臨床抗心律失常藥物課件

1、臨床抗心律失常藥物臨床抗心律失常藥物臨床抗心律失常藥物 解剖學(xué)根底心肌細(xì)胞根據(jù)組織學(xué)、電生理學(xué)及功能上的特點(diǎn)分為二大類：普通心肌細(xì)胞工作細(xì)胞心房心室肌，主要為機(jī)械收縮，正常情況下無自律作用，但具有興奮性及傳導(dǎo)性；自律細(xì)胞是一種特殊分化的心肌細(xì)胞，具有自動(dòng)節(jié)律的能力，也具有興奮與傳導(dǎo)功能。臨床抗心律失常藥物臨床抗心律失常藥物臨床抗心律失常藥物 解剖 解剖學(xué)根底心肌細(xì)胞根據(jù)組織學(xué)、電生理學(xué)及功能上的特點(diǎn)分為二大類：普通心肌細(xì)胞工作細(xì)胞心房心室肌，主要為機(jī)械收縮，正常情況下無自律作用，但具有興奮性及傳導(dǎo)性；自律細(xì)胞是一種特殊分化的心肌細(xì)胞，具有自動(dòng)節(jié)律的能力，也具有興奮與傳導(dǎo)功能。 解剖學(xué)根底心肌細(xì)

2、胞根據(jù)組織學(xué)、電生理學(xué)及功能上的特點(diǎn)分為二心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)組成竇房結(jié)房間束房室結(jié)希氏束左右束支浦肯氏纖維心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)組成竇房結(jié)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖心肌細(xì)胞電生理特性1心肌細(xì)胞具有興奮性、自律性、傳導(dǎo)性和收縮性四大生理特性前三者為電生理特性是以肌膜的生物電活動(dòng)為根底心肌細(xì)胞的興奮性：表示心肌細(xì)胞在受到刺激時(shí)產(chǎn)生的興奮能力。有效不應(yīng)期從除極開場(chǎng)至3相電位-55mv相對(duì)不應(yīng)期從有效不應(yīng)期至復(fù)極化完畢-60-80mv超常期心肌繼續(xù)復(fù)極化-8090mv興奮域值比正常低心肌細(xì)胞電生理特性1心肌細(xì)胞具有興奮性、自律性、傳導(dǎo)性和心肌細(xì)胞電生理特性2心肌細(xì)胞的自律性 正常情況下竇房結(jié)對(duì)其他潛在的起搏

3、點(diǎn)控制搶先占領(lǐng)和超速抑制心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)性 不但通過細(xì)胞膜擴(kuò)布，而且通過閏盤傳遞，心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)性不一樣。心肌細(xì)胞電生理特性2心肌細(xì)胞的自律性離子和植物神經(jīng)對(duì)心肌細(xì)胞電生理的影響1鉀離子高鉀-膜內(nèi)外的K+濃度差減小，即靜息電位絕對(duì)值減小與域電位差縮小，興奮性增高；如果靜息電位過度減小-致 Na+通道完全失活僅有Ca+內(nèi)流構(gòu)成動(dòng)作電位，興奮性減低與傳導(dǎo)性降低。 需要注意的是高K+使復(fù)極期K+外流的通透性增加，4期K+外流加速自動(dòng)除極減慢，自律性降低低鉀可使興奮性增高，傳導(dǎo)減慢，伴隨3期復(fù)極延長出現(xiàn)超常期延長，潛在起搏點(diǎn)自律性增高。 離子和植物神經(jīng)對(duì)心肌細(xì)胞電生理的影響1鉀離子離子和植物神經(jīng)對(duì)心肌細(xì)

4、胞電生理的影響2鈣離子與Na+內(nèi)流有競(jìng)爭性抑制作用，而對(duì)靜息電位無作用。高鈣-對(duì) Na+內(nèi)流抑制增加使快反響細(xì)胞的域電位上移，與靜息電位差距增大，興奮性降低；此外，4期背景Na+電流受抑，自動(dòng)除極減慢和域電位上移，使自律性降低。低鈣與高鈣相反； 此外，Ca+內(nèi)流減慢，使動(dòng)作電位平臺(tái)期延長，不應(yīng)期相應(yīng)延長。離子和植物神經(jīng)對(duì)心肌細(xì)胞電生理的影響2鈣離子與Na+內(nèi)離子和植物神經(jīng)對(duì)心肌細(xì)胞電生理的影響3鈉離子：是心肌細(xì)胞外環(huán)境主要正離子。Na+的一般變化對(duì)心肌影響并不明顯。 高鈉-明顯增高時(shí)0相內(nèi)流加快，傳導(dǎo)性增加，另一方面4期背景電流也加速，自動(dòng)除極加快，自律性增高；低鈉-與上相反。離子和植物神經(jīng)對(duì)

5、心肌細(xì)胞電生理的影響3鈉離子：是心肌細(xì)胞離子和植物神經(jīng)對(duì)心肌細(xì)胞電生理的影響4迷走神經(jīng)釋放乙酰膽堿，導(dǎo)致K+通道的通透性提高， K+外流。產(chǎn)生靜息電位絕對(duì)值增大，距域電位差距擴(kuò)大，興奮性下降；復(fù)極過程K+外流加快，使動(dòng)作電位縮短，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的Ca+減少，心房肌收縮功能下降；由于K+外流增加，導(dǎo)致最大復(fù)極電位絕對(duì)值增大，另外4相K+外流也增加，所以，自動(dòng)除極速度減慢。此外，迷走神經(jīng)還抑制房室結(jié)的慢反響細(xì)胞，減少Ca+內(nèi)流，出現(xiàn)心率減慢，興奮性傳導(dǎo)減慢，心房肌收縮性減弱，心輸出量減少。離子和植物神經(jīng)對(duì)心肌細(xì)胞電生理的影響4迷走神經(jīng)釋放乙酰離子和植物神經(jīng)對(duì)心肌細(xì)胞電生理的影響5交感神經(jīng)釋放NE主要作

6、用增加慢通道的通透性，促進(jìn)Ca+內(nèi)流提高自律性：4相Ca+背景電流加速，自動(dòng)除極速度加快； NE使K+通透性降低， K+外流減少，自動(dòng)除極化加速，自律性增高；在慢反響細(xì)胞：0相Ca+內(nèi)流加速，使房室結(jié)興奮傳導(dǎo)加速；NE使復(fù)極期K+外流加快，復(fù)極加速，不應(yīng)期縮短。離子和植物神經(jīng)對(duì)心肌細(xì)胞電生理的影響5交感神經(jīng)釋放NE心律失常的電生理學(xué)機(jī)制1心率及心動(dòng)節(jié)律的改變，心臟沖動(dòng)起源點(diǎn)和/或沖動(dòng)傳導(dǎo)分布的異常均稱為心律失常。Hoffman和Cranefield在70年代即提出起源與傳導(dǎo)的異常學(xué)說。沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常沖動(dòng)形成及傳導(dǎo)異常A、自律性異常1：正常自律改變2：異常自律形成A、傳導(dǎo)緩慢及傳導(dǎo)阻滯

7、（竇房、房室阻滯）A、并行心律B、觸發(fā)活動(dòng)1：早期后除極2：遲發(fā)后除極B、單向阻滯及折返機(jī)制C、傳導(dǎo)阻滯/電反射及發(fā)射B、由于4相除極引起的緩慢傳導(dǎo)心律失常的電生理學(xué)機(jī)制1心率及心動(dòng)節(jié)律的改變，心臟沖動(dòng)起心律失常的電生理學(xué)機(jī)制2沖動(dòng)形成異常-自律性異常正常自律性機(jī)制：由參加正常舒張期自動(dòng)自動(dòng)除極化形成的起搏電流的動(dòng)力學(xué)和電流大小改變而引起的自律性變化稱之。而且由此而引起的心律失常治療原那么為病因治療為主。異常自律性機(jī)制：由非正常離子流激活心肌細(xì)胞包括在生理狀態(tài)下的非自律細(xì)胞出現(xiàn)很高的自律性稱之。心律失常的電生理學(xué)機(jī)制2沖動(dòng)形成異常-自律性異常心律失常的電生理學(xué)機(jī)制3沖動(dòng)形成異常-觸發(fā)活動(dòng)指沖動(dòng)

8、的形成是由于前一個(gè)動(dòng)作電位后的第二次閾值除極化即所謂的后除極。早期后除極：是指動(dòng)作電位第二相或第三相發(fā)生的振蕩電位；遲發(fā)后除極：發(fā)生在動(dòng)作電位完全或接近完全復(fù)極時(shí)的一種短暫的振蕩除極。心律失常的電生理學(xué)機(jī)制3沖動(dòng)形成異常-觸發(fā)活動(dòng)心律失常的電生理學(xué)機(jī)制4沖動(dòng)傳導(dǎo)異常-折返機(jī)制產(chǎn)生折返的三個(gè)根本條件：必須有兩條功能上或解剖上互相隔開的傳導(dǎo)徑路；回路中有一條必須具備單向傳導(dǎo)阻滯；從回路傳來的沖動(dòng)時(shí)程必須比原先心肌的不應(yīng)期長。心律失常的電生理學(xué)機(jī)制4沖動(dòng)傳導(dǎo)異常-折返機(jī)制心律失常的電生理學(xué)機(jī)制5形成單向阻滯的機(jī)制有三個(gè)心肌細(xì)胞不應(yīng)性不平衡：即心肌細(xì)胞間不應(yīng)期的差異性；心肌細(xì)胞的解剖構(gòu)象：如小束蒲氏纖

9、維插入大塊肌肉團(tuán)塊中，當(dāng)沖動(dòng)到此后不能繼續(xù)傳導(dǎo)；遞減性傳導(dǎo)：指在沖動(dòng)傳導(dǎo)過程中由于動(dòng)作電位0相上升速率與幅度逐漸減少引起傳導(dǎo)緩慢，最后發(fā)生傳導(dǎo)中斷。心律失常的電生理學(xué)機(jī)制5形成單向阻滯的機(jī)制有三個(gè)心律失常的電生理學(xué)機(jī)制6心律失常的電生理學(xué)機(jī)制6心律失常的電生理學(xué)機(jī)制7沖動(dòng)形成合并傳導(dǎo)異常并行心律并行心律的發(fā)生必須要具備二個(gè)條件心臟內(nèi)存在一個(gè)異位興奮灶；傳入阻滯或傳出阻滯，即可允許異位沖動(dòng)傳出到周圍心肌而成為有效沖動(dòng)。心律失常的電生理學(xué)機(jī)制7沖動(dòng)形成合并傳導(dǎo)異常并行心律抗心律失常藥物的分類及特點(diǎn)一、臨床分類法窄譜 利多卡因、慢心律及苯妥英鈉等主要用于 室性心律失常； 維拉帕米主要治療室上性心律失

10、常；廣譜 如奎尼丁、氟卡胺、胺碘酮等對(duì)二者均有效?？剐穆墒СＫ幬锏姆诸惣疤攸c(diǎn)一、臨床分類法抗心律失常藥物的分類及特點(diǎn)Na+內(nèi)流抑制劑：奎尼丁、普魯卡因酰胺等K+外流促進(jìn)劑：利多卡因、苯妥因鈉等-受體阻滯劑：倍他樂克等動(dòng)作電位時(shí)程延長劑：溴卞胺、胺碘酮等鈣拮抗劑：維拉帕米等膜反響性效應(yīng)分類法抗心律失常藥物的分類及特點(diǎn)Na+內(nèi)流抑制劑：奎尼丁、普魯卡因抗心律失常藥物的分類及特點(diǎn)I類： Ia：減慢傳導(dǎo)，延長動(dòng)作電位時(shí)程。 Ib：稍減慢傳導(dǎo)，縮短動(dòng)作電位。 Ic：顯著減慢傳導(dǎo)，輕微延長動(dòng)作電位。II類： -受體阻滯劑 減慢動(dòng)作電位上升速率，抑制4相除極。III類：延長動(dòng)作電位。IV類：鈣通道阻滯劑,阻

11、斷鈣通道。Vaughan Williams分類法1979年在美國斯坦福大學(xué)提出了亞組分類抗心律失常藥物的分類及特點(diǎn)I類： Ia：減慢傳導(dǎo)，延長動(dòng)作常見抗心律失常藥物奎尼丁 Quinidine1914年發(fā)現(xiàn)有抗心律失常作用；1921年證實(shí)在心房顫抖中的作用；1922年應(yīng)用于室性心動(dòng)過速；近50年來證實(shí)該藥是有效的藥物。一、作用機(jī)理主要抑制Na+通道，使其內(nèi)流包括快速內(nèi)流和背景內(nèi)流明顯下降，同時(shí)對(duì)K+外流和Ca+內(nèi)流也有抑制作用。0相抑制為有效不應(yīng)期延長；4相Na+內(nèi)流和 K+外流使自動(dòng)除極減慢，自律性下降。常見抗心律失常藥物奎尼丁 Quinidine1914常見抗心律失常藥物奎尼丁二、作用機(jī)理電

12、生理效應(yīng)主要是抑制鈉離子的跨膜運(yùn)動(dòng)；其次為抑制鈣離子內(nèi)流；還具有局部麻醉作用及通過抗膽堿能作用間接阻斷，受體產(chǎn)生低血壓(尤以胃腸外給藥更易產(chǎn)生)；常見抗心律失常藥物奎尼丁二、作用機(jī)理電生理效應(yīng)常見抗心律失常藥物奎尼丁二、電生理效應(yīng)竇房結(jié)與心房肌，為奎尼丁直接作用； 注意奎尼丁對(duì)竇律者可加快心率，可能為反射性交感所致；奎尼丁抗膽堿能作用加快房室間傳導(dǎo)；直接作用為延長有效不應(yīng)期和減慢房室傳導(dǎo)；直接作用在治療濃度時(shí)才出現(xiàn)，間接作用在給藥早期即出現(xiàn)；且阻滯迷走神經(jīng)，能使房室傳導(dǎo)加快，對(duì)心房顫抖或撲動(dòng)和陣發(fā)性心動(dòng)過速病人，用藥后心率可進(jìn)一步加快，加重循環(huán)障礙，因此，必須在應(yīng)用足量強(qiáng)心苷的根底上應(yīng)用奎尼丁

13、。對(duì)房室旁路通過延長不應(yīng)期減慢傳導(dǎo)，對(duì)房顫或房撲時(shí)消除房性心律失常，還可減慢心室率；浦氏纖維系統(tǒng)有抑制作用；中毒劑量可使其起搏頻率增加。常見抗心律失常藥物奎尼丁二、電生理效應(yīng)常見抗心律失常藥物奎尼丁三、副作用主要為奎尼丁暈厥；低血壓與受體阻滯有關(guān)；負(fù)性肌力作用，與抑制心房肌有關(guān)；少數(shù)有血小板減少；局部可有藥物熱。常見抗心律失常藥物奎尼丁三、副作用常見抗心律失常藥物雙異丙吡胺Disopyramide ,又名丙吡胺, Rythmodan藥理學(xué)：為Ia類，電生理與奎尼丁相似，抑制快Na離子內(nèi)流，降低心房、房室結(jié)、心室肌的傳導(dǎo)速度，降低自主節(jié)律性，延長心房室動(dòng)作電位時(shí)間及有效不應(yīng)期，抑制心房室的興奮性

14、，減低心肌收縮力。有明顯的抗膽堿作用，可使竇房、房室結(jié)傳導(dǎo)加快。常見抗心律失常藥物雙異丙吡胺Disopyramide 常見抗心律失常藥物雙異丙吡胺 Disopyramide ,又名丙吡胺, Rythmodan藥動(dòng)學(xué)口服吸收好，90%，口服300mg后30分鐘至3小時(shí)出現(xiàn)治療作用。分布全身，可透過胎盤。主要腎臟排泄。常見抗心律失常藥物雙異丙吡胺 Disopyramide常見抗心律失常藥物雙異丙吡胺 Disopyramide ,又名丙吡胺, Rythmodan本卷須知過敏、青光眼、長QT者等禁忌；預(yù)激、前列腺肥大、低血糖血鉀等慎用；不良反響可致心臟停博、出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯甚至尖端扭轉(zhuǎn)型室速?？诟伞⒈忝氐?/p>

15、失眠、精神抑郁等。常見抗心律失常藥物雙異丙吡胺 Disopyramide常見抗心律失常藥物雙異丙吡胺 Disopyramide ,又名丙吡胺, Rythmodan藥物相互作用與奎尼丁、心律平、異博定等有延長傳導(dǎo)；嚴(yán)禁與喹喏酮類加替沙星等索他洛爾等合用；延長QT嚴(yán)禁與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素紅、阿奇酶素等影響細(xì)胞色素P450代謝。增加華法林的抗凝作用。與乙醇產(chǎn)生協(xié)同作用，產(chǎn)生低血糖及低血壓等。常見抗心律失常藥物雙異丙吡胺 Disopyramide常見抗心律失常藥物胺碘酮 Amiodarone Hydrochloride1961年發(fā)現(xiàn)，1967年作為抗心絞痛藥物；70年代初發(fā)現(xiàn)其抗心律失常作用；1976年

16、我國仿制成功并用于臨床；1985年美國僅批準(zhǔn)為有威脅的心律失常治療藥物；常見抗心律失常藥物胺碘酮 Amiodarone Hyd常見抗心律失常藥物胺碘酮一、作用原理抑制鉀通道，延長動(dòng)作電位，為復(fù)極抑制劑代表藥物。還可抑制鈣通道，從而影響竇房結(jié)功能和房室結(jié)功能。二、藥代動(dòng)力學(xué)吸收好90%，但吸收慢，單劑為521小時(shí)，文獻(xiàn)報(bào)告為15115天。常見抗心律失常藥物胺碘酮一、作用原理常見抗心律失常藥物胺碘酮三、副作用發(fā)生率較高大于25%；小劑量發(fā)生少，與時(shí)間成正比；局部撤藥后較長時(shí)間才能消失；可引起竇靜止，嚴(yán)重SA或AV阻滯需安裝起搏器；肺部毒反響是另一較嚴(yán)重表現(xiàn)，常見為肺彌散性間質(zhì)纖維化，發(fā)生率為0.5

17、1.5%，死亡率為10%.甲狀腺功能異常是另一常見并發(fā)癥。表現(xiàn)為T4或反T3升高，T3降低，對(duì)癥處理可不必停藥。角膜沉著發(fā)生高達(dá)90%。此外，還可見光過敏110%，或暴露體外皮膚呈藍(lán)灰色。神經(jīng)系統(tǒng)副作用為周圍神經(jīng)病，四肢近端大肌群肌病及中樞神經(jīng)病變，嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙、最嚴(yán)重為共濟(jì)失調(diào)。常見抗心律失常藥物胺碘酮三、副作用常見抗心律失常藥物索他洛爾 sotalol藥效學(xué)兼有II類和III類抗心律失常藥的非選擇性受體阻滯劑。低濃度為受體阻滯劑；高濃度為III類作用。常見抗心律失常藥物索他洛爾 sotalol藥效學(xué)常見抗心律失常藥物索他洛爾藥動(dòng)學(xué)口服生物利用度100%；2.5-4小時(shí)達(dá)頂峰；肝臟不代謝,主

18、要腎臟排泄.半衰期為12小時(shí);本藥通過胎盤,對(duì)胎兒有影響.常見抗心律失常藥物索他洛爾藥動(dòng)學(xué)常見抗心律失常藥物索他洛爾不良反響致心律失常作用.乏力、抑郁、睡眠障礙等哮喘、肌肉疼痛、腹瀉、消化不良等；常見抗心律失常藥物索他洛爾不良反響伊布利特新型的III類抗心律失常藥，增加內(nèi)向慢鈉電流，阻滯快速延遲整流鉀通道而延長復(fù)極Naegeli.Int J Cardiol.2005:283伊布利特新型的III類抗心律失常藥，增加內(nèi)向慢鈉電流，阻滯快 富馬伊布利特ibutilide fumarate是一種新型的III類抗心律失常藥物 1996年被美國FDA批準(zhǔn)用于持續(xù)性房顫和房撲的快速復(fù)律。 富馬伊布利特ibu

19、tilide fumar一、離子通道機(jī)制1、抑制K+通道 延長動(dòng)作電位時(shí)程 延長有效不應(yīng)期 終止折返性快速房性心律失常 但對(duì)傳導(dǎo)速度影響較小 IkrINAICa-L一、離子通道機(jī)制1、抑制K+通道IkrINAICa-L2、激活慢的內(nèi)向鈉電流 是其它類抗心律失常藥物沒有的作用 更強(qiáng)，更快速的轉(zhuǎn)復(fù)房撲、房顫3、促進(jìn)平臺(tái)期的鈣內(nèi)流 易誘發(fā)早期后除極，誘發(fā)心律失常2、激活慢的內(nèi)向鈉電流二、電生理作用特點(diǎn)1、竇房結(jié) 降低自律性，延長動(dòng)作電位時(shí)程，輕度減慢竇性心率。2、心房肌 延長有效不應(yīng)期，延長動(dòng)作電位時(shí)程，降低電轉(zhuǎn)復(fù)房顫所需的能量。二、電生理作用特點(diǎn)1、竇房結(jié) 降低自律性，延長動(dòng)作電位時(shí)3、房室結(jié) 延

20、長房室結(jié)的動(dòng)作電位時(shí)程，延長房室結(jié)和希蒲系的有效不應(yīng)期。4、心室肌 延長有效不應(yīng)期、心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和QTc間期。延緩復(fù)極，增加心室復(fù)極的離散度。5、房室旁路 延長旁路的有效不應(yīng)期3、房室結(jié) 延長房室結(jié)的動(dòng)作電位時(shí)程，延長房室結(jié)和希蒲系三、臨床藥理學(xué)特征 首過效應(yīng)明顯，一般均以靜脈注射約510原型經(jīng)尿排泄。約80%90%經(jīng)過肝臟代謝半衰期平均6小時(shí)(212小時(shí))藥動(dòng)學(xué)與劑量、年齡、性別、左室功能、肝、腎功能無關(guān)三、臨床藥理學(xué)特征 首過效應(yīng)明顯，一般均以靜脈注射四、臨床應(yīng)用伊布利特能有效轉(zhuǎn)復(fù)房顫、房撲，優(yōu)于其他的抗心律失常藥物，而且對(duì)房撲的轉(zhuǎn)復(fù)率高于房顫。綜合多項(xiàng)臨床研究結(jié)果：四、臨床應(yīng)用伊

21、布利特能有效轉(zhuǎn)復(fù)房顫、房撲，優(yōu)于其他的抗心律失轉(zhuǎn)復(fù)AF的成功率可到達(dá)5060%轉(zhuǎn)復(fù)AFL的成功率可到達(dá)6080轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間為1915minAF及AFL患者轉(zhuǎn)復(fù)后24小時(shí)內(nèi)復(fù)發(fā)率60 kg 予1 mg 10 min內(nèi)靜注 假設(shè)10min后心動(dòng)過速未終止，可以再次 予一樣劑量 體重利阿托品：0.5-1mg IV，q3-5min，總量95%，一線治療藥物治療終止心動(dòng)過速腺苷：612mg稀釋后13秒內(nèi)靜脈注射，可重復(fù)維拉帕米無心衰的患者首選，5mg稀釋后緩慢靜注，如未終止可重復(fù)，總量不超過15mg普羅帕酮70140mg稀釋后靜脈注射室上性心動(dòng)過速射頻消融治療成功率95%，一線治療選擇阻斷旁道傳導(dǎo)的藥物，如

22、普羅帕酮、胺碘酮？禁用只阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物，如地高辛、受體阻滯劑、鈣拮抗劑出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常時(shí)應(yīng)電復(fù)律射頻消融房室旁道是根治預(yù)激房顫最有效的方法，手術(shù)成功率95%，多數(shù)病人旁道消融治療后不再發(fā)生房顫預(yù)激合并房顫 選擇阻斷旁道傳導(dǎo)的藥物，如普羅帕酮、胺碘酮？預(yù)激合并房顫 室性心動(dòng)過速反復(fù)發(fā)作的有病癥室速特發(fā)性室速合并缺血性心臟病半數(shù)以上合并心肌病肥厚性或擴(kuò)張性合并二尖瓣脫垂、離子通道病等較少見來源于右室流出道來源于左室間隔部室性心動(dòng)過速反復(fù)發(fā)作的有病癥室速來源于右室流出道右室流出道室速常與自律性和觸發(fā)活動(dòng)有關(guān),不易誘發(fā)至持續(xù)伴有頻發(fā)形態(tài)一致的室性早搏射頻消融成功率90%首選藥物：普羅帕酮 70

23、140mg 靜脈推注也可選用腺苷和維拉帕米右室流出道室速常與自律性和觸發(fā)活動(dòng)有關(guān),不易誘發(fā)至持續(xù)左室特發(fā)性室速多見于青壯年男性可能是浦氏纖維內(nèi)的折返, 較易誘發(fā)至持續(xù) 又稱維拉帕米敏感性室速維拉帕米10mg，12分鐘內(nèi)注射，監(jiān)測(cè)心律和血壓，30分鐘后可重復(fù)射頻消融成功率90%，預(yù)后好左室特發(fā)性室速多見于青壯年男性致心律失常性右心室發(fā)育不良藥物治療可選用a、c或類抗心律失常藥和受體阻滯劑。應(yīng)用受體阻滯劑可減少猝死的危險(xiǎn)非藥物治療植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD):可靠有效致心律失常性右心室發(fā)育不良藥物治療可選用a、c或類抗房撲的處理控制心室率維拉帕米5 10 mg IV，5 mg/kg/min維持地

24、爾硫卓0.25 mg/kg 減慢心室率腺苷一過性阻斷房室傳導(dǎo)，可以使撲動(dòng)波顯露，有助診斷，但不終止房撲房撲的處理控制心室率房撲的處理首選電轉(zhuǎn)復(fù)I類或III類抗心律失常藥物可以減慢心房率用于轉(zhuǎn)復(fù)房撲時(shí)，必須確保已用鈣拮抗劑或受體阻滯劑減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)房撲的處理首選電轉(zhuǎn)復(fù)心房顫抖藥物治療 恢復(fù)和維持竇性心律 控制心室率 抗凝治療心房顫抖藥物治療 恢復(fù)和維持竇性心律臨床抗心律失常藥物課件臨床抗心律失常藥物課件復(fù)律治療頓服 Pill in the pocket新近發(fā)生的房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率可達(dá)90%只能用于無器質(zhì)性心臟病的患者院內(nèi)復(fù)律成功的患者(450mg,體重70kg，院外心悸發(fā)作時(shí)可頓服，有效性達(dá)94%

25、 復(fù)律治療頓服 Pill in the pocket新近抗心律失常治療中的某些特殊問題在1785年Withering通過對(duì)洋地黃的研究發(fā)現(xiàn)它具有致心律失常的作用1964年Selzer等描述了奎尼丁暈厥Podrid等用非侵入電生理監(jiān)測(cè)在4000為病人用11種藥物，其發(fā)生率為9%，每種藥物619%Zipes等對(duì)412例患者進(jìn)展1080例次實(shí)驗(yàn)心律失常發(fā)生率為4%抗心律失常藥物的致心律失常作用抗心律失常治療中的某些特殊問題在1785年Withering抗心律失常治療中的某些特殊問題侵入性電生理研究 Podrid對(duì)248例次研究發(fā)生率為18%；Morganroth254例用氟卡胺發(fā)生率12%Stave

26、ns報(bào)道心律平發(fā)生率為19%Horowitz等報(bào)道為16%抗心律失常藥物的致心律失常作用抗心律失常治療中的某些特殊問題侵入性電生理研究 抗心律失常藥抗心律失常治療中的某些特殊問題藥物致心律失常的類型抗心律失常藥物的致心律失常作用 原有心律失常加重 誘發(fā)新的心律失常1、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、頻率 及次數(shù)增加；2、發(fā)作類型程度加重1、室上性心律失常2、室性心律失常3、心動(dòng)過緩抗心律失常治療中的某些特殊問題藥物致心律失常的類型抗心律失?？剐穆墒СＶ委熤械哪承┨厥鈫栴}藥物劑量與血漿濃度過高；特異質(zhì)反響電解質(zhì)紊亂植物神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)影響血流動(dòng)力學(xué)影響致心律失常的發(fā)生原因和誘因抗心律失常治療中的某些特殊問題藥物劑量與

27、血漿濃度過高；致心律抗心律失常治療中的某些特殊問題藥物致心律失常的臨床處理心動(dòng)過緩心動(dòng)過速 室上速 室性心動(dòng)過速洋地黃其他藥洋地黃QT正常延長尖端扭轉(zhuǎn)停原有藥物+起搏+心肺復(fù)蘇+電擊除顫+鉀制劑+鎂制劑+利多卡因+Ia組、胺碘酮+苯妥英鈉+普奈洛爾+溴卞胺+慢心律+阿托品/異丙腎+抗心律失常治療中的某些特殊問題藥物致心律失常的臨床處理心動(dòng)過抗心律失常藥物的相互作用及聯(lián)合用藥體內(nèi)過程激活部位藥物吸收受體親合力組織分布遞質(zhì)爭奪血漿蛋白結(jié)合組織敏感肝臟代謝藥物效應(yīng)重疊清除排泄抗心律失常藥物的相互作用及聯(lián)合用藥體內(nèi)過程激活部位藥物吸收受抗心律失常藥物的相互作用及聯(lián)合用藥奎尼丁-增高地高辛血濃度競(jìng)爭橫紋

28、肌NaKATP酶減少腎小管主動(dòng)分泌排泄增加胃腸道吸收心律平-降低其濃度氟卡胺-增加濃度膜穩(wěn)定劑無影響如丙比胺、乙馬塞嗪、利多卡因、慢心律等鈣拮抗劑-增高血濃度胺碘酮-增加濃度通過減少腎及腎外途徑去除，減少在組織中的分布容積藥動(dòng)學(xué)相互作用地高辛抗心律失常藥物的相互作用及聯(lián)合用藥奎尼丁-增高地高辛血抗心律失常藥物的相互作用及聯(lián)合用藥胺碘酮可被 奎尼丁、普魯卡因胺增高濃度也有報(bào)道硝苯定增加胺碘酮濃度受體阻滯劑通過減少肝臟血流增加利多卡因濃度慢心律以肝臟代謝為主，凡影響肝藥酶的藥物均可改變半衰期及血藥濃度藥動(dòng)學(xué)相互作用膜穩(wěn)定劑抗心律失常藥物的相互作用及聯(lián)合用藥胺碘酮可被 奎尼丁、普魯卡抗心律失常藥物的

29、相互作用及聯(lián)合用藥藥動(dòng)學(xué)相互作用受體阻滯劑受體阻滯劑脂溶性與維拉帕米合用 濃度增加受體阻滯劑與氟卡胺有協(xié)同作用濃度均增高抗心律失常藥物的相互作用及聯(lián)合用藥藥動(dòng)學(xué)相互作用受體抗心律失常藥物的相互作用及聯(lián)合用藥胺碘酮-地高辛、奎尼丁、普魯卡因胺、 利多卡因等改變鈣拮抗劑-增加地高辛濃度， 與受體阻滯劑有協(xié)同增加濃度作用抗心律失常藥物的相互作用及聯(lián)合用藥胺碘酮-地高辛、抗心律失常藥物的相互作用及聯(lián)合用藥由于Ia類藥物的副作用可以被 Ic類放大，心臟毒反響加大，一般不聯(lián)合；Ia類藥物引起QT延長不能與復(fù)極抑制劑合用；Ia類藥物與III類溴卞胺合用引起血壓下降；奎尼丁與鈣拮抗劑合用由于受體阻滯作用的疊加致血壓下降，對(duì)心功能抑制相加；丙吡胺不能與洋地黃合用由于前者的抗迷走作用抵消洋地黃的延長房室結(jié)不應(yīng)期作用；Ic一般不與其他類藥物相互聯(lián)合。藥效學(xué)相互作用-膜穩(wěn)定劑抗心律失常藥物的相互