頸椎骨折合并四肢癱的呼吸道管理

1、頸椎骨折合并四肢癱的呼吸道管理【關(guān)鍵詞】頸椎骨折合并四肢癱呼吸道管理外傷性頸椎骨折常合并頸髓損傷，不僅引起四肢癱瘓，還會導(dǎo)致呼吸衰竭、肺部感染等并發(fā)癥，危及生命。對于此類病人圍手術(shù)期良好的呼吸道管理是進步患者生存率的關(guān)鍵。本院自2001年1月至2022年12月收治頸椎骨折脫位伴四肢癱病人(頸髓損傷患者雙下肢及雙上肢均癱瘓，稱為四肢癱1)52例，施行系統(tǒng)的呼吸道管理措施，有效地預(yù)防和減少了呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。1臨床資料2001年1月至2022年12月共收治52例外傷性頸椎骨折伴頸髓損傷致四肢癱的病人，其中男36例，女16例，年齡最小24歲，最大72歲，平均48歲。脊髓損傷按美國脊髓損傷協(xié)會(A

2、SIA)1997年修訂的脊髓損傷分級2，A級18例，B級13例，級11例，D級10例。損傷節(jié)段：34節(jié)段6例，45節(jié)段15例，5T1節(jié)段31例。合并呼吸衰竭者15例，合并肺部感染者12例。行氣管插管6例，氣管切開9例。住院天數(shù)最短18d，最長190d。入院時病人神志清楚。2結(jié)果52例患者中40例手術(shù)治療，12例行牽引治療(7例顱骨牽引，5例枕頜帶牽引)。15例呼吸衰竭中6例予氣管插管，最短2d，最長4d拔管。9例氣管切開患者，最短5d，最長26d拔管。單純肺部感染者12例，最短7d，最長22d控制感染，無一例死亡。3護理外傷性頸椎骨折伴頸髓損傷致四肢癱瘓的病人由于呼吸肌癱瘓，病人胸式呼吸減弱、

3、咳嗽無力、痰液增多、易并發(fā)肺炎和肺不張、嚴重者可發(fā)生呼吸衰竭。因此對此類病人護理的重點和難點問題是保持呼吸道通暢，有效排痰，鍛煉腹式呼吸，預(yù)防肺炎和肺不張，積極治療呼吸衰竭。3.1呼吸衰竭的呼吸道管理呼吸衰竭的診斷：病人表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽咳痰無力，聽診雙肺呼吸音減弱，血氣分析動脈Pa2低于8.0kPa(60Hg)，合并呼吸道阻塞時，Pa2低于6.7kPa(50Hg)。本組呼吸衰竭15例。這類病人的呼吸道處理原那么是保持呼吸道通暢、改善肺部通氣。立即予氣管插管(本組6例)，估計短期內(nèi)病人不能恢復(fù)自主呼吸者，給予氣管切開(本組9例)，并接呼吸機輔助呼吸。主要護理措施為以下幾條。3.1.1呼吸機的

4、管理呼吸機頻率1216次/in，潮氣量812L/kg，吸氧濃度80，平穩(wěn)后改50，半小時后根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整各參數(shù)。15例患者應(yīng)用人工呼吸機221d，平均15d，其間檢測血氧飽和度及心電圖。當(dāng)自主呼吸有力，血氣分析到達平安程度即可逐步撤機，能自主咳嗽排痰時予拔管。拔管前先局部、后全部堵管，2448h后無呼吸困難拔管。本組最短5d，最長26d拔管。3.1.2及時有效的吸痰此類病人呼吸道管理的中心環(huán)節(jié)是排痰。本組15例呼吸衰竭患者根據(jù)呼吸道分泌物多少均及時予吸痰，并與翻身、拍背及稀化痰液相結(jié)合。沿內(nèi)套管壁緩緩滴入氣管內(nèi)稀化液(0.45生理鹽水糜蛋白酶5g，或2的碳酸氫鈉)35L，稀化液滴入量根據(jù)

5、痰液黏稠情況而定2。將病人側(cè)臥位，引流肺居于高位，借助重力作用將分泌物引流入氣管和支氣管內(nèi)，術(shù)者手心向內(nèi)凹陷，手掌呈杯狀形，放松手腕、肘及背部肌肉，有節(jié)奏的自上而下、自周圍向中心部扣擊，每次扣擊100300次，然后吸痰。使用強力吸引器，間隔時間視呼吸道分泌物多少而靈敏掌握，做到有痰即吸。吸引管采用較細的乳膠管，吸引管外徑以接近氣管內(nèi)徑的1/2為宜，吸引管所下的深度根據(jù)氣管插管的長度而定，以超過氣管插管長度的23為宜。3.1.3呼吸道濕化本組采取多種氣道濕化措施。其中使用“人工鼻4例，氣管內(nèi)連續(xù)或持續(xù)滴入濕化液6例，主動式吸濕性熱濕交換器5例。目前我院近期開場使用的主動式吸濕性熱濕交換器，是將改

6、進后的吸濕性熱濕交換器與加熱型濕化器結(jié)合，既到達濕化效果，又減少了濕化器內(nèi)冷凝水的產(chǎn)生，減少了呼吸機相關(guān)性肺炎的產(chǎn)生。通過多種濕化措施，促使痰液排出，有效地改善了呼吸，防止肺部感染。3.1.4吸痰導(dǎo)管或氣管套管的處理吸痰導(dǎo)管采用一次性吸痰管。氣管套管的消毒采用高壓蒸汽滅菌法，選用兩副同一型號的氣管內(nèi)套管交替更換消毒。氣管插管或氣管切開管要穩(wěn)妥固定并經(jīng)常檢查固定情況，嚴防脫出造成窒息。在搬運病人、吸痰、口腔護理和人工呼吸機裝卸時均要倍加小心。粘貼導(dǎo)管的膠布易被口腔分泌物浸濕松脫，需及時更換，可用繃帶纏繞導(dǎo)管和牙墊從枕后穿插固定于面頰部。翻身時由專人扶持頭頸部協(xié)助側(cè)轉(zhuǎn)，防止導(dǎo)管扭折引起呼吸道阻塞。

7、轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3.2肺部感染和肺不張的氣道護理本組合并肺部感染、肺不張12例，詳細護理措施如下。3.2.1腹式深呼吸練習(xí)要求病人每天進展深呼吸練習(xí)，如吹氣球，每天35次，每次10個，每次15in，以增加潮氣量，幫助肺擴張。還可以結(jié)合被動擠壓胸廓的方法來鍛煉腹式呼吸，使胸廓向內(nèi)側(cè)擠壓2，擠壓與放松的時間比為1.5121。每分鐘做1216次。每天至少做3次，每次10in。3.2.2防治腹脹頸椎骨折伴頸髓損傷患者因胸神經(jīng)支配的肋間肌癱瘓，因此胸式呼吸消失，而由膈神經(jīng)(4神經(jīng))支配的膈肌仍正常，因此患者表現(xiàn)為腹式呼吸為主。但病人頸髓損傷后植物神經(jīng)功能紊亂，患者極易發(fā)生腹脹，影響膈肌的運動。所以

8、做好胃腸道的護理，防治腹脹很重要。每天行腹部被動環(huán)形按摩兩次，每次30in，患者除多吃蔬菜水果以外，每天早上給患者飲一杯溫鹽水，晚上給患者飲蜂蜜30L。如發(fā)生便秘，可用甘油100L保存灌腸，30in排便，效果很好。如遇到頑固性腹脹可用芒硝外敷腹部可減輕腹脹，必要時胃腸減壓或肛管排氣。保持水電解質(zhì)平衡，防止低鉀血癥引起腹脹。3.2.3多種措施促進排痰如鼓勵咳嗽、體位引流、翻身拍背，對于無力咳嗽者，采用及時吸痰法。上述排痰法均與霧化吸入、稀化痰液相結(jié)合。4討論頸髓損傷患者呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率與頸髓損傷節(jié)段的上下、患者年齡、既往肺功能情況等有關(guān)。低節(jié)段的脊髓損傷(spinalrdinjury，SI)

9、患者的肺功能一般是正常的，但是隨著SI程度的上升，患者的用力呼氣量和第一秒用力呼氣量也相應(yīng)隨著下降，并且在四肢癱瘓患者中更為明顯，同時呼氣流速峰值也隨著SI的升高而下降，因此，呼吸衰竭的發(fā)生率也隨之升高3。同時，由于脊髓損傷后交感神經(jīng)受抑制，副交感神經(jīng)占優(yōu)勢，致氣管、支氣管收縮變窄，氣道內(nèi)分泌物增多，產(chǎn)生呼吸道阻塞，造成在限制性功能障礙的根底上合并阻塞性通氣功能障礙，加重呼吸功能衰竭。對于該類病人應(yīng)果斷進展氣管插管開放呼吸道，估計短期內(nèi)病人不能恢復(fù)自主呼吸者，要予以氣管切開，必要時接呼吸機輔助呼吸。本組8例高位頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者，由于及時采取上述措施，無一例死亡。外傷性頸椎骨折脫位常合并頸髓損傷患者由于氣管內(nèi)分泌物增多、呼吸肌無力致咳嗽反射減弱等原因，常導(dǎo)致排痰不暢，所以這類病人呼吸道管理的中心環(huán)節(jié)是排痰，它是保持呼吸道通暢、控制感染的重要環(huán)節(jié)，我們采取綜合措施促使患者排痰，如藥液稀釋、鼓勵咳嗽、體位引流、及時有效吸痰等，有效地防止痰液阻塞導(dǎo)致肺不張、呼吸道感染等并發(fā)癥。排痰要配合以呼吸道濕化措施，尤其是機械通氣期間應(yīng)加強對人工氣道濕化，因為上呼吸道是對吸入氣體加溫加濕的重要部位，氣管插管或氣管切開使吸入氣體繞過上呼吸道進入機體從而引起一系列病理生理改變。有研究說明4，吸入濕化不良的氣體2h就可以影響呼吸道上皮細胞的纖毛運動，增加黏液黏性，對于氣體交換、