中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南-課件

1、中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南(2010)1ppt課件中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南(2010)1 中國(guó)腦血管病現(xiàn)狀：第一位的致殘和死亡原因，發(fā)病逐年增多趨勢(shì)；新發(fā)腦卒中：150萬(wàn)200萬(wàn)/年；發(fā)病率：116219人/10萬(wàn)/年；死亡率：58142人/10萬(wàn)/年；現(xiàn)存腦血管病患者：700余萬(wàn)，其中缺血性腦卒中占70%；常伴多種危險(xiǎn)因素，是復(fù)發(fā)性腦卒中的高危個(gè)體。 2ppt課件 中國(guó)腦血管病現(xiàn)狀：2ppt課件中國(guó)缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防指南撰寫(xiě)專(zhuān)家組：2008年7月成立，包括神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、重癥監(jiān)護(hù)病房、呼吸科、介入科、流行病學(xué)等多個(gè)學(xué)科的專(zhuān)家編寫(xiě)。指南

2、強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)原則，參考國(guó)際規(guī)范，結(jié)合中國(guó)國(guó)情和臨床可操作性。 3ppt課件中國(guó)缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防指南撰寫(xiě)專(zhuān)家組：2008年7月成立指南的目的是為缺血性腦卒中及TIA的幸存者提供預(yù)防上述事件復(fù)發(fā)的二級(jí)預(yù)防循證醫(yī)學(xué)建議，二級(jí)預(yù)防應(yīng)該從急性期就開(kāi)始實(shí)施；腦卒中二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵在于對(duì)腦卒中病因的診斷及危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)；應(yīng)充分對(duì)患者進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及病因診斷，制定出具有針對(duì)性的個(gè)體化的治療方案。 4ppt課件指南的目的是為缺血性腦卒中及TIA的幸存者提供預(yù)防上述事件復(fù)患者的病因、病理生理機(jī)制、血管損傷的部位及危險(xiǎn)因素不同，其依從性也不同，決定了患者腦卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)有所差別。因此，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行科學(xué)的

3、危險(xiǎn)分層尤為重要，比如，采用Essen腦卒中危險(xiǎn)評(píng)分或ABCD2評(píng)分法。只有科學(xué)地判斷患者的危險(xiǎn)程度，才能針對(duì)不同的患者采取正確有效的預(yù)防和治療措施及合適的治療強(qiáng)度。 5ppt課件患者的病因、病理生理機(jī)制、血管損傷的部位及危險(xiǎn)因素不同，其依一、危險(xiǎn)因素控制腦血管病的危險(xiǎn)因素：包括可預(yù)防的和不可預(yù)防的（年齡、性別、民族、地域等）。應(yīng)積極控制可預(yù)防的危險(xiǎn)因素，減少腦血管病的發(fā)生或復(fù)發(fā)。針對(duì)吸煙、酗酒、肥胖、體力活動(dòng)少等危險(xiǎn)因素進(jìn)行的生活方式改變；以下重點(diǎn)介紹危險(xiǎn)因素的藥物控制。 6ppt課件一、危險(xiǎn)因素控制腦血管病的危險(xiǎn)因素：包括可預(yù)防的和不可預(yù)防的 1高血壓：是主要的危險(xiǎn)因素，無(wú)論收縮壓還是舒張

4、壓升高均與腦卒中或TIA的發(fā)生密切相關(guān)。中國(guó)高血壓防治指南指出，血壓與腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)呈對(duì)數(shù)線性關(guān)系，收縮壓每增加10 mm Hg，腦卒中發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)增加49%，舒張壓每增加5 mm Hg，危險(xiǎn)增加46%。我國(guó)和日本人群高血壓對(duì)腦卒中發(fā)病影響強(qiáng)度為西方人群的1.5倍。血管緊張素受體拮抗劑（依普沙坦）、鈣通道阻滯劑（尼群地平）、B受體阻滯劑等預(yù)防作用結(jié)論不一。7ppt課件 1高血壓：7ppt課件 推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)于缺血性腦卒中和TIA，建議進(jìn)行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)到140/9

5、0 mm Hg，理想應(yīng)達(dá)到130/80 mm Hg（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）降壓治療預(yù)防腦卒中和TIA復(fù)發(fā)的益處主要來(lái)自于降壓本身（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。建議選擇單藥或聯(lián)合用藥進(jìn)行抗高血壓治療（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。藥物的選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個(gè)體化。8ppt課件 推薦意見(jiàn)：8ppt課件 2糖尿?。?血糖控制對(duì)2型糖尿病的微血管病變有保護(hù)作用，對(duì)大中血管病變也有重要作用；血糖控制不良與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。9ppt課件 2糖尿?。?ppt課件 推薦意見(jiàn)： （1）糖尿病血糖控制的靶目標(biāo)為HbAlc2.07 mmol/L，應(yīng)將LDLC降至2. 07 mmol/L以下或使LDLC下降幅度4

6、0%（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。12ppt課件 推薦意見(jiàn)：12ppt課件 （3）對(duì)于有顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀類(lèi)藥物治療，建議目標(biāo)LDLC40%（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。13ppt課件 （3）對(duì)于有顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈 （4）長(zhǎng)期使用他汀類(lèi)藥物總體上是安全的。他汀類(lèi)藥物治療前及治療中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肌痛等臨床癥狀及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）、肌酶（肌酸激酶）變化，如出現(xiàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，應(yīng)減量或停藥觀察（供參考：肝酶3倍正常上限，肌酶5倍正常上限時(shí)停藥觀察，I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；老年患者如合并

7、重要臟器功能不全或多種藥物聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)注意合理配伍并監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。14ppt課件 （4）長(zhǎng)期使用他汀類(lèi)藥物總體上是安全的。他汀類(lèi)藥 （5）對(duì)于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，建議謹(jǐn)慎使用他汀類(lèi)藥物（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 15ppt課件 （5）對(duì)于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)二、大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療 1頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)：根據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)（NASCET）標(biāo)準(zhǔn)確定頸動(dòng)脈狹窄程度；頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）可降低同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，手術(shù)操作過(guò)程對(duì)預(yù)防圍手術(shù)期腦卒中再發(fā)非常重要；歐洲腦卒中組織規(guī)定（指南）：癥狀性頸動(dòng)脈狹

8、窄70%99%的患者，CEA僅能在圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率 6%的醫(yī)院施行；癥狀性頸動(dòng)脈狹窄50%60%的患者，CEA僅能在圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率 3%的醫(yī)學(xué)中心施行。頸動(dòng)脈狹窄患者CEA術(shù)前和術(shù)后均應(yīng)使用阿司匹林。16ppt課件二、大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療 1頸動(dòng) 推薦意見(jiàn)： （l）癥狀性頸動(dòng)脈狹窄70%99%的患者，推薦實(shí)施CEA（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。 （2）癥狀性頸動(dòng)脈狹窄50%69%的患者，根據(jù)患者的年齡、性別、伴發(fā)疾病及首發(fā)癥狀嚴(yán)重程度等實(shí)施CEA（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；可能最適用于近期（2周內(nèi)）出現(xiàn)半球癥狀、男性、年齡75歲的患者（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 （3）建議在最近一

9、次缺血事件發(fā)生后2周內(nèi)施行CEA（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （4）不建議給頸動(dòng)脈狹窄70%）的患者，無(wú)做CEA的條件，可考慮行CAS（級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）；有CEA禁忌癥或手術(shù)不能到達(dá)、CEA后早期再狹窄、放療后狹窄，可考慮行CAS（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；高齡患者行CAS要慎重（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者行血管內(nèi)治療可能有效（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）支架植入術(shù)前即給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用，持續(xù)至術(shù)后至少1個(gè)月，之后單獨(dú)使用氯吡格雷至少12個(gè)月（級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。19ppt課件 推薦意見(jiàn)：19ppt課件三、心源性栓塞的抗栓治療 心房顫動(dòng)：綜合分析，華法林可減少心房顫動(dòng)患者的腦

10、卒中復(fù)發(fā)率和所有血管事件約50%，同時(shí)增加出血的機(jī)會(huì)，但沒(méi)有顱內(nèi)出血的報(bào)道。國(guó)際循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，心房顫動(dòng)患者應(yīng)用華法林預(yù)防腦卒中有效而安全的指標(biāo)為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.03.0；我國(guó)研究證實(shí)（2004）心房顫動(dòng)患者華法林治療的安全性和有效性目標(biāo)值INR應(yīng)在1.53.0。華法林療效肯定但治療劑量范圍較窄，需要經(jīng)常監(jiān)測(cè)INR并調(diào)整華法林劑量。20ppt課件三、心源性栓塞的抗栓治療 心房顫動(dòng)：20ppt課件 推薦意見(jiàn)：（1）心房顫動(dòng)（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，以預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.03.0（I級(jí)推薦，

11、A級(jí)證據(jù)）。（2）不能接受抗凝治療的患者，推薦使用抗血小板治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林優(yōu)于單用阿司匹林（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。21ppt課件 推薦意見(jiàn)：21ppt課件急性心肌梗死和左心室血栓急性心肌梗死并發(fā)心腦血管事件和復(fù)發(fā)率極高，危險(xiǎn)因素主要有：前壁心肌梗死、心房顫動(dòng)、高血壓、腦卒中病史、高齡等，抗栓治療進(jìn)行二級(jí)預(yù)防是重要而有效的手段。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）在急性ST段抬高型心肌梗死治療指南中推薦：盡早使用阿司匹林160325 mg/d，以后維持量為阿司匹林75160 mg/d；如不能使用阿司匹林，則考慮使用氯吡格雷75 mg/d或華法林治療，后者

12、應(yīng)控制INR在2.53.5。有左心室血栓的急性心肌梗死合并腦卒中患者使用華法林抗凝治療3個(gè)月至1年。22ppt課件急性心肌梗死和左心室血栓急性心肌梗死并發(fā)心腦血管事件和復(fù)發(fā) 推薦意見(jiàn)：（1）急性心肌梗死并發(fā)缺血性腦卒中和TIA的患者應(yīng)使用阿司匹林，劑量推薦為75325 mg/d（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）有左心室血栓的急性心肌梗死并發(fā)缺血性腦卒中或TIA的患者，推薦使用華法林抗凝治療至少3個(gè)月，最長(zhǎng)為1年，控制INR水平在2.03.0（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。23ppt課件 推薦意見(jiàn)：23ppt課件瓣膜性心臟病 1風(fēng)濕性二尖瓣病變：有栓塞事件病史的風(fēng)濕性二尖瓣病變患者易出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞。ACC/A

13、HA心臟瓣膜病治療指南（2006年修訂版）推薦使用抗凝治療的適應(yīng)范圍是： （1）二尖瓣狹窄合并心房顫動(dòng)（陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性）。 （2）二尖瓣狹窄患者，以前有過(guò)栓塞事件（即使是竇性心律）。 （3）二尖瓣狹窄伴有左心房血栓。24ppt課件瓣膜性心臟病 1風(fēng)濕性二尖瓣病變：24ppt課件 2非風(fēng)濕性二尖瓣病變：與腦卒中相關(guān)的有二尖瓣脫垂和二尖瓣環(huán)鈣化。 ACC/AHA心臟瓣膜病診療指南中，有過(guò)TIA的二尖瓣脫垂患者，建議使用阿司匹林治療（75325 mg/d）；伴有腦卒中病史的二尖瓣脫垂和二尖瓣環(huán)鈣化患者，建議使用華法林治療。25ppt課件 2非風(fēng)濕性二尖瓣病變：與腦卒中相關(guān)的有二尖瓣脫垂和 3

14、主動(dòng)脈瓣病變： 有尸檢報(bào)道165例鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄患者發(fā)現(xiàn)全身性栓塞31例。 尚無(wú)臨床針對(duì)主動(dòng)脈瓣病變與腦卒中和TIA患者進(jìn)行的RCT資料。26ppt課件 3主動(dòng)脈瓣病變：26ppt課件 4心臟瓣膜修補(bǔ)術(shù)或人工心臟瓣膜： 目前沒(méi)有心臟瓣膜修補(bǔ)術(shù)和人工心臟瓣膜的患者腦卒中二級(jí)預(yù)防的專(zhuān)門(mén)研究資料。 美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦對(duì)于人工機(jī)械瓣膜，目標(biāo)INR為2.53.0，對(duì)于生物瓣膜和風(fēng)險(xiǎn)較低的主動(dòng)脈瓣雙機(jī)械瓣膜目標(biāo)INR為2.03. 0。27ppt課件 4心臟瓣膜修補(bǔ)術(shù)或人工心臟瓣膜：27ppt課件 推薦意見(jiàn)：（1）有風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性腦卒中和TIA患者，無(wú)論是否合并心房顫動(dòng)，推薦使用華法林抗凝治

15、療，控制目標(biāo)INR在2.03.0（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；不建議在抗凝的基礎(chǔ)上加用抗血小板藥物，以避免增加出血并發(fā)癥（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）已規(guī)范使用抗凝劑的風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性腦卒中和TIA患者，仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞事件的，建議加用抗血小板治療（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。28ppt課件 推薦意見(jiàn)：28ppt課件（3）有缺血性腦卒中和TIA病史的二尖瓣脫垂患者，可采用抗血小板治療（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（4）有缺血性腦卒中和TIA病史伴有二尖瓣關(guān)閉不全、心房顫動(dòng)和左心房血栓者建議使用華法林治療（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（5）有缺血性腦卒中和TIA史的二尖瓣環(huán)鈣化患者，可考慮抗血小板治療或華法林治療（級(jí)推薦

16、，D級(jí)證據(jù)）。29ppt課件（3）有缺血性腦卒中和TIA病史的二尖瓣脫垂患者，可采用抗血（6）有主動(dòng)脈瓣病變的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦進(jìn)行抗血小板治療（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（7）有人工機(jī)械瓣膜的缺血性腦卒中和TIA患者，采用華法林抗凝治療，目標(biāo)INR控制在2.53.5（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（8）有人工生物瓣膜或風(fēng)險(xiǎn)較低的機(jī)械瓣膜的缺血性腦卒中和TIA患者，抗凝治療的目標(biāo)INR控制在2.03.0（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（9）已使用抗凝藥物且INR達(dá)到目標(biāo)值的患者，如仍出現(xiàn)缺血性腦卒中或TIA發(fā)作，可加用抗血小板藥（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 30ppt課件（6）有主動(dòng)脈瓣病變的缺血性腦卒中和TIA

17、患者，推薦進(jìn)行抗血心肌病與心力衰竭擴(kuò)張性心肌病其心房心室擴(kuò)大，心腔內(nèi)易形成附壁血栓，常合并血栓事件，其預(yù)防必須抗凝治療。有心房顫動(dòng)或深靜脈血栓形成等發(fā)生栓塞性疾病風(fēng)險(xiǎn)，患者可口服阿司匹林75100 mg/d，以預(yù)防附壁血栓形成；已經(jīng)有附壁血栓形成和發(fā)生血栓栓塞的患者必須長(zhǎng)期抗凝治療，口服華法林，使INR保持在2.02.5。31ppt課件心肌病與心力衰竭擴(kuò)張性心肌病其心房心室擴(kuò)大，心腔內(nèi)易形成附心力衰竭患者，華法林、阿司匹林和氯吡格雷3種藥物在主要終點(diǎn)（心肌梗死、腦卒中、死亡）上無(wú)明顯差異；而華法林組出血事件明顯多于其他兩組，沒(méi)有為心力衰竭患者的抗凝治療提供證據(jù)。32ppt課件心力衰竭患者，華法

18、林、阿司匹林和氯吡格雷3種藥物在主要終點(diǎn)（ 推薦意見(jiàn)：（ 1）有擴(kuò)張性心肌病的缺血性腦卒中和TIA患者，可考慮使用華法林抗凝治療（控制INR在2.03.0）或抗血小板治療預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）伴有心力衰竭的缺血性腦卒中和TIA患者，可使用抗血小板治療（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。33ppt課件 推薦意見(jiàn)：33ppt課件四、非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療 非心源性是指由于動(dòng)脈粥樣硬化、小動(dòng)脈閉塞、其他少見(jiàn)病因或病因不明所導(dǎo)致的缺血性腦卒中和TIA。34ppt課件四、非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療 抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用抗血小板治療能

19、顯著降低既往有腦卒中或TIA患者再次嚴(yán)重血管事件的發(fā)生率，包括非致命性心肌梗死、非致命性腦卒中和血管源性死亡。35ppt課件抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用1阿司匹林：阿司匹林501300 mg/d能一定程度上降低腦卒中的再發(fā)，但大劑量與小劑量在預(yù)防血管性事件方面效果相似，而且大劑量使胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)增高。2氯吡格雷：在預(yù)防血管性事件發(fā)生方面優(yōu)于阿司匹林；高危患者效果可能更加明顯。36ppt課件1阿司匹林：阿司匹林501300 mg/d能一定程度上降3雙嘧達(dá)莫：不管何種劑型均不能顯著減少血管性死亡事件的發(fā)生率，但可以減少血管性事件的發(fā)生率，沒(méi)有證據(jù)表明單用雙嘧達(dá)莫比阿

20、司匹林更有效。4雙嘧達(dá)莫+阿司匹林：歐洲腦卒中預(yù)防試驗(yàn)-2（ESPS-2）發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林（38300 mg/d）和雙嘧達(dá)莫（緩釋片200 mg，2次/d）能夠降低血管性死亡、腦卒中或心肌梗死的危險(xiǎn)。 阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫與氯吡格雷相比，預(yù)防腦卒中及血管性事件療效相當(dāng)；但阿司匹林與緩釋雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑的主要出血事件（包括顱內(nèi)出血）顯著高于氯吡格雷； 頭痛是阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑常見(jiàn)的不良事件，可降低患者依從性。37ppt課件3雙嘧達(dá)莫：不管何種劑型均不能顯著減少血管性死亡事件的發(fā)生5氯吡格雷+阿司匹林：近期有TIA或缺血性腦卒中的高?；颊邞?yīng)用阿司匹林與氯吡格雷加阿司匹林的對(duì)照研

21、究（MATCH）表明，與單用氯吡格雷相比，氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合治療在減少缺血性腦卒中、心肌梗死、血管性死亡、因缺血性事件再次入院組成的聯(lián)合終點(diǎn)或者任何次要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)方面沒(méi)有顯著益處。聯(lián)合治療組發(fā)生嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于單用氯吡格雷組。 12個(gè)月內(nèi)曾發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈事件或行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)的患者，聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林能夠降低新發(fā)血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。38ppt課件5氯吡格雷+阿司匹林：近期有TIA或缺血性腦卒中的高?；颊?新型抗血小板藥物：三氟柳與西洛他唑組、三氟柳與阿司匹林組嚴(yán)重血管事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三氟柳與西洛他唑組出血事件發(fā)生率顯著低于阿司匹林組。西洛他唑與阿司匹林在缺血性腦卒

22、中二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用研究（CASISP）中發(fā)現(xiàn)，在缺血性腦卒中患者中進(jìn)行二級(jí)預(yù)防可能有效和安全，有可能代替阿司匹林在二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用，但是這一結(jié)論尚需更大規(guī)模的3期臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。39ppt課件6新型抗血小板藥物：三氟柳與西洛他唑組、三氟柳與阿司匹林組 推薦意見(jiàn)：（1）非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，除少數(shù)需要抗凝治療，大多數(shù)均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50325 mg/d）都可以作為首選藥物（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對(duì)于高危患

23、者（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（3）不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。但有急性冠狀動(dòng)脈疾?。ú环€(wěn)定型心絞痛，無(wú)Q波心肌梗死）或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。40ppt課件 推薦意見(jiàn)：40ppt課件抗凝藥物在非心源性缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用華法林-阿司匹林復(fù)發(fā)性腦卒中研究（WARSS）發(fā)現(xiàn)：華法林（INR l.42.8）與阿司匹林（325 mg/d）在預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)和死亡方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。WASID研究證明：華法林（目標(biāo)INR 23，平均2.5）與阿司匹林對(duì)于血管造影證實(shí)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄超過(guò)50%的患者，兩組在主要終點(diǎn)事

24、件（缺血性腦卒中、腦出血、非腦卒中性血管性死亡）發(fā)生率上無(wú)明顯差異。41ppt課件抗凝藥物在非心源性缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用華法非心源性缺血性腦卒中患者口服抗凝藥物的效果并不優(yōu)于阿司匹林，且增加出血風(fēng)險(xiǎn)。開(kāi)始服用抗凝藥物最佳時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)體化：發(fā)生TIA或輕微腦卒中后的患者可以立即應(yīng)用；但神經(jīng)影像學(xué)提示嚴(yán)重腦梗死（超過(guò)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)1/3）患者，應(yīng)在數(shù)周后（4周）開(kāi)始使用。主動(dòng)脈粥樣硬化，基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤或頸動(dòng)脈夾層的患者應(yīng)用抗凝藥物治療可能有益。42ppt課件非心源性缺血性腦卒中患者口服抗凝藥物的效果并不優(yōu)于阿司匹林， 推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)于非心源性缺血性腦卒中和TIA患者，不推薦首

25、選口服抗凝藥物預(yù)防腦卒中和TIA復(fù)發(fā)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）非心源性缺血性腦卒中和TIA患者，某些特殊情況下可考慮給予抗凝治療，如主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊、基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈夾層、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等（級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。43ppt課件 推薦意見(jiàn)：43ppt課件五、其他特殊情況下腦卒中患者的治療 1動(dòng)脈夾層： 最初36個(gè)月有再發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，6個(gè)月后很少再發(fā)。早在20世紀(jì)70年代對(duì)頸部動(dòng)脈夾層就開(kāi)始了抗凝治療，但是沒(méi)有RCT。要注意抗凝治療的禁忌癥：嚴(yán)重水腫、大面積腦梗死、夾層延伸到顱內(nèi)、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、及其他抗凝禁忌癥。動(dòng)脈夾層急性期可考慮靜脈肝素治療，維持活化部分凝

26、血活酶時(shí)間5070 s，隨后改為口服華法林治療（INR 2.03.0）。夾層形成3個(gè)月后復(fù)查MRI或者血管造影，如果正常，則停止抗凝治療，否則繼續(xù)抗凝治療3個(gè)月。夾層形成6個(gè)月時(shí)再次復(fù)查MRI或者血管造影，如果正常，則停止抗凝治療，否則改為長(zhǎng)期抗血小板治療。44ppt課件五、其他特殊情況下腦卒中患者的治療 目前尚沒(méi)有頸動(dòng)脈夾層溶栓治療的RCT。2008年對(duì)頸動(dòng)脈夾層的治療進(jìn)行了Meta分析，抗血小板與抗凝比較，病死率、缺血性腦卒中復(fù)發(fā)率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如果經(jīng)過(guò)充分的抗凝治療，患者仍然持續(xù)存在缺血的癥狀，可以考慮血管內(nèi)治療或外科手術(shù)（頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合動(dòng)脈搭橋手術(shù)）。45ppt課件目前

27、尚沒(méi)有頸動(dòng)脈夾層溶栓治療的RCT。45ppt課件 推薦意見(jiàn)：（1）無(wú)抗凝禁忌證的動(dòng)脈夾層患者發(fā)生缺血性腦卒中或者TIA后，首先選擇靜脈肝素，維持活化部分凝血活酶時(shí)間5070 s或低分子肝素治療；隨后改為口服華法林抗凝治療（INR 2.03.0），通常使用36個(gè)月；隨訪6個(gè)月如果仍然存在動(dòng)脈夾層，需要更換為抗血小板藥物長(zhǎng)期治療（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）存在抗凝禁忌癥的患者需要抗血小板治療36個(gè)月。隨訪6個(gè)月如果仍然存在動(dòng)脈夾層，需要長(zhǎng)期抗血小板藥物治療（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）藥物治療失敗的動(dòng)脈夾層患者可以考慮血管內(nèi)治療或者外科手術(shù)治療（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。46ppt課件 推薦意見(jiàn)：46ppt課件 2卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）：沒(méi)有證據(jù)顯示卵圓孔未閉是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，