下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座培訓(xùn)課件

1、下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座教學(xué)目的掌握髖關(guān)節(jié)脫位的診查要點和治療熟悉膝關(guān)節(jié)脫位的診查要點和治療了解其他下肢關(guān)節(jié)脫位的診治方法2下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座教學(xué)目的掌握髖關(guān)節(jié)脫位的診查要點和治療2下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題教學(xué)重點和難點重點定義與骨折、傷筋的鑒別診斷；難點鑒別診斷。3下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座教學(xué)重點和難點重點3下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座下肢脫位目錄 髖關(guān)節(jié)脫位 膝關(guān)節(jié)脫位 髕骨脫位 跖跗關(guān)節(jié)脫位 跖趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)脫位4下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座下肢脫位目錄 髖關(guān)節(jié)脫位4下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座第一節(jié) 髖關(guān)節(jié)脫位概述髖關(guān)節(jié)由股骨頭與髖臼組成，為典型的杵臼關(guān)節(jié)。髖臼中央深面

2、粗糙，稱臼窩，無關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，屬非關(guān)節(jié)面部分，骨質(zhì)較薄，外力作用易穿破。髖臼周緣有關(guān)節(jié)盂軟骨加深關(guān)節(jié)窩，可容納股骨頭的2/3，且有堅強的關(guān)節(jié)囊及圓韌帶聯(lián)結(jié)，構(gòu)成穩(wěn)定關(guān)節(jié)（故一般不易脫位，一旦脫位多見暴力強大，且軟組織損傷也較嚴重），其脫位以青壯年男性多見。5下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座第一節(jié) 髖關(guān)節(jié)脫位概述5下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座由于關(guān)節(jié)囊前壁較后壁更堅固（有髂股韌帶在前）臨床多見后脫位（為前脫位的10-20倍）。髖關(guān)節(jié)運動為屈曲、內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)及環(huán)轉(zhuǎn)運動。關(guān)節(jié)囊被四條重要韌帶增強，即髂股韌帶、恥股韌帶、坐股韌帶、輪匝帶。其中最強大的是髂股韌帶。各韌帶之間為相對薄弱區(qū)。6下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講

3、座由于關(guān)節(jié)囊前壁較后壁更堅固（有髂股韌帶在前）臨床多見后脫位（7下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座7下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座髂股韌帶恥股韌帶8下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座髂股韌帶恥股韌帶8下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座根據(jù)脫位后股骨頭移位與髖臼位置關(guān)系，分為前脫位，后脫位，中央性脫位三種（前后脫位有用Nelaton 氏線來判斷即髂前上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線，位該連線后方者為后脫位，位前者為前脫位）9下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座根據(jù)脫位后股骨頭移位與髖臼位置關(guān)系，分為前脫位，后脫位，中央Nelaton 氏線10下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座Nelaton 氏線10下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座布萊恩特三角(Bryant trangle)

4、 變小者提示大粗隆上移11下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座布萊恩特三角(Bryant trangle) 變小者提示大粗CE角過兩側(cè)股骨頭中心作連線，然后分別經(jīng)股骨頭中心作該線的垂線，分別測量雙側(cè)髖臼外緣至股骨頭中心線與二垂線所成的角，正常成人為+25。臨床意義：表示與股骨頭的關(guān)系，當(dāng)髖臼發(fā)育不全及股骨頭形狀改變時，此角變小。如圖，A為正角B為負角12下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座CE角過兩側(cè)股骨頭中心作連線，然后分別經(jīng)股骨頭中心作該線的垂Shenton線 由閉孔上緣和股骨頸內(nèi)緣聯(lián)成的一完整弧形曲線 。髖關(guān)節(jié)脫位，半脫位時，此線完整性消失 13下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座Shenton線 由閉孔上緣和股骨頸內(nèi)緣聯(lián)

5、成的一完整病因病理 多由間接暴力所致，其暴力多強大如車禍、墜墮、塌方等。1后脫位當(dāng)屈髖90度，過度內(nèi)收內(nèi)旋股骨干，這時股骨頭大部分不抵觸于髖臼內(nèi)，而移動薄弱的關(guān)節(jié)囊下部，股骨頸前緣與髖臼前緣成杠桿支點，前部膝與大腿外力或背、腰外力，造成后脫位。后脫位時并髖臼后緣或股骨頭骨折，坐骨神經(jīng)損傷 14下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座病因病理 多由間接暴力所致，其暴力多強大如車禍、14下病因病理2 前脫位當(dāng)髖關(guān)節(jié)外展外旋，大轉(zhuǎn)子頂與髖臼上緣接觸，形成杠桿作用，形成前脫位。前脫位時股骨頭停留在恥骨上支水平可造成股動、靜脈受壓導(dǎo)致血循環(huán)障礙。3 中心性當(dāng)強大暴力作用于大轉(zhuǎn)子外側(cè)，髖關(guān)節(jié)在輕度屈曲外旋位，順股縱軸沖擊

6、，外力由股骨頭撞擊髖臼底，股骨頭向盆腔內(nèi)移位，形成中心性脫位。15下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座病因病理2 前脫位15下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座Levin分型型：沒有明顯的骨折；復(fù)位后沒有不穩(wěn)定型：難復(fù)性脫位，沒有明顯的股骨頭或者髖臼骨折（必須全麻下復(fù)位失敗） 型：復(fù)位后不穩(wěn)定或者嵌入了骨片、軟骨片、臼唇片 型：合并髖臼骨折，需要手術(shù)重建髖臼以恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和對合 型：合并股骨頭或者股骨頸骨折（骨折或者壓縮）16下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座Levin分型型：沒有明顯的骨折；復(fù)位后沒有不穩(wěn)定16下肢診斷要點明顯外傷史髖部疼痛，腫脹，活動功能障礙，不能站立行走?；闻c彈性固定。不同類型脫位特有征不同：1 后脫

7、位： A 屈髖、屈膝、內(nèi)收、內(nèi)旋、患肢短縮。 B 患側(cè)臀部隆起，右轉(zhuǎn)子向后上移位。 C 髂前上棘、坐骨結(jié)節(jié)連線后方可捫及股骨頭。 D 粘膝征陽性（傷膝屈曲并靠在健肢大腿中下部上）為前、后脫位鑒別診斷依據(jù)之一。 E X線可見股骨頭位髖臼上緣（申通氏線中斷不連）17下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座診斷要點明顯外傷史17下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座18下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座18下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座前脫位后脫位19下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座前脫位后脫位19下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座粘膝征陽性20下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座粘膝征陽性20下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座2 前脫位：A 患肢外展外旋，髖微屈，較健肢增長。B 內(nèi)

8、收內(nèi)旋動作時（被動）呈彈性固定。C 腹股溝處可觸及股骨頭。D 粘膝征陰性E X線：可見股骨頭向前下方移位，小轉(zhuǎn)子完全顯露（申通氏線改變）21下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座2 前脫位：21下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座3 中心性脫位（為骨盆骨折）A 患肢短縮，闊筋張肌及髖？束松馳。B 若髖臼骨折形成血腫，患側(cè)下腹部有壓痛C X線：確診髖臼骨折，股骨頭突入骨盆。22下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座3 中心性脫位（為骨盆骨折）22下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座髖關(guān)節(jié)中心性脫位合并髖臼骨折23下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座髖關(guān)節(jié)中心性脫位合并髖臼骨折23下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座 脫位 骨折發(fā)病年齡 青壯年 老年人病因 強大暴力外傷史

9、 跌傷傷肢畸形 前L（外旋）后L（內(nèi)旋） 屈髖屈膝，外旋短縮 大轉(zhuǎn)子后L（上移）前L（下移） 不變或上移彈性固定 有 無骨擦音 無 有X線 脫位 骨折股骨頸骨折與髖關(guān)節(jié)脫位鑒別要點24下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座 脫位 并 發(fā) 癥1 髖臼緣骨折2 股骨頭骨折25下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座并 發(fā) 癥1 髖臼緣骨折25下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座3 坐骨神經(jīng)損傷 發(fā)生率：8%19%，因股骨頭或骨塊的牽拉，卡壓所致。更多病例表現(xiàn)為腓總神經(jīng)損傷。4 股骨頭壞死 有人認為，6小時內(nèi)復(fù)位，壞死率在0%10%；如合并股骨頭、頸骨折，壞死率大大增高。26下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座3 坐骨神經(jīng)損傷26下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講

10、座27下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座27下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座5 髖臼底骨折28下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座5 髖臼底骨折28下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座6 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎7 異位骨化8 同側(cè)股骨干骨折（易漏診脫位）29下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座6 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎29下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座辨證論治（一）手法復(fù)位：復(fù)位前應(yīng)作麻醉處理腰麻或硬外麻。一 、后脫位： 1 屈髖撥伸法：患者仰臥，助手用兩手按壓髂前上棘以固定骨盆。術(shù)者面向患者，騎跨于屈髖屈膝各90度的患肢上，且雙臂肘窩部扣在患肢摑窩部，逐漸向上撥伸，伸股骨頭接近關(guān)節(jié)囊破裂口，同時略將傷肢旋轉(zhuǎn)，促使股骨頭滑入髖臼，感入臼聲后，查畸形消失情況。30下肢脫位醫(yī)

11、學(xué)知識專題講座辨證論治（一）手法復(fù)位：復(fù)位前應(yīng)作麻醉處理腰麻或硬外麻。2 回 旋 法A 操作：患者仰臥，助手如上固定骨盆，術(shù)者立于患側(cè)，一手握住患肢踝部，另一手以肘窩提托其摑窩部，向上提出拉同時將大腿內(nèi)收內(nèi)旋，極度屈曲髖關(guān)節(jié)（股骨頭與髖臼分離后向下滑移），使膝部貼近腹部；然后將患肢外展外旋、伸直，以髂股韌帶為支點，利用杠桿原理使股骨頭滑入髖臼，連續(xù)動作形狀恰似一個問號“？”（左側(cè)）或反問號（右側(cè)）B 該法是利用杠桿力整復(fù)脫位，作用力大，故手法不可使用暴力，動作由輕至重。31下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座2 回 旋 法A 操作：患者仰臥，助手如上固定骨盆，術(shù)2 回 旋 法32下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座2

12、 回 旋 法32下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座二、前脫位：屈髖撥伸法：患者仰臥，一助手按住雙側(cè)髂嵴固定骨盆，另一助手屈其膝握其小腿在髖外展外旋位漸漸撥伸至屈髖90度位，此時術(shù)者雙手可環(huán)抱在腿根部，將大腿根部向后外方（股骨頭在腹股溝附件部）按壓股骨頭即可納入髖臼反回旋法：其操作步驟與后脫位相反，先將髖關(guān)節(jié)外展，外旋然后屈髖屈膝，再內(nèi)收內(nèi)旋，最后伸直下肢33下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座二、前脫位：33下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座34下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座34下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座三、中心性脫位：整復(fù)在患肢中立位外展30度位對抗?fàn)恳?，術(shù)者立于患側(cè)，將患肢大腿向外拉即可。臨床可采用手法復(fù)位用力的方向牽引。也可

13、用股骨髁上牽引。35下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座三、中心性脫位：整復(fù)在患肢中立位外展30度位對抗?fàn)恳?，術(shù)者手法復(fù)位失敗的原因失敗率：2%15%1 影響前脫位復(fù)位的因素：關(guān)節(jié)囊裂隙卡住股骨頭，形成“紐扣”；股直肌、髂腰肌的阻擋；破裂的前關(guān)節(jié)囊或盂唇的妨礙等。2 影響后脫位復(fù)位的因素：后關(guān)節(jié)囊裂孔的卡壓，梨狀肌腱、臀大肌阻擋，以及圓韌帶、盂唇或較大骨塊妨礙股骨頭就位等。處理：薄層CT掃描，明確原因，盡早手術(shù)復(fù)位。36下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座手法復(fù)位失敗的原因失敗率：2%15%36下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專（二）復(fù)位后檢查： 與健肢比長度 股骨頭大轉(zhuǎn)子有無上移 畸形消失 托住摑窩部進行各種被動活動，活動功能障

14、礙消失 X線正常（三）固定：一般用皮牽引或沙袋制動后脫位于輕度外展中立位34周合并臼緣骨折，固定時間加長68周前脫位制動于內(nèi)收內(nèi)旋，伸直位，避免外展中心性脫位，中立位牽引。37下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座（二）復(fù)位后檢查：37下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座（四）練功活動：制動期間，練四頭肌及踝關(guān)節(jié)解除固定，制動后可行走，但不負重三個月后逐步負重行走（五）藥物治療：初活血化瘀、舒筋活血中補益氣血、強壯筋骨補腎壯筋湯后可用外用藥熏洗。38下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座（四）練功活動：38下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座（六）手術(shù)治療適應(yīng)癥：手法復(fù)位失敗復(fù)位后X線片或CT顯示頭臼不匹配，未達到解剖復(fù)位。復(fù)位后髖關(guān)節(jié)存在不穩(wěn)

15、定。復(fù)位后骨折塊移位大于2mm復(fù)位后出現(xiàn)進行性坐骨神經(jīng)癥狀合并股骨頸骨折股骨頭負重區(qū)骨折39下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座（六）手術(shù)治療適應(yīng)癥：39下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座第九節(jié) 膝關(guān)節(jié)脫位概述膝關(guān)節(jié)屬屈戌關(guān)節(jié)，是人體最大結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，負重大，運動多。從骨性結(jié)構(gòu)看穩(wěn)定性差（關(guān)節(jié)面雖大但接觸不很大、無球窩）。從軟組織結(jié)構(gòu)看穩(wěn)定性好（堅強韌帶及關(guān)節(jié)囊、半月板、肌腱等）故脫位少見，但一旦脫位，周圍軟組織損傷嚴重 40下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座第九節(jié) 膝關(guān)節(jié)脫位概述40下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座解 剖 學(xué)膝關(guān)節(jié)由股骨內(nèi)、外側(cè)髁和脛骨內(nèi)、外側(cè)髁以及髕骨構(gòu)成，為人體最大且構(gòu)造最復(fù)雜，損傷機會亦較多的關(guān)節(jié)。 關(guān)節(jié)

16、囊較薄而松弛，周圍有韌帶加固。前方髕韌帶，在髕韌帶的兩側(cè)，有髕內(nèi)、外側(cè)支持帶，后方有腘斜韌帶加強，內(nèi)側(cè)有脛側(cè)副韌帶，外側(cè)為腓側(cè)副韌帶，內(nèi)側(cè)半月板大而較薄，呈“C”形；外側(cè)半月板較小，呈O形前交叉韌帶附著于脛骨髁間前窩，斜向后外上方，止于股骨外側(cè)髁內(nèi)面的后份，有制止脛骨前移的作用。后交叉韌帶位于前交叉韌帶的后內(nèi)側(cè)，起自脛骨髁間后窩及外側(cè)半月板的后端，斜向前上內(nèi)方，附于股骨內(nèi)側(cè)髁外面的前份，具有限制脛骨后移的作用。 41下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座解 剖 學(xué)膝關(guān)節(jié)由股骨內(nèi)、外側(cè)髁和脛骨內(nèi)、外側(cè)髁以及髕骨構(gòu)成42下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座42下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座43下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座43下肢脫位

17、醫(yī)學(xué)知識專題講座常合并血管神經(jīng)損傷幗動脈主干及腓總神經(jīng)位幗窩部（腓總神經(jīng)在幗窩上外側(cè)沿股二頭肌腱內(nèi)緣下行并越過腓腸肌外側(cè)頭，走行股二頭肌腱與腓腸肌肌腱之間，在此處貼近膝關(guān)節(jié)囊。）脫位特別注意此并癥。 膝關(guān)節(jié)伸直位無側(cè)方及旋轉(zhuǎn)活動。 屈曲90或半屈曲位可有輕度側(cè)向及旋轉(zhuǎn)活動 44下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座常合并血管神經(jīng)損傷幗動脈主干及腓總神經(jīng)位幗窩部（腓總神經(jīng)45下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座45下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座病因病機病因：1）直接暴力（多見并強大）高處跌下車禍等直接撞擊。2）間接暴力（強大暴力）多為股骨下端固定，而脛骨受旋轉(zhuǎn)暴力多見。根據(jù)脫位后脛骨所處位置及暴力作用方向分為：1 前脫位（臨床

18、最常見）：膝過伸或屈膝外力由前向后作用股骨下端。外力由后向前作用于脛骨上端。 多伴后關(guān)節(jié)囊十字韌帶及幗A、V損傷（常見）。46下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座病因病機病因：46下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座47下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座47下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座48下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座48下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座2后脫位（僅次于前脫位）：屈膝暴力由前向后作用脛骨上端，使其向后移位。多伴前十字韌帶及幗A、V損傷（常見）。3外側(cè)脫位：強大外翻力或外力直接作用股骨下端。4內(nèi)側(cè)脫位：強大內(nèi)翻力，嚴重者引起腓總神經(jīng)牽拉性損傷。5旋轉(zhuǎn)脫位：旋轉(zhuǎn)外力脛骨向內(nèi)旋或脛骨向外旋。 總之膝關(guān)節(jié)脫位常伴肌腱附著處的撕脫骨折且常

19、并發(fā)A、V損傷，認真檢查防止耽誤治療。49下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座2后脫位（僅次于前脫位）：屈膝暴力由前向后作用脛骨上端，診斷要點嚴重外傷史。一般癥： 疼痛 腫脹不全脫位明顯（旋轉(zhuǎn)脫位） 關(guān)節(jié)活動受限。特有征： 畸形：全脫位明顯； 前后脫位前后徑增大； 內(nèi)外側(cè)脫位 關(guān)節(jié)橫徑增大 呈彈性固定。50下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座診斷要點嚴重外傷史。50下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座并發(fā)癥診斷：血管神經(jīng)傷足背動脈搏動，足趾色，運動感覺等。抽屜實驗十字韌帶損傷（不可強求）。側(cè)方實驗側(cè)副韌帶損傷（不可強求）X線：正側(cè)位膝片及應(yīng)力下正側(cè)位片。膝關(guān)節(jié)MRI51下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座并發(fā)癥診斷：51下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題

20、講座涉及韌帶損傷（待續(xù)）52下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座涉及韌帶損傷（待續(xù)）52下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座辨證施治一般原則：屬急診，立即麻醉下整復(fù)。血管傷及韌帶、關(guān)節(jié)囊嵌頓難復(fù)位者手術(shù)。神經(jīng)傷多為牽拉導(dǎo)致可在復(fù)位后觀察轉(zhuǎn)歸，不另處理。整復(fù)手法要點前脫位：A 伸直位對抗?fàn)恳ú恢鲝堖^伸位捺正）B 端擠（股骨下端向前，脛骨下端向后）C 輕柔屈伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次理順韌帶關(guān)節(jié)囊等53下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座辨證施治一般原則：53下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座后脫位：A 同前脫B 端擠兩手位置及方向同前脫位相反。C 同前脫側(cè)方移位：A 牽引同上B 端擠（雙手在側(cè)方）旋轉(zhuǎn)移位A 牽引B 小腿旋54下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座后

21、脫位：54下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座固定方法石膏托固定或管形固定，固定前抽吸關(guān)節(jié)瘀血。疑有小腿筋膜間隔綜合征時跟骨牽引。固定位置必須微屈膝20度左右，時間為6-8周。練功活動早期立即股四頭肌收縮及踝趾關(guān)節(jié)活動。4-6周不負重在固定下行走。8周以后先在床頭練習(xí)屈伸，等肌力恢復(fù)再負重。藥物及其它55下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座固定方法55下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座第十節(jié) 髕骨脫位概述多為骨及軟組織發(fā)育缺陷所致。髕骨在正常伸膝及屈膝時都位于膝關(guān)節(jié)的頂點。髕韌帶及股四頭肌與髕骨相連，但韌帶與股四頭肌不在一條直線上用力，向內(nèi)側(cè)成角。56下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座第十節(jié) 髕骨脫位概述56下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座57

22、下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座57下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座Q角 Q角是由髂前上棘到髕骨中心點的連線和髕骨中心點到脛骨結(jié)節(jié)的連線所構(gòu)成的銳角。通常男812女1020，Q角越大髕骨向外的運動就越大，提示不穩(wěn)定，容易導(dǎo)致髕骨外移和脫位 58下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座Q角 Q角是由髂前上棘到髕骨中心點的連線和髕骨中心點到脛骨解 剖 學(xué)是最大的籽骨，為三角形的扁平骨，包埋于股四頭肌腱內(nèi)。底朝上，尖向下，前面粗糙，后面為光滑的關(guān)節(jié)面。髕骨關(guān)節(jié)面，中央呈縱嵴隆起，兩側(cè)向外斜薄，其嵴與股骨下端凹形滑車關(guān)節(jié)面相對應(yīng)。股內(nèi)側(cè)肌止于髕骨上緣，其下部肌肉維呈橫位，可有效防止髕骨外脫。59下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座解 剖 學(xué)是最

23、大的籽骨，為三角形的扁平骨，包埋于股四頭肌腱內(nèi)病因病理一、外傷性脫位： 1內(nèi)因：關(guān)節(jié)囊松弛，股骨外髁發(fā)育不良或股內(nèi)側(cè)肌肌力弱。 2外因：輕微外力或股骨被強力外旋等及由內(nèi)向外的暴力打擊。 3受傷體位：屈曲位跌倒內(nèi)側(cè)緣受外側(cè)暴力外側(cè)脫位外翻位跌倒股內(nèi)收肌擴張部發(fā)生撕裂外側(cè)脫位伸直位-內(nèi)側(cè)受外旋暴力髕骨滑過股骨外髁外脫位 4內(nèi)側(cè)脫位少見60下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座病因病理一、外傷性脫位：60下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座二、習(xí)慣性脫位1 骨發(fā)育不良：股骨異常：a股骨髁低平 b股骨內(nèi)旋 c股骨前傾角增大髕骨異常：a翼狀髕骨 b高位髕骨c小髕骨脛骨異常：a脛骨外旋 b脛骨結(jié)節(jié)外移2 軟組織異常： 股內(nèi)側(cè)肌松弛

24、、髕骨內(nèi)側(cè)支持帶松弛、髂脛束攣縮或止點異常、髕腱止點異常3 急性脫位復(fù)位不良，遷延失治61下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座二、習(xí)慣性脫位1 骨發(fā)育不良：61下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座患者陳某，女，28歲，因“反復(fù)雙髕骨脫位14年，雙膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動障礙3個月”入院。癥狀為：雙膝關(guān)節(jié)周圍間歇性鈍痛，上下樓梯及下蹲時疼痛明顯加重，常感雙下肢無力，多次因活動不靈活摔倒。入院后經(jīng)仔細查體，結(jié)合X線、CT等相關(guān)檢查，確診為：雙髕骨習(xí)慣性脫位。62下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座患者陳某，女，28歲，因“反復(fù)雙髕骨脫位14年，雙膝關(guān)節(jié)疼痛診斷要點 1. 外傷史或伸屈膝髕骨活動向外史。2 膝腫脹，疼痛及半屈曲位。3 髕骨向外

25、移位至股骨外髁上方。 4. X線片：正側(cè)位+軸位63下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座診斷要點 1. 外傷史或伸屈膝髕骨活動向外史。63下肢脫軸位片可以測定以下角度1) 溝角：在髕股關(guān)節(jié)切位X線片上，自股骨髁間溝的最低點分別向內(nèi)、外髁的最高點畫兩條直線，其夾角稱溝角或稱滑車面角(sulcus angle，SA)。溝角的大小代表股骨髁間溝的深淺以及滑車的發(fā)育情況(圖10A)。 64下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座軸位片可以測定以下角度1) 溝角：在髕股關(guān)節(jié)切位X線片上，自(2) 適合角：溝角的角分線和溝角頂與髕骨下極連線形成的夾角稱適合角(congruence angle，CA)。該角位于角分線內(nèi)側(cè)為負角，位于外

26、側(cè)為正角。該角代表髕骨與股骨的相對位置關(guān)系，通常髕骨下極位于角分線內(nèi)側(cè)，即適合角正常為負角(圖10B)。 65下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座(2) 適合角：溝角的角分線和溝角頂與髕骨下極連線形成的夾角3) 外側(cè)髕股角：股骨內(nèi)、外髁最高點連線與髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面切線的夾角為外側(cè)髕股角，正常該角開口向外，若開口向內(nèi)或兩線平行，則表示髕骨有外側(cè)傾斜(圖11)。 66下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座3) 外側(cè)髕股角：股骨內(nèi)、外髁最高點連線與髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面切線(4)髕骨傾斜角：為股骨內(nèi)、外髁最高點連線與髕骨切位的最大橫徑延長線形成的夾角。此角增大，表示髕骨的傾斜度增大(圖12)。 67下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座(4)髕骨傾

27、斜角：為股骨內(nèi)、外髁最高點連線與髕骨切位的最大橫 (5)髕骨外移度：經(jīng)股骨內(nèi)髁最高點做股骨內(nèi)、外髁最高點連線的垂直線。該垂線與髕骨內(nèi)緣的距離為髕骨外移度。髕骨內(nèi)緣靠近垂線，位于垂線上或越過垂線為正常，遠離垂線表示髕骨有外移(圖13)。 68下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座 (5)髕骨外移度：經(jīng)股骨內(nèi)髁最高點做股骨內(nèi)、外髁最高點連線辨證施治 復(fù)位要點：患膝在被動下由微屈狀態(tài)逐漸伸直同時，雙拇將髕骨向內(nèi)推。抽吸瘀血。加壓包扎。固定要點：屈膝20-30度長腿石膏托或夾板固定。（外側(cè)壓力墊的使用）固定時間:2-3周練功藥物及其它： 抬高患肢，股四頭肌收縮及股內(nèi)側(cè)肌鍛煉等。69下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座辨證施治

28、復(fù)位要點：患膝在被動下由微屈狀態(tài)逐漸伸直同時，雙拇手術(shù)治療在腰麻下行“左髕外側(cè)支持帶松解+內(nèi)側(cè)支持帶加固+髕韌帶外側(cè)伴轉(zhuǎn)位+股骨外側(cè)髁墊高術(shù)”70下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座手術(shù)治療在腰麻下行“左髕外側(cè)支持帶松解+內(nèi)側(cè)支持帶加固+髕韌第十一節(jié) 踝關(guān)節(jié)脫位因距骨體處于踝穴中，周圍有堅強的韌帶包繞，牢固穩(wěn)定，故單純踝關(guān)節(jié)脫位極為罕見，多合并有骨折。本節(jié)主要討論以脫位為主合并輕微骨折的損傷。內(nèi)側(cè)脫位多見。71下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座第十一節(jié) 踝關(guān)節(jié)脫位因距骨體處于踝穴中，周圍有堅強的韌帶包繞解 剖 學(xué)由脛、腓骨下端的關(guān)節(jié)面與距骨滑車構(gòu)成，故又名距骨小腿關(guān)節(jié)。脛骨的下關(guān)節(jié)面及內(nèi)、外踝關(guān)節(jié)面共同作成的“冂”

29、形的關(guān)節(jié)窩，容納距骨滑車（關(guān)節(jié)頭），由于滑車關(guān)節(jié)面前寬后窄，當(dāng)足背屈時，較寬的前部進入窩內(nèi)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定；但在跖屈時，如走下坡路時滑車較窄的后部進入窩內(nèi)，踝關(guān)節(jié)松動且能作側(cè)方運動，此時踝關(guān)節(jié)容易發(fā)生扭傷，其中以內(nèi)翻損傷最多見，因為外踝比內(nèi)踝長而低，可阻止距骨過度外翻。 72下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座解 剖 學(xué)由脛、腓骨下端的關(guān)節(jié)面與距骨滑車構(gòu)成，故又名距骨小73下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座73下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座74下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座74下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座關(guān)節(jié)囊前后較薄，兩側(cè)較厚，并有韌帶加強。脛側(cè)副韌帶為一強韌的三角形韌帶，又名三角韌帶，位于關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)。起自內(nèi)踝，呈扇形向下止于距、跟、

30、舟三骨。踝關(guān)節(jié)運動：足尖向上，足與小腿間的角度小于90叫背屈；反之叫做跖屈。在跖屈時，足可做一定范圍的側(cè)方運動。75下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座關(guān)節(jié)囊前后較薄，兩側(cè)較厚，并有韌帶加強。脛側(cè)副韌帶為一強韌的76下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座76下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座77下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座77下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座分類按脫位方向不同，可分為：外脫位、內(nèi)脫位、前脫位和后脫位。按是否與外界相通，可分為閉合性脫位和開放性脫位。78下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座分類按脫位方向不同，可分為：外脫位、內(nèi)脫位、前脫位和后脫位。病因病理內(nèi)翻位，高處墜落，內(nèi)踝骨折外踝骨折距骨和雙踝一起向內(nèi)側(cè)移位高處墜落，內(nèi)側(cè)先著地，踝過

31、度外翻內(nèi)踝撕脫骨折或三角韌帶斷裂，暴力繼續(xù)作用外踝骨折距骨和骨折塊一起向外側(cè)脫位背屈位，自高處墜落、足跟著地，脛骨下端向后錯位可致踝關(guān)節(jié)前脫位跖屈位，足尖或前足著地，小腿突然受到強有力的向前沖擊力，可致踝關(guān)節(jié)后脫位，常合并后踝骨折。當(dāng)壓縮性損傷使 踝關(guān)節(jié)脫位下脛腓關(guān)節(jié)分離時，距骨被夾于分離的下脛腓骨之間，可致踝關(guān)節(jié)上脫位。 開放性脫位（略）79下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座病因病理內(nèi)翻位，高處墜落，內(nèi)踝骨折外踝骨折距骨和雙踝一起 男，20歲，車禍。右踝內(nèi)側(cè)脫位，內(nèi)踝粉碎骨折，距骨撕脫骨折80下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座 男，20歲，車禍。右踝內(nèi)側(cè)脫位，內(nèi)踝粉碎骨折，距骨撕整復(fù)后81下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講

32、座整復(fù)后81下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座診斷要點外傷史臨床表現(xiàn)： 一般癥狀：疼痛、腫脹、畸形和觸痛。 體征：后脫位者脛腓骨下端在皮下突出明顯，并可觸及，脛骨前緣至足跟的距離增大，前足變短；前脫位者距骨體位于前踝皮下，踝關(guān)節(jié)背屈受限；向上脫位者外觀可見傷肢局部短縮，腫脹劇烈。 常規(guī)X線攝片很容易證實上述診斷; 特殊檢查：CT掃描容易檢出合并存在的微小骨折82下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座診斷要點外傷史82下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座83下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座83下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座84下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座84下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座治 療1.踝關(guān)節(jié)后脫位的治療 應(yīng)立即在腰麻或硬脊膜外麻醉下復(fù)位。復(fù)位

33、方法是先屈曲膝關(guān)節(jié)，再行足跖屈牽引，當(dāng)距骨進入踝穴后，即背伸踝關(guān)節(jié)，并用長腿石膏固定5周。合并有嚴重骨折按踝關(guān)節(jié)骨折處理。 2.踝關(guān)節(jié)前脫位的治療 傷后立即在麻醉下復(fù)位，屈膝關(guān)節(jié)、足背伸，進行牽引，當(dāng)距骨與脛骨前下唇解脫，即推距骨向下向后復(fù)位。復(fù)位后，用長腿石膏固定足在跖屈位3周。85下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座治 療1.踝關(guān)節(jié)后脫位的治療 應(yīng)立即在腰麻或硬脊膜外麻醉86下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座86下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位時如漏診下脛腓聯(lián)合分離，可造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，影響踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。87下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位時如漏診下脛腓聯(lián)合分離，可造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，88下肢

34、脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座88下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座89下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座89下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座90下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座90下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座踝關(guān)節(jié)置換術(shù)91下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座踝關(guān)節(jié)置換術(shù)91下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座92下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座92下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座第十一節(jié) 距骨脫位概述1.距骨脫位包括距下關(guān)節(jié)脫位和距骨全脫位。距下關(guān)節(jié)脫位指距骨與跟舟骨關(guān)系改變，距骨仍處踝穴中。距骨全脫位指自踝穴中完全脫出。 2.不包括踝部骨折或距骨骨折后引起的脫位93下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座第十一節(jié) 距骨脫位概述93下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座培訓(xùn)課件95下

35、肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座95下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座96下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座96下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座距骨的血液供應(yīng)（一）脛后動脈 分為三支：1脛后動脈的跟骨支分出一支供應(yīng)距骨后結(jié)節(jié)。2跗骨管動脈供應(yīng)距骨體的中、外1/3，與脛前動脈的分支跗骨竇動脈吻合。3距跗骨管動脈約5mm處發(fā)生一三角支，供應(yīng)距骨體內(nèi)側(cè)13。（二）脛前動脈 可分為三支：1向內(nèi)分出兩支，在內(nèi)踝下方與三角枝相吻合。2向外發(fā)生跗骨竇動脈供應(yīng)距骨頭的下半部及距骨體的一部份。3由足背動脈的背側(cè)動脈直接供應(yīng)距骨頸及頭的內(nèi)上部。（三）腓動脈 有兩支：一分支與脛后動脈的跟骨支相吻合；另一支與跗骨竇動脈相吻合。97下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座

36、距骨的血液供應(yīng)97下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座綜上所述，可見距骨頭的內(nèi)上半部是由足背動脈的背側(cè)動脈供應(yīng)，跗骨竇動脈供應(yīng)外下半部，距骨體的中、外1/3由跗骨管動脈供應(yīng)，內(nèi)1/3由三角支供應(yīng)。跗骨竇動脈亦供應(yīng)外下一小部份，距骨后結(jié)節(jié)由脛后動脈的跟骨支供應(yīng)。距骨的血液供應(yīng)雖然較為豐富，但距骨表面大部為關(guān)節(jié)軟骨面復(fù)蓋，無肌肉附著；血管進入距骨的部位較為集中，容易損傷；距骨為松質(zhì)骨，外傷時骨會被壓縮而傷及血管，故骨折或脫位容易發(fā)生缺血性壞死。98下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座綜上所述，可見距骨頭的內(nèi)上半部是由足背動脈的背側(cè)動脈供應(yīng)，跗病因病機 多見間接暴力所致，高處墜下，足著地不平衡（跖屈內(nèi)翻）距下關(guān)節(jié)脫位足輕度跖屈，強力內(nèi)翻，遭受暴力，下脛腓韌帶及腓距韌帶未斷裂而距跟韌帶及跟舟跖韌帶斷裂跟骨及跗骨向內(nèi)移，距骨下垂、足部諸骨向前移。距骨全脫位內(nèi)翻跖屈暴力強大距下關(guān)節(jié)韌帶及踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶一并撕裂距骨與他跗骨分離并自踝穴脫出距骨頭可旋轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，距骨處外踝前99下肢脫位醫(yī)學(xué)知識專題講座病因病機 多見間接暴力所致，高處墜下，足