中國急性肺栓塞診斷治療專家共識課件

1、中國急性肺栓塞診斷治療專家共識中國急性肺栓塞診斷治療專家共識 肺栓塞（ , ）是由于肺動(dòng)脈或其分支被栓子阻塞而引起的一組疾病與臨床綜合癥，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。最常見類型為肺血栓栓塞（ , ）。血栓通常來自下肢靜脈（）及盆腔靜脈。如肺組織產(chǎn)生嚴(yán)重的血供障礙，可發(fā)生壞死，即稱為肺梗死( )。急性肺栓塞為內(nèi)科急癥之一，病情兇險(xiǎn)。慢性肺栓塞早期常無明顯的臨床表現(xiàn)，但經(jīng)過數(shù)月至數(shù)年可引起嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓。本次課僅介紹急性肺栓塞。 肺栓塞（ , ）是由于肺動(dòng)脈或其分支被栓子阻塞而引起的 大塊肺栓塞： 個(gè)肺葉或以上，或肺葉伴血壓下降（ ,或下降）次大塊肺栓塞 肺栓塞導(dǎo)致右心室功

2、能不全（不論栓塞大?。╈o脈栓塞綜合癥（） 是與不同階段的臨床表現(xiàn) 大塊肺栓塞： 美國約萬年，國內(nèi)目前尚無確切資料，發(fā)病率，無癥狀誤診率，死亡率，只有約得到正確診斷治療，占死亡原因的第三位，僅次于腫瘤和心肌梗塞誤診原因認(rèn)識不足、診斷技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)漏、誤診過分強(qiáng)調(diào)、標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)診斷過多 美國約萬年，國內(nèi)目前尚無確切資料，發(fā)病率，無癥狀 隨年齡增大而增加，肥胖是獨(dú)立因素遺傳易感與獲得性危險(xiǎn)因素創(chuàng)傷、制動(dòng)、感染是誘因腫瘤病人是非腫瘤患者倍靜脈置管與器械置入妊娠、服有避孕藥、激素應(yīng)用 隨年齡增大而增加，肥胖是獨(dú)立因素 ：下肢及骨盆的( )占 ，常見于長期臥床、老年人及局部血栓性靜脈炎者。血流緩慢或淤滯、血管內(nèi)

3、皮受損、高凝狀態(tài)等是血栓形成的主要因素 ：最常見，約占。系來自右心房、右心室的附壁血栓（房顫、心肌梗死貫穿到右心室心內(nèi)膜下、長期心衰時(shí)），以及肺動(dòng)脈瓣和三尖瓣細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)的感染性血栓性贅生物的脫落 ：下肢及骨盆的( )占 ，常見于長期臥床、老年 ：占。以肺癌、消化系腫瘤、絨癌、白血病等較常見。其中約為癌栓，其余均為血栓 ：肺栓塞發(fā)生孕婦明顯高于非孕婦，產(chǎn)后和剖腹產(chǎn)術(shù)后發(fā)生率最高。羊水栓塞也是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥。 ：長骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成的空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞。遺傳性抗凝因素減少或纖維蛋白溶酶原激活抑制劑增加。 ：占。以肺癌、消化系腫瘤、絨癌、白血病等較常見。其中 發(fā)

4、生部位：常為多發(fā)及雙側(cè)性，下肺多于上肺，特別好發(fā)于右肺下葉，約病理變化： 肺動(dòng)脈主要分支受阻肺動(dòng)脈擴(kuò)張 右心室急劇擴(kuò)大，靜脈回流受阻右心衰竭 內(nèi)皮樣細(xì)胞被覆于栓子表面，周后牢固貼于動(dòng)脈壁，血管重建 肺梗死的組織學(xué)特征為肺泡出血和肺泡壁壞死，鄰近肺組織水腫和不張。 痊愈后肺梗死區(qū)域內(nèi)有瘢痕形成 發(fā)生部位：常為多發(fā)及雙側(cè)性，下肺多于上肺，特別好發(fā)于右 呼吸生理的變化 生理死腔增大，通氣受限，肺泡表面活性物質(zhì)減少，通氣血流比值失調(diào)低氧血癥血液動(dòng)力學(xué)改變 肺血管床減少肺毛細(xì)血管血流阻力增加阻力 肺動(dòng)脈高壓，急性右心衰竭心輸出量驟然降低、心率加快、血壓下降等。患者平均肺動(dòng)脈壓一般為神經(jīng)體液介質(zhì)的變化 新

5、鮮血栓血小板脫顆粒釋放各種血管活性物質(zhì) 刺激肺內(nèi)神經(jīng)受體和氣道的受體呼吸困難、咳嗽、心率加快、血管通透性增加等 呼吸生理的變化 生理死腔增大，通氣受限，肺泡表面活性 ：無癥狀 三聯(lián)征 突發(fā)呼吸困難，有窒息感（） 劇烈胸痛（），有時(shí)可放射至頸肩部，可伴大汗淋漓，甚至昏厥（） 咳嗽（）、咯血（）或血痰 心悸、煩燥不安、驚恐 少數(shù)早期可有發(fā)熱（ ） ：無癥狀 三聯(lián)征 ： 肺部體征：實(shí)變體征或干、濕啰音，也可有胸膜摩擦音或少量胸腔積液 心血管體征：血壓改變、心動(dòng)過速、奔馬律、肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)、右心擴(kuò)大及心衰表現(xiàn) 其他體征：面色蒼白，四肢厥冷，發(fā)紺，發(fā)熱，甚至休克。 可有下肢水腫及局部壓痛 ：急性肺栓

6、塞綜合癥分類大塊肺栓塞 溶栓、手術(shù)取栓抗凝次大塊肺栓塞 抗凝溶栓、取栓輕中度肺栓塞 抗凝急性肺栓塞綜合癥分類大塊肺栓塞 一）血液學(xué)檢查：缺乏特異性價(jià)值（ ），血沉 ，膽紅素，谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶和磷酸肌酸激酶正常或 血清 (二聚體） 是血漿中纖維蛋白的降解產(chǎn)物，異常增高對診斷的敏感性為，特異性為；可排除 一）血液學(xué)檢查：缺乏特異性價(jià)值 二）肺功能和血?dú)夥治?、肺功能：生理死腔增大，即死腔氣潮氣量比值（）增高，大于提示肺栓塞可能。降低，（）梯度增加，肺內(nèi)分流量（）增加。多正常，而肺泡二氧化碳分壓（）降低，故梯度增加 、血?dú)夥治觯夯颊?， 有低碳酸血癥，()增大 二）肺功能和血?dú)夥治?三）心電圖

7、（）檢查：最常見的是竇速，波倒置和段下降最典型的是（即導(dǎo)聯(lián)波深，段壓低，導(dǎo)聯(lián)波顯著和波倒置的波形）其次有不完全或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、電軸右偏及明顯順鐘向轉(zhuǎn)位，也可見到房顫和肺型波 三）心電圖（）檢查： 四）胸部線檢查 、肺部實(shí)質(zhì)陰影 早期肺實(shí)質(zhì)水腫、出血形成圓形或密度不等的浸潤影，呈非節(jié)段分布，下葉多見 如發(fā)生肺梗死，則在到周內(nèi)出現(xiàn)典型的楔形影，底部近胸膜，尖端對向肺門，梗死灶吸收緩慢，可持續(xù)數(shù)周 四）胸部線檢查 、肺血管 肺動(dòng)脈明顯擴(kuò)大，外圍的肺紋理突然變纖細(xì)或終止如殘指狀。栓塞的肺區(qū)肺紋理減少，肺野透亮度增加。肺血管改變在胸部片上更清楚 、心臟改變 可有右心擴(kuò)大，上腔靜脈及奇靜脈增寬 、

8、胸膜及隔肌 常有隔肌抬高，少量胸腔積液，胸膜增厚及粘連等改變 、肺血管 肺動(dòng)脈明顯擴(kuò)大，外圍的肺紋理突然變纖 與檢查螺旋和電子束：敏感度,特異度直接征象：半月、環(huán)形充盈缺損，完全梗阻，軌道征等間接征象：左右肺動(dòng)脈擴(kuò)張，血管斷面細(xì)小、缺支，馬賽克征，肺梗死灶等。與肺動(dòng)脈造影比較，平均敏感性，特異性，無創(chuàng)、安全：影像類似導(dǎo)管造影，敏感性、特異性低 與檢查 五）肺通氣灌注()顯像肺灌注顯像用锝標(biāo)記人白蛋白靜脈注射肺通氣顯像用氙或氙吸入結(jié)果判定： 顯像正常，可排除 顯像正常、顯像缺損，可診斷 顯像既無通氣也無灌注，不能診斷或排除 五）肺通氣灌注()顯像 肺通氣灌注()顯像評價(jià)：安全、無創(chuàng)、有價(jià)值，準(zhǔn)確

9、率顯像缺損為多發(fā)性、沿血管走向呈肺段分布，呈楔形或凹形者，可能性大胸片正常，顯像呈單發(fā)或多發(fā)性肺葉或較大的楔型缺損，最大可能胸片正常，顯像正常，顯像呈肺葉或較大的缺損，可能性幾乎是 肺通氣灌注()顯像 六）肺動(dòng)脈造影：選擇性肺動(dòng)脈造影( , ）是目前診斷肺栓塞最可靠的方法，其敏感性約為，特異性為對大血管內(nèi)的栓子顯示較好；若輔以局部放大顯像，則對的小動(dòng)脈內(nèi)栓子也能看到；如用電腦血管造影，則可動(dòng)態(tài)觀察栓子活動(dòng)及造影劑充盈情況 六）肺動(dòng)脈造影： 肺動(dòng)脈造影有引起心律失常、心臟穿孔、發(fā)熱等副作用，故應(yīng)對通氣灌注顯像不能確診且擬行栓子摘除術(shù)者考慮進(jìn)行肺動(dòng)脈壓 時(shí)忌用本項(xiàng)檢查。 近年來數(shù)字減影血管造影操作

10、技術(shù)（）簡便，造影劑濃度較低，可顯示的栓子及小于的血管，對大部分肺栓塞的病人可代替肺動(dòng)脈造影 肺動(dòng)脈造影有引起心律失常、心臟穿孔、發(fā)熱等副作用，故 七）的檢查：肢體靜脈造影肢體核素顯像電阻抗靜脈圖象法（）檢查多普勒超聲血管檢查 七）的檢查： 詳細(xì)地病史詢問仔細(xì)地體格檢查正確的選擇檢查方法實(shí)驗(yàn)室檢查特殊檢查 詳細(xì)地病史詢問 提高認(rèn)識，出現(xiàn)下述情況應(yīng)高度重視原有疾病突然加重，呼吸困難，伴有下肢靜脈炎者大手術(shù)后、創(chuàng)傷后出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥不能解釋的呼吸困難、休克等 提高認(rèn)識，出現(xiàn)下述情況應(yīng)高度重視肺栓塞診斷評分 分為高度可疑 分為低度可疑癥狀體征 分高度可疑 (可排外其他疾病) 分 分周內(nèi)

11、制動(dòng)與重大手術(shù)科 分既往與病史 分咯血 分個(gè)月內(nèi)接受腫瘤治療 分肺栓塞診斷評分 分為高度可疑 分為低度可急性肺栓塞的危險(xiǎn)度分層肺栓塞死 休克或 右室功 心肌 推薦亡危險(xiǎn) 低血壓 能不全 損傷 治療 高危 溶栓或取栓（） 中危 住院治療（） 低危 早期出院（） 或門診治療 急性肺栓塞的危險(xiǎn)度分層肺栓塞死 休克或 急性肺栓塞診斷流程病史 體征 動(dòng)脈血?dú)?胸片 可疑肺栓塞臨床判斷評價(jià)分分正常升高排除肺栓塞 肺動(dòng)脈造影 通氣灌注掃描正常陽性排除肺栓塞診斷肺栓塞急性肺栓塞診斷流程病史 體征 動(dòng)脈血?dú)?胸片 急性心肌梗塞：動(dòng)態(tài)變化和心肌酶譜異?？设b別冠狀動(dòng)脈供血不足、急性左心衰、夾層動(dòng)脈瘤肺炎：掃描可鑒別

12、滲出性胸膜炎：結(jié)核多見，胸液量少，為血性，吸收快支氣管哮喘并發(fā)氣胸 急性心肌梗塞：動(dòng)態(tài)變化和心肌酶譜異?？设b別 一） 本病起病急，需作急救處理應(yīng)絕對臥床休息，心電監(jiān)護(hù)，即刻給氧，輔助呼吸有嚴(yán)重胸痛時(shí)注射嗎啡止痛，但休克者禁用注射阿托品以降低迷走神經(jīng)張力，防止肺血管和冠狀動(dòng)脈反射性痙攣抗心衰及抗休克治療，抗休克補(bǔ)液時(shí)，最好在床邊監(jiān)測中心靜脈壓，以防止肺水腫防止用力大便引起栓子脫落，必要時(shí)用通便藥或灌腸 一） 本病起病急，需作急救處理二） 、肝素療法(普通肝素) ）靜脈應(yīng)用效果好，可用持續(xù)靜滴法：先給 （ ）負(fù)荷量靜注，后再以持續(xù)滴入，總量為 ;或用間歇靜注法，首次 加生理鹽水 靜注，以后每給 二

13、） 、肝素療法(普通肝素)、療程： 連續(xù)應(yīng)用天，當(dāng)加用口服抗凝劑起效后可停用肝素、注意事項(xiàng)：肝素應(yīng)用中維持凝血時(shí)間為對照者的倍（即 ），或部分凝血活酶時(shí)間()延長為對照值的倍,定期查,當(dāng)或 時(shí)停用、禁忌證：近期內(nèi)有腦出血、出血性疾病、惡性高血壓、活動(dòng)性消化性潰瘍、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、大手術(shù)后日內(nèi)等 、療程： 連續(xù)應(yīng)用天，當(dāng)加用口服抗凝劑起效后可停用肝素 低分子肝素次或 次， 腎功能不佳者最好用普通肝素一旦出血可用魚精蛋白中和至少用天,可用天以上一般不需檢測 低分子肝素 、口服抗凝藥 ）維生素拮抗劑，如新抗凝片首次 ，維持量 ）雙香豆素 首次，以后至凝血時(shí)間延長達(dá)標(biāo)準(zhǔn)后，給維持量 ）華法林 首

14、次，以后維持量 ,一般用三個(gè)月即可 療程及注意事項(xiàng)：口服抗凝藥療程需個(gè)月。治療中凝血時(shí)間監(jiān)測同上 、口服抗凝藥 三） 適應(yīng)癥大塊型、肺血管床阻塞并發(fā)休克或體動(dòng)脈低注者無論栓塞大小,伴有血流動(dòng)力學(xué)改變者有呼吸窘迫癥狀者出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速者病程在天以內(nèi)療效較好，但對發(fā)病時(shí)間在天以內(nèi)者仍可考慮溶栓治療三） 適應(yīng)癥絕對禁忌癥活動(dòng)性內(nèi)臟大出血，大便潛血陽性出血性腦卒中顱內(nèi)或脊髓疾病如腫瘤近期顱內(nèi)手術(shù)或腦外傷相對禁忌癥近期大手術(shù)或外傷、分娩(周內(nèi))非出血性腦卒中（個(gè)月內(nèi)）未控制的嚴(yán)重高血壓（，）嚴(yán)重凝血障礙及肝腎功能不全 絕對禁忌癥 相對禁忌癥一個(gè)月內(nèi)頭顱與眼部手術(shù)者妊娠細(xì)菌性心內(nèi)膜炎動(dòng)脈瘤左心房血栓年齡歲

15、 相對禁忌癥 溶栓時(shí)間窗盡早溶栓，越早越好小時(shí)開始溶栓效果最佳天溶栓仍有不同的臨床效果 溶栓時(shí)間窗并發(fā)癥主要是出血，約達(dá)，若病人有創(chuàng)傷性監(jiān)測時(shí)，可達(dá)治療中應(yīng)避免創(chuàng)傷性監(jiān)測，動(dòng)、靜脈穿刺必須用小號穿刺針，穿刺后局部應(yīng)壓迫在溶栓治療前及治療中應(yīng)監(jiān)測血小板、凝血酶原時(shí)間、凝血時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間 并發(fā)癥 溶栓藥物 ）鏈激酶 可促使體內(nèi)及血栓內(nèi)的纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚缘睦w維蛋白溶酶，后者具有很強(qiáng)的纖維蛋白水解活力，從而達(dá)到溶解血栓的效果常規(guī)治療方法：首次萬加人生理鹽水或葡萄糖液中于內(nèi)靜脈滴入，以后每小時(shí)萬維持如近個(gè)月內(nèi)有過鏈球菌感染者，鏈激酶可能無效，應(yīng)及時(shí)改為尿激酶 溶栓藥物 ）尿激酶 系正常人

16、尿或人的腎細(xì)胞培養(yǎng)中凈化而得，無抗原性及藥物毒性反應(yīng),不與肝素同用常規(guī)治療方法：首次劑量靜脈推注，隨后以 ，持續(xù)靜脈滴注。溶栓方案：以量持續(xù)靜脈滴注。 ）鏈激酶重組組織纖維蛋白溶酶原（） 持續(xù)靜脈滴注，并同時(shí)加用肝素 近期報(bào)告應(yīng)用后的病例血塊溶解，結(jié)果優(yōu)于尿激酶，并發(fā)癥也明顯下降 ）尿激酶 系正常人尿或人的腎細(xì)胞培養(yǎng)中凈化而得，無抗原性 溶栓過程中注意事項(xiàng)溶栓前常規(guī)查血、胸片、生化、動(dòng)脈血?dú)狻⒉食纫詡鋵Ρ扔贸Ｒ?guī)備血，交待病情，簽知情同意書用尿激酶時(shí)不可同時(shí)用肝素用,第一小時(shí)給應(yīng)密切觀察不良反應(yīng)，再給下剩一半溶栓后應(yīng)查、血?dú)狻⒂^察生命征溶栓結(jié)束后，查，當(dāng)其倍（ ）時(shí)加用肝素肝素與華法林可并用天，后停肝素 溶栓過程中注意事項(xiàng) 溶栓療效觀察指標(biāo)癥狀減輕,呼吸功能好轉(zhuǎn) 血壓 脈壓好轉(zhuǎn)肺紋理增加，肺血分布不均改善室間隔右移，右房室縮小，肺動(dòng)脈壓 溶栓療效觀察指標(biāo) 溶栓療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)治愈：癥狀消失，或造影正常顯效：癥狀明顯改善，或造影示肺灌注面積縮小好轉(zhuǎn)；癥狀減輕，或造影示肺灌注面積縮小無效：癥狀無改變，或造影示肺灌注面積無改變惡化：癥狀加重， 或造影示肺灌注面積增大 溶