中醫(yī)傷寒論醫(yī)學(xué)知識專題講座培訓(xùn)課件

1、學(xué)習(xí)要點掌握傷寒流行特點、發(fā)病機制與病理解剖、典型傷寒的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷、治療。熟悉傷寒的并發(fā)癥及鑒別診斷。了解傷寒的病原學(xué)及預(yù)防。學(xué)習(xí)要點掌握傷寒流行特點、發(fā)病機制與病理解剖、典型傷寒的臨床案例患者，男，36歲。因“發(fā)熱7天”于2005年6月30日入院?；颊哂?005年6月23日開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)39，為持續(xù)性發(fā)熱，無胃寒，曾在診所按“感冒”用頭孢氨芐診療2天，癥狀未見好轉(zhuǎn)，體溫高至40，來我院就診收入院診療。體格檢查：T39.4，P78次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，神志清楚，表情淡漠，皮膚鞏膜無黃染，腹部可見2個淡紅色斑疹，直徑約3mm，壓之褪色，無瘙癢。心肺

2、未發(fā)現(xiàn)異常，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝肋下1cm，質(zhì)軟，邊鈍，有輕壓痛，脾肋下未觸及，肝區(qū)無扣擊痛，腹水征陰性，腸鳴音正常。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC 6.9109/L,N0.658,L0.242,嗜酸性細(xì)胞計數(shù)為0.005109/L；肝功能：ALT 206IU/L,AST 113IU/L。乙肝病毒標(biāo)志物陰性。案例患者，男，36歲。因“發(fā)熱7天”于2005年6月30日入問題該患者最可能的診斷是什么？該患者確定診斷需哪些輔助檢查？該患者可能會發(fā)生哪些主要并發(fā)癥？問題傷寒 是由傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病主要病變部位 回腸末段集合和孤立淋巴結(jié)主要病理變化 全身單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性反應(yīng)臨床特征

3、持續(xù)高熱、相對緩脈、玫瑰疹、肝脾 腫大、特殊的中毒癥狀、粒細(xì)胞減少。主要并發(fā)癥 腸出血 腸穿孔概述傷寒 是由傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病概述沙門氏菌屬D群G-短桿狀，23 m 0.61m有鞭毛、無莢膜、不形成芽孢為需氧及兼性厭氧菌在含膽汁的培養(yǎng)基上生長良好主要致病因素為內(nèi)毒素 病原學(xué)傷寒桿菌Salmonella typhi鞭毛抗原（H）菌體抗原（O）表面抗原（Vi）.外界抵抗力較強：耐寒冷：水、食物中存活23w、糞便中12M、牛奶中可生長繁殖；-20長期保存。對光、熱、干燥、一般消毒劑敏感：日照數(shù)小時、6015或100立即死亡。飲水余氯0.20.4mg/L迅速死亡。沙門氏菌屬D群病原學(xué)傷寒桿菌

4、鞭毛抗原（H）菌體抗原（O）表面流行病學(xué)病人（全程均有、2-3周最強）帶菌者：潛伏期、恢復(fù)期、慢性帶菌者（排菌3個月 、數(shù)年或終生） 傳染源傳播途徑易感人群糞-口途徑（主要）尿-口途徑（罕見）水和食物污染-暴發(fā)流行日常接觸散發(fā)流行普遍易感 病后有持久免疫力 終年均有，夏秋季多見 遍布于全世界，以亞熱帶和熱帶地區(qū)多見 兒童及青壯年多見 流行病學(xué)病人（全程均有、2-3周最強）傳染源傳播途徑易感人群中醫(yī)傷寒論醫(yī)學(xué)知識專題講座培訓(xùn)課件發(fā)病機制胃小腸腸道淋巴組織腸系膜淋巴結(jié)血循環(huán)血循環(huán)傷寒桿菌肝脾膽囊骨髓腎等單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)組織吞噬繁殖原發(fā)性菌血癥 第二次菌血癥（第1-2周）大部分被消滅H+OH-胸導(dǎo)管

5、潛伏期內(nèi)毒素及內(nèi)源性致熱原 （IL-1、TNF等）臨床癥狀由糞便排出使已致敏的腸道淋巴組織產(chǎn)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)- 潰瘍小部分腸黏膜由尿液排出口隨膽汁排泄（第2-3周）髓樣腫脹發(fā)病機制胃小腸腸道淋巴組織腸系膜淋巴結(jié)血循環(huán)血循環(huán)傷寒桿菌肝基本病理特征是全身單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性反應(yīng)以回腸下段集合淋巴結(jié)和孤立淋巴濾泡最明顯。病理解剖病理過程髓樣腫脹期 壞死期 潰瘍期 愈合期基本病理特征是全身單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性反應(yīng)病理解剖病理過中醫(yī)傷寒論醫(yī)學(xué)知識專題講座培訓(xùn)課件潛伏期 360d 一般1014d。臨床分型 臨床表現(xiàn)輕型典型（普通型）遷延型逍遙型暴發(fā)型臨床分期初期 極期 緩解期 恢復(fù)期臨床表現(xiàn)并發(fā)癥

6、腸出血、腸穿孔、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、溶血尿毒綜合征等潛伏期 360d 一般1014d。臨床表現(xiàn)輕型臨床分典型病例臨床分期：一 初期：病程第1周。起病緩慢，首發(fā)癥狀為發(fā)熱，呈梯形上升。二 極期：病程第2-3周三 緩解期：病程第3-4周四 恢復(fù)期：病程第5周臨床表現(xiàn)持續(xù)高熱消化道癥狀神經(jīng)系統(tǒng)特殊中毒癥狀相對緩脈玫瑰疹肝脾腫大典型病例臨床分期：一 初期：病程第1周。起病緩慢，首發(fā)癥狀為中醫(yī)傷寒論醫(yī)學(xué)知識專題講座培訓(xùn)課件玫 瑰 疹玫 瑰 疹中醫(yī)傷寒論醫(yī)學(xué)知識專題講座培訓(xùn)課件 全身毒血癥狀輕；病程短，12周恢復(fù)； 癥狀不典型，易于誤診、漏診。 見于病前曾作傷寒菌苗注射； 病初應(yīng)用過有效抗生素； 年

7、幼兒童稍多見。臨床表現(xiàn)輕型 全身毒血癥狀輕；病程短，12周恢復(fù)；臨床表現(xiàn)輕型 起病急； 毒血癥狀重：高熱或體溫不升。 并發(fā)癥多而重：中毒性休克、中毒性腦病、中毒性 心肌炎、 DIC； 皮疹顯著 病死率高 暴發(fā)型臨床表現(xiàn) 起病急；暴發(fā)型臨床表現(xiàn)毒血癥狀輕，常以腸出血、腸穿孔為首發(fā)癥狀就診臨床表現(xiàn)逍遙型遷延型病程遷延5周數(shù)月，呈馳張熱和間歇熱，肝脾腫大顯著。多見于患有慢性消化系統(tǒng)疾病或免疫功能低下者。毒血癥狀輕，常以腸出血、腸穿孔為首發(fā)癥狀就診臨床表現(xiàn)逍遙型遷 年齡越小越不典型；年長兒病情輕、病程短； 急性起病，弛張熱多見；嬰幼兒驚厥、脈速； 胃腸道癥狀突出；嬰幼兒嘔吐、腹瀉； 肝脾腫大明顯；玫瑰

8、疹和相對緩脈少見； 容易并發(fā)支氣管肺炎；腸穿孔、腸出血少見； 外周血白細(xì)胞計數(shù)一般不少、甚或增多；肥達(dá)反應(yīng)多陰性。 病情輕、病程短、病死率低。臨床表現(xiàn)小兒傷寒 年齡越小越不典型；年長兒病情輕、病程短；臨床表現(xiàn)小兒傷寒 體溫多不高，熱程較長，熱型不規(guī)則； 癥狀多不典型；虛弱現(xiàn)象明顯； 胃腸功能紊亂突出； 易并發(fā)支氣管炎和心功能不全； 恢復(fù)慢、病情遷延； 病死率高。臨床表現(xiàn)老年傷寒 體溫多不高，熱程較長，熱型不規(guī)則；臨床表現(xiàn)老年傷寒 復(fù)發(fā)：熱退后13周，體溫再度升高，血培養(yǎng)陽性，稱為復(fù)發(fā)；與療程不足、抵抗力低下、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的病菌大量繁殖、再次侵入血流有關(guān)。 再燃：病后13周體溫開始下降尚未正常，

9、再度升高，持續(xù)57天，血培養(yǎng)陽性，機制與復(fù)發(fā)相似。臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)與再燃臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)與再燃 腸出血：為常見并發(fā)癥,多見于第2-3周（2%8%） 腸穿孔：為最嚴(yán)重并發(fā)癥，第24W多見（3%4%） 中毒性肝炎：第13周 中毒性心肌炎：第23周 支氣管炎及肺炎：多為繼發(fā)感染 溶血尿毒綜合征：第13周。貧血、黃疸、腎衰。 其他：中毒性腦病、急性膽囊炎、骨髓炎、腎盂 腎炎、血栓性靜脈炎等。并 發(fā) 癥臨床表現(xiàn) 腸出血：為常見并發(fā)癥,多見于第2-3周（2%8%）并 發(fā)起病較急者多 緩慢起病者少肝腫大者多 脾腫大者少弛張熱、不規(guī)則熱者多 稽留熱者少消化、神經(jīng)癥狀多 相對緩脈、玫瑰疹少并發(fā)癥多 傷寒面容者少 肥達(dá)反

10、應(yīng)假陽性、假陰性多 細(xì)菌培養(yǎng)陽性率少耐藥、多重耐藥者多 WBC、 EC下降少臨床表現(xiàn)近年來傷寒的臨床變異特點輕癥化、不典型化起病較急者多 緩慢起病實驗室檢查：（一）血象：白細(xì)胞數(shù)減少、 中性粒細(xì)胞減少 嗜酸性粒細(xì)胞減少 或消失， EC(嗜酸球計數(shù)） 02% EC （對診斷及估計病情 發(fā)展有一定意義）實驗室檢查：（二）傷寒桿菌培養(yǎng)： *1、血培養(yǎng)：病程第12周陽性 率最高8090% *2、骨髓培養(yǎng)：較血培養(yǎng)陽性率 高，達(dá)90% 3、糞便培養(yǎng)：第34周陽性率 最高達(dá)80% 4、尿培養(yǎng)：34周達(dá)25%（+） 5、十二指腸引流膽汁培養(yǎng)： 6、玫瑰疹刮取物培養(yǎng)：（二）傷寒桿菌培養(yǎng)：（三）肥達(dá)反應(yīng)：傷寒血

11、清凝集反應(yīng) 病后1周 左右出現(xiàn)抗體，34 周陽性率70% 對傷寒有輔助診斷價值，不是 確診依據(jù) 1、有診斷意義的效價： O凝集價在1：80或以上 H凝集價在1：160或以上（三）肥達(dá)反應(yīng)：傷寒血清凝集反應(yīng) 2、區(qū)別傷寒或副傷寒甲、乙： 在O抗體升高的同時，視H、A、B 哪一種抗體效價增高就是該種疾患。3、只有O抗體升高而H抗體不高： 可能是感染早期4、只有H抗體升高而O抗體不高： 可能不久前患過傷寒或作傷寒菌苗 預(yù)防接種；其他發(fā)熱性疾患所致的 非特異性回憶反應(yīng)。 2、區(qū)別傷寒或副傷寒甲、乙： 5、少數(shù)病人抗體效價低或陰性：早期使用有效藥物；患者免疫功能低。6、假陽性問題：其他沙門氏菌感染的交叉

12、反應(yīng)；少數(shù)其他病：急性血吸蟲病、免疫性疾病等。中醫(yī)傷寒論醫(yī)學(xué)知識專題講座培訓(xùn)課件 Vi抗體測定對發(fā)現(xiàn)傷寒帶菌者有價值：1、效價1：32以上2、10%帶菌者（）3、預(yù)防接種后可能出現(xiàn)假（+）（四）其他檢查： 免疫學(xué)診斷方法、分子生物學(xué) 技術(shù)用DNA探針或PCR技術(shù)檢測 傷寒桿菌 案例 入院化驗肥達(dá)反應(yīng)：O抗體凝集效價1：160， H抗體凝集效價1：320.案例 入院化驗 TO TH PA PB PC 臨 床 意 義 1:80 1:160 1:160 1:160 1:160 正常 沙門氏菌屬感染、傷寒早期 傷寒患者 副傷寒甲患者 副傷寒乙患者 副傷寒丙患者 半年內(nèi)進(jìn)行過預(yù)防接種 半年前進(jìn)行過預(yù)防接

13、種 回憶反應(yīng)(傷寒)、不久前患過傷寒 假陰性(全身情況較差、免疫 功能低下或免疫球蛋白缺乏) 1:160 1:80 可能為傷寒早期，需作動態(tài)觀察肥達(dá)反應(yīng)判定舉例實驗室檢查 TO TH PA 流行病學(xué)資料：接觸史、接種史、既往史、地區(qū)性、季節(jié)性等 臨床表現(xiàn)：癥狀體征 實驗室檢查： 常規(guī)（血、尿、便、生化） 病原學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)（確診依據(jù)）、 分子生物學(xué) 血清學(xué)檢查：肥達(dá)反應(yīng)等 診 斷 診 斷衛(wèi)生部1990年傷寒副傷寒的診斷標(biāo)準(zhǔn)一、疑似病例：傷寒流行地區(qū)持續(xù)發(fā)熱1W以上二、確診病例：排除其他原因引起的持續(xù)性高熱、畏寒、精神萎靡、無欲、頭痛、食欲不振、腹脹、玫瑰疹、脾大相對緩脈；末梢血WBC、EC減

14、少；血、骨髓、尿、糞便培養(yǎng)分離到傷寒、副傷寒桿菌；4. TO在1：80以上、TH在1：160以上，“A”、“B” 、“C”凝集效價在1：160以上；急性期和恢復(fù)期血清抗體4倍以上增長。臨床診斷：疑似病例加1、2項；實驗診斷：疑似病例加3、4項。診 斷衛(wèi)生部1990年傷寒副傷寒的診斷標(biāo)準(zhǔn)診 斷案例患者，男，36歲。因“發(fā)熱7天”于2005年6月30日入院。患者于2005年6月23日開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)39，為持續(xù)性發(fā)熱，無胃寒，曾在診所按“感冒”用頭孢氨芐診療2天，癥狀未見好轉(zhuǎn)，體溫高至40，來我院就診收入院診療。體格檢查：T39.4，P78次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，神志清

15、楚，表情淡漠，皮膚鞏膜無黃染，腹部可見2個淡紅色斑疹，直徑約3mm，壓之褪色，無瘙癢。心肺未發(fā)現(xiàn)異常，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝肋下1cm，質(zhì)軟，邊鈍，有輕壓痛，脾肋下未觸及，肝區(qū)無扣擊痛，腹水征陰性，腸鳴音正常。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC 6.9109/L,N0.658,L0.242,嗜酸性細(xì)胞計數(shù)為0.005109/L；肝功能：ALT 206IU/L,AST 113IU/L。乙肝病毒標(biāo)志物陰性。案例患者，男，36歲。因“發(fā)熱7天”于2005年6月30日入入院化驗肥達(dá)反應(yīng)，O抗體凝集效價1：160，H抗體凝集效價1：320.入院化驗肥達(dá)反應(yīng)，O抗體凝集效價1：160，H抗體凝集效價1問題該患

16、者最可能的診斷是什么？該患者確定診斷需哪些輔助檢查？該患者可能會發(fā)生哪些主要并發(fā)癥？問題案例最后診斷：1、傷寒；2、中毒性肝炎。診斷依據(jù)：1、在傷寒流行地區(qū)及季節(jié)； 2、發(fā)熱超過一周；3、有中毒癥狀相對緩脈、玫瑰疹、肝腫大、嗜酸性細(xì)胞減少（0.005109/L）；4、肥達(dá)反應(yīng)：O抗體凝集效價1：160，H抗體凝集效價1：320.案例最后診斷：1、傷寒；2、中毒性肝炎。 上呼吸道感染： 病毒性肝炎 斑疹傷寒 瘧疾 鉤端螺旋體病： 粟粒性結(jié)核： 革蘭陰性桿菌敗血癥： 惡組：鑒別診斷 上呼吸道感染：鑒別診斷 傷寒性肝炎 病毒性肝炎季節(jié)性 夏秋季 甲肝秋冬、戊肝雨后、余無季節(jié)性接觸史 傷寒患者帶菌者

17、肝炎接觸史、血制品、不潔注射史相對緩脈 常有 無，淤膽性可有緩脈 熱程 4W左右 1W以內(nèi)黃疸 高熱極期 甲戊熱退后，其余不定血象 WBC、EC /消失 WBC一般正常細(xì)菌培養(yǎng) 傷寒桿菌 陰性血清學(xué) 肥達(dá)反應(yīng) 肝炎血清標(biāo)志物陽性治療 抗菌素有效 抗菌素?zé)o效 傷寒性肝炎與病毒性肝炎的鑒別要點傷寒性肝炎與病毒性肝炎的鑒別要點 流行性斑疹傷寒 傷 寒季節(jié)性 冬春季 夏秋季虱咬史 體虱 無起病與病程 起病急驟、病程23 起病緩慢、病程45W脈象 快 相對緩脈皮疹 35d、量多、暗紅 610d、少、玫瑰色神經(jīng)系癥狀 出現(xiàn)早、頭痛劇 無欲貌、重聽血清學(xué)診斷 外斐反應(yīng) 肥達(dá)反應(yīng)病原學(xué)診斷 血培養(yǎng)陰性 血培養(yǎng)

18、陽性血象 WBC 正常 WBC、N減少流行性斑疹傷寒與傷寒的鑒別流行性斑疹傷寒與傷寒的鑒別治 療一般治療：隔離 、休息、飲食、護(hù)理對癥治療：高熱、腹脹、便秘、煩躁不安、嚴(yán)重毒血癥病原學(xué)治療：高熱者不宜藥物降溫，便秘者禁用瀉藥，腹瀉者忌用鴉片制劑，腹脹者忌用新斯地明嚴(yán)重毒血癥可酌情使用激素治 療一般治療：隔離 、休息、飲食、護(hù)理高熱者不宜藥物 喹諾酮類：退熱快、耐藥少、分布廣、復(fù)發(fā)少、 抗菌力強； 兒童、孕婦慎用。 環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星（第三代） 氯霉素：敏感者可選，注意骨髓抑制。 頭孢菌素類：頭孢哌酮、頭孢他定、頭孢曲松 兒童、孕婦、氯霉素耐藥菌株 其他：SMZCO、氨芐西林 慢性帶菌者：氨芐西林+丙磺舒；氧氟沙星抗生