齊魯醫(yī)學(xué)慢性收縮性心力衰竭治療

1、 慢性收縮性心力衰竭治療 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 黃振文2021/9/301男, 54歲, 擴(kuò)張性心肌病(酒精), 心衰度, NT-proBNP 15460pg/ml。治療8個(gè)月, 心影明顯縮小, 心功能正常。2021/9/302【病理生理】 一.神經(jīng)內(nèi)分泌異常二.心室重構(gòu)三.心肌超負(fù)荷狀態(tài)和心肌能量匱乏狀態(tài)2021/9/303一. 神經(jīng)內(nèi)分泌異常1.交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)過渡激活2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS) 活性增高 3.血管精氨酸加壓素水平增高 凡能促使神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活的因素 均可使病情惡化2021/9/304二. 左室重構(gòu) 1. 心肌細(xì)胞代償性肥大 2. 心肌間質(zhì)纖維化

2、3. 進(jìn)行性心室腔擴(kuò)大 心室重構(gòu)是心力衰竭發(fā)展的重要環(huán)節(jié),心臟 負(fù)荷過重和神經(jīng)內(nèi)分泌因素參與這一過程 阻止和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)是治療心衰的關(guān)鍵2021/9/305 三. 心肌細(xì)胞異常 1. 心肌細(xì)胞超負(fù)荷狀態(tài) 2. 心肌能量饑餓狀態(tài) 是決定病人遠(yuǎn)期存活的重要因素.凡能 惡化這二者的措施,均能加速病人死亡 保護(hù)“超負(fù)荷心肌”和改善“心肌能量 匱乏”是今后治療CHF的基本決策2021/9/306 一. 住院: 改善癥狀措施1. 洋地黃2. 利尿劑 3. 血管擴(kuò)張劑: 硝普鈉4. 環(huán)磷酸腺苷(cAmP)依賴性正性肌力藥 兒茶酚胺類強(qiáng)心劑: 多巴胺. 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制劑: 氨力農(nóng). 米利農(nóng)【治療】

3、2021/9/307洋地黃作用機(jī)制抑制心肌細(xì)胞膜Na+/K+ATPase, 增加Na+-Ca2+ 交換, 增加肌漿網(wǎng)Ca2+利用, 增加心肌收縮力抑制副交感傳入神經(jīng)Na+/K+ATPase, 進(jìn)而使中 樞下傳的交感興奮性減弱, 心率減慢抑制腎臟Na+/K+ATPase, 減少腎素分泌 主要作用不是正性肌力, 而是降低神經(jīng)內(nèi)分泌活性 2021/9/308西地蘭: 胃腸道淤血, 必須靜脈 5%葡萄糖10ml 西地蘭0.20.4mg IV 10min 連續(xù)57天 穩(wěn)定后改地高辛0.125mg/d口服。70歲/腎 功能減退宜0.125mg/d, 或隔日1次. 不良反 應(yīng)見于大劑量, 但治療CHF大劑量

4、并不需要2021/9/309 洋地黃自1785年用于臨床, 至今仍是一線藥 長(zhǎng)期維持量, 直至心臟正常2021/9/3010治療中是否停用洋地黃? 90年代2個(gè)臨床試驗(yàn): 入選病人: 竇性心律 NYHA- EF0.35 治療方案: 地高辛濃度治療范圍 全部+ACEI PROVED試驗(yàn) 入選88例 觀察3個(gè)月 RADIANCE試驗(yàn) 入選178例 觀察3個(gè)月 停藥組心衰惡化率是繼續(xù)用藥組的5.9倍2021/9/3011 洋地黃適應(yīng)證收縮性心衰: 心室腔擴(kuò)大, LVEF40%舒張性心衰: 除非快速房顫, 一般不用2021/9/3012 利尿劑利尿劑合理應(yīng)用, 是治療任何心衰的基石 達(dá)到干體重, 保持

5、干體重2021/9/3013時(shí)間(h)(速尿) t 1.52h(雙氫克尿塞) t 69h心力衰竭: 利尿劑選擇2021/9/3014注意事項(xiàng)體重減0.51.0kg/d, 達(dá)干體重后, 服維持量速尿劑量不限(劑量-效應(yīng)呈線性)速尿生物利用度個(gè)體差異大(10%90%)腎功能損害: 襻利尿劑首選 噻嗪類: 肌酐清除率30ml/min時(shí)失效 襻利尿劑: 肌酐清除率5ml/min時(shí)才失效2021/9/3015 為達(dá)到干體重, 住院期間輸液: 寧少勿多, 寧慢勿快, 寧糖勿鹽 心衰自語：一旦吃了鹽，馬上給臉看 :干體重呀！2021/9/3016為達(dá)到干體重, 全程限鹽:限鹽20g.kg-1.min-1 興

6、奮受體, 外周 血管收縮, 心排出量反而下降 2021/9/30232. 多巴酚丁胺(dobutamine) 興奮心臟1受體, 心肌收縮力 右旋體興奮血管2受體, 外周阻力 左旋體興奮節(jié)后1受體, 小靜脈收縮, 回心血量衰竭心肌1受體下調(diào), 此類藥短期用有效;長(zhǎng)期用無效, 增加劑量副作用增多, 甚至死亡率 2021/9/3024(二) 磷酸二酯酶(PDE) 抑制劑1.氨力農(nóng)(amrinone):負(fù)荷量0.75mg/kg 緩慢靜注,繼以5-10g.kg-1.min-1靜滴2.米力農(nóng)(milrinone):負(fù)荷量25-50g/kg 緩慢靜注,0.25-1.0g.kg-1.min-1靜滴 目前僅用于

7、急性心衰(如心臟術(shù)后低排)或心衰急劇加重; 長(zhǎng)期用無效, 甚至病死率2021/9/3025二. 長(zhǎng)期治療: 改善遠(yuǎn)期預(yù)后1. 受體阻滯劑 2. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑3. 醛固酮受體拮抗劑: 螺內(nèi)酯4. 血管緊張素II受體拮抗劑(ARBs)2021/9/3026 受體阻滯劑 心率達(dá)標(biāo)60次/分, 脂溶性制劑2021/9/3027CIBIS-II 試驗(yàn): (比索洛爾CHF試驗(yàn)) 總死亡率34% 猝死率44% Lancet,1999,353:9-13 MERIT-HF試驗(yàn): (倍他洛克CHF試驗(yàn)) 總死亡率34% 猝死率41% Lancet,1999,353:2001-2007 2021/9/30

8、28 MERIT-HF研究: 死亡方式 猝死 CHF死亡 其他原因 64% 26% 12% 59% 26% 15% 33% 56% 11%脂溶性阻滯劑預(yù)防猝死的重要性 2021/9/3029-阻滯劑應(yīng)用注意事項(xiàng)用于沒液體潴留/病情穩(wěn)定, 急救/重癥者不用低血壓: 將ACEI/擴(kuò)血管藥減量，不與-B 同 時(shí)用, 一般不減利尿劑監(jiān)測(cè)尿量/體重, 如液體潴留/心衰惡化, 立即增 加利尿劑小量緩慢上調(diào), 心率60次/分左右, 長(zhǎng)期維持2021/9/3030 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 達(dá)靶目標(biāo)劑量, 長(zhǎng)期應(yīng)用2021/9/3031慢性心力衰竭循證醫(yī)學(xué)SOLVD研究: 2-3級(jí).EF35%.死亡率16% (

9、N Engl J Med,1991,325:294-302)V-FeFT-II試驗(yàn): 2年25%; 3年23% (N Engl J Med,1991,325:303-310)CONSENSUS試驗(yàn): 6個(gè)月40%; 1年31% (N Engl J Med,1987,316:1429-1435)2021/9/3032 注意事項(xiàng)達(dá)靶劑量為目標(biāo), 目前劑量偏小強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期應(yīng)用非甾體抗炎藥降低療效并副作用, 不用阿司匹林阻斷緩激肽介導(dǎo)的前列腺素合成, 減弱ACEI有益作用, 不用與利尿劑合用,一般不需補(bǔ)鉀注意低血壓/高鉀, 咳嗽/血管神經(jīng)水腫2021/9/3033 醛固酮受體拮抗劑: 螺內(nèi)酯 主張心功能均

10、用2021/9/3034 注意事項(xiàng)建議: 20mg/d, 一旦服用, 則停止補(bǔ)鉀注意高鉀: 老年人、Ccr5.0mmol/L, 慎用 !并用大劑量ACEI: 高鉀危險(xiǎn)不用: 非甾體抗炎藥/環(huán)氧化酶-2抑制劑注意發(fā)生乳腺增生癥2021/9/3035 血管緊張素II受體拮抗劑(ARB) 為ACEI替代藥, 且二者不聯(lián)用 2021/9/3036關(guān)于ARB的建議 ARB有效, 但未證實(shí)優(yōu)于ACEI. 為ACEI替代 ARB亦可致低血壓、高血鉀及腎功能惡化 ARB+ACEI合用未見更有效, 不良反應(yīng)多 聯(lián)用ARB、ACEI和醛固酮受體拮抗劑, 因腎 功不全和高鉀危險(xiǎn)顯著增多, 不建議2021/9/3037治療心力衰竭其他措施CHF伴房顫/栓塞史, 心腔顯著擴(kuò)大/EF值極低, 有室壁瘤/心腔內(nèi)血栓, 可長(zhǎng)期華法林抗凝除有冠脈事件, 不用阿司匹林/硝酸鹽/鈣拮抗劑CHF不需氧療, 伴睡眠呼