中國高血壓防治指南解讀培訓課件

1、中國高血壓防治指南解讀中國高血壓防治指南解讀背景牽頭單位:衛(wèi)生部疾病控制局高血壓聯(lián)盟（中國）國家心血管病中心中國高血壓防治指南解讀2背景牽頭單位:中國高血壓防治指南解讀2中國高血壓防治指南修訂委員會主任 委 員：劉力生副主任委員：吳兆蘇朱鼎良中國高血壓防治指南解讀3中國高血壓防治指南修訂委員會中國高血壓防治指南解讀32005中國高血壓指南為基礎；根據流行趨勢和循證醫(yī)學研究進展；結合國內外最新研究成果和指南；由近百位專家歷時兩年完成；2010修訂版 第三版 2011.5.15正式發(fā)布中國高血壓防治指南解讀42005中國高血壓指南為基礎；中國高血壓防治指南解讀4指南目錄1.我國人群高血壓流行情況2

2、.高血壓與心血管風險3.診斷性評估4.高血壓分類與分層5.高血壓的治療6.特殊人群的高血壓處理7.高血壓防治的對策和策略8.高血壓的社區(qū)防治9.繼發(fā)性高血壓10.指南的推廣與實施11.編后語12.致謝中國高血壓防治指南解讀5指南目錄1.我國人群高血壓流行情況中國高血壓防治指南解讀5指南總的精神預防為主，防治結合 控制危險因素 、早期干預和規(guī)范管理 健康教育和社區(qū)防治，提高“三率”更新了部分觀念，增加了兒童青少年高血壓、繼發(fā)性高血壓等“特殊人群”內容改變不良生活方式，強調長期平穩(wěn)控制血壓 強調降壓是減少心腦血管病的關鍵 適用于醫(yī)療、衛(wèi)生、保健等專業(yè)人員，對患者及關注健康的公眾 、政府機構等。中國

3、高血壓防治指南解讀6指南總的精神預防為主，防治結合 中國高血壓防治指南解讀6我國人群高血壓流行情況過去50年，我國曾四次大規(guī)模高血壓患病率人群抽樣調查。結果如下：正常血壓（130 mm Hg或舒張壓80 mm Hg，或家庭自測血壓平均值收縮壓135 mm Hg或舒張壓85 mm Hg。2005年版指南中的中危、低危患者的觀察期分別為3-6個月、3-12個月收縮壓140舒張壓90收縮壓140和舒張壓90收縮壓140或舒張壓90收縮壓140和舒張壓90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測多次診室測血壓或進行動態(tài)與家庭血壓監(jiān)測初診高血壓評估其它心血管危險因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾患生活方式干

4、預很高危中危低危立即開始藥物治療監(jiān)測血壓及其它危險因素1個月監(jiān)測血壓及其它危險因素3個月多次診室測血壓或進行動態(tài)與家庭血壓監(jiān)測中國高血壓防治指南解讀40新指南縮短了中危/低危患者的觀察期限強調早期開始藥物治療注非藥物治療（生活方式干預）減少鈉鹽的攝入量，并增加食物中鉀鹽 控制體重不吸煙 限制飲酒,每日酒精攝入量男性不應超過25克、女性不應超過15克每天應進行適當的30分鐘左右的體力活動減輕精神壓力，保持心理平衡 中國高血壓防治指南解讀41非藥物治療（生活方式干預）減少鈉鹽的攝入量，并增加食物中鉀指南更新要點：降壓方式強調平穩(wěn)和緩2010中國高血壓防治指南降壓并非越快越好大多數慢性高血壓患者應在

5、4-12周內使血壓逐漸降至目標水平對老年人、病程較長或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓應當平穩(wěn)和緩，在23個月內達標為宜中國高血壓防治指南解讀42指南更新要點：降壓方式強調平穩(wěn)和緩2010中國高血壓防治指南早期降壓有效的患者獲益更多致死/非致死性心臟事件致死/非致死性腦卒中全因死亡心肌梗死心衰住院0.40.60.81.01.21.4早期降壓有效患者*(n = 9336)非早期降壓有效患者(n = 5663)95% CI*一月內SBP 降低10 mmHg；*P 0.05; P 0.01.*0.88 (0.790.97)0.83 (0.710.98)0.90 (0.810.99)0.89 (0.

6、761.04)0.87 (0.751.01)風險比Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.VALUE試驗中國高血壓防治指南解讀43早期降壓有效的患者獲益更多致死/非致死性心臟事件致死/非致死降壓藥物應用的基本原則 降壓治療藥物應用應遵循以下4項原則：小劑量開始優(yōu)先選擇長效制劑聯(lián)合應用個體化中國高血壓防治指南解讀44降壓藥物應用的基本原則 降壓治療藥物應用應遵循以下4項原則：新指南中降壓藥物適用人群的推薦CCB(二氫吡啶類)老年高血壓周圍血管病單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛頸動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化CCB(非二氫吡啶類)心絞痛頸動脈粥樣硬化室上性心動過速

7、ACEI心力衰竭冠心病左室肥厚左室功能不全頸動脈粥樣硬化非糖尿病腎病，糖尿病腎病蛋白尿/ 微量白蛋白尿代謝綜合征ARB糖尿病腎病蛋白尿/ 微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左室肥厚心房顫動預防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征噻嗪類利尿劑心力衰竭老年高血壓高齡老年高血壓單純收縮期高血袢利尿劑腎功能不全心力衰竭醛固酮拮抗劑心力衰竭心肌梗死后受體阻滯劑心絞痛心肌梗死后快速性心律失常慢性心力衰竭常用降壓藥物的適應癥（黃色表示新增適應癥）中國高血壓防治指南解讀45新指南中降壓藥物適用人群的推薦CCB(二氫吡啶類)CCB(非A：ACEI或ARB；B：-受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；：受體阻

8、滯劑；F：低劑量固定復方制劑確診高血壓單藥治療聯(lián)合治療血壓160/100mmHg；或低危患者血壓160/100mmHg；或高于目標血壓20/10mmHg的高危患者對象C A D BC+A A+D C+D C+B F第一步F C+A A+D C+B C+DC+D +A C+A +B A+D+第二步C+A +D C+A +B A+D+可再加其他降壓藥，如可樂定等第三步2010中國高血壓防治指南指南更新要點：高血壓治療流程中國高血壓防治指南解讀46A：ACEI或ARB；B：-受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通相關危險因素的處理 調脂冶療 他汀類藥物降脂治療對心血管疾病危險分層為中、高危者可帶來顯著臨床獲

9、益，但低危人群未見獲益； 基于安全性以及效益/費用比的考慮，低危人群一級預防使用他汀治療仍應慎重。他汀類藥物應用過程中應注意肝功能異常和肌肉疼痛等不良反應，需定期檢測血常規(guī)、轉氨酶(ALT和AST)和肌酸磷酸激酶(CK)。 中國高血壓防治指南解讀47相關危險因素的處理 調脂冶療 中國高血壓防治指南解讀47 抗血小板治療 大量臨床研究証據支持阿司匹林在心腦血管疾病二級預防中的作用可有效降低嚴重心血管事件風險25，其中非致命性心肌梗死下降1/3，非致命性腦卒中下降1/4,所有血管事件下降1/6。 中國高血壓防治指南解讀48 抗血小板治療 中國高血壓防治指南解讀48抗血小板治療需在血壓控制穩(wěn)定（15

10、0/90 mmHg）后開始應用；未良好控制高血壓患者，阿司匹林可能增加腦出血風險；服用前應篩查消化道出血的高危因素，如消化道疾?。儾〖捌洳l(fā)癥史）、65歲以上、同時服用皮質類固醇或其他抗凝藥或非甾體類抗炎藥等；有高危因素預防措施，包括篩查與治療幽門螺桿菌感染，應用質子泵抑制劑，以及采用合理抗栓藥物的方案等；合并活動性胃潰瘍、嚴重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林。中國高血壓防治指南解讀49抗血小板治療需在血壓控制穩(wěn)定（150/90 mmHg）后開血糖控制 理想目標是空腹血糖6.1 mmol/L或HbA1c6.5%；對于老年人，尤其是獨立生活的、病程長、并發(fā)癥多、管理能力較差患者，血糖控

11、制不宜過嚴，空腹血糖7.0 mmol/L或HbA1c7.0%，餐后血糖10.0 mmol/L即可；中青年糖尿病，血糖控制正常水平，即空腹6.1 mmol/L，餐后2小時8.10mmol/L，HbA1c6.5%。中國高血壓防治指南解讀50血糖控制 理想目標是空腹血糖6.1 mmol/L或HbA綜合干預多種危險因素 常用有降壓、調脂、抗栓治療；有資料提示高同型半胱氨酸與腦卒中發(fā)生危險有關，添加葉酸可降低腦卒中發(fā)生危險，葉酸缺乏人群，補充葉酸也是綜合干預的措施之一；通過控制多種危險因素、保護靶器官、治療已確診的糖尿病等疾患，來達到預防心腦血管病發(fā)生的目標。中國高血壓防治指南解讀51綜合干預多種危險因

12、素 常用有降壓、調脂、抗栓治療；中國高血單片復方制劑小劑量多效固定復方制劑（Polypill）有利于 改善綜合干預的依從性和效果。 常見復方制劑：氨氯地平/阿托伐他汀 依那普利/葉酸 ARB/DHCT如厄貝沙坦/氫氯噻嗪中國高血壓防治指南解讀52單片復方制劑小劑量多效固定復方制劑（Polypill）有利于高血壓治療隨診及記錄 正常高值或1級，危險分層屬低危者 1-3個月隨診一次； 新發(fā)現的高危及較復雜病例高危患者血壓未達標的，每 2周至少隨訪一次； 頑固性高血壓（治療6個月，使用了至少3種降壓藥，血壓仍未達目標），應考慮將患者轉至高血壓?？崎T診或上級醫(yī)院?？崎T診治療。設立高血壓?？崎T診，加強對

13、患者的隨訪，從而提高高血壓的治療率和控制率。傾向于不推薦將危險分層寫在住院病歷的診斷中。但可在病例分析中對危險度予以敘述。中國高血壓防治指南解讀53高血壓治療隨診及記錄 正常高值或1級，危險分層屬低危者 1-特殊人群高血壓的處理老年高血壓：我國60歲及以上人群高血壓的患病率為49%。即約每2位60歲以上人中就有1人患高血壓；收縮壓增高，脈壓增大：ISH占高血壓的60%； 血壓波動大，血壓“晨峰”現象增多，高血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓者增多。中國高血壓防治指南解讀54特殊人群高血壓的處理老年高血壓：中國高血壓防治指南解讀54特殊人群高血壓的處理老年高血壓：夜間血壓下降幅度10%（非勺型）或

14、超過20%（超勺型），導致心、腦、腎等靶器官損害危險增加。 白大衣高血壓增多。 假性高血壓（pseudohypertension）增多, 指袖帶法所測血壓值高于動脈內測壓值的現象 (SBP高10mmHg或 DBP高15mmHg）， 中國高血壓防治指南解讀55特殊人群高血壓的處理老年高血壓：中國高血壓防治指南解讀55特殊人群高血壓的處理老年高血壓治療:老年高血壓試驗匯總分析表明，降壓治療可使腦卒中減少40%，心血管事件減少30%； 老年高血壓患者的血壓應降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下；目前尚不清楚老年高血壓降至140/90mmHg以下是否有更大獲益；避免過度

15、過快降壓；能耐受前提，逐步達標； 平穩(wěn)、有效安全，副反應少；依從性好的藥物； 可用小劑量利尿劑、鈣通道阻滯劑、ACEI或 ARB等。 中國高血壓防治指南解讀56特殊人群高血壓的處理老年高血壓治療:中國高血壓防治指南解讀5兒童與青少年高血壓以原發(fā)性高血壓為主，表現為輕、中度血壓升高居多； 50%以上的兒童高血壓伴有肥胖； 43%的兒童高血壓20年后發(fā)展成為成人高血壓； 兒童血壓明顯升高者多為繼發(fā)性高血壓，腎性高血壓是繼發(fā)性高血壓的首位病因。 中國高血壓防治指南解讀57兒童與青少年高血壓以原發(fā)性高血壓為主，表現為輕、中度血壓升兒童與青少年高血壓治療： 絕大多數通過非藥物治療即可達到血壓控制目標。

16、生活方式干預： （1）控制體重，延緩BMI上升 ； （2）增加有氧鍛煉，減少靜態(tài)活動時間； （3）調整飲食結構（包括限鹽），建立健康飲食習慣。中國高血壓防治指南解讀58兒童與青少年高血壓治療： 中國高血壓防治指南解讀58兒童與青少年高血壓藥物治療：出現臨床癥狀，繼發(fā)性高血壓，高血壓靶器官損害，糖尿病，非藥物治療6個月后無效者。 首選：ACEI或ARB和鈣通道阻滯劑(CCB)在標準劑量。 中國高血壓防治指南解讀59兒童與青少年高血壓藥物治療：中國高血壓防治指南解讀59妊娠高血壓妊娠合并高血壓：慢性高血壓、妊娠期高血壓和先兆子癇3類。其中70是與妊娠有關的高血壓， 慢性高血壓指妊娠前即存在或在妊娠

17、的前20周即出現的高血壓。 妊娠期高血壓為妊娠20周以后發(fā)生的高血壓，不伴有明顯蛋白尿，部分妊娠結束后血壓可以恢復正常。先兆子癇定義:妊娠20周以后的血壓升高伴臨床蛋白尿（24小時尿蛋白300mg）；重度先兆子癇定義為血壓160/110mmHg，有大量蛋白尿，并出現頭痛、視力模糊、肺水腫、少尿和實驗室檢查異常（如血小板計數下降、肝酶異常），常合并胎盤功能異常。中國高血壓防治指南解讀60妊娠高血壓妊娠合并高血壓：慢性高血壓、妊娠期高血壓和先兆子妊娠高血壓降血壓治療的策略: 非藥物措施（限鹽、富鉀飲食、適當活動、情緒放松）安全有效，作為治療基礎； 非藥物治療措施，若血壓150/100mmHg時應開

18、始藥物治療，治療目標是將血壓控制在130140/8090mmHg。重度妊娠合并高血壓：明確治療持續(xù)時間、降壓目標、藥物選擇和終止妊娠的指征。建議靜脈應用硫酸鎂，密切觀察血壓、鍵反射和不良反應，并確定終止妊娠的時機。中國高血壓防治指南解讀61妊娠高血壓降血壓治療的策略: 中國高血壓防治指南解讀61妊娠高血壓降血壓藥物的選擇： 甲基多巴、拉貝洛爾和硫酸鎂；口服藥物包括受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑；硫酸鎂是治療嚴重先兆子癇的首選藥物。妊娠期間禁用ACEI或ARB。中國高血壓防治指南解讀62妊娠高血壓降血壓藥物的選擇： 中國高血壓防治指南解讀62高血壓伴腦卒中血壓目標一般應達到140/90 mmHg。 利

19、尿劑，鈣通道阻滯劑、ACEI、ARB及受體阻滯劑均能通過降壓而發(fā)揮預防腦卒中或TIA作用。 急性腦卒中的血壓處理 急性缺血性卒中溶栓前血壓應控制在185/110mmHg。急性缺血性卒中發(fā)病24小時內血壓升高應謹慎處理，除非收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg，降壓的合理目標是24小時內血壓降低約15%。 中國高血壓防治指南解讀63高血壓伴腦卒中中國高血壓防治指南解讀63高血壓伴腎臟疾病應積極控制血壓，在患者能夠耐受下，可將血壓降至130/80mHg，必要時可聯(lián)合應用2-3種降壓藥物，其中應包括一種RAAS阻滯劑(ACEI或ARB)。ACEI或ARB既有降壓，又有降低蛋白尿的作用，因此，對

20、于高血壓伴腎臟病患者，尤其有蛋白尿患者，應作為首選；終末期腎病的降壓治療: 未透析者不用ACEI或ARB,及噻嗪類利尿劑；可用鈣通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓治療中國高血壓防治指南解讀64高血壓伴腎臟疾病應積極控制血壓，在患者能夠耐受下，可將血壓中國高血壓防治指南解讀培訓課件難治性高血壓難治性高血壓（或頑固性高血壓）:在改善生活方式基礎上，應用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓未控制，或至少需要4種藥物才能使血壓達標，約占高血壓患者的15%20%。中國高血壓防治指南解讀66難治性高血壓難治性高血壓（或頑固性高血壓）:中國高血壓防治難治性高血壓可能因素測壓方法不當單純性診室（白大衣

21、）高血壓 順從性差（未堅持服藥）、降壓藥物選擇使用不當(劑量偏低、聯(lián)合用藥不夠合理)，以及仍在應用拮抗降壓的藥物（如口服避孕藥，腎上腺類固醇類、可卡因、甘草、麻黃等）未改變不良生活方式 中國高血壓防治指南解讀67難治性高血壓可能因素測壓方法不當中國高血壓防治指南解讀67難治性高血壓處理原則： 轉高血壓?？浦委?溝通，提高長期用藥的依從性，并嚴格限制鈉鹽攝入； 選用適當的聯(lián)合方案 :ACEI或ARBCCB噻嗪類利尿劑 調整聯(lián)合用藥方案 中國高血壓防治指南解讀68難治性高血壓處理原則： 中國高血壓防治指南解讀68 高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥(hypertensive emergencies)：指

22、原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現。高血壓腦病、顱內出血(腦出血和蛛網膜下腔出血)、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠狀動脈綜合征、主動脈夾層動脈瘤、子癇等應注意血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非成正比。 并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層動脈瘤、心肌梗死者，即使血壓僅為中度升高，也應視為高血壓急癥。中國高血壓防治指南解讀69 高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥(hypertensive e高血壓急癥和亞急癥高血壓亞急癥（hypertensive urgencies）：是指血壓顯著升高但

23、不伴靶器官損害?；颊呖梢杂醒獕好黠@升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。相當多數的患者有服藥順從性不好或治療不足。血壓升高的程度不是區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的標準，區(qū)別兩者的唯一標準是有無新近發(fā)生的急性進行性的嚴重靶器官損害。中國高血壓防治指南解讀70高血壓急癥和亞急癥高血壓亞急癥（hypertensive u高血壓急癥的處理高血壓急癥的患者應進入急診搶救室或加強監(jiān)護室， 高血壓急癥需立即進行降壓治療以阻止靶器官進一步損害 初始階段(數分鐘到1h內)血壓控制的目標為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25。 在隨后的2-6h內將血壓降至較安全水平，一般為160100mmHg

24、2448h逐步降低血壓達到正常水平。充分考慮到患者的年齡、病程、血壓升高的程度、靶器官損害和合并的臨床狀況，因人而異具體方案。 若為主動脈夾層動脈瘤，患者耐受情況，降壓的目標應該低至收縮壓100-110mmHg，一般需要聯(lián)合使用降壓藥，重視足量-受體阻滯劑的使用。 中國高血壓防治指南解讀71高血壓急癥的處理高血壓急癥的患者應進入急診搶救室或加強監(jiān)護室高血壓防治的對策和策略對象：面對全人群、高血壓易患（高危）人群和病人綜合防治策略，一級、二級與三級預防相結合綜合的一體化干預措施政策發(fā)展與環(huán)境支持、健康教育、社區(qū)參與和場所干預 中國高血壓防治指南解讀72高血壓防治的對策和策略對象：面對全人群、高血

25、壓易患（高危）人高血壓患者的管理高血壓的早診早治，規(guī)范管理和監(jiān)測。 危險分層：低危、中危、高危/很高危，將高血壓患者分為一級、二級、三級管理。 高血壓社區(qū)隨訪可采用多種方式同時進行 高血壓防治“三率”水平是社區(qū)高血壓防治考核評價指標體系最重要的指標?？己嗽u估工作至少每年進行 1 次， 中國高血壓防治指南解讀73高血壓患者的管理高血壓的早診早治，規(guī)范管理和監(jiān)測。 中國高血高血壓患者的管理高血壓知曉率=知道自己患有高血壓的人數/轄區(qū)高血壓人數100%高血壓服藥率= 已服降壓藥的高血壓人數/轄區(qū)高血壓人數100%血壓控制率血壓達標患者數轄區(qū)高血壓患者總數100%中國高血壓防治指南解讀74高血壓患者的管理高血壓知曉率=知道自己患有高血壓