《分娩期并發(fā)癥》課件-2

1、分娩期并發(fā)癥 2021/8/171分娩期并發(fā)癥 2021/8/171分娩期并發(fā)癥子宮破裂產(chǎn)后出血羊水栓塞 臍帶先露與臍帶脫垂2021/8/172分娩期并發(fā)癥子宮破裂2021/8/172一.產(chǎn)后出血2021/8/173一.產(chǎn)后出血2021/8/173（一）概念、病因1.概念 胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml（剖宮產(chǎn)術(shù)中失血量超過1000ml）稱產(chǎn)后出血，包括胎兒娩出后至胎盤娩出前、胎盤娩出后至產(chǎn)后2小時和產(chǎn)后2小時至產(chǎn)后24小時3個時期。出血多發(fā)生在前兩期。產(chǎn)后出血在我國是產(chǎn)婦首位死亡原因。2021/8/174（一）概念、病因1.概念 胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超 2.病因 （1）宮縮乏

2、力： 宮縮乏力不能有效關(guān)閉胎盤附著部宮壁血竇而致流血過多，是產(chǎn)后出血最常見原因。產(chǎn)婦精神過度緊張、臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、產(chǎn)程延長、產(chǎn)婦衰竭、子宮過度膨脹（如雙胎妊娠，羊水過多，巨大胎兒）均可使宮縮乏力。 （2）胎盤因素： 胎盤部分剝離、胎盤剝離后滯留、胎盤嵌頓、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤胎膜部分殘留，也是產(chǎn)后出血常見原因。 （3）軟產(chǎn)道裂傷 宮縮過強(qiáng)、產(chǎn)程進(jìn)展過快、胎兒過大，可致會陰陰道裂傷。出血較多的宮頸裂傷發(fā)生在胎兒過快通過未開全的宮頸時。2021/8/1752021/8/175 （4）凝血功能障礙 妊娠合并重癥肝炎、宮內(nèi)死胎滯留過久、及度胎盤早剝、重度子癇前期和羊水栓塞等，均可影響凝血或引

3、起彌散性血管內(nèi)凝血，引起凝血障礙，子宮出血不凝，不易止血。2021/8/1762021/8/176（二）診斷 1.宮縮乏力 出血特點(diǎn)是出現(xiàn)在胎盤剝離后，在未剝離前陰道不流血或僅有少量流血，胎盤剝離后因?qū)m縮乏力使子宮出血不止。流出的血液能凝固。產(chǎn)婦出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)。檢查腹部子宮輪廓不清。 2.胎盤因素 胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩出，陰道大量流血，應(yīng)考慮胎盤因素，如胎盤部分剝離、嵌頓、胎盤部分粘連或植入。胎盤殘留是引起產(chǎn)后出血的常見原因，胎盤娩出后應(yīng)常規(guī)檢查胎盤及胎膜是否完整。胎盤胎兒面有斷裂血管，應(yīng)想到副胎盤殘留。2021/8/177（二）診斷2021/8/177 3.軟產(chǎn)道裂傷 出血特點(diǎn)是

4、出現(xiàn)在胎兒娩出后，血色鮮紅。（1）宮頸裂傷常發(fā)生在宮頸3點(diǎn)、9點(diǎn)處，有時可上延至子宮下段。（2）陰道裂傷多在陰道側(cè)壁、后壁和會陰部，多呈不規(guī)則裂傷。（3）會陰裂傷分4度（ 度以上屬于醫(yī)療事故） ：度指會陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多；度裂傷指裂傷已達(dá)會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，出血較多；度裂傷指裂傷向會陰深部擴(kuò)展，肛門外括約肌已斷裂，直腸黏膜尚完整；度裂傷指肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴(yán)重，出血量可不多。 2021/8/178 3.軟產(chǎn)道裂傷 出血特點(diǎn)是出現(xiàn)在 4.凝血功能障礙 在孕前或妊娠期已有出血傾向，胎盤

5、剝離或產(chǎn)道有損傷時，出現(xiàn)凝血功能障礙，表現(xiàn)為血不凝及不易止血。 2021/8/179 2021/8/179（三）處理 原則：是迅速止血；糾正失血性休克和控制感染。 1.宮縮乏力 加強(qiáng)宮縮是最有效止血方法。按摩子宮，同時肌注或靜脈緩慢注射縮宮素10U加于0.9%氯化鈉注射液500ml中。必要時縮宮素1OU直接行宮體注射。必要時肌注或靜脈緩慢注射麥角新堿0.2mg，心臟病產(chǎn)婦慎用。若無顯著效果，行宮腔紗條填塞法、結(jié)扎子宮動脈上行支或髂內(nèi)動脈，直至子宮切除。 2.胎盤因素 疑有胎盤滯留時，立即做陰道及宮腔檢查，若胎盤已剝離則應(yīng)立即取出胎盤。若為胎盤粘連，可行徒手剝離胎盤后取出。若剝離困難疑有胎盤植入

6、，切忌強(qiáng)行剝離，以手術(shù)切除子宮為宜。胎盤和胎膜殘留可行鉗刮術(shù)或刮宮術(shù)。2021/8/1710（三）處理2021/8/1710 3.軟產(chǎn)道裂傷 應(yīng)徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷。宮頸裂傷有活動性出血應(yīng)縫合?？p合第一針應(yīng)超過裂口頂端0.5cm。修補(bǔ)陰道和會陰裂傷時，需按解剖層次縫合各層，不留死腔，避免縫線穿透直腸黏膜。 4.凝血功能障礙 首先應(yīng)排除子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷等原因引起的出血。盡快輸新鮮全血，補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物、凝血因子。2021/8/17112021/8/1711（四）預(yù)防 重視產(chǎn)前保健、正確處理產(chǎn)程和加強(qiáng)產(chǎn)后觀察，能有效降低產(chǎn)后出血發(fā)病率。 2021

7、/8/1712（四）預(yù)防2021/8/1712二.子宮破裂 2021/8/1713二.子宮破裂 2021/8/1713概念：子宮破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂。是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥。 2021/8/1714概念：子宮破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宮體部或子宮下段發(fā)生破（一）病因梗阻性難產(chǎn)是引起子宮破裂最常見的原因。包括骨盆狹窄、頭盆不稱、軟產(chǎn)道阻塞、胎位異常、巨大胎兒、胎兒畸形等，胎先露下降受阻，子宮強(qiáng)烈收縮，易發(fā)生子宮破裂。瘢痕子宮、子宮收縮藥物使用不當(dāng)，分娩前肌注縮宮素或靜脈滴注過量縮宮素或使用前列腺素栓劑、子宮收縮藥物使用不當(dāng)、宮頸口未開全時行產(chǎn)鉗或臀牽引術(shù)，均可引起子宮

8、破裂。 2021/8/1715（一）病因梗阻性難產(chǎn)是引起子宮破裂最常見的原因。包括骨盆狹（二）分類按發(fā)生原因，分為自然破裂和損傷性破裂；按破裂部位，分為子宮體部破裂和子宮下段破裂；按破裂程度，分為完全性破裂和不完全性破裂。 2021/8/1716（二）分類按發(fā)生原因，分為自然破裂和損傷性破裂；按破裂部位（三）臨床表現(xiàn)及診斷子宮破裂多發(fā)生于分娩期，多數(shù)分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段。 1.先兆子宮破裂 見于產(chǎn)程長、有梗阻性難產(chǎn)因素的產(chǎn)婦。子宮病理縮復(fù)環(huán)形成、下腹部壓痛、胎心率異常和血尿，是先兆子宮破裂四大主要表現(xiàn)。2.子宮破裂（1）不完全性子宮破裂：是指子宮肌層部分或全層破裂，漿膜層完整，宮

9、腔與腹腔不相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)。在子宮不全破裂處有壓痛，體征也不明顯。若破裂發(fā)生在子宮側(cè)壁或闊韌帶兩葉之間，形成闊韌帶內(nèi)血腫，查體：在宮體一側(cè)捫及逐漸增大且有壓痛的包塊，多有胎心率異常。2021/8/1717（三）臨床表現(xiàn)及診斷子宮破裂多發(fā)生于分娩期，多數(shù)分為先兆子 （2）完全性子宮破裂：是指子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通。繼先兆子宮破裂癥狀后，產(chǎn)婦突感下腹撕裂樣劇痛，子宮收縮驟然停止。腹痛稍緩解，又出現(xiàn)全腹持續(xù)性疼痛，伴有面色蒼白、呼吸急促、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等休克征象。查體：全腹壓痛、反跳痛，腹壁下清楚捫及胎體，子宮縮小位于胎側(cè)方，胎心消失。陰道有鮮血流出，胎先露部升高，開大的

10、宮頸口回縮。 根據(jù)典型子宮破裂病史、癥狀、體征，診斷并不困難。2021/8/1718 （2）完全性子宮破裂：是指子宮肌壁全層（四）處理 確診先兆子宮破裂，應(yīng)立即抑制子宮收縮：肌注哌替啶100mg或靜脈全身麻醉 (子宮收縮是不隨意肌，此時宮縮已經(jīng)非常強(qiáng)了，用宮縮抑制劑往往效果不好) ，緩解子宮破裂的進(jìn)程，并立即剖宮產(chǎn)。子宮破裂無論胎兒是否存活，均應(yīng)盡快手術(shù)治療。子宮破口整齊、距破裂時間短、無明顯感染或患者全身狀況差不能承受大手術(shù)，均行破口修補(bǔ)術(shù)。子宮破口大、不整齊、有明顯感染者，應(yīng)行子宮次全切除。破口大、撕傷超過宮頸者，應(yīng)行子宮全切除。手術(shù)前后給予大量廣譜抗生素控制感染。嚴(yán)重休克者應(yīng)就地?fù)尵?，?/p>

11、須轉(zhuǎn)院應(yīng)輸血、輸液、包扎腹部后方可轉(zhuǎn)送。 2021/8/1719（四）處理 確診先兆子宮破裂，應(yīng)立即抑制子宮收縮：（六）預(yù)防 1.做好計劃生育工作 避免多次人工流產(chǎn)，節(jié)制生育、減少多產(chǎn)。2.做好圍生期保健工作 認(rèn)真做好產(chǎn)前檢查。瘢痕子宮、產(chǎn)道異常者，提前入院待產(chǎn)。3.嚴(yán)格掌握縮宮劑應(yīng)用指征 診為頭盆不稱、胎兒過大、胎位異?；蛟凶訉m手術(shù)者產(chǎn)前均禁用縮宮素；應(yīng)用縮宮素引產(chǎn)時，應(yīng)有專人守護(hù)，小劑量靜脈緩慢滴注，嚴(yán)防發(fā)生過強(qiáng)宮縮；正確掌握產(chǎn)科手術(shù)助產(chǎn)的指征及操作常規(guī)，陰道助產(chǎn)術(shù)后應(yīng)仔細(xì)檢查宮頸及宮腔，及時發(fā)現(xiàn)損傷給予修補(bǔ)。正確掌握剖宮產(chǎn)指征。 2021/8/1720（六）預(yù)防 1.做好計劃生育工作

12、避免多次人工流產(chǎn)三.羊水栓塞2021/8/1721三.羊水栓塞2021/8/1721（一）概念在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征，稱羊水栓塞。發(fā)生于足月妊娠時，產(chǎn)婦死亡率高達(dá)80%以上；也可發(fā)生于妊娠早、中期流產(chǎn)，病情較輕，死亡少見。 2021/8/1722（一）概念在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起急性肺（二）相關(guān)因素羊膜腔內(nèi)壓力增高、胎膜破裂和宮頸或官體損傷處有開放的靜脈或血竇是導(dǎo)致羊水栓塞發(fā)生的基本條件。高齡初產(chǎn)婦和多產(chǎn)婦、過強(qiáng)宮縮、急產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮不完全破裂、剖宮產(chǎn)等，均可誘發(fā)羊水栓塞發(fā)生。

13、 2021/8/1723（二）相關(guān)因素羊膜腔內(nèi)壓力增高、胎膜破裂和宮頸或官體損（三）病因及病理生理 1.病因 一般認(rèn)為污染羊水中的胎兒毳毛、胎脂、胎糞進(jìn)入母體血循環(huán)引起。 2.病理生理 羊水本身是強(qiáng)凝物質(zhì)，能促使血液凝固阻塞肺毛細(xì)血管。反射性迷走神經(jīng)興奮，引起肺血管及冠狀血管痙攣。肺動脈壓升高引起急性肺水腫及右心衰竭。全身各組織及重要器官如腦、腎嚴(yán)重缺氧，產(chǎn)婦迅速死亡。羊水中含多量凝血活酶，進(jìn)入母血后引起彌散性血管內(nèi)凝血，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原。羊水中還含有纖溶激活酶，激活纖溶系統(tǒng)使血液不凝，發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血。2021/8/1724（三）病因及病理生理 1.病因 一般認(rèn)為污染羊水中（四）

14、臨床表現(xiàn)起病急驟、病情兇險。多發(fā)生于分娩過程中，破膜不久，產(chǎn)婦出現(xiàn)嗆咳、煩躁不安，繼而出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、昏迷；脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降；心率加快、肺底部濕啰音。嚴(yán)重者僅驚叫一聲或打一哈欠后，于數(shù)分鐘內(nèi)死亡。度過呼吸循環(huán)衰竭和休克期，進(jìn)入凝血功能障礙階段，出現(xiàn)難以控制的大量陰道流血、切口滲血、全身皮膚黏膜出血、血尿以及消化道大出血。產(chǎn)婦可死于出血性休克。后期存活的患者出現(xiàn)少尿（或無尿）和尿毒癥表現(xiàn)。主要為循環(huán)功能衰竭引起的腎缺血、缺氧，導(dǎo)致腎臟器質(zhì)性損害。 2021/8/1725（四）臨床表現(xiàn)起病急驟、病情兇險。多發(fā)生于分娩過程中（五）診斷根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，能初步診斷為羊水栓塞。為確診應(yīng)檢查：

15、血涂片查找羊水有形物質(zhì)可以確診。床旁胸部X線攝片，見雙肺彌散性點(diǎn)片狀浸潤影，沿肺門周圍分布，伴右心擴(kuò)大。床旁心電圖或心臟彩色多普勒超聲檢查：提示右心房、右心室擴(kuò)大，ST段下降。若患者死亡行尸檢，見血液中查到羊水有形物質(zhì)；肺小動脈或毛細(xì)血管有羊水有形成分栓塞。2021/8/1726（五）診斷根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，能初步診斷為羊水栓塞。為（六）處理 一旦發(fā)生羊水栓塞，應(yīng)立刻搶救。 1.供氧、抗過敏 供氧（保持呼吸道通暢，面罩給氧或氣管插管正壓），必要時氣管切開；抗過敏（大劑量糖皮質(zhì)激素，氫化可的松100200mg快速靜脈滴注）。2.糾正肺動脈高壓 鹽酸罌粟堿3090mg加于25%葡萄糖液20ml緩慢靜

16、脈推注；阿托品1mg加于25%葡萄糖液10ml，每1530分鐘靜脈推注1次，直至面色潮紅、癥狀緩解為止；氨茶堿250mg加于25%葡萄糖液20ml緩慢推注。松弛支氣管平滑肌，解除肺血管痙攣；酚妥拉明10mg加于10%葡萄糖液10Oml靜脈滴注，能解除肺血管痙攣，降低肺動脈阻力。2021/8/1727（六）處理 一旦發(fā)生羊水栓塞，應(yīng)立刻搶救。2 3.抗休克 補(bǔ)充血容量；升壓藥多巴胺1020mg加于10%葡萄糖液250ml靜脈滴注；糾正酸中毒，5%碳酸氫鈉液250ml靜脈滴注，并及時糾正電解質(zhì)紊亂。糾正心衰：常用毛花苷丙 0.2mg加于 10%葡萄糖液20ml靜脈緩注；或毒毛花苷K0.25mg同法

17、靜脈緩注，46小時重復(fù)用藥。 4.防治彌散性血管內(nèi)凝血 羊水栓塞初期血液呈高凝狀態(tài)時短期內(nèi)使用。肝素2550mg加于0.9%氯化鈉注射液10Oml靜脈滴注1小時； 46小時后再將50mg加于5%葡萄糖液250ml緩慢滴注。肝素過量（凝血時間超過30分鐘）有出血傾向（傷口滲血，產(chǎn)后出血，血腫或顱內(nèi)出血）時，可用魚精蛋白對抗。輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原等，補(bǔ)充凝血因子。纖溶亢進(jìn)時，用氨基己酸（46g）、氨甲苯酸（0.10.3g）、氨甲環(huán)酸（0.51.Og）加于0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注。2021/8/1728 3.抗休克 補(bǔ)充血容量；升壓藥多巴胺10 5.預(yù)防腎衰竭 少尿選用呋塞米2040mg靜

18、脈注射，或20%甘露醇250ml快速靜脈滴注（10mlmin）。 6.預(yù)防感染 選用腎毒性小的廣譜抗生素預(yù)防感染。 7.產(chǎn)科處理 原則上先改善呼吸循環(huán)衰竭，待病情好轉(zhuǎn)后再處理分娩。第一產(chǎn)程發(fā)病，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。第二產(chǎn)程發(fā)病，行陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩。若發(fā)生產(chǎn)后大出血，經(jīng)積極處理仍不能止血者，應(yīng)行子宮切除，以減少胎盤剝離面開放的血竇出血，爭取搶救時機(jī)。 2021/8/1729 5.預(yù)防腎衰竭 少尿選用呋塞米204（七）預(yù)防 1.破膜應(yīng)在宮縮間隙進(jìn)行，讓羊水緩慢流出。2.慎用縮宮素，靜滴縮宮素應(yīng)避免宮縮過強(qiáng)，不可在強(qiáng)宮縮時行人工破膜。 2021/8/1730（七）預(yù)防 1.破膜應(yīng)在宮縮間隙進(jìn)行，讓羊水緩慢流

19、 四.臍帶先露與臍帶脫垂 2021/8/1731 四.臍帶先露與臍帶脫垂 2021/8/1731概念：胎膜未破時臍帶位于胎先露部前方或一側(cè)，稱臍帶先露。胎膜破裂臍帶脫出于宮頸口外，降至陰道內(nèi)甚至露于外陰部，稱臍帶脫垂 2021/8/17322021/8/1732（一）病因 容易發(fā)生在胎先露未銜接時：頭盆不稱、胎頭人盆困難；臀先露、肩先露、枕后位等胎位異常；胎兒過?。谎蛩^多；臍帶過長；臍帶附著異常及低置胎盤等。 2021/8/1733（一）病因 容易發(fā)生在胎先露未銜接時：頭盆不稱、（二）對母兒的影響 1.對產(chǎn)婦影響增加剖宮產(chǎn)率。2.對胎兒影響臍帶先露宮縮時胎先露下降，壓迫臍帶導(dǎo)致胎心率異常（變異減速：胎心率減速與宮縮無特定關(guān)系，下降迅速且下降幅度70bpm，恢復(fù)迅速。是宮縮時臍帶受壓迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致）。胎膜已破者，臍帶受壓于胎先