復(fù)發(fā)性髕骨脫位學(xué)習(xí)課件

1、復(fù)發(fā)性髕骨脫位1 復(fù)發(fā)性髕骨脫位1 髕骨（patella），位于膝關(guān)節(jié)前方，股骨的下端前面，是人體內(nèi)最大的籽骨，包埋于股四頭肌腱內(nèi)，為三角形的扁平骨。底朝上，尖向下，前面粗糙，后面為光滑的關(guān)節(jié)面，與股骨的髕面相關(guān)節(jié)，參與膝關(guān)節(jié)的構(gòu)成?？稍隗w表摸到。 2髕骨（patella），位于膝關(guān)節(jié)前方，股骨的下端前面，是人髕骨具有保護(hù)膝關(guān)節(jié)，避免股四頭肌腱對(duì)股骨髁軟骨面摩擦的功能，有傳遞股四頭肌的力量，參與構(gòu)成伸膝裝置功能；有維持膝關(guān)節(jié)在半蹲位的穩(wěn)定性，防止膝關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)收、外展和伸屈活動(dòng)的功能，以及有車鏈作用，增加膝關(guān)節(jié)回轉(zhuǎn)能力的功能。 髕骨的解剖及功能：3髕骨具有保護(hù)膝關(guān)節(jié)，避免股四頭肌腱對(duì)股骨髁軟骨面

2、摩擦的功能，4455 膝關(guān)節(jié)囊松弛薄弱，不足以將髕骨穩(wěn)定于股骨上，髕骨的穩(wěn)定主要靠肌肉、肌膜、韌帶、筋膜等動(dòng)靜力裝置增強(qiáng)。列舉如下：1.髕底：股四頭肌腱以三個(gè)分離層抵于髕底。1)髕底前部及前面上1/3有股直肌（rectusfemoris）抵止，其最淺纖維直行或斜行，越過(guò)髕前面，形成一延續(xù)的纖維組織橋，達(dá)髕韌帶。2)髕底中部由股內(nèi)側(cè)肌（vastusmedialismuscle）和股外側(cè)?。╲astuslateralismuscle）肌膜形成一扁腱膜帶，抵于股直肌抵止的后方。3)髕底后部有股中間肌腱纖維抵止，關(guān)節(jié)囊滑膜沿關(guān)節(jié)面邊緣附著。2.髕尖：髕韌帶（patellar tendon）起自髕骨下緣

3、及后面下部，內(nèi)側(cè)起點(diǎn)比外側(cè)起點(diǎn)低約1cm。 6 膝關(guān)節(jié)囊松弛薄弱，不足以將髕骨穩(wěn)定于股骨上，髕骨的穩(wěn) 3.髕內(nèi)側(cè)緣：內(nèi)側(cè)髕股韌帶(髕內(nèi)側(cè)支持帶深層，medial patellofemoral ligament)起自髕骨內(nèi)側(cè)緣，向后止于股骨內(nèi)側(cè)髁，可被動(dòng)限制髕骨向外側(cè)移位。內(nèi)側(cè)半月板髕韌帶起自內(nèi)側(cè)半月板前內(nèi)側(cè)緣，向前止于髕內(nèi)側(cè)緣下1/3部。膝固有筋膜較薄，附著于髕內(nèi)側(cè)緣前面。 內(nèi)側(cè)髕股韌帶復(fù)合體(MPFL)包括：內(nèi)側(cè)髕股韌帶和內(nèi)側(cè)脛股韌帶，它是髕股關(guān)節(jié)主要的被動(dòng)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。7 3.髕內(nèi)側(cè)緣：內(nèi)側(cè)髕股韌帶(髕內(nèi)側(cè)支持帶深層，medi4.髕外側(cè)緣：髂脛束（iliotibial band）及闊筋膜部分纖

4、維止于髕骨外緣前面。外側(cè)髕股韌帶（Lateral patella-femoral ligament 、LPFL)自髕骨外緣向后，止于股骨外側(cè)髁；它不如內(nèi)側(cè)髕股韌帶明顯，但與外側(cè)半月板髕韌帶和骼脛束融合在一起，形成一比內(nèi)側(cè)更為強(qiáng)韌的纖維組織帶，于體表捫之可被確認(rèn)。外側(cè)半月板髕韌帶Lateral meniscus-patellar ligament起自外側(cè)半月板前外緣，向前止于髕外側(cè)緣下1/3，比內(nèi)側(cè)者發(fā)達(dá)。84.髕外側(cè)緣：髂脛束（iliotibial band）及闊筋上述結(jié)構(gòu)中，股四頭肌為穩(wěn)定髕骨的動(dòng)力成分，其中股內(nèi)側(cè)肌更為重要。因其附于髕骨上緣和內(nèi)緣上2/3(股外側(cè)肌僅附于髕骨上緣)，當(dāng)其收縮

5、時(shí)，有向上內(nèi)牽引髕骨的作用。它可視為髕骨的內(nèi)收肌，對(duì)防止髕骨脫位起重要作用。髕骨關(guān)節(jié)面縱峭與股骨凹形滑車面相對(duì)應(yīng)，可阻止髕骨左右滑動(dòng)。9上述結(jié)構(gòu)中，股四頭肌為穩(wěn)定髕骨的動(dòng)力成分，其中股內(nèi)側(cè)肌更為重從完全伸直到接近屈膝20，髕股韌帶復(fù)合體是髕骨主要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。此時(shí)沒(méi)有骨性阻擋，內(nèi)側(cè)髕股韌帶復(fù)合體主要用來(lái)限制股四頭肌外向的分力。 在屈膝20開(kāi)始髕骨進(jìn)入了滑車溝，此時(shí)外側(cè)滑車溝成為阻止髕骨外偏的靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。在接近屈膝60-70時(shí)滑車提供了穩(wěn)定性，此時(shí)髕骨進(jìn)入股骨髁間窩。在滑車發(fā)育不良的病例中髕骨不能進(jìn)入髁間窩，導(dǎo)致髕骨容易脫位。10從完全伸直到接近屈膝20，髕股韌帶復(fù)合體是髕骨主要的穩(wěn)定結(jié)1111

6、概述復(fù)發(fā)性脫位則往往是在膝關(guān)節(jié)發(fā)育不良的基礎(chǔ)上發(fā)生或是外傷性脫位未及時(shí)處理的后果。在青少年中, 由于髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)易導(dǎo)致復(fù)發(fā)性髕骨脫位, 占20% -50%,中年以上發(fā)病較少。12概述復(fù)發(fā)性脫位則往往是在膝關(guān)節(jié)發(fā)育不良的基礎(chǔ)上發(fā)生或是外傷性發(fā)病因素發(fā)生復(fù)發(fā)性髕骨脫位的病理解剖因素有: 膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織攣縮, 內(nèi)側(cè)松弛;股外側(cè)肌起點(diǎn)低,或另有肌腹或索條直接連于髕骨; 伸膝力線不正; 髕骨發(fā)育小而平; 股骨髁間凹發(fā)育不良; 股骨下端內(nèi)旋, 脛骨上端外旋;膝外翻畸形;膝關(guān)節(jié)半脫位;高位髕骨。13發(fā)病因素發(fā)生復(fù)發(fā)性髕骨脫位的病理解剖因素有: 13臨床特征： 對(duì)于復(fù)發(fā)性髕骨脫位或半脫位患者，采集準(zhǔn)確的病史

7、是最重要的診斷方法。了解準(zhǔn)確的損傷機(jī)制病史及疼痛的形式與部位非常重要。復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者常訴膝部彌漫性疼痛，于上下樓梯或上下山時(shí)加重。疼痛常位于膝關(guān)節(jié)前部，常被描述為持續(xù)性鈍痛伴間歇發(fā)作的劇烈刺痛，膝關(guān)節(jié)可有不穩(wěn)感，偶有“打軟”“出槽”感。髕骨摩擦音及膝關(guān)節(jié)腫脹也很常見(jiàn)?；颊呤艿较嗤瑱C(jī)制創(chuàng)傷時(shí)髕骨反復(fù)半脫位或脫位。有可能觸及髕股關(guān)節(jié)摩擦感和關(guān)節(jié)積液。14臨床特征： 對(duì)于復(fù)發(fā)性髕骨脫位或半脫位患者，采集準(zhǔn)確的病史是診斷查體：股四頭肌萎縮，以內(nèi)側(cè)頭明顯測(cè)量Q角恐懼試驗(yàn)髕骨傾斜試驗(yàn)髕骨活動(dòng)軌跡檢查髕股關(guān)節(jié)檢查15診斷查體：股四頭肌萎縮，以內(nèi)側(cè)頭明顯15 Q角：從髂前上棘到髕骨中點(diǎn)連線代表股四頭肌牽拉

8、力線，從髕骨中點(diǎn)到脛骨結(jié)節(jié)連線與股四頭肌牽拉力線相交之角即為Q角。正常Q角男性為810，女性為155。Q角越大，使髕骨外移分力越大。測(cè)量Q角：大于20為異常，提示下肢伸膝裝置力線異常。16 Q角：從髂前上棘到髕骨中點(diǎn)連線代表股四頭肌牽拉力線，從髕恐懼試驗(yàn)： 患者放松, 檢查者將其膝關(guān)節(jié)固定于2030屈曲位, 將髕骨向外推呈半脫位。試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)患者會(huì)突然感到疼痛并對(duì)抗髕骨的進(jìn)一步外移。17恐懼試驗(yàn)： 患者放松, 檢查者將其膝關(guān)節(jié)固定于2030髕骨傾斜試驗(yàn)：伸直膝關(guān)節(jié), 檢查者將拇指放于髕骨外側(cè), 其余四指放于髕骨內(nèi)側(cè), 如不能使髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面升至水平面或稍高于水平面則表明外側(cè)支持帶過(guò)度緊張。18髕

9、骨傾斜試驗(yàn)：伸直膝關(guān)節(jié), 檢查者將拇指放于髕骨外側(cè), 其余髕骨活動(dòng)軌跡檢查: 患者取坐位，檢查者站于前方，首先檢查患者的髕骨高度，患者緩慢伸膝，評(píng)估動(dòng)態(tài)髕骨軌跡，當(dāng)膝關(guān)節(jié)接近完全伸直時(shí), 髕骨輕度外側(cè)半脫位，為J征陽(yáng)性（J-sign-slight），表明有一定程度的運(yùn)動(dòng)軌跡異常。髕骨活動(dòng)軌跡也可在膝關(guān)節(jié)伸直的松弛狀態(tài)下檢查，緊張股四頭肌，正常情況下，髕骨上移應(yīng)大于外移。19髕骨活動(dòng)軌跡檢查: 患者取坐位，檢查者站于前方，首先檢查患者髕骨研磨試驗(yàn)為壓迫髕骨的同時(shí)，推動(dòng)其在滑車溝內(nèi)向內(nèi)、外、上、下移動(dòng)，當(dāng)髕股關(guān)節(jié)病變時(shí)，可再現(xiàn)膝部疼痛。20髕骨研磨試驗(yàn)為壓迫髕骨的同時(shí)，推動(dòng)其在滑車溝內(nèi)向內(nèi)、外、上

10、、X 線正側(cè)位特征正位：髕骨形態(tài)，外傷后復(fù)發(fā)性髕骨脫位可有髕骨內(nèi)側(cè)緣撕脫骨折，意義不大；側(cè)位：測(cè)量髕骨高度，屈膝30度側(cè)位片測(cè)量髕骨高度的三種方法：Insall-Salvati法：髕腱與髕骨長(zhǎng)度比，正常為0.81.2，大于1.2提示高位髕骨，小于0.8低位髕骨；Blumensaat法：正常膝關(guān)節(jié)髕骨應(yīng)在骺痕畫(huà)線和髁間窩畫(huà)線之間；Blackburne-Peel法：髕骨關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)端至脛骨平臺(tái)延長(zhǎng)線最短的距離與髕股關(guān)節(jié)面長(zhǎng)度的比值，正常0.8，超過(guò)1提示高位髕骨。影像學(xué)檢查21X 線正側(cè)位特征影像學(xué)檢查21髕骨軸位X線片特征髕股關(guān)節(jié)最重要的常規(guī)影像是髕股軸位像。通過(guò)軸位像了解髕骨和股骨滑車的形狀及髕股

11、之間的關(guān)系。正常情況下，髕骨對(duì)稱的位于股骨滑車溝內(nèi)，雙側(cè)髕骨關(guān)節(jié)面與相鄰的股骨面等距。異常情況包括髕骨傾斜、半脫位、全脫位。22髕骨軸位X線片特征22外側(cè)髕骨角（PF線與ML線）：仰臥屈膝2030 位髕骨軸位可顯示股骨髁間線與髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面兩緣的連線之間形成外側(cè)髕骨角。正常者此角應(yīng)向外張開(kāi)，髕骨半脫位者此角則消失或向內(nèi)側(cè)張開(kāi)。 股骨髁間窩角（MSL）：內(nèi)外側(cè)髁關(guān)節(jié)面連線的夾角，正常為1376。髕股適合度(PSO)：是指股骨髁間窩角平分線與髁間窩和髕骨關(guān)節(jié)面中央嵴連線之夾角正常為-8 6。髕股指數(shù)：是指內(nèi)側(cè)髕股管節(jié)間隙最短距離與外側(cè)髕股23外側(cè)髕骨角（PF線與ML線）：仰臥屈膝2030 位髕骨膝

12、關(guān)節(jié)MRI特征MRI 既能觀察髕骨的滑行軌跡, 又能觀察軟骨本身的病變, 還有助于了解支持帶或髕股韌帶損傷的部位,是診察髕股關(guān)節(jié)的重要有效手段。其在評(píng)估髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定方面優(yōu)于CT , 但有關(guān)該技術(shù)的髕股角度關(guān)系尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)資料。24膝關(guān)節(jié)MRI特征24MRI觀測(cè)指標(biāo)髕骨內(nèi)、外側(cè)支持帶損傷部位(內(nèi)外側(cè)支持帶各組成成分及內(nèi)側(cè)髕股韌帶髕骨點(diǎn)、股骨點(diǎn))形態(tài)(粗細(xì)、扭曲)信號(hào)(等、略高、明顯高)伴隨的其他韌帶損傷、伴隨髕骨的骨軟骨改變(主要指髕骨內(nèi)后緣骨軟骨骨折，髕骨內(nèi)后與髕骨外髁前側(cè)面骨挫傷)伴隨的髕骨半脫位或脫位(髕骨外側(cè)半脫位：髕骨向外側(cè)平移，小關(guān)節(jié)面超過(guò)股骨髁關(guān)節(jié)面邊緣；髕骨脫位：髕股關(guān)節(jié)面完全失去聯(lián)

13、系)25MRI觀測(cè)指標(biāo)25韌帶損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：I度為韌帶周圍水腫、出血，韌帶無(wú)明顯撕裂或斷裂；MRI表現(xiàn)為韌帶周圍軟組織呈局限性高信號(hào)改變，韌帶邊緣模糊，形態(tài)連續(xù)。II度為韌帶部分纖維撕裂或斷裂，水腫和出血使支持帶和周圍脂肪分界不清；MRI表現(xiàn)為韌帶斷續(xù)或變細(xì)，其間及周圍彌漫條帶樣高信號(hào)改變。III度為韌帶纖維完全斷裂，MRI表現(xiàn)為韌帶形態(tài)完全模糊不清，連續(xù)性中斷，其間彌漫高信號(hào)。26韌帶損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：26圖1 右膝內(nèi)側(cè)髕股韌帶附著處（箭頭示）度損傷，伴髕骨半脫位。圖3示左膝髕骨內(nèi)側(cè)支持帶（箭頭示）度損傷，軸位MRI T2WI圖示支持帶纖維完全斷裂，支持帶形態(tài)完全模糊不清，斷端可見(jiàn)長(zhǎng)T2液體信號(hào)

14、影。27圖1 右膝內(nèi)側(cè)髕股韌帶附著處（箭頭示）度損傷，伴髕骨半脫非手術(shù)治療（一）急性髕骨脫位或半脫位手法整復(fù)：膝關(guān)節(jié)過(guò)伸位時(shí)，在髕骨外側(cè)邊緣擠壓，即能把脫位的髕骨復(fù)位。急性髕骨脫位或半脫位后，采用市售制動(dòng)器及Jones型加壓敷料固定膝關(guān)節(jié)，使用拐杖輔助行走。如果存在關(guān)節(jié)積血，引起明顯的疼痛和關(guān)節(jié)緊縮感，應(yīng)在肢體制動(dòng)前在無(wú)菌條件下行穿刺抽吸。急性期應(yīng)每日進(jìn)行4或5組股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉和直腿抬高鍛煉，直腿抬高鍛煉每組三節(jié)，每節(jié)1520次。每隔23小時(shí)冰敷20分鐘以減輕腫脹。急性反應(yīng)緩解后，在35天去除膝關(guān)節(jié)固定器和加壓敷料。當(dāng)患者能在踝關(guān)節(jié)負(fù)重5鎊下直腿抬高并能以接近正常的步態(tài)行走時(shí)，即可放棄拐

15、杖?？祻?fù)應(yīng)強(qiáng)調(diào)閉鏈鍛煉（closed chain exercises），包括靠墻操，即患者下蹲約40、保持腰背靠墻1520秒，共重復(fù)1015次。急性炎癥反應(yīng)緩解后，用一個(gè)68英寸的平臺(tái)，進(jìn)行側(cè)面與正面的跨臺(tái)階鍛煉。繼而進(jìn)行小弧度壓腿機(jī)練習(xí)，并使用固定自行車與樓梯機(jī)（Stairmaster）進(jìn)行耐力強(qiáng)化鍛煉。當(dāng)患者股四頭肌與肌腱力量恢復(fù)到正常85%，恢復(fù)了體育運(yùn)動(dòng)所需的敏捷性后，患者可參加體育活動(dòng)。通常，在康復(fù)過(guò)程和長(zhǎng)期體育活動(dòng)的前68周要使用髕骨固定帶。28非手術(shù)治療（一）急性髕骨脫位或半脫位28（二） 髕股對(duì)線不良及髕骨復(fù)發(fā)性半脫位 所有髕股對(duì)線不良及髕骨復(fù)發(fā)性半脫位的患者大多不需要手術(shù)治療。對(duì)于中度活動(dòng)度的患者，非手術(shù)治療方案獲得了極好的結(jié)果。加強(qiáng)股四頭肌肌力的訓(xùn)練最為重要。可早期開(kāi)始進(jìn)行類似于急性脫位后的鍛煉方案，同時(shí)附加較多的抗阻力鍛煉，可使用髕骨固定帶以協(xié)助預(yù)防慢性復(fù)發(fā)性半脫位。29（二） 髕股對(duì)線不良及髕骨復(fù)發(fā)性半脫位 29手術(shù)治療（一）急性髕骨脫位手術(shù)治療適應(yīng)癥為伴有骨軟骨骨折、