(fā)病率1-Carney. 1995; Hance, 1996; Gonzalez, 1996; Sullivan, 1999; Connerney, 2001; 2-Schleifer, 1989; Ladwig, 1991; Frasure-Smith, 1995; Jiang, 2001; 3-Jiang,

26、2001; Koenig, 1998; Frasure-Smith, 1993; 4-Lesperance, 2000發(fā)病率, %40急性心肌梗死康復(fù)冠心病患者中抑郁癥的發(fā)病率1-Carney. 1995; H心肌梗死患者病后618個(gè)月之間合并不合并抑郁的死亡率Frasure-Smith N, et al. JAMA 1993;270:18191825. Frasure-Smith N, et al. Circulation 1995;91:9991005.% 冠心病死亡率41急性心肌梗死康復(fù)心肌梗死患者病后618個(gè)月之間合并不合并抑郁的死亡率F 冠心病急性發(fā)作時(shí)，患者出現(xiàn)較嚴(yán)重的情緒反應(yīng)，情

27、緒因素又對(duì)疾病的發(fā)展起著重要的作用?；颊咴谌朐旱谝弧⒍鞎r(shí)以焦慮為主，焦慮主要由于擔(dān)心突然死亡、被遺棄感以及各種軀體癥狀等； 進(jìn)入第三到第五天，則轉(zhuǎn)為抑郁為主，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，許多患者擔(dān)心喪失個(gè)人獨(dú)立性、擔(dān)心收入和地位改變，擔(dān)心性功能和軀體功能受影響，尤其是年輕患者較突出。42急性心肌梗死康復(fù) 冠心病急性發(fā)作時(shí)，患者出現(xiàn)較嚴(yán)重的情緒反急性心肌梗死康復(fù)培訓(xùn)課件心肌梗死康復(fù)治療的內(nèi)容一、運(yùn)動(dòng)處方 二、心理干預(yù)三、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)四、戒煙管理五、循證用藥44急性心肌梗死康復(fù)心肌梗死康復(fù)治療的內(nèi)容一、運(yùn)動(dòng)處方 44急性心肌 地中海飲食（Mediterranean diet），是泛指希臘、西班牙、法國(guó)和意大利南

28、部等處于地中海沿岸的南歐各國(guó)以蔬菜水果、魚類、五谷雜糧、豆類和橄欖油為主的飲食風(fēng)格。研究發(fā)現(xiàn)地中海飲食可以減少患心臟病的風(fēng)險(xiǎn)，還可以保護(hù)大腦免受血管損傷，降低發(fā)生中風(fēng)和記憶力減退的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)也用“地中海式飲食”代指有利于健康的，簡(jiǎn)單、清淡以及富含營(yíng)養(yǎng)的飲食。45急性心肌梗死康復(fù) 地中海飲食（Mediterranean d印度-地中海飲食在高危人群冠脈病變進(jìn)展中的作用（印度-地中海飲食心臟研究）：隨機(jī)單盲試驗(yàn)Lancet. 2002 Nov 9;360(9344):1455-61.方法：一項(xiàng)包含1000例心絞痛，心肌梗死，或冠心病代理風(fēng)險(xiǎn)因素的患者的隨機(jī)單盲試驗(yàn)。499名患者被分至富含谷物，水果，

29、蔬菜，核桃和杏仁飲食組。501名對(duì)照組患者則給予當(dāng)?shù)仫嬍?，類似于?guó)家膽固醇教育計(jì)劃（NCEP）第一步節(jié)儉飲食結(jié)果：干預(yù)組比對(duì)照組消耗更多水果，蔬菜，豆莢，核桃和杏仁（每天573gSD127vs231g19，p0.001）。干預(yù)組增加全麥，芥末或豆油攝入。干預(yù)組亞麻酸攝入量?jī)杀队趯?duì)照組（每天1.8gSD0.4vs0.8g0.2，p0.001）。與對(duì)照組相比，干預(yù)組總體心臟終點(diǎn)事件顯著減少（39vs76次事件，p0.001）。心源性猝死事件也顯著減少（6vs16，p=0.015），非致命性心肌梗死事件同樣減少（21vs43，p0.001）。發(fā)現(xiàn)兩組血清膽固醇和其他危險(xiǎn)因素均減少，但干預(yù)組減少更顯著

30、。與對(duì)照組相比，冠心病患者治療后獲益更大。結(jié)論：與傳統(tǒng)NCEP第一步節(jié)儉飲食相比，印度-地中海飲食富含亞麻酸，在冠心病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防方面可能更加有效。46急性心肌梗死康復(fù)印度-地中海飲食在高危人群冠脈病變進(jìn)展中的作用（印度-地中 1.膳食模式對(duì)急性心肌梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響： 病例對(duì)照研究INTER-HEART China Study入選了1312名首次急性心肌梗死病例以及2235名對(duì)照（按照年齡和性別匹配，無(wú)心絞痛、糖尿病、高血壓和腦卒中病史）。使用包括19個(gè)項(xiàng)目的失誤頻率調(diào)查問卷研究?jī)山M對(duì)象的膳食習(xí)慣。 多因素分析結(jié)果顯示，維生素和微量元素膳食評(píng)分高者（攝入蔬菜、水果、豆類和豆腐較多），與急性

31、心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)較小有關(guān)；而脂肪和蛋白質(zhì)膳食評(píng)分在最高四分位者（是用動(dòng)物性死亡和油炸食物較多），與罹患急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。47急性心肌梗死康復(fù) 1.膳食模式對(duì)急性心肌梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響： 48急性心肌梗死康復(fù)48急性心肌梗死康復(fù)心肌梗死康復(fù)治療的內(nèi)容一、運(yùn)動(dòng)處方 二、心理干預(yù)三、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)四、戒煙管理五、循證用藥49急性心肌梗死康復(fù)心肌梗死康復(fù)治療的內(nèi)容一、運(yùn)動(dòng)處方 49急性心肌 吸煙是引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的一大病因，吸煙會(huì)使冠心病的患病時(shí)間提前10年，并會(huì)使冠心病的患病危險(xiǎn)增加2倍。因此，想要預(yù)防冠心病，首先就要戒煙。50急性心肌梗死康復(fù) 吸煙是引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的一大病因，吸煙會(huì)吸煙增加了氧化修飾，導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂，加劇動(dòng)脈粥樣硬化異構(gòu)前列腺素F2 水平是體內(nèi)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)的指標(biāo)The dots representing subjects who smoked are each connected to a dot representing a nonsmoker matched to the subject for age and sex.Adapted from Morrow