全血凝血監(jiān)測(cè)儀臨床應(yīng)用

1、關(guān)于全血凝血監(jiān)測(cè)儀的臨床應(yīng)用第1頁，共58頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)57分，星期四內(nèi) 容 凝血障礙的概況 SIENCO凝血分析儀介紹 危重病中的應(yīng)用中暑合并DIC創(chuàng)傷性大出血產(chǎn)科大出血（略）第2頁，共58頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)57分，星期四凝血障礙的概況第3頁，共58頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)57分，星期四流 調(diào)血小板減少： 150*109/L占35%-44%; 100*109/L占30%-50%凝血時(shí)間的延長(zhǎng)（PT和APTT的延長(zhǎng)）： 14-28%纖維蛋白產(chǎn)物增多（D-二聚體升高） 42%ICU患者、80%創(chuàng)傷、99%膿毒癥預(yù) 后 伴凝血異常的ICU患者，出血風(fēng)險(xiǎn)

2、增加4-5倍 血小板減少是危重病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素嚴(yán)重創(chuàng)傷合并凝血障礙患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是未合并者的4-6倍凝血障礙的概況Crit care. 2006;10:222New Engl J med.2001;344:699-709Crit Care Med 2004, 32:2416-2421 第4頁，共58頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)57分，星期四彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)定 義是機(jī)體止凝血機(jī)制失衡、凝血系統(tǒng)功能衰竭的一種臨床綜合征，以全身凝血系統(tǒng)的過度激活、纖溶系統(tǒng)的嚴(yán)重紊亂、多個(gè)器官內(nèi)微血栓形成等為特征，病人最終可因出現(xiàn)廣泛出血和多器官功能衰竭而死亡臨床上可由多種因素誘發(fā)，包括創(chuàng)傷、感染

3、、病理產(chǎn)科、惡性腫瘤等Thromb Res. 2010;126:1823Thromb Haemost 2001 ; 86 :132 730World J Surg 2010; 34: 15863.第5頁，共58頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)57分，星期四凝血與纖溶過程 凝血過程包括凝血因子相互作用、凝血酶激活、纖維蛋白形成、纖維蛋白溶解四個(gè)過程。第6頁，共58頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)57分，星期四凝血功能障礙的臨床進(jìn)程Knoebl P.Wien Med Wochenschr.2010 Mar;160(5-6):129-38 生理性凝血的系統(tǒng)激活階段隱匿性DIC階段短暫的消耗性凝血

4、病階段顯性DIC（消耗性凝血?。┗蜃像暗?頁，共58頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)57分，星期四DIC臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)指標(biāo)：PT、APTT、TT、FIB、D-二聚體、PLT等，對(duì)DIC診斷欠敏感，檢測(cè)過程需要多份標(biāo)本和分離血漿評(píng)分系統(tǒng)：包括日本衛(wèi)生福利部 （JMHW） 、國(guó)際血栓與止血委員會(huì)（ISTH）、日本危重病協(xié)會(huì)（JAAM）可以較準(zhǔn)確地、簡(jiǎn)捷地診斷DIC，但對(duì)DIC進(jìn)程無標(biāo)準(zhǔn)劃分。綜合分析：結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、炎癥反應(yīng)程度進(jìn)行動(dòng)態(tài)的評(píng)估 尚無特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)第8頁，共58頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)57分，星期四傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)部分凝血活酶時(shí)間（APTT）血漿標(biāo)本，加入白陶

5、土、足量腦磷脂和Ga2，測(cè)其凝血時(shí)間（內(nèi)源性凝血途徑）欠敏感，急性DIC時(shí)陽性率僅5070，正?；蚩s短不排除DIC，明顯縮短提示高凝凝血酶原時(shí)間（PT）血漿標(biāo)本，在草酸鹽抗凝的血漿中加入足量的組織因子（兔腦粉）和Ga2 ，測(cè)凝血時(shí)間（外源性凝血途徑）欠敏感，急性DIC時(shí)陽性率僅75，正?；蚩s短不排除DIC，明顯縮短提示高凝第9頁，共58頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)57分，星期四TT：凝血酶時(shí)間將足夠凝血酶試劑加入待測(cè)血漿中，測(cè)定凝固時(shí)間反映第三階段纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白過程延長(zhǎng)5S提示纖維蛋白原降低或有質(zhì)的異常，受抗凝物質(zhì)影響，如FDP和肝素等FIB：纖維蛋白原反映血液中凝血因子消耗的

6、程度，應(yīng)急蛋白？傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)是從過程中提取的“點(diǎn)”，不能反映“面”和“趨勢(shì)”，不能通過單一指標(biāo)判斷DIC的進(jìn)程！第10頁，共58頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)57分，星期四血小板計(jì)數(shù)（PLT） 是數(shù)量的反映，不能反映血小板功能D-二聚體 反映凝血激活和繼發(fā)性纖溶兩方面?zhèn)鹘y(tǒng)監(jiān)測(cè)指標(biāo) 二者是反映凝血和纖溶重要的臨床指標(biāo)，但對(duì)于DIC早期高凝 狀況監(jiān)測(cè)及診斷仍欠敏感，對(duì)于危重病人DIC診斷的特異性差第11頁，共58頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)57分，星期四分子標(biāo)記物凝血激活標(biāo)記物 凝血酶一抗凝血酶復(fù)合物（TAT)、凝血酶原碎片1（F1+2）、纖維蛋白肽 A(FPA)等抗凝標(biāo)記物 抗凝血酶

7、(AT）、組織因子途徑抑制物(TFPI）、蛋白 C(PC）和S（PS)等纖溶及抗纖溶標(biāo)記物 組織型纖溶酶原激活物（tPA)、纖溶酶原激活物抑制物（PAI1) 對(duì)DIC的診斷和預(yù)后具有重要價(jià)值，但檢測(cè)尚局限于大型的凝血監(jiān)測(cè)中心，尚未在臨床推廣。第12頁，共58頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)57分，星期四DIC評(píng)分系統(tǒng)Thromb Haemost 105:40-44,2011JMHW、ISTH及JAAM關(guān)于DIC診斷的評(píng)分多個(gè)臨床指標(biāo)聯(lián)合并進(jìn)行量化評(píng)分，提高早期DIC診斷的敏感度，但對(duì)判斷DIC的進(jìn)程和指導(dǎo)治療無幫助。第13頁，共58頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)57分，星期四新的凝血監(jiān)測(cè)

8、APTT雙相波分析利用不典型光傳導(dǎo)與DIC的相關(guān)性檢測(cè)，與凝血時(shí)間延長(zhǎng)無關(guān)，近期研究認(rèn)為其對(duì)常規(guī)指標(biāo)出現(xiàn)任何異常前的極早期DIC的敏感性高但是檢測(cè)需要特殊的光學(xué)分析器，尚處于研究階段全血凝血監(jiān)測(cè)血栓彈力圖（TEG、TEM)SIENCO凝血及血小板功能分析第14頁，共58頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)57分，星期四通過檢測(cè)血塊強(qiáng)度的變化反應(yīng)凝血過程，TEM包括血液反應(yīng)時(shí)間（R），血塊形成時(shí)間（K），最大血塊強(qiáng)度（MA)，30分鐘血塊幅度減少速率（Ly30），30分鐘血塊溶解百分比（EPL)等參數(shù)血栓彈力圖第15頁，共58頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)57分，星期四TEG在DIC診斷中的敏

9、感性和特異性尚缺乏大型的研究證實(shí)Mirka Sivula應(yīng)用TEG檢測(cè)了28例嚴(yán)重膿毒癥患者的凝血狀況，其中12例經(jīng)ISTH評(píng)分診斷為顯性DIC患者，TEG表現(xiàn)為低凝，而16位未合并顯性DIC的嚴(yán)重膿毒癥患者TEG表現(xiàn)為高凝,與健康對(duì)照組有顯著性差異（P0.01）。血栓彈力圖Br J Haematol , 2006 , 135(2) :220-227.Blood Coagul Fibrinolysis. 2009 Sep;20(6):419-26第16頁，共58頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)57分，星期四血栓彈力圖TEM對(duì)顯性DIC低凝狀態(tài)診斷價(jià)值的研究結(jié)果：入選ISTH評(píng)分大于5分和小于

10、5分的患者各21例，以TEM中4個(gè)參數(shù)作為診斷指標(biāo)（每項(xiàng)異常記1分），取評(píng)分大于2分（即2項(xiàng)指標(biāo)異常）為截點(diǎn)，對(duì)顯性DIC診斷的敏感度為95.2%,特異度81%，AUC為0.957, P50109，/L, 纖維蛋白原 1g/L, 紅細(xì)胞壓積24, pH 7.2第46頁，共58頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)57分，星期四創(chuàng)傷性大出血入科凝血指標(biāo)意義：凝血因子功能低，纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白速率下降，血小板功能減低。第47頁，共58頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)57分，星期四凝血管理糾正低體溫糾正酸中毒入科12h內(nèi)輸血 紅細(xì)胞2700ml血漿 3500ml冷沉淀 50U血小板 15U 創(chuàng)傷

11、性大出血給予諾其4.8mg仍有出血傾向第48頁，共58頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)57分，星期四凝血指標(biāo)變化（諾其后）創(chuàng)傷性大出血提示凝血因子功能、纖維蛋白原轉(zhuǎn)化速度及血小板功能好轉(zhuǎn)，臨床出血改善臟器功能再評(píng)估、專科手術(shù)第49頁，共58頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)57分，星期四病 例 分 享（3）第50頁，共58頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)57分，星期四產(chǎn)科大出血詹 X，41歲女性，孕2產(chǎn)2。因“產(chǎn)后大出血并心肺復(fù)蘇后3天”入院現(xiàn)病史：2010年8月26日因“孕39周，規(guī)律下腹痛3小時(shí)”入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，9時(shí)順產(chǎn)一女嬰。胎盤娩出欠完整，予以徒手剝離，產(chǎn)道出血約1500ml。送手術(shù)室

12、探查，陰道持續(xù)出血量約1200ml，行全子宮切除及右側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)中心跳下降至30次/分，血壓下降，予以心肺復(fù)蘇（時(shí)間超過10分鐘）。術(shù)后呈深昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，無自主呼吸，血壓在多巴胺控制下約80/60mmHg，腹腔引流管仍持續(xù)流血，轉(zhuǎn)ICU，予以輸紅細(xì)胞（共約8000ml）、冷沉淀、血漿、補(bǔ)液、升壓、擴(kuò)容等治療。為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)我院。第51頁，共58頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)57分，星期四入院查體：深昏迷，全身多處皮膚瘀斑，雙側(cè)瞳孔散大約4.5mm，對(duì)光反射消失，無自主呼吸，呼吸機(jī)支持呼吸，心率108次/分，血壓106/77mmHg。腹部膨隆，可觸及一10*10cm包塊，切口敷料

13、滲血多，留置腹腔引流管見血性液引出，腸鳴音減弱。雙下肢無水腫。輔助檢查：Hb 89g/L；PLT 14109 ，PT 12.8，APTT180，INR 0.98 ，TT 240，F(xiàn)IB 2.5 ；D-二聚體 6349ng/ml診斷：1.產(chǎn)后大出血 2.失血性休克 3.心肺復(fù)蘇術(shù)后 4.DIC 。5.缺血缺氧性腦病產(chǎn)科大出血第52頁，共58頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)57分，星期四診斷DIC的依據(jù)： 誘發(fā)因素：胎盤徒手剝離、心肺復(fù)蘇 臨床表現(xiàn)：全身多處出血、休克（乳酸） 輔助檢查：血小板180！69.255.656.59055PT12.814.812.213.51414TT24042.22

14、724.411126.9FIB2.52.54.7 4.85.3 5.4D-D6349 82379333 3300PLT145722511730產(chǎn)科大出血ACT與APTT變化具有一致性趨勢(shì)，但CR與FIB、PLT與PF未見明顯相關(guān)性，凝血分析儀更能反映患者的凝血障礙的原因凝血監(jiān)測(cè)第55頁，共58頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)57分，星期四入科時(shí)間6h13h24h30h54h78hACT12131097679371234138CR0.41.60.17.42340PF0001.10.13.3PLT145722511730FIB2.52.54.7 4.85.3 5.4D-D6349 82379333 3300出血量6501450！1400800抗凝（肝素）/60008000125006000 血漿 冷沉淀 血小板 紅細(xì)胞 諾奇4002015/4支40040/40030040015300抗凝與輸血肝素抗凝調(diào)整劑量低凝狀態(tài)產(chǎn)科大出血第56頁，共58頁，20