臨床輸血專題知識(shí)講座培訓(xùn)課件

1、臨床輸血專題知識(shí)講座臨床輸血專題知識(shí)講座臨床輸血思路？1：要不要輸血？2：輸什么？3：輸多少？4：什么時(shí)候輸？臨床輸血專題知識(shí)講座2臨床輸血思路？1：要不要輸血？臨床輸血專題知識(shí)講座2輸血要面臨以下3個(gè)問題？1：如何更好地把握輸血指針，做到安全用血。2：如何近可能更好地提高患者攜氧能力和/或凝血功能，做到成分輸血，科學(xué)用血。3：如何盡可能地節(jié)約血液資源，減少不必要輸血。臨床輸血專題知識(shí)講座3輸血要面臨以下3個(gè)問題？1：如何更好地把握輸血指針，做到安全前 言2006年美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)發(fā)布了“圍手術(shù)期輸血和輔助治療指南”(Anesthesiology 2006,105:198,以下簡稱指

2、南)。該指南是繼1995年版指南發(fā)表10年來的第一次修訂,值得認(rèn)真閱讀與參考。 臨床輸血專題知識(shí)講座4前 言2006年美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)發(fā)布了“圍手術(shù)臨床輸血專題知識(shí)講座5臨床輸血專題知識(shí)講座5臨床輸血專題知識(shí)講座6臨床輸血專題知識(shí)講座6臨床輸血專題知識(shí)講座7臨床輸血專題知識(shí)講座7術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 小組成員和ASA會(huì)員都強(qiáng)烈贊同,術(shù)前要復(fù)習(xí)醫(yī)療文件、訪視病人和復(fù)習(xí)血紅蛋白(Hb)及紅細(xì)胞壓積(Hct)的檢查結(jié)果。小組成員強(qiáng)烈贊同而ASA會(huì)員贊同:術(shù)前應(yīng)復(fù)習(xí)凝血狀況。在擇期或非急癥手術(shù)前應(yīng)該停用抗凝劑(如華法林、氯吡格雷、阿司匹林),或在抗凝劑作用消退后再行手術(shù)。華法林的作用可持續(xù)幾天,氯

3、吡格雷的作用可能持續(xù)一周。維生素K或華法林拮抗劑可避免新鮮冰凍血漿(FFP)的使用。臨床輸血專題知識(shí)講座8術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 小組成員和ASA會(huì)員都強(qiáng)烈贊同,術(shù)前要復(fù)習(xí)醫(yī) 術(shù)前抗纖溶治療不是常規(guī),但可用于大出血高風(fēng)險(xiǎn)病人(如再次心臟手術(shù))。促紅細(xì)胞生成素(促紅素)應(yīng)該在特殊人群中(如腎功能不全、慢性疾病導(dǎo)致的貧血、拒絕輸血者)應(yīng)用,但小組成員認(rèn)為促紅素提高Hb濃度既昂貴又耗時(shí)(需幾周)。 入院前自體儲(chǔ)血能有效降低同種輸血量和輸血病人數(shù),但小組成員擔(dān)心術(shù)前會(huì)引起貧血、增加醫(yī)療費(fèi)用和術(shù)中輸血需求,而且還可能因差錯(cuò)導(dǎo)致輸血反應(yīng)、細(xì)菌污染等不良后果。 術(shù)前應(yīng)告知病人輸血的利弊,并征求他們的意見。臨床輸血專

4、題知識(shí)講座9 術(shù)前抗纖溶治療不是常規(guī),但可用于大出血高風(fēng)險(xiǎn)病人(如再次心臨床輸血專題知識(shí)講座10臨床輸血專題知識(shí)講座10紅細(xì)胞輸血指征小組成員和ASA會(huì)員都強(qiáng)烈贊同Hb低于6 g/dl時(shí)應(yīng)給予紅細(xì)胞,尤其是急性貧血,Hb高于10 g/dl時(shí)則不必輸用。至于Hb 610 g/dl之間者,應(yīng)根據(jù)器官缺血的速度和程度,病人的血容量及氧合不足時(shí)發(fā)生的并發(fā)癥,低心肺儲(chǔ)備和高氧耗等危險(xiǎn)因素來決定是否給予紅細(xì)胞。一般先用晶體液或膠體液保持足夠的血壓和血容量,有條件時(shí)可采用術(shù)中、術(shù)后血液回收和控制性降壓以減少失血。Hb和Hct是輸血指征的“眼睛”, 臨床輸血專題知識(shí)講座11紅細(xì)胞輸血指征小組成員和ASA會(huì)員都

5、強(qiáng)烈贊同Hb低于6 監(jiān)測和評(píng)估生命器官的氧合和灌注?傳統(tǒng)的監(jiān)測指標(biāo)是病人的血壓、心率、血氧飽和度、尿量和心電圖,特殊的監(jiān)測手段有血?dú)?、混合靜脈血氧飽和度和超聲心動(dòng)圖等。但文獻(xiàn)均未能充分評(píng)價(jià)他們的效能或能否作為輸注紅細(xì)胞的指征。雖然有許多試驗(yàn)評(píng)價(jià)了輸血閾值對(duì)病人轉(zhuǎn)歸的影響,但是手術(shù)大量失血病人的輸血指征還沒有充分界定。（核心目標(biāo)？）輸注由400ml全血制備的紅細(xì)胞（既為2單位的紅細(xì)胞懸液）一般可使成人Hb提高10g/L或HCT提高0.03 臨床輸血專題知識(shí)講座12監(jiān)測和評(píng)估生命器官的氧合和灌注?傳統(tǒng)的監(jiān)測指標(biāo)是病人的血壓、臨床輸血專題知識(shí)講座13臨床輸血專題知識(shí)講座13凝血障礙的處理術(shù)中或術(shù)后凝

6、血障礙的處理包括:(1)肉眼評(píng)估手術(shù)野和行實(shí)驗(yàn)室檢查;(2)血小板輸注;(3)FFP輸注;(4)冷沉淀輸注;(5)使用藥物治療大失血(如去氨加壓素、表面止血?jiǎng)?;(6)使用重組活化因子(ra)。這6項(xiàng)中既包括成分輸血,又包括輔助治療。臨床輸血專題知識(shí)講座14凝血障礙的處理術(shù)中或術(shù)后凝血障礙的處理包括:(1)肉眼評(píng) 1. 肉眼評(píng)估大量失血量應(yīng)包括吸引瓶血量和手術(shù)引流量。實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間(PT)或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和活化部分凝血活酶時(shí)間(aPTT),其他檢驗(yàn)包括纖維蛋白原、血小板功能、血栓彈力性圖(TEG),D-二聚體(D-Dimers)和凝血酶時(shí)間(TT)。臨床輸血

7、專題知識(shí)講座15 1. 肉眼評(píng)估大量失血量應(yīng)包括吸引瓶血量和手術(shù)引流量。實(shí)驗(yàn)臨床輸血專題知識(shí)講座16臨床輸血專題知識(shí)講座16止血過程臨床輸血專題知識(shí)講座17止血過程臨床輸血專題知識(shí)講座17正常凝血機(jī)制肝素DIC與肝臟失代嘗鑒別臨床輸血專題知識(shí)講座18正常凝血機(jī)制肝素DIC與肝臟失代嘗鑒別臨床輸血專題知識(shí)講座1臨床輸血專題知識(shí)講座19臨床輸血專題知識(shí)講座19臨床輸血專題知識(shí)講座20臨床輸血專題知識(shí)講座202. 血小板輸注 血小板功能正常的外科或產(chǎn)科病人,血小板計(jì)數(shù)如高于100109 /L不是輸注血小板的指征,但大量失血時(shí)低于50109 /L就應(yīng)輸血小板。經(jīng)陰道分娩或手診療性操作出血少,血小板計(jì)數(shù)

8、小于50109 /L的病人也可以進(jìn)行。接受硬膜外麻醉穿刺病人的血小板不得少于80109/L。如血小板計(jì)數(shù)不低,但已知或疑有血小板功能異常(如使用氯吡格雷、體外循環(huán))和微血管出血者,也是輸血小板的指征。 血小板危象 ?臨床輸血專題知識(shí)講座212. 血小板輸注 血小板功能正常的外科或產(chǎn)科病人, 血小板計(jì)數(shù)在50109100109/L之間是否需要治療(包括預(yù)防性治療),應(yīng)該根據(jù)血小板功能是否有障礙,或有進(jìn)行性出血,以及出血進(jìn)入閉合腔(如大腦或眼睛)的風(fēng)險(xiǎn)來決定。如血小板減少癥是由于血小板破壞增加(如肝素誘發(fā)的血小板減少癥、特發(fā)性血小板減少性紫癜,以及血栓形成性血小板減少性紫癜),預(yù)防性輸注血小板不僅

9、無效也沒有指征。 成人輸用一個(gè)治療量(10u)血小板,大約可提高血小板數(shù)7.510910109/L。臨床輸血專題知識(shí)講座22 血小板計(jì)數(shù)在50109100109/L之間是否需要治“內(nèi)科輸血指南”規(guī)定，血小板輸注指征：1、血小板計(jì)數(shù)50109/L 一般不需輸注2、血小板10-50109/L 根據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注3、血小板計(jì)數(shù)5109/L 應(yīng)立即輸血小板防止出血預(yù)防性輸注不可濫用,防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無效.有出血表現(xiàn)時(shí)應(yīng)一次足量輸注并測CCI（校正血小板增高指數(shù)）值。為什么呢？（免疫因素與非免疫因素）臨床輸血專題知識(shí)講座23“內(nèi)科輸血指南”規(guī)定，血小板輸注指征：1、血小板計(jì)數(shù)50臨

10、床輸血專題知識(shí)講座24臨床輸血專題知識(shí)講座24注：CCI=（輸注后血小板計(jì)數(shù)-輸注前血小板計(jì)數(shù)）體表面積/輸入血小板總數(shù)(1011)，輸注后血小板計(jì)數(shù)為輸注后一小時(shí)測定值CCI10者為輸注有效。例如，某病人輸血小板前后計(jì)數(shù)分別為20、75109/L，體表面積為1.8m2 ，輸了一治療量血小板總數(shù)約為2.51011，那么，CCI=（75-20）1.8/2.5=39.5，因此該次輸注血小板是有效的。臨床輸血專題知識(shí)講座25注：CCI=（輸注后血小板計(jì)數(shù)-輸注前血小板計(jì)數(shù)）體表面積假性血小板減少臨床輸血專題知識(shí)講座26假性血小板減少臨床輸血專題知識(shí)講座263. FFP輸注 指南明確指出,PT、 IN

11、R、aPTT正常不是輸注FFP的指征,其使用主要針對(duì)大量微血管出血(即凝血障礙)和凝血因子缺乏:(1)PT大于正常值1.5倍或INR大于2.0或APTT大于正常值2倍;(2)輸入超過人體一個(gè)血容量的血液(大約70 ml/kg)時(shí),為糾正病人繼發(fā)的凝血因子缺乏;(3)用于拮抗華法林治療;(4)糾正已知的凝血因子缺乏;(5)必須使用肝素時(shí)病人發(fā)生肝素抵抗(抗凝血酶缺乏)。指南強(qiáng)調(diào),FFP不用于單純增加血容量或白蛋白濃度,應(yīng)防止濫用FFP擴(kuò)容。FFP通常1015 ml/kg即可,緊急拮抗華法林58 ml/kg即足。(1新鮮與普通冰凍成分區(qū)別，如因子 ？2：血漿中凝血因子只要達(dá)到正常的30%就基本能使

12、凝血功能正常 ,提示？）臨床輸血專題知識(shí)講座273. FFP輸注 指南明確指出,PT、 INR、a臨床輸血專題知識(shí)講座培訓(xùn)課件4. 冷沉淀輸注 出血病人輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏,如纖維蛋白原濃度高于150 mg/dl（國內(nèi) 0.8g/l ，1g/l）不必輸注冷沉淀。輸注指征是:(1)有大量微血管出血,纖維蛋白原濃度低于80100 mg/dl者;(2)大量輸血發(fā)生大量微血管出血的病人;(3)先天性纖維蛋白原缺乏的病人。輸注冷沉淀前應(yīng)該盡可能知道病人的纖維蛋白原濃度。 纖維蛋白原濃度在100150 mg/dl之間,應(yīng)視出血情況的風(fēng)險(xiǎn)而定?；佳苄匝巡?von Willebrand)的

13、出血病人應(yīng)輸入冷沉淀。每單位冷沉淀含150250 mg纖維蛋白原,每單位FFP含2個(gè)單位冷沉淀的纖維蛋白原量。臨床輸血專題知識(shí)講座294. 冷沉淀輸注 出血病人輸注冷沉淀主要為糾正纖維臨床輸血專題知識(shí)講座30臨床輸血專題知識(shí)講座305. 藥物治療 大出血時(shí),文獻(xiàn)支持使用去氨加壓素或表面止血?jiǎng)┤缋w維蛋白膠或凝血酶膠。 臨床輸血專題知識(shí)講座315. 藥物治療 大出血時(shí),文獻(xiàn)支持使用去氨加壓素或6. 重組活化因子(ra) 大量微血管出血中,有多個(gè)個(gè)案報(bào)告在標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后,ra是有效的急救藥物。機(jī)制：1：組織因子依賴途徑2：血小板表面依賴途徑價(jià)格約：7000元/支（人民幣）每次2-3支 臨床輸血專題知

14、識(shí)講座326. 重組活化因子(ra) 大量微血管出血中,應(yīng)記?。喝獙?shí)際并不全 1:輸全血只能補(bǔ)充紅細(xì)胞和血漿（包括穩(wěn)定的凝血因子）2:缺少血小板和不穩(wěn)定的凝血因子，而且增加血液循環(huán)負(fù)荷和副反應(yīng)及各種傳染病等 臨床輸血專題知識(shí)講座33應(yīng)記住：全血實(shí)際并不全 1:輸全血只能補(bǔ)充紅細(xì)胞和血漿（包括輸血不良反應(yīng)包括 1. 細(xì)菌污染:血制品的細(xì)菌污染以血小板最常見,也是輸血死亡的首要原因。因?yàn)檠“逶?024室溫下儲(chǔ)存可增加細(xì)菌生長的危險(xiǎn)。如病人在輸入血小板后6小時(shí)內(nèi)發(fā)熱,有可能是污染的血小板引發(fā)的敗血癥。 臨床輸血專題知識(shí)講座34輸血不良反應(yīng)包括 1. 細(xì)菌污染:血制品的細(xì)菌污染2. 輸血相關(guān)性急性

15、肺損傷(TRALI):是輸血數(shù)小時(shí)后某些白細(xì)胞抗體引起的免疫反應(yīng),從而導(dǎo)致非心源性肺水腫。TRALI是輸血相關(guān)死亡第二大死亡原因,但多數(shù)病人在96小時(shí)內(nèi)可以恢復(fù)。臨床輸血專題知識(shí)講座352. 輸血相關(guān)性急性肺損傷(TRALI):是輸血數(shù)小時(shí)后某些3. 感染性疾病 是輸血治療的另一主要不良反應(yīng)。輸血后肝炎和自身免疫缺陷綜合征的傳播主要和同種輸血有關(guān)。人類免疫缺陷病毒(HIV)、丙肝病毒(HCV)和西尼羅河病毒(West Nile)都可以使用核酸技術(shù)檢出,但瘧疾、錐蟲病(Chagas)、嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)和變異型克雅病(Creutzfeldt-Jakob)還無法檢測。臨床輸血專題知識(shí)講

16、座363. 感染性疾病 是輸血治療的另一主要不良反應(yīng)。輸血后肝炎和 4. 輸血反應(yīng) 全麻可能會(huì)掩蓋病人溶血和非溶血輸血反應(yīng)的癥狀,并可能將溶血反應(yīng)的體征,如低血壓、心動(dòng)過速、血紅蛋白尿和滲血?dú)w咎于其他原因,而且也不易觀察到非溶血性輸血反應(yīng)最常見的體征(包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)或蕁麻疹)。臨床輸血專題知識(shí)講座37 4. 輸血反應(yīng) 全麻可能會(huì)掩蓋病人溶血和非溶血輸血反應(yīng)的癥參考中國臨床輸血技術(shù)規(guī)范幾點(diǎn)意見：紅細(xì)胞的主要功能是攜帶氧到組織細(xì)胞。貧血及容量不足都會(huì)影響機(jī)體氧輸送，但這兩者的生理影響不一樣的。失血達(dá)總血容量30%才會(huì)有明顯的低血容量表現(xiàn)，年輕體健的患者補(bǔ)充足夠液體（晶體液或膠體液）就可以完全糾正其

17、失血造成的血容量不足。全血或血漿不宜用作擴(kuò)容劑。血容量補(bǔ)足之后，輸血目的是提高血液的攜氧能力，首選紅細(xì)胞制品。晶體液或并用膠體液擴(kuò)容，結(jié)合紅細(xì)胞輸注，也適用于大量 臨床輸血專題知識(shí)講座38參考中國臨床輸血技術(shù)規(guī)范幾點(diǎn)意見：紅細(xì)胞的主要功能是攜帶氧 無器官器質(zhì)性病變的患者，只要血容量正常，紅細(xì)胞壓積達(dá)0.20（血紅蛋白60g/L）的貧血不影響組織氧合.急性貧血患者,動(dòng)脈血氧含量的降低可以被心輸出血的增加及氧離曲線右移而代償；當(dāng)然，心肺功能不會(huì)和代謝率增高的患者應(yīng)保持血紅蛋白濃度100g/L以保證足夠的氧輸送。臨床輸血專題知識(shí)講座39 無器官器質(zhì)性病變的患者，只要血容量正常，紅細(xì)胞壓積達(dá)0. 手術(shù)

18、患者在血小板50109/L時(shí),一般不會(huì)發(fā)生出血增多血小板功能低下（如繼發(fā)于術(shù)前阿斯匹林治療）對(duì)出血的影響比血小板計(jì)數(shù)更重要手術(shù)類型和范圍、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影響血小板功能的相關(guān)因素（如體外循環(huán)、腎衰、嚴(yán)重肝病用藥）等，都是決定是否輸血小板的指征。分娩功能的相關(guān)因素（如體外循環(huán)、腎衰、嚴(yán)懲肝病用藥）等，都是決定是否輸血小板的指征。分娩婦女血小板可能會(huì)低于 50109/L(妊娠性血小板)而不一定輸血小板，因輸血小板后的峰值決定其效果，緩慢輸入的效果較差，所以輸血小板時(shí)應(yīng)快速輸注，并一次性足量使用。臨床輸血專題知識(shí)講座40 手術(shù)患者在血小板50109/L時(shí),一般不會(huì)發(fā)生出血增只要纖維蛋白原濃度大于0.8g/l，即使凝血因子只有