CRRT技術(shù)與選擇原則4-27-倪兆慧1課件

1、CRRT技術(shù)與選擇原則 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院腎臟科倪兆慧連續(xù)性腎臟替代治療CRRT 是指一組持續(xù)至少24小時(shí)的體外血液凈化治療方法的總稱自1977年Kramer等首次提出CAVH治療ARF后, CRRT技術(shù)得到迅速發(fā)展和完善CRRT已逐漸由腎臟替代向腎臟支持和多器官支持衍化基本原理彌散對(duì)流吸附超濾原理與機(jī)制彌散對(duì) 流吸 附500 500050000對(duì)流與彌散 血脂 蛋白 化學(xué)毒素膽紅素維生素尿素氮肌酐糖水電解質(zhì)水份(LDL,HDL)免疫球蛋白蛋白復(fù)合物 白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子 炎癥介質(zhì) 大分子中分子小分子血漿置換吸附療法雙重過(guò)濾灌流血濾血透各種凈化技術(shù)對(duì)炎癥因子的清除范圍治療方式SCU

2、FCPFACVVCAVCVVHHVHFCAVHDCAVHCAVHDFCVVHDFHDHF HDFCVVHDCVVHFDSCUF低容量的超濾（100300ml/min)維持液體平衡無(wú)明顯的對(duì)流清除溶質(zhì)無(wú)需透析液或置換液主要用于治療容量超負(fù)荷(不管有或無(wú)腎衰竭)包括難治性充血性心衰容量負(fù)荷過(guò)多QBQUF(100-300ml/h)QBSCUF原理治療容量負(fù)荷過(guò)多,無(wú)溶質(zhì)清除CVVH 溶質(zhì)的清除通過(guò)對(duì)流通過(guò)靜水壓誘導(dǎo)超濾超濾率主要取決于跨膜壓,水通透性,膜孔徑,膜面積和膜厚度一般超濾率在1-2L/h可以提供充分的溶質(zhì)清除需要置換液(前稀釋和后稀釋)無(wú)需透析液CVVHD通過(guò)彌散清除溶質(zhì)需透析液,透析液與

3、血流逆流,透析液流量1-2.5L/h透析液流率較血流率緩慢,可使小分子溶質(zhì)在血液和透析液之間完全達(dá)到平衡透析液流率近似于尿素和肌酐的清除率主要通過(guò)超濾清除過(guò)多液體QBQE= QD(1,000-2,500ml/h)+ QUF(0-1,000ml/h)QBCVVHD原理彌散清除溶質(zhì)QD(1,000-2,500ml/h)QBQE= QR(1,000-2,000ml/h)+QUF(0-1,000ml/h) +QD(1,000-2,500ml/h)QBCVVHDF原理對(duì)流和彌散聯(lián)合清除溶質(zhì)QR(1,000-2,000ml/h)QD(1,000-2,500ml/h)置換液的輸入：前稀釋，后稀釋前稀釋：優(yōu)點(diǎn)

4、：減少濾器凝血，超濾率大缺點(diǎn)：經(jīng)過(guò)濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加15%適用于：.UFR大于10ml/min 需要大量超濾和高容量血液濾過(guò)時(shí)?？蓽p少及預(yù)防血液濃縮而導(dǎo)致的濾器凝血.病人紅細(xì)胞壓積大于40%.出血傾向的病人，減少抗凝劑用量后稀釋：優(yōu)點(diǎn)：無(wú)血液稀釋，可減少置換液量，溶質(zhì)清除率高缺點(diǎn)：UFR有限，可能增加凝血危險(xiǎn)。適用：所有無(wú)特殊需要的CRRT治療CRRT的應(yīng)用 CRRT的治療適應(yīng)范圍已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了腎臟病的領(lǐng)域，從急性腎衰擴(kuò)展到嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、SIRS、MODS、急性胰腺炎、中毒等，以及人工肝支持系統(tǒng)，嚴(yán)重心衰、呼衰的輔助治療，成為各種危重病救治中的重要支持措施。CRRT的腎性適

5、應(yīng)癥急性腎衰竭的RRT重?；颊逜RF合并以下情況血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定液體負(fù)荷過(guò)重高分解代謝狀態(tài)腦水腫營(yíng)養(yǎng)支持或需大量輸液清除炎癥介質(zhì)（MODS，Sepsis，SIRS）CRRT的腎性適應(yīng)癥慢性腎衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定液體負(fù)荷過(guò)重，充血性心衰尿毒癥腦病尿毒癥心包炎尿毒癥性神經(jīng)病變CRRT的非腎性適應(yīng)癥SIRS、Sepsis、MODS 清除炎癥介質(zhì)（對(duì)流和吸附），抑制炎癥反應(yīng)：CVVH/CVVHDFARDS：清除炎癥介質(zhì)，減輕肺水腫CVVH/CVVHDF心肺手術(shù)：SCUF/CVVH血液稀釋、液體過(guò)負(fù)荷、炎癥反應(yīng)激活，導(dǎo)致組織水腫，心肺功能不良充血性心衰：SCUF 有效清除水鈉潴留 有效血容

6、量交感、RAS，血管加壓素釋放 腎小管鈉重吸收 液體過(guò)負(fù)荷，組織水腫ARF時(shí)腎臟替代方式間隙性IHDSLED/EDD持續(xù)性PDCRRTSCUFCAVH/CVVHCAVHD/CVVHDCAVHDF/CVVHDFCRRT的優(yōu)點(diǎn)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定保持穩(wěn)定的MBP和有效腎灌注保持顱內(nèi)壓穩(wěn)定，保持良好腦血流灌注持續(xù)平穩(wěn)控制氮質(zhì)血癥有效平穩(wěn)保持重癥患者水、電介質(zhì)和酸堿平衡利于靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和藥物使用清除較大分子毒素及炎癥介質(zhì)。對(duì)敗血癥和MODS有潛在優(yōu)勢(shì)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，生物相容性好IHD VS CRRTIHD 特點(diǎn)迅速溶質(zhì)清除迅速液體清除迅速糾正電介質(zhì)紊亂治療多種藥物中毒費(fèi)用相對(duì)低護(hù)理,操作要求相對(duì)簡(jiǎn)單CRR

7、T優(yōu)點(diǎn)緩慢的液體清除,血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定長(zhǎng)時(shí)間緩慢液體和溶質(zhì)清除穩(wěn)定無(wú)波動(dòng)炎癥介質(zhì)清除,對(duì)敗血癥和MOF潛在優(yōu)勢(shì)費(fèi)用高護(hù)理要求高IHD vs. CRRT: 結(jié)果迄今尚無(wú)很好的比較IHD和CRRT結(jié)果如死亡率或腎功能恢復(fù)的前瞻性研究研究較難嚴(yán)格隨機(jī)化晚近研究比較IHD和CVVH,結(jié)果:生存率無(wú)顯著差異(34.1% vs.39.1%)Kierdorf et al:AJKD. 1996IHD vs. CRRT: 結(jié)果Mehta 等將166例患者隨機(jī)分成CRRT(CVVH 或CVVHDF) 或IHD組意象分析顯示 CRRT組死亡率高于IHD組,但前組入組前APACHEIII評(píng)分較高,肝衰竭患病率較高可能影

8、響結(jié)果多元回歸分析顯示RRT方式對(duì)所有原因?qū)е碌乃劳雎驶蚰I功能恢復(fù)無(wú)影響Mehta et al.Kidney Int. 2001Kellum等對(duì)13項(xiàng)研究,1400例患者進(jìn)行薈萃分析.死亡率比較CVVH和IHD無(wú)顯著差異,RR=0.93.校正疾病嚴(yán)重程度后顯示CRRT組死亡率較低,RR=0.72作者認(rèn)為,目前尚不能肯定CRRT或IHD何種方式更好Kullum et al.Intensive Care Med. 2002Sustained low-efficiency dialysis (SLED) 或 Extended Daily Dialysis (EDD)持續(xù)性緩慢透析方式,IHD和CRR

9、T雜交技術(shù)采用傳統(tǒng)的IHD結(jié)合CRRT的持續(xù)性原理透析時(shí)間延長(zhǎng),血流率和透析液流率減慢血流率:200ml/min透析液流率: 300ml/min透析時(shí)間:6-12h兼具IHD和CRRT的優(yōu)點(diǎn)SLED或EDD:體現(xiàn)IHD和CRRT的優(yōu)點(diǎn)改善血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性緩慢持續(xù)清除溶質(zhì)和液體 具有較好的溶質(zhì)清除能力降低醫(yī)療費(fèi)用CRRT機(jī)器的昂貴費(fèi)用置換液費(fèi)用專職員工培訓(xùn)費(fèi)Kumar研究前瞻性研究,University of California Davis Medical CenterEDD:25pts; CVVH:17pts結(jié)果兩組平均動(dòng)脈壓無(wú)顯著性差異結(jié)論EDD在減少CRRT所需的監(jiān)測(cè)和降低護(hù)理人員工作量

10、方面具有價(jià)效比Kumar et al. AJKD. 2000;36:294-300上海市ARF多中心研究多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)?zāi)康模捍_定在嚴(yán)重ARF中CRRT和SLED哪種治療方式更優(yōu)越？住院生存率更好，住院天數(shù)更短，腎功能最后恢復(fù)更好 ARF患者隨機(jī)分成2組:CRRT組（N50）更換成IHDSLED組更換成IHD （N50）VA/NIH ARF Trial Network Study (ATN)選擇原則IHD無(wú)并發(fā)癥的ARF血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定迅速清除液體/溶質(zhì)糾正電介質(zhì)紊亂,酸堿紊亂CRRT, SLED血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定高分解狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)需要較大量的液體清除炎癥介質(zhì)清除患者的情況，各種方法的特性和療效，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件,衡量治療費(fèi)用選擇原則強(qiáng)調(diào)治療過(guò)程中應(yīng)及時(shí)評(píng)估,根據(jù)臨床指標(biāo)及時(shí)修改方案,如血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者,可首選CRRT,病情相對(duì)穩(wěn)定病人需要活動(dòng)時(shí),可改為IHD應(yīng)用CRRT的理由Mehta.et al. Am J Nephrol. 1999;19(3):377-82.CRRT的選擇原則根據(jù)患者具體情況、各種方法的特性和醫(yī)療條件而定:單純?nèi)コ^(guò)多液體-SCUF敗血癥或MODS,高分解狀態(tài),需要去除毒素和液體,營(yíng)養(yǎng)