惡性心律失常的治療(fuwai醫(yī)院)課件

1、惡性心律失常的治療中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院朱俊室性心律失常的分類(lèi)以心臟基礎(chǔ)分類(lèi) 不合并器質(zhì)性心臟病 合并器質(zhì)性心臟病以預(yù)后分類(lèi) 良性：無(wú)器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室 性心律失常，一般為室性早搏或短陣室性心動(dòng)過(guò) 速。 潛在惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或無(wú)癥狀的短陣室性心動(dòng)過(guò)速。 惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。 惡性心律失常的急診處理惡性心律失常的慢性治療需要急診處理的快速心律失常室性心律失常室性心動(dòng)過(guò)速：不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察。持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都應(yīng)該進(jìn)行急診處理。心室顫動(dòng)：必須按照心肺復(fù)蘇的原則進(jìn)行搶救，及早電除顫。

2、某些室性早搏：并非所有室早都需急診處理，只是合并于心肌缺血，急性或嚴(yán)重心功能不全，或某些特殊情況（如低血鉀、洋地黃中毒、QT延長(zhǎng)綜合征、可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常等）才應(yīng)該急診治療，而且處理的主要措施是原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療。急性心律失常處理程序穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速：可首先進(jìn)行藥物治療 應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺（a）、索他洛爾（a）、胺碘酮（b）和-阻滯劑 利多卡因終止室速相對(duì)療效不好，但半衰期短，便于接續(xù)使用其他藥物 有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮 心功能好者也可試用普羅帕酮可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)原則上試用一種藥物，若無(wú)效，應(yīng)盡快電轉(zhuǎn)復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的

3、室速多形性室速：一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速 停止使用可致QT延長(zhǎng)的藥物 糾正電解質(zhì)紊亂 靜脈注射鎂劑（未確定類(lèi)） 臨時(shí)起搏 （未確定類(lèi)） 異丙腎上腺素（未確定類(lèi)） 利多卡因（未確定類(lèi)）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速多形性室速：不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速 病因治療 缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因 其他情況可用胺碘酮（b）、利多卡因（b）、普魯卡因胺（b）、索它洛爾（b）、-阻滯劑（未確定類(lèi)）、苯妥英鈉（未確定類(lèi)）2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持續(xù)室速室顫和有血流動(dòng)力學(xué)障礙的持續(xù)室速首先進(jìn)行3次除顫（類(lèi)）不

4、能轉(zhuǎn)復(fù)或無(wú)法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者應(yīng)按治療程序進(jìn)行治療（包括腎上腺素、氣管插管等）抗心律失常藥首選胺碘酮（b）利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類(lèi)）室顫/無(wú)脈搏室速處理程序 心跳驟停VF 或無(wú)脈搏VT 除顫x 3腎上腺素再次除顫 持續(xù)的或復(fù)發(fā)的VT/VF 研究藥物 標(biāo)準(zhǔn)的ACLS治療 安慰劑 胺碘酮 穩(wěn)定節(jié)律 停搏或無(wú) 脈搏的電 生理活動(dòng) 從研究中排除ARREST流程圖胺碘酮或安慰劑治療在所有患者及各亞組中對(duì)入院存活率的療效所有患者 室顫 心臟停搏或 PEA轉(zhuǎn)成室顫ROSC無(wú)ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰劑從發(fā)現(xiàn)到接受研究藥物的時(shí)間對(duì)患者存活率的影響患者的入院存活率% ARREST試驗(yàn)結(jié)論胺碘酮

5、用于難治性室顫顯著提高患者的入院存活率在一些亞組中更為有效恢復(fù)自主循環(huán)后發(fā)生低血壓/心動(dòng)過(guò)緩的較多，但屬可控制對(duì)出院時(shí)的存活率影響尚有待進(jìn)一步研究在電復(fù)律無(wú)效的心室顫動(dòng)中胺碘酮與利多卡因的對(duì)比研究ALIVE試驗(yàn)Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation Dorian P, et alN Eng J Med, 2002;346(12):884-90 心跳驟停VF 或無(wú)脈搏VT 除顫x 3腎上腺素再次除顫 持續(xù)的或復(fù)發(fā)的VT/VF 研究藥物 標(biāo)準(zhǔn)的ACLS治療 利多卡因 胺碘酮 穩(wěn)

6、定節(jié)律 停搏或無(wú) 脈搏的電 生理活動(dòng) 從研究中排除ALIVE流程圖ALIVE試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)藥物對(duì)入院存活率的影響入院存活率早用藥組：派遣至用藥24分鐘晚用藥組：派遣至用藥24分鐘193分194分327分315分時(shí)間作用：p0.001 藥物作用：p=0.005 時(shí)間與藥物相互作用：p=0.26ALIVE試驗(yàn)結(jié)論胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段中有明確臨床療效對(duì)院外頑固的心室顫動(dòng)，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根據(jù)本試驗(yàn)的結(jié)果和其他試驗(yàn)累計(jì)的資料，似說(shuō)明在院外除顫無(wú)效的室顫中無(wú)使用利多卡因的指征惡性心律失常的急診處理惡性心律失常的慢性治療室性心律失常一級(jí)預(yù)防有危險(xiǎn)因素但尚未有致命的快速室性

7、心律失常發(fā)作二級(jí)預(yù)防 已有威脅生命的室性心律失常史無(wú)威脅生命快速室性心律失常發(fā)作史 心肌梗塞后 心力衰竭，EF 頻發(fā)室早伴晚電位陽(yáng)性、HRV 電生理誘發(fā) + 一級(jí)預(yù)防研究的主要對(duì)象CAST結(jié)論： 在心肌梗死半輕度室性心律失常患者中 英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但卻使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高 莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，長(zhǎng)期服用對(duì)預(yù)后無(wú)任何益處B-HAT試驗(yàn)-受體阻滯劑多中心臨床試驗(yàn)中猝死的發(fā)生率ATMA總死亡率研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMI

8、AT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)總括相關(guān)性檢驗(yàn)P=0.030異源性檢驗(yàn)P=0.058比數(shù)比1/81/41/212480.87(95% Cl 0.780.99)心律失常/猝死研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)總括相關(guān)性檢驗(yàn)P=0.00026異源性檢驗(yàn)P=0.24比數(shù)比1/81/41/21

9、2480.71(95% Cl 0.590.85)ATMAATMA 死亡的積累風(fēng)險(xiǎn)0 36121824隨機(jī)分組時(shí)間(月)心律失常/猝死總死亡率胺碘酮對(duì)照累積風(fēng)險(xiǎn)(%)2520151050有器質(zhì)性心臟病的室性早博基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)注意尋找有無(wú)造成早搏的誘因 心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過(guò)度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險(xiǎn)增加。 -受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實(shí)有療效一般不要使用I類(lèi)抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用III類(lèi)藥物 有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆應(yīng)該認(rèn)真評(píng)價(jià)預(yù)后

10、并積極尋找可能存在的誘因心腔內(nèi)電生理檢查是評(píng)價(jià)預(yù)后的方法之一 有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速可以誘發(fā)持續(xù)室速： 安裝ICD（MADIT適應(yīng)癥） 無(wú)條件安裝者按持續(xù)性室速進(jìn)行藥物治療未誘發(fā)持續(xù)室速： 藥物治療有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速、室顫 （摘自“心律失常藥物治療建議”）發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預(yù)后不良，容易引起心臟性猝死除了治療基礎(chǔ)心臟病、認(rèn)真尋找可能存在的誘發(fā)因素外，必須及時(shí)治療室速本身常見(jiàn)的誘發(fā)因素包括心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等對(duì)室速、室顫的治療包括終止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)Trials Therapy Study Size All-cause mortality Popula

11、tion (F-U duration)CASCADEWever et alAVIDCASHCIDSEmpirical amiodarone vs guided conventional AADImplantable defibrillator as first choice Implantable defibrillator vs class III(mainly amiodarone)Groups:implantable defibrillator, amiodarone, metoprolol,PropafenoneImplantable defibrillator vs amiodaro

12、nen=202(6 years)n=60(24 months)n=1016(18.2 months)n=346(2 years)n=659(3 years)Including resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47% vs 60% P=0.007Including sudden circulatory arrest and terminal pump failure 14% vs 35% p=0.0215.8% vs 24.0%(drugs)P0.02Propafenone limb interrupted due to exc

13、ess mortality 12.1% vs 19.6% (drug limb) p=0.04725% vs 30% (amiodarone)p=0.072Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors Pts resuscitated from cardiac arrest or poorly tolerated VT Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors and patients with poorly tolerated VT 抗心律失常治療對(duì)猝死二級(jí)預(yù)防的研究匯總結(jié) 論: 目前

14、支持用ICDs進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，ICDs已成為心臟猝死病人復(fù)蘇后首 選的預(yù)防措施關(guān)于惡性心律失常的預(yù)防ICD在二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）非短暫或可逆性原因的室速或室顫引起心臟驟停 (I.證據(jù)級(jí)別A)與器質(zhì)性心臟病有關(guān)的自發(fā)持續(xù)性室速 (I.證據(jù)級(jí)別B)暈厥原因不明，電生理試驗(yàn)誘發(fā)與臨床相關(guān)的有血流動(dòng)力學(xué)意義的室速，藥物治療無(wú)效，不可耐受或不優(yōu)先考慮 (I.證據(jù)級(jí)別B)無(wú)器質(zhì)性心臟病的自發(fā)持續(xù)室速，不服從其他治療 (I.證據(jù)級(jí)別C)持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作類(lèi)藥物在治療中的地位明顯下降a類(lèi)藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他a藥物若無(wú)明確適應(yīng)癥不應(yīng)使用b類(lèi)美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時(shí)可考慮與美西律合用c類(lèi)藥我國(guó)現(xiàn)常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認(rèn)為屬c類(lèi)。由于明顯的負(fù)性肌力作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時(shí)耐受性下降，在伴有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的治療中應(yīng)慎用。持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作-阻滯劑的應(yīng)用日益增多-阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用在已使用胺碘酮的病人，