2021年慢性病防治工作計(jì)劃

1、2021 年慢性病防治工作計(jì)劃2021 慢防作 1我院根國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)版陜西省促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的實(shí)施意見為做好慢性?。ǜ哐獕骸I 糖尿?。┗颊哚t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理工作，特 制定 2021 年慢性病防治工作計(jì)劃。一、具體實(shí)項(xiàng)目和目標(biāo)1應(yīng)用適宜技術(shù)，指導(dǎo)居民控制血壓、血糖水平，實(shí)現(xiàn)關(guān) 口前移，重心下移的策略。2掌握個(gè)體和人群高血壓、II 型糖尿病狀況。3對(duì)轄區(qū)內(nèi)高血壓和 II 糖尿病患者進(jìn)行登記管理。4在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下對(duì)高血壓和 II 糖尿病患者進(jìn)行隨 訪和指導(dǎo)服務(wù)。5服務(wù)對(duì)象為轄區(qū)內(nèi) 35 以上原發(fā)性高血壓和 II 糖尿 病患者。二、服務(wù)內(nèi)：高血壓和 II 糖尿病查1高血壓篩

2、查，對(duì)轄區(qū) 35 歲以上居民（常?。?，每年 其第一次到我院或村衛(wèi)生室就診時(shí)測量血壓。2對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg 和舒張壓90mmHg 的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查對(duì)可疑繼發(fā) 性高血壓患者及時(shí)轉(zhuǎn)診。3建設(shè)高危人群每年至少測量 1 血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員 的生活方式指導(dǎo)。4對(duì)原發(fā)性高血壓患者，我們鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，每年 要提供至少 4 次面對(duì)面的隨訪。三、服務(wù)內(nèi)中關(guān)于 糖尿病管理底做到：1 II 型糖尿病人嚴(yán)格篩查，絕無遺漏，并對(duì)患者每年至少測量二次空腹血糖和二次餐后 2 時(shí)血糖接受醫(yī)務(wù)人員的 生活方式指導(dǎo)。2對(duì)確診 II 糖尿病患者，我們醫(yī)院、村衛(wèi)生室，要每 年提供面對(duì)

3、面至少次隨訪。3定期測量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急癥狀如出現(xiàn)血糖 16.7mmol/L 或血糖3.9mmol/L，收縮壓180mmHg 舒張壓110mmHg有意識(shí)改變等癥狀時(shí)需緊急轉(zhuǎn)診，對(duì)于緊急 轉(zhuǎn)診者，我們衛(wèi)生院應(yīng)在 2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。4對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展訪患者出現(xiàn)那 些情況及異?，F(xiàn)象應(yīng)立即就診。5立即在轄區(qū)為慢性病患者建立管理檔案，實(shí)施隨訪和健康指導(dǎo)的具體實(shí)施人要嚴(yán)格按照要求規(guī)范各項(xiàng)工作并將信息 的建立與規(guī)范化管理緊密結(jié)合起來。2021 慢防作 2為進(jìn)一步做好慢病健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作高慢病的管理率和規(guī)范管

4、理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范結(jié)合我中心的實(shí)際情況，特制定 20_慢病工作計(jì)劃。一、 工作目標(biāo)扎實(shí)開展慢性病綜合防控工作血壓和糖尿病登記建檔率達(dá) 70%以上，規(guī)范化管理率達(dá) 以上，控制率 上；建立自我管理小組并規(guī)范開展自我管理活動(dòng)覆蓋率達(dá) 30%以上；門診35 以上就診測血壓覆蓋率 100%，慢病監(jiān)測報(bào)告率 95%上，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達(dá) 95%以上，高危人 群主動(dòng)監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測覆蓋率 100% 。（一） 高血壓工作目標(biāo)1 發(fā)現(xiàn)并登記高血壓患者 余名；2 對(duì)至少 700 名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理其血壓控制 率60%；3 發(fā)現(xiàn)并至少

5、登記高危人群 ；4 高危人群每年至少測血壓 1 次比例達(dá) 50%；5 高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)；6 35 歲以上居民每年至少測 1 次血壓的比例達(dá) ；7 居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá) （二）糖尿病工作目標(biāo)1發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者 240 名；2至少對(duì)其中 200 糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控 制率達(dá) 60%；3發(fā)現(xiàn)并登記高危人群 30 每年至少測 1 次血糖的比例 達(dá) 40%；4高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá) 60%；5高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評(píng)價(jià)； 6居民糖尿病防治知識(shí)知曉率達(dá) 50%。二、 主要內(nèi)容工作任務(wù)1高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)進(jìn)一步加強(qiáng)門診 35 以上就診測血壓登記制

6、度門診測血壓覆蓋率 100% 測血壓登記率達(dá) 測血壓信息和慢病患者就診信息利用率 95%以上；以社區(qū)、村衛(wèi)生室為單位成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動(dòng)監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。2患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達(dá) 70%以，建卡率 100%；隨訪服務(wù)以門診隨訪為主，入戶隨訪為輔認(rèn)真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每年提供不少于 4 隨訪服務(wù)，隨訪服務(wù)信息真實(shí)；繼續(xù)開展慢病患者自我管理活動(dòng)，鞏固20_慢病自我管理活動(dòng)成果范開展自我管理活動(dòng)轄區(qū)覆蓋率達(dá) 30%以上，自我管理活動(dòng)信息利用率 100%，提高管理質(zhì)量；對(duì)納入管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行 1 較全面的健

7、康體檢，可與 65 以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動(dòng)態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達(dá) 以上，血壓和血糖控制率達(dá) 30%以上，年內(nèi)動(dòng)態(tài)管理率達(dá) 以上。3加強(qiáng)慢病監(jiān)測報(bào)告工作。中心及村衛(wèi)生室要落實(shí)門診腦卒中、冠心病監(jiān)測報(bào)告登記報(bào)告制度，實(shí)行門診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診門診康復(fù)治療的腦卒中心病患者進(jìn)行登記和報(bào)告；納入系統(tǒng)管理的血壓和糖尿病患者增加并發(fā)癥隨訪內(nèi)容對(duì)隨訪發(fā)現(xiàn)的腦卒中和冠心病及時(shí)登記要做好慢病監(jiān)測及時(shí)審核、剔重、補(bǔ)充和訂正工作，確保監(jiān)測報(bào)告質(zhì)量。4做好信息數(shù)據(jù)的利用。年底將管理系統(tǒng)中的高血壓和糖尿病患者，從建檔卡管理、隨訪服務(wù)和自我管理活動(dòng)情況、規(guī)范化管理情

8、況、控制情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡情況等諸方面進(jìn)行年度統(tǒng)計(jì)分析成管轄區(qū)域內(nèi)的慢病患者管理情況分析評(píng)價(jià)報(bào)告將轄區(qū)內(nèi)慢病監(jiān)測報(bào)告數(shù)據(jù)形成年度分析報(bào)告隨訪工作必須落實(shí)實(shí)處。正確對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、 運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。三、 培訓(xùn)按高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范高血壓防治指南中國糖尿病防治指南對(duì)村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)醫(yī)進(jìn)行培訓(xùn)以提高對(duì) 高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。四、 評(píng)估1 過程評(píng)估高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況， 患者首診測血壓開展情 況，就診者的滿意度等。2 效果評(píng)估高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病

9、的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī) 范治療情況。五、 督導(dǎo)和考1我中心負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核意見 及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。2各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控 制等規(guī)章制定，加強(qiáng)自我檢查。2021 慢防作 3（一）、任目標(biāo)1執(zhí)行 35 歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度每年至少測一 次血壓和血糖，2021 慢性病防治工作計(jì)劃。2對(duì)新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá) 95%上，有效隨訪率達(dá) 85%3轄區(qū)內(nèi) 35 歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá) 85%， 糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá) 2%上。4高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報(bào)資

10、料準(zhǔn)確、完整、 及時(shí)。（二）具體施1有專人負(fù)責(zé)社區(qū)各項(xiàng)慢病防治工作。2現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查， 不準(zhǔn)開抗癆藥。3對(duì)傳染性肺結(jié)核病人實(shí)施全程督導(dǎo)治療，規(guī)范服藥率要達(dá) 98%以上。并及時(shí)囑病人按時(shí)做必須的檢查送痰復(fù)查，出現(xiàn) 副反應(yīng)及時(shí)處理或報(bào)告。4對(duì)戶籍人口實(shí)施 20 以上社區(qū)居民首診測血壓， 歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢 （一年一次或二年一次）。5掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá) 5%，糖尿病達(dá) 2%），規(guī)范管理和隨訪率均達(dá) 95%以上。每季、半年、年終的評(píng)估中等各項(xiàng)工作指標(biāo)血壓控制達(dá)標(biāo)率血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個(gè)案效果 評(píng)估，均應(yīng)達(dá)到要求。6掌握轄 60 歲以上老年