中國(guó)甲狀腺疾病診治指南課件

1、中國(guó)甲狀腺疾病診治指南 2020/10/131中國(guó)甲狀腺疾病診治指南 2020/10/131甲狀腺功能亢進(jìn)癥一、概 念甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）是指血循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。其中由于甲狀腺腺體本身功能亢進(jìn)，合成和分泌甲狀腺激素增加所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥稱為甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，簡(jiǎn)稱甲亢）；由于甲狀腺濾泡被炎癥（例如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等）破壞，濾泡內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素過(guò)量進(jìn)入循環(huán)引起的甲狀腺毒癥稱為破壞性甲狀腺毒癥（destructive thyrotoxic

2、osis）。該癥的甲狀腺的功能并不亢進(jìn)。2020/10/132甲狀腺功能亢進(jìn)癥一、概 念2020/10/132二、病 因引起甲狀腺功能亢進(jìn)癥的病因包括： Graves病、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫)、甲狀腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂體性甲亢、絨毛膜促性腺激素（hCG）相關(guān)性甲亢。其中以Graves病最為常見(jiàn)，占所有甲亢的85%左右。 2020/10/133二、病 因2020/10/133三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)主要由循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多引起，其癥狀和體征的嚴(yán)重程度與病史長(zhǎng)短、激素升高的程度和病人年齡等因素相關(guān)。癥狀主要有：易激動(dòng)、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進(jìn)

3、、大便次數(shù)增多或腹瀉、女性月經(jīng)稀少?？砂榘l(fā)周期性麻痹（亞洲、青壯年男性多見(jiàn)）和近端肌肉進(jìn)行性無(wú)力、萎縮，后者稱為甲亢性肌病，以肩胛帶和骨盆帶肌群受累為主。Graves病有1%伴發(fā)重癥肌無(wú)力。少數(shù)老年患者高代謝的癥狀不典型，相反表現(xiàn)為乏力、心悸、厭食、抑郁、嗜睡、體重明顯減少，稱之“淡漠型甲亢”（apathetic hyperthyroidism）。2020/10/134三、臨床表現(xiàn)2020/10/134體征：Graves病大多數(shù)患者有程度不等的甲狀腺腫大。甲狀腺腫為彌漫性，質(zhì)地中等（病史較久或食用含碘食物較多者可堅(jiān)韌），無(wú)壓痛。甲狀腺上下極可以觸及震顫，聞及血管雜音。也有少數(shù)的病例甲狀腺不腫大

4、；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢可觸及結(jié)節(jié)性腫大的甲狀腺；甲狀腺自主性高功能腺瘤可捫及孤立結(jié)節(jié)。心血管系統(tǒng)表現(xiàn)有心率增快、心臟擴(kuò)大、心律失常、心房纖顫、脈壓增大等。少數(shù)病例下肢脛骨前皮膚可見(jiàn)粘液性水腫。 2020/10/135體征：Graves病大多數(shù)患者有程度不等的甲狀腺腫大。甲狀腺甲亢的眼部表現(xiàn)分為兩類：一類為單純性突眼，病因與甲狀腺毒癥所致的交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)；另一類為浸潤(rùn)性突眼，也稱為Graves眼?。℅raves ophthalmopathy，GO）。近年來(lái)稱為Graves眶病（Graves orbitopathy，GO）。病因與眶周組織的自身免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)。單純性突眼包括下述表現(xiàn)：輕度

5、突眼：突眼度不超過(guò)18mm；Stellwag征：瞬目減少，炯炯發(fā)亮；上瞼攣縮，瞼裂增寬；von Graefe征：雙眼向下看時(shí)，由于上眼瞼不能隨眼球下落，出現(xiàn)白色鞏膜；Joffroy征：眼球向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起；Mobius征：雙眼看近物時(shí)，眼球輻輳不良。這些體征甲狀腺毒癥導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。浸潤(rùn)性突眼見(jiàn)后文專論。2020/10/136甲亢的眼部表現(xiàn)分為兩類：一類為單純性突眼，病因與甲狀腺毒癥所四、實(shí)驗(yàn)室檢查 1、血清TSH和甲狀腺激素 血清TSH測(cè)定技術(shù)經(jīng)過(guò)改進(jìn)已經(jīng)進(jìn)入第四代。目前國(guó)內(nèi)普遍采用的第二代方法（以免疫放射法IRMA為代表，靈敏度達(dá)0.10.2 mIU/L）和第三代方

6、法（以免疫化學(xué)發(fā)光法ICMA為代表，靈敏度為0.010.02 mIU/L）稱為敏感TSH （sensitive TSH, sTSH）。sTSH是國(guó)際上公認(rèn)的診斷甲亢的首選指標(biāo)，可作為單一指標(biāo)進(jìn)行甲亢篩查。一般甲亢患者TSH0.1 mIU/L。但垂體性甲亢TSH不降低或升高。2020/10/137四、實(shí)驗(yàn)室檢查 1、血清TSH和甲狀腺激素2020/10/12、甲狀腺自身抗體 甲狀腺刺激抗體（TSAb）是Graves病的致病性抗體，該抗體陽(yáng)性說(shuō)明甲亢病因是Graves病。但是因?yàn)門SAb測(cè)定條件復(fù)雜，未能在臨床廣泛使用，而TSH 受體抗體（TRAb）測(cè)定已經(jīng)有商業(yè)試劑盒，可以在臨床開(kāi)展。所以在存在

7、甲亢的情況下，一般都把TRAb陽(yáng)性視為TSAb陽(yáng)性。TSAb也被作為判斷Graves病預(yù)后和抗甲狀腺藥物停藥的指標(biāo)。 TSAb可以通過(guò)胎盤導(dǎo)致新生兒甲亢，所以對(duì)新生兒甲亢有預(yù)測(cè)作用。甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）的陽(yáng)性率在Graves病患者顯著升高，是自身免疫病因的佐證。2020/10/1382、甲狀腺自身抗體2020/10/1383、甲狀腺攝131I功能試驗(yàn)由于甲狀腺激素測(cè)定的普遍開(kāi)展及TSH檢測(cè)敏感度的提高，甲狀腺131I攝取率已不作為甲亢診斷的常規(guī)指標(biāo)。T3抑制試驗(yàn)也基本擯棄。但是甲狀腺131I攝取率對(duì)甲狀腺毒癥的原因仍有鑒別意義。甲狀腺功能本身亢進(jìn)時(shí)，

8、131I攝取率增高，攝取高峰前移（如Graves病，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢等）；破壞性甲狀腺毒癥時(shí)（如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等）131I攝取率降低。采取131I治療甲亢時(shí)，計(jì)算131I放射劑量需要做本試驗(yàn)。2020/10/1393、甲狀腺攝131I功能試驗(yàn)2020/10/1394、甲狀腺核素靜態(tài)顯像主要用于對(duì)可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判定，對(duì)多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢和自主高功能腺瘤的診斷意義較大。 2020/10/13104、甲狀腺核素靜態(tài)顯像2020/10/1310五、診斷和鑒別診斷 臨床甲亢的診斷：臨床高代謝的癥狀和體征；甲狀腺體征：甲狀腺腫和/或甲狀腺結(jié)節(jié)。少數(shù)病例無(wú)甲

9、狀腺體征；血清激素：TT4、FT4 、TT3、FT3增高，TSH降低，一般0.1 mIU/L。T3型甲亢時(shí)僅有TT3、 FT3升高。亞臨床甲亢見(jiàn)后文專論。 2020/10/1311五、診斷和鑒別診斷 臨床甲亢的診斷：臨床高代謝的癥狀和體征Graves病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床甲亢癥狀和體征；甲狀腺?gòu)浡阅[大（觸診和B超證實(shí)），少數(shù)病例可以無(wú)甲狀腺腫大；血清TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高；眼球突出和其它浸潤(rùn)性眼征；脛前粘液性水腫；甲狀腺TSH受體抗體（TRAb或TSAb）陽(yáng)性。以上標(biāo)準(zhǔn)中，項(xiàng)為診斷必備條件，項(xiàng)為診斷輔助條件。臨床也存在Graves病引起的亞臨床甲亢。2020/10/1312Grave

10、s病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床甲亢癥狀和體征；甲狀腺?gòu)浡吖δ芟倭龌蚨嘟Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢除臨床有甲亢表現(xiàn)外，觸診甲狀腺有單結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)。甲狀腺核素靜態(tài)顯像有顯著特征，有功能的結(jié)節(jié)呈“熱”結(jié)節(jié)，周圍和對(duì)側(cè)甲狀腺組織受抑制或者不顯像。2020/10/1313高功能腺瘤或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢除臨床有甲亢表現(xiàn)外，觸診甲鑒別診斷：有甲狀腺毒癥表現(xiàn)而131I攝取率降低者是破壞性甲狀腺毒癥（例如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎），以及碘甲亢和偽甲亢（外源性甲狀腺激素?cái)z入過(guò)多所致甲亢）的特征。典型亞急性甲狀腺炎患者常有發(fā)熱，頸部疼痛,為自限性，早期血中TT3、 TT4水平升高，131I攝取率明顯降低，（即血清甲狀腺激

11、素升高與131I攝取率減低的分離現(xiàn)象）。在甲狀腺毒癥期過(guò)后可有一過(guò)性甲減，然后甲狀腺功能恢復(fù)正常。安靜型甲狀腺炎是自身免疫性甲狀腺炎的一個(gè)亞型，大部分患者要經(jīng)歷一個(gè)由甲狀腺毒癥至甲減的過(guò)程，然后甲狀腺功能恢復(fù)正常，甲狀腺腫大不伴疼痛。如果懷疑服用過(guò)多甲狀腺激素引起的甲狀腺毒癥時(shí)，?？烧业竭^(guò)多使用甲狀腺激素的病史，并可通過(guò)測(cè)定血中甲狀腺球蛋白（Tg）進(jìn)一步鑒別，外源甲狀腺激素引起的甲狀腺毒癥Tg水平很低或測(cè)不出，而甲狀腺炎時(shí)Tg水平明顯升高。 2020/10/1314鑒別診斷：有甲狀腺毒癥表現(xiàn)而131I攝取率降低者是破壞性甲狀單純血清TT3、 TT4升高或血清TSH降低的鑒別診斷。使用雌激素或妊

12、娠可使血中甲狀腺激素結(jié)合球蛋白升高從而使TT3、 TT4水平升高,但其FT3、 FT4及TSH水平不受影響；甲狀腺激素抵抗綜合征患者也有TT3、 TT4水平升高，但是TSH水平不降低；使用糖皮質(zhì)激素、嚴(yán)重全身性疾病及垂體病變均可引起TSH降低。2020/10/1315單純血清TT3、 TT4升高或血清TSH降低的鑒別診斷。使用少數(shù)Graves甲亢可以和橋本甲狀腺炎并存，可稱為橋本甲亢（Hashitoxicosis），有典型甲亢的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，血清TgAb和TPOAb高滴度。甲狀腺穿剌活檢可見(jiàn)兩種病變同時(shí)存在。當(dāng)甲狀腺刺激抗體（TSAb）占優(yōu)勢(shì)時(shí)表現(xiàn)為Graves病；當(dāng)TPOAb占優(yōu)

13、勢(shì)時(shí)表現(xiàn)為橋本甲狀腺炎或/和甲減。也有少數(shù)橋本甲狀腺炎患者在早期因炎癥破壞濾泡、甲狀腺激素漏出而引起一過(guò)性甲狀腺毒癥，可稱為橋本假性甲亢或橋本一過(guò)性甲狀腺毒癥。此類患者雖臨床有甲狀腺毒癥癥狀，TT4、TT3升高，但131I攝取率降低，甲狀腺毒癥癥狀通常在短期內(nèi)消失，甲狀腺穿剌活檢呈典型橋本甲狀腺炎改變。2020/10/1316少數(shù)Graves甲亢可以和橋本甲狀腺炎并存，可稱為橋本甲亢（六、治 療甲亢的一般治療包括注意休息，補(bǔ)充足夠熱量和營(yíng)養(yǎng)，包括糖、蛋白質(zhì)和B族維生素。失眠可給苯二氮類鎮(zhèn)靜藥（如安定片）。心悸明顯者可給受體阻滯劑，如心得安10-20mg 每日3次，或美托洛爾 25-50mg，每

14、日二次。目前，針對(duì)甲亢的治療主要采用以下三種方式：抗甲狀腺藥物；131碘治療；甲狀腺次全切除手術(shù)。三種療法各有利弊?？辜谞钕偎幬镏委熆梢员Ａ艏谞钕佼a(chǎn)生激素的功能，但是療程長(zhǎng)、治愈率低，復(fù)發(fā)率高；131碘和甲狀腺次全切除都是通過(guò)破壞甲狀腺組織來(lái)減少甲狀腺激素的合成和分泌，療程短，治愈率高，復(fù)發(fā)率低。但是甲減的發(fā)生率顯著增高。2020/10/1317六、治 療甲亢的一般治療包括注意休息，補(bǔ)充足夠熱量和營(yíng)養(yǎng)，七、甲狀腺危象（Thyroid storm）甲狀腺危象也稱為甲亢危象，表現(xiàn)為所有甲亢癥狀的急驟加重和惡化，多發(fā)生于較重甲亢未予治療或治療不充分的患者。常見(jiàn)誘因有感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、 精神刺激等。臨

15、床表現(xiàn)有：高熱或過(guò)高熱，大汗，心動(dòng)過(guò)速（140次/分以上），煩躁，焦慮不安，譫妄，.惡心，嘔吐，腹瀉，嚴(yán)重患者可有心力衰竭，休克及昏迷。甲亢危象的診斷主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷。臨床高度疑似本癥及有危象前兆者應(yīng)按甲亢危象處理。甲亢危象的死亡率為20%以上。2020/10/1318七、甲狀腺危象（Thyroid storm）甲狀腺危象也稱為治療：去除誘因。注意保證足夠熱量及液體補(bǔ)充，每日補(bǔ)充液體3000-6000ml。高熱者積極降溫，必要時(shí)進(jìn)行人工冬眠。有心力衰竭者使用洋地黃及利尿劑。優(yōu)先使用PTU，因?yàn)樵撍幙梢宰钄嗤庵芙M織中T4向具有生物活性的T3轉(zhuǎn)換。 首劑600mg口服或經(jīng)胃管注入，繼之200

16、 mg，每8小時(shí)一次；或甲巰咪唑首劑60mg口服，繼之20 mg，每8小時(shí)一次。使用抗甲狀腺藥物1小時(shí)后使用碘劑，復(fù)方碘溶液（Lugol液）5滴，每6小時(shí)一次，或碘化鈉1.0g，溶于500ml液體中靜點(diǎn)，第一個(gè)24小時(shí)可用1-3g。糖皮質(zhì)激素如地塞米松（dexamethason），2mg，每6-8小時(shí)靜滴一次，或氫化可的松50-100mg,每6-8小時(shí)靜脈滴注一次。無(wú)心力衰竭者或者心臟泵衰竭被控制后可使用普萘洛爾20-40 mg，每6小時(shí)一次，有心臟泵衰竭者禁用。經(jīng)上述治療有效者病情在1-2天內(nèi)明顯改善，一周內(nèi)恢復(fù)，此后碘劑和糖皮質(zhì)激素逐漸減量，直至停藥。在上述常規(guī)治療效果不滿意時(shí)，可選用腹膜

17、透析、血液透析或血漿置換等措施迅速降低血漿甲狀腺激素濃度。 2020/10/1319治療：去除誘因。注意保證足夠熱量及液體補(bǔ)充，每日補(bǔ)充液體30八、 Graves眼病輕度GO病程一般呈自限性，不需要強(qiáng)化治療。治療以局部和控制甲亢為主。畏光、羞明：戴有色眼鏡；角膜異物感：人工淚液；保護(hù)角膜：夜間結(jié)膜遮蓋；眶周水腫：抬高床頭；輕度復(fù)視：棱鏡矯正；強(qiáng)制性戒煙；控制甲亢是基礎(chǔ)性治療。因?yàn)榧卓夯蚣诇p可以促進(jìn)GO進(jìn)展；應(yīng)當(dāng)告知患者輕度GO是穩(wěn)定的，一般不發(fā)展為中度和重度GO。 2020/10/1320八、 Graves眼病輕度GO病程一般呈自限性，不需要強(qiáng)化治中度和重度GO在上述治療基礎(chǔ)上強(qiáng)化治療。治療的

18、效果要取決于疾病的活動(dòng)程度。對(duì)于處于活動(dòng)期的病例，治療可以奏效。例如疾病的急性期或新近發(fā)生的炎癥、眼外肌障礙等。相反對(duì)于長(zhǎng)期病例、慢性突眼、穩(wěn)定的復(fù)視治療效果不佳。往往需要做眼科康復(fù)手術(shù)的矯正。 2020/10/1321中度和重度GO在上述治療基礎(chǔ)上強(qiáng)化治療。治療的效果要取決于疾九、碘甲亢（iodine-induced thyrotoxicosis, IIT）十、T3型甲亢（T3 toxicosis），T4型甲亢（T4 toxicosis）十一、亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥（subclinical hyperthyroidism）十二、甲狀腺毒癥性心臟?。╰hyrotoxic heart disease）2020/10/1322九、碘甲亢（iodine-induced thyrotoxi十三、妊娠與甲亢妊娠一過(guò)性