乙腦診斷及治療班課件

1、流行性乙型腦炎的診斷及治療 流行性乙型腦炎的診斷及治療 一、概念 流行性乙型腦炎( )即日本乙型腦炎( )，簡稱乙腦。是由乙腦病毒引起的自然疫源性疾病，經蚊媒傳播，流行于夏秋季。人被帶毒蚊叮咬后，大多數呈隱性感染，只有少數人發(fā)病為腦炎，發(fā)病率一般在萬萬，病死率比較高，為左右，本病主要侵犯兒童，特別是學齡兒童，乙腦不僅病死率高，而且后遺癥嚴重，約的患者病后殘留不同程度的后遺癥。因此，乙腦是嚴重威脅人體健康的一種急性傳染病。主要分布于亞洲和東南亞地區(qū)，臨床上急起發(fā)熱，出現不同程度的中樞神經系統癥狀，重癥者病后常留有后遺癥。一、概念 流行性乙型腦炎( )即日本乙型腦流行病學特征一、傳染源乙腦的傳染源

2、是受感染的動物和人。動物：主要是豬，其次為家鼠、猴、馬、牛、羊、兔、田鼠、倉鼠、雞、鴨以及鳥類等。豬為最主要的擴散宿主和傳染源。國內外許多學者和防疫人員，用豬的感染率預測乙腦發(fā)病主的指標，人受感染后，經天，出現病毒血癥，成為傳染源。感染后多為隱性感染。二、傳播途徑 通過媒介蚊蟲叮咬處于病毒血癥的動物，乙腦病毒在蚊蟲體內增殖，再叮咬人，通過口器把病毒傳到人體而引起感染發(fā)病。已經證實多種蚊在體內繁殖乙腦病毒，包括庫蚊屬、伊蚊屬、按蚊屬中的許多種，其中最為主要是的三帶喙庫蚊對乙腦病毒的感染閾值低，感染高，有兼吸動物（主要是豬）和人血的習性，且該種蚊分布普遍。另外，國內從臺灣蠛蠓和庫蠓中分離到乙腦病毒

3、。亦可為傳播媒介。 三、易感人群 人群 普遍易感，感染后獲得持久免疫力，多為隱性感染：歲以下（歲）兒童多見（）。目前由于兒童預防接種的普及，乙腦已由傳統的兒童傳染病轉向成年、甚至老年人。流行病學特征一、傳染源癥狀及體征（一） 潛伏期一般為天，可短至天，長至天。感染乙腦病毒后，癥狀相差懸殊，大多無癥狀或癥狀較輕，僅少數患者出現中樞神經系統癥狀，表現為高熱、意識變化、驚厥等。 .病程 典型的病程可分為下列期。 ()初期：病初天即病毒血癥期，起病急，一般無明顯前驅癥狀，可有發(fā)熱、神萎、食欲不振、輕度嗜睡，大兒童可訴有頭痛，嬰幼兒可出現腹瀉，體溫在 左右，持續(xù)不退，此時神經系統癥狀及體征常不明顯而誤為

4、上感，少數患者出現神志淡漠，激惹或頸項輕度抵抗感。 ()極期：病程天，此期患者除全身毒血癥狀加重外，突出表現為腦損害癥狀明顯。 高熱：體溫持續(xù)升高達以上并持續(xù)不退直至極期結束，高熱持續(xù)天，輕者短至天，重者可周以上，一般發(fā)熱越高，熱程越長，臨床癥狀越重。 癥狀及體征（一） 潛伏期一般為天，可短至天，長至天。癥狀及體征（二）意識障礙：患者全身癥狀加重，且出現明顯的神經系統癥狀和體征，患者意識障礙加重，由嗜睡轉入昏迷，發(fā)生率，昏迷愈早、愈深、愈長，病情愈重，持續(xù)時間大多周左右，重癥者可達個月以上。 驚厥：發(fā)生率，是病情嚴重的表現，重者驚厥反復發(fā)作，甚至肢體強直性痙攣，昏迷程度加深，也可出現錐體束癥狀

5、及四肢不自主運動。神經系統癥狀和體征：乙腦的神經系統癥狀多在病程天內出現，第周后就少出現新的神經癥狀，常有淺反射消失或減弱，深反射先亢進后消失，病理性錐體束征如巴賓斯基征等可呈陽性，常出現腦膜刺激征。由于病毒毒素侵襲腦血管內皮、脈絡叢上皮細胞、蛛網膜和神經束膜的上皮細胞，產生炎癥和變性，乃出現不同程度的腦膜刺激征，如頸強、凱爾尼格征與布魯津斯基征陽性，重癥者有角弓反張。嬰幼兒多無腦膜刺激征，但常有前囟隆起。深昏迷者可有膀胱和直腸麻痹(大小便失禁或尿潴留)與自主神經受累有關，昏迷時，除淺反射消失外，尚可有肢體強直性癱瘓，偏癱較單癱多見，或全癱，伴肌張力增高，膝、跟腱反射先亢進，后消失。癥狀及體征

6、（二）意識障礙：患者全身癥狀加重，且出現明顯的神癥狀及體征（三） 腦水腫及顱內壓增高：重癥患者可有不同程度的腦水腫，引起顱內壓增高，發(fā)生率，輕度顱內壓增高的表現為面色蒼白，劇烈頭痛，頻繁嘔吐，驚厥，血壓升高，脈搏先加速后減慢，早期神志清楚但表情淡漠，并迅速轉入嗜睡、恍惚、煩躁或譫妄，呼吸輕度加深加快。重度腦水腫的表現為面色蒼白，反復或持續(xù)驚厥，肌張力增高，脈搏轉慢，體溫升高，意識障礙迅速加深，呈淺昏迷或深昏迷，瞳孔忽大忽小，對光反應遲鈍，眼球可下沉，出現各種異常呼吸，可進展至中樞性呼吸衰竭，甚至發(fā)生腦疝，包括小腦幕裂孔疝(又稱顳葉鉤回疝)及枕骨大孔疝(又稱小腦扁桃體疝)。前者表現為意識障礙，逐

7、漸發(fā)展至深昏迷，病側瞳孔散大，上眼瞼下垂，對側肢體癱瘓和錐體束征陽性；枕骨大孔疝表現為極度躁動，眼球固定，瞳孔散大或對光反射消失，脈搏緩慢，呼吸微弱或不規(guī)則，但患者常突然發(fā)生呼吸停止。呼吸衰竭：發(fā)生在極重型病例，發(fā)生率，極重型乙腦因腦實質炎癥、缺氧、腦水腫、腦疝、低血鈉腦病等引起中樞性呼吸衰竭，其中以腦實質病變?yōu)橹饕?。延腦呼吸中樞發(fā)生病變時，可迅速出現中樞性呼吸衰竭，表現為呼吸節(jié)律不規(guī)則，雙吸氣，嘆息樣呼吸，中樞性換氣過度，呼吸暫停，潮氏呼吸及下頜呼吸等，最后呼吸停止，當發(fā)生中樞性呼吸衰竭呼吸停止后，再出現自主呼吸的可能性極小。此外，又可因并發(fā)肺炎或在脊髓受侵犯后，引起呼吸肌癱瘓而發(fā)生周圍

8、性呼吸衰竭。癥狀及體征（三） 腦水腫及顱內壓增高：重癥患者可有癥狀及體征（四）高熱、驚厥、呼吸衰竭是乙腦極期的嚴重癥狀，三者相互影響，尤為呼吸衰竭常為致死的主要原因。 循環(huán)衰竭：少數乙腦患者可發(fā)生循環(huán)衰竭，表現血壓下降，脈搏細速，肢端冰涼并伴有嘔吐咖啡色液體。其產生原因多為內臟淤血，使有效循環(huán)血容量減少；胃腸道滲血、出血；乙腦極期因代謝紊亂，毒素吸收產生血管麻痹；心肌病變產生心功能不全；延腦血管舒縮中樞的損害等所致。消化道出血的患者?？晌＜吧瑧柚匾?。大多數患者經天極期病程后，體溫開始下降，病情逐漸好轉，進入恢復期。()恢復期：此時患者體溫可在天逐漸下降及恢復正常，意識障礙開始好轉，昏迷患

9、者經過短期的精神呆滯或淡漠而漸轉清醒，神經系統病理體征逐漸改善而消失。部分患者恢復較慢，需達個月以上。重癥患者因腦組織病變重，恢復期癥狀可表現為持續(xù)低熱、多汗、失眠、神志呆滯、反應遲鈍、精神及行為異常，失語或者特別多話，吞咽困難，肢體強直性癱瘓或不自主運動出現，癲癇樣發(fā)作等癥狀，經過積極治療大多在半年后能恢復。()后遺癥期：后遺癥與乙腦病變輕重有密切關系。后遺癥主要有意識障礙、癡呆、失語及肢體癱瘓等，如予積極治療也可有不同程度的恢復?；杳院筮z癥患者長期臥床，可并發(fā)肺炎、褥瘡、尿道感染。癲癇樣發(fā)作后遺癥有時可持續(xù)終身。癥狀及體征（四）高熱、驚厥、呼吸衰竭是乙腦極期的嚴重癥狀，三.嬰兒乙腦臨床特點

10、 發(fā)病時可表現為輕瀉、流涕、輕咳、喘息、嗜睡、易驚或哭鬧，且驚厥發(fā)生率高。無腦膜刺激癥者比例高，但常有前囟隆起，腦脊液檢查正常者較多，并發(fā)癥少。.嬰兒乙腦臨床特點 發(fā)病時可表現為輕瀉、流涕、輕.老年人乙腦臨床特點 歲以上患者，發(fā)病急，均有高熱，病情嚴重，重型及極重型占及。出現昏迷時間早，且持續(xù)時間長，部分伴循環(huán)衰竭及腦疝，病死率高達。多并發(fā)肺內感染、尿路感染、消化道出血、心肌損害等。.老年人乙腦臨床特點 歲以上患者，發(fā)病急病理病因 乙腦病毒屬于黃病毒科()病毒直徑，核心，成面體結構，呈球形，電鏡下見此病毒含有正鏈單股大約由組成， 包裝于單股多肽的核殼中，包膜中有糖基化蛋白和非糖基化蛋白。蛋白是

11、主要抗原成分，它具有特異性的中和及血凝抑制抗原決定簇，和蛋白雖然也有抗原性，但在致病機制方面不起重要作用。病毒分子量為。用聚丙酰胺電泳分析乙腦病毒顆粒，發(fā)現至少有三種結構蛋白、和，其分子量分別為、和。為主要結構蛋白，至少含有六個抗原決定簇。乙腦病毒為嗜神經病毒，在胞質內繁殖，對溫度、乙醚、氯仿、蛋白酶、膽汁及酸類均敏感，高溫 或 即可滅活，對低溫和干燥的抵抗力大，用冰凍干燥法在冰箱中可保存數年，病毒可在小白鼠腦內傳代，在雞胚、猴腎及細胞中生長及繁殖，在蚊體內繁殖的適宜溫度是，已知自然界中存在著不同毒力的乙腦病毒，而且毒力受到外界多種因素的影響可發(fā)生變化。乙腦病毒的抗原性比較穩(wěn)定，除株特異性抗原

12、外，還具有一個以上的交叉抗原，在補體結合試驗或血凝抑制試驗中與其他組蟲媒病毒出現交叉反應。中和試驗具有較高的特異性，常用于組內各病毒以及乙腦病毒各株的鑒別。病理病因 乙腦病毒屬于黃病毒科()病毒直徑，核心，成面鑒別診斷.中毒性菌痢 因乙腦發(fā)生在夏秋季，且多見于歲以下兒童，故需與該季節(jié)發(fā)病較多的中毒性菌痢鑒別。后者起病急驟，發(fā)展迅速，于發(fā)病內出現高熱、驚厥、昏迷、休克甚至呼吸衰竭，此時臨床上尚未出現腹瀉及膿血便等腸道癥狀，易與乙腦相混淆。但乙腦患者一般無上述迅猛發(fā)生的兇險癥狀，而中毒性菌痢一般不出現腦膜刺激征。必要時可用生理鹽水灌腸，如獲得膿血樣便可作鏡檢和細菌培養(yǎng)以確診，特殊情況下可進行腦脊液

13、檢查，中毒性菌痢腦脊液多無變化。.化膿性腦膜炎其中樞神經系統癥狀和體征與乙腦相似，但化膿性腦膜炎中的流行性腦脊髓膜炎患者多見于冬春季，大多有皮膚黏膜瘀點，腦脊液混濁，其中白細胞增多達數千至數萬，中性粒細胞多在以上，糖量減低，蛋白質含量明顯增高，腦脊液涂片及培養(yǎng)可獲得致病菌。乙腦有時尚需與其他早期化膿性腦膜炎及不徹底治療的化膿性腦膜炎鑒別，需參考發(fā)病季節(jié)、年齡、原發(fā)感染部位，并根據病情發(fā)展多次復查腦脊液，進行血及腦脊液培養(yǎng)，并結合臨床進行鑒別診斷。.結核性腦膜炎無季節(jié)性，多有結核病史或結核病接觸史，嬰幼兒多無卡介苗接種史。起病緩慢，病程較長，腦膜刺激征較顯著，而腦癥狀如意識障礙等較輕，且出現較晚

14、。腦脊液外觀毛玻璃樣，白細胞分類以淋巴細胞為主，糖及氯化物含量減低，蛋白質含量增加，薄膜涂片時?？烧业浇Y核分枝桿菌，必要時作線胸片檢查，眼底檢查及結核菌素試驗以鑒別之。鑒別診斷.中毒性菌痢 因乙腦發(fā)生在夏秋季，且多見于歲以下兒.其他病毒所致腦炎 ()腸道病毒所致腦膜腦炎：目前發(fā)病率有增多之勢，夏秋乙腦流行季節(jié)中有為其他病毒引起的腦炎。主要病原為柯薩奇及?？刹《?，這兩種腸道病毒引起的腦膜腦炎起病不如乙腦急，臨床表現較乙腦輕，中樞神經系統癥狀不明顯，不發(fā)生明顯腦水腫及呼吸衰竭，預后良好，恢復后大多無后遺癥。 ()腦型脊髓灰質炎：為脊髓灰質炎中罕見的臨床類型，其臨床表現酷似乙腦。起病急，高熱、昏迷、

15、驚厥、瞳孔縮小、反應遲鈍、四肢肌張力增高，并可出現四肢痙攣性或強直性抽搐，病程進展迅速，病死率很高，流行季節(jié)亦在夏秋季。因此，需作血清學或病毒學檢查進行鑒別。 ()腮腺炎腦炎：在病毒性腦炎中較常見，多發(fā)生于冬春季，大多數有腮腺炎接觸史，腦炎往往在腮腺腫大后天發(fā)生，少數在腮腺腫大前發(fā)生，亦可不發(fā)生腮腺腫大，血清淀粉酶測定及血清抗體檢測有助于鑒別診斷。()單純皰疹病毒腦炎：病情重，發(fā)展迅速，常有額葉及顳葉受損的定位癥狀，腦電圖顯示局限性慢波，單純皰疹病毒性腦炎至今病死率仍在以上，存活者大多有不同程度后遺癥，腦脊液測定抗體有助于診斷。.腦型瘧疾 不規(guī)則發(fā)熱，肝脾多腫大，血中可找到惡性瘧原蟲，腦脊液檢

16、查基本正常 .其他病毒所致腦炎 ()腸道病毒所致腦膜腦炎：目前發(fā)病檢查方法 （一）.血象 白細胞總數增高，一般在()左右，個別可達，這與大多數病毒感染不同。白細胞分類中可見中性粒細胞高達以上，并有核左移，天后淋巴細胞可占優(yōu)勢，部分患者血象始終正常。.血清學檢查()特異性抗體測定：免疫熒光技術：用間接免疫熒光法測乙腦特異性抗體，陽性率高，可達，有快速敏感的特點。捕獲法()：近年采用法檢測乙腦特異性具有較強的敏感性與特異性，陽性率為，其中在病程第天出現陽性者為，可用于早期診斷。：檢測乙腦特異性抗體敏感，陽性率高，可達到，用于早期診斷。檢查方法 （一）.血象 白細胞總數增高，一般在()左右檢查方法（

17、二）)血凝抑制試驗：血凝抑制抗體于病程第天出現，第周達高峰，可維持年以上，血凝抑制試驗的陽性率可達，高于補體結合試驗，但有時出現假陽性，是由于乙腦病毒的血凝素抗原與同屬病毒如登革熱及黃熱病病毒等有弱的交叉反應，故雙份血清效價呈倍以上升高或單份效價達以上可作診斷依據，此法操作簡便，可應用于臨床診斷及流行病學檢查。()補體結合試驗：敏感性和特異性較高，抗體出現時間較晚，病后周才開始出現，周達高峰，故不能作早期診斷，一般多用于回顧性診斷或流行病學調查?？贵w維持時間約年，抗體效價以雙份血清倍以上增高為陽性，單份血清為可疑，或以上為陽性。()中和試驗：中和抗體于發(fā)病后第周出現，持續(xù)年，特異性高，但方法很

18、復雜，僅用于人群免疫水平的流行病學調查，不作臨床診斷用，近年來，中和試驗已為其他測定乙腦病毒抗體的方法所替代，很少采用。()其他血清學方法：如特異性白細胞黏附抑制試驗()，蝕斑減少中和試驗()檢查急性患者血清，其陽性率都比較高。檢查方法（二）)血凝抑制試驗：血凝抑制抗體于病程第天出現，第檢查方法（三）()乙腦病毒抗原測定：用的反向被動血凝法測急性期血清中乙腦病毒抗原陽性率，是目前較好的快速診斷方法。.腦脊液檢查()腦脊液常規(guī)檢查：除壓力增高外，外觀無色透明，偶呈輕微混濁，白細胞計數多數輕度增加，多在()之間(約占)，少數可達以上，也有極少為正常者。白細胞計數的高低與預后無關，病初天以中性粒細胞

19、為主，以后則以淋巴細胞為主。蛋白輕度增高，糖正常或偏高，偶有降低，氯化物正常。約有的乙腦患者腦脊液常規(guī)和生化檢查正常。此外，在起病天內腦脊液天冬氨酸轉氨檢查方法（三）()乙腦病毒抗原測定：用的反向被動血凝法測急性檢查方法（四）酶()活性常增高，對于判斷本病預后、腦組織損害有參考意義。腦脊液有變化者需天才恢復正常，個別病例需個月。()乙腦抗原測定：采用反向間接血凝法()測早期腦脊液中的抗原，陽性率為，本方法靈敏，簡便，快速，不需特殊設備。()特異性抗體測定：用法測定患者腦脊液中乙腦病毒及抗體，并與血清中上述兩種抗體出現情況作比較，發(fā)現腦脊液中抗體先于血清中出現，病程第天就可測出，且持續(xù)時間較血清

20、中抗體為久，可用于早期診斷。檢查方法（四）酶()活性常增高，對于判斷本病預后、腦組織損害治療 對癥治療 主要抓好三關. 高熱,驚厥,呼衰是降低病死率的關鍵.治療治療 對癥治療 主要抓好三關. 高熱,驚厥,呼衰是降低病死率的關鍵.治療治療 對癥治療高熱 物理降溫可用酒精擦浴.在腹股溝,腋下,頸部放置冰袋;也可用降溫床或冷褥. 藥物 上述方法效果不顯時,可采用亞冬眠療法,肌肉注射氯丙嗪及異丙嗪各次,每小時一次,同時加用物理降溫,使體溫降至左右治療治療治療 無特效抗病毒藥. 對癥,支持治療,維持水電平衡. 重點:高熱,抽搐,腦水腫和呼衰.一般治療 治療治療治療治療對癥治療驚厥或抽搐 () 多數抽搐者

21、，降溫后即可止驚。() 腦水腫脫水劑治療.一般可用甘露醇靜脈注射或快速靜滴,每小時一次.() 呼吸道分泌物阻塞所致缺氧者,應及時吸痰,保持呼吸道通暢.必要時作氣管切開.() 鎮(zhèn)靜藥。 治療治療治療(對癥治療)呼衰治療 .保持呼吸道暢通 定時翻身拍背,吸痰,給予霧化吸入以稀釋分泌物。 纖支鏡吸痰 氣管切開:凡有昏迷,反復抽搐,呼吸道分泌物堵塞而致發(fā)紺,肺部呼吸音減弱或消失,反復吸痰無效者,應及早氣管切開 呼吸機 治療(對癥治療)治療(對癥治療)呼衰治療 .應用呼吸興奮劑 在自主呼吸未完全停止時使用效果較佳?？捎寐遑惲?、可拉明、利他林等.改善微循環(huán):血管擴張藥();納絡酮(早期):循環(huán)衰竭:升壓強心利尿治療(對癥治療)治療(對癥治療)呼衰治療 .給氧 一般用鼻導管低流量給氧.腦水腫所致應用脫水劑 腦水腫所致顱內高壓是乙腦常見的征象,亦為昏迷,抽搐及中樞性呼吸衰竭的原因.并可形成腦疝