高血壓腦出血的治療標(biāo)準(zhǔn)課件

1、在講解治療以前，我們先學(xué)習(xí)三個(gè)基礎(chǔ)第一個(gè)當(dāng)然是解剖。一個(gè)好的外科醫(yī)生，手術(shù)到什么部位,腦中一定會有這個(gè)部位的三維立體結(jié)構(gòu).做不到這一點(diǎn)，你的手術(shù)很大程度上就是在冒險(xiǎn)！轉(zhuǎn)到3dbody在講解治療以前，我們先學(xué)習(xí)三個(gè)基礎(chǔ)第二個(gè)要理解的是壓力容積曲線 我們試著想像一個(gè)沒有打氣的輪胎第二個(gè)要理解的是壓力容積曲線 這就是顱內(nèi)壓力容積曲線圖: 這就是顱內(nèi)壓力容積曲線圖:第三個(gè)我們要理解的是銳性切割和鈍性分離對組織器官損傷的大小 如果暴露相同的面積 銳性分離損傷 鈍性分離損傷第三個(gè)我們要理解的是銳性切割和鈍性分離對組織器官損傷的大小 上面我們講了與腦出血外科治療密切相關(guān)的三個(gè)基礎(chǔ)知識. 高血壓腦出血的病理生

2、理等會再說,高血壓腦出血的診斷也不成問題,除非你CT也看不懂. 下面我們還是回到CT圖像 上面我們講了與腦出血外科治療基底節(jié)區(qū)出血：占全部腦出血的70,又稱內(nèi)囊區(qū)出血。（1）殼核出血：典型三偏征、失語等。（2）丘腦出血：典型三偏征、失語、特征 性眼征、意識障礙、情感智能障礙等。（3）尾狀核頭出血：腦膜剌激征、頭痛、 嘔吐、中樞面舌癱等。基底節(jié)區(qū)出血：占全部腦出血的70,又稱內(nèi)囊區(qū)出血。腦橋出血占腦出血10左右小量出血(輕型):意識清楚，面、展神經(jīng)交叉癱，雙眼向病灶對側(cè)凝視；出血量大于5ml即為大出血，病情極其危重。表現(xiàn)為迅速昏迷、雙側(cè)瞳孔針尖大、呼吸改變、眼球浮動、四肢癱,嘔吐咖啡樣物、中樞高

3、熱和去大腦強(qiáng)直等。腦橋出血腦葉出血多由非動脈硬化因素引起，主要有頭痛、嘔吐、腦膜剌激征及腦葉的局灶癥狀表現(xiàn)。部分患者有抽搐。腦葉出血腦室出血輕者表現(xiàn)為頭痛、嘔吐及腦膜剌激征；重者表現(xiàn)為昏迷、頻繁嘔吐、針尖樣瞳孔、眼球浮動、四肢癱或去腦強(qiáng)直。腦室出血 小腦出血 主要表現(xiàn)為眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛、平衡障礙，多無明顯肢體癱瘓。大量出血易出現(xiàn)昏迷和腦干受壓征象。 小腦出血用圖片回顧一下常見的出血部位用圖片回病理生理變化止血機(jī)制凝血途徑激活血腫機(jī)械填塞血腫擴(kuò)大與3小時(shí)內(nèi)CT檢查相比，73%的患者在隨后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大.水腫24小時(shí)，血腫周圍水腫增加體積75%5-6天達(dá)到高峰（2-3倍），持

4、續(xù)至14天病理生理變化止血機(jī)制早期血腫擴(kuò)大308 min232 min151 min超早期早期血腫擴(kuò)大308 min232 min151 min超早期7d73h28h14h4h腦出血前血腫擴(kuò)大及血腫周圍水腫7d73h28h14h4h腦出血前血腫擴(kuò)大及血腫周圍水腫如何阻止血腫擴(kuò)大:與3小時(shí)內(nèi)CT檢查相比，73%的患者在隨后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大.如何阻止腦水腫的加重:24小時(shí)后，血腫周圍水腫增加體積75%,5-6天達(dá)到高峰（2-3倍），持續(xù)至14天. 醫(yī)生急需要解決的有2個(gè)問題 只有阻止了上述兩個(gè)問題. 試想一下如果出血時(shí)正好有一根引流管在在附近,情況會怎樣? 顯然,如果能夠做到極早的清除血腫

5、并止血,自然是解決上術(shù)兩個(gè)問題的最好辦法,問題是手術(shù)本身也有一定傷害.這就引出了我們的手術(shù)指征問題.如何阻止血腫擴(kuò)大:與3小時(shí)內(nèi)CT檢查相比，73%的患者在隨后 可喜的是中風(fēng)手術(shù)的創(chuàng)傷一直在往微創(chuàng)的方向發(fā)展,從最初的大骨瓣手術(shù)到現(xiàn)在的鎖孔手術(shù).從原先手術(shù)必須輸血到現(xiàn)在常規(guī)不用輸血.手術(shù)的創(chuàng)傷已降低到了最小程度. 我們目前的鎖孔一般只在顳部皮膚作一長4CM直切口,骨孔直徑一般不大于3CM,而腦部切口已小至1CM. 可喜的是中風(fēng)手術(shù)的創(chuàng)傷一直在往微創(chuàng)但是，抽搐與預(yù)后差和死亡率增高無相關(guān)性如何阻止血腫擴(kuò)大:與3小時(shí)內(nèi)CT檢查相比，73%的患者在隨后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大.5-6天達(dá)到高峰（2-3倍

6、），持續(xù)至14天可應(yīng)用于急性腦出血的靜脈注射降壓藥物24小時(shí)，血腫周圍水腫增加體積75%血糖控制及（1）殼核出血：典型三偏征、失語等。這就是顱內(nèi)壓力容積曲線圖:高血壓腦出血的病理生理等會再說,（2）丘腦出血：典型三偏征、失語、特征解決上術(shù)兩個(gè)問題的最好辦法,問題是手術(shù)本身也有一大量出血易出現(xiàn)昏迷和腦干受壓征象。顯然,如果能夠做到極早的清除血腫并止血,自然是可喜的是中風(fēng)手術(shù)的創(chuàng)傷一直在往微創(chuàng)如果收縮壓200 mmHg或平均動脈壓150 mmHg, 要考慮持續(xù)靜脈給藥積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次。我們試著想像一個(gè)沒有打氣的輪胎2周內(nèi)抽搐的發(fā)生率：2.的方向發(fā)展,從最初的大骨瓣手術(shù)到現(xiàn)

7、在的鎖大量出血易出現(xiàn)昏迷和腦干受壓征象。大量出血易出現(xiàn)昏迷和腦干受壓征象?；坠?jié)出血鎖孔手術(shù)皮膚切口 我現(xiàn)在大多數(shù)情況下用這種切口但是，抽搐與預(yù)后差和死亡率增高無相關(guān)性基底節(jié)出血鎖孔手術(shù)皮膚基底節(jié)區(qū)出血 腦內(nèi)切口基底節(jié)區(qū)出血 腦內(nèi)切口高血壓腦出血的治療標(biāo)準(zhǔn)課件高血壓腦出血的治療標(biāo)準(zhǔn)課件高血壓腦出血的治療標(biāo)準(zhǔn)課件高血壓小腦出血手術(shù)切口高血壓小腦出血手術(shù)切口小腦出血手術(shù)入路小腦出血手術(shù)入路高血壓腦出血的治療標(biāo)準(zhǔn)課件手術(shù)后手術(shù)前手術(shù)后手術(shù)前小腦出血術(shù)前小腦出血術(shù)后小腦出血術(shù)前小腦出血術(shù)后主要表現(xiàn)為眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛、平衡障礙，多無明顯肢體癱瘓。與3小時(shí)內(nèi)CT檢查相比，73%的患者在隨后的C

8、T檢查中發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大.可喜的是中風(fēng)手術(shù)的創(chuàng)傷一直在往微創(chuàng)精神抑郁超過腦損傷程度的患者，精神狀態(tài)改變且EEG捕捉到癲癇樣放電可應(yīng)用抗癲癇藥物高血壓小腦出血手術(shù)切口EEG發(fā)現(xiàn)的亞臨床抽搐的臨床意義不明確只有阻止了上述兩個(gè)問題.治療顱內(nèi)壓增高的目的是將腦灌注壓維持在6070 mm Hg。第三個(gè)我們要理解的是銳性切割和鈍性分離對組織器官損傷的大小我們試著想像一個(gè)沒有打氣的輪胎藥物治療：以下藥物聯(lián)合或單獨(dú)使用。對于懷疑顱內(nèi)壓增高和意識水平持續(xù)下降的患者，需要進(jìn)行持續(xù)的有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，但是其應(yīng)用價(jià)值是否優(yōu)于臨床和放射學(xué)監(jiān)測仍未被證實(shí)。下面我們還是回到CT圖像大量出血易出現(xiàn)昏迷和腦干受壓征象。主要表現(xiàn)為眩暈

9、、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛、平衡障礙，多無明顯肢體癱瘓。抽搐和抗癲癇藥物應(yīng)用2如果收縮壓200 mmHg或平均動脈壓150 mmHg, 要考慮持續(xù)靜脈給藥積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次?；坠?jié)出血鎖孔手術(shù)皮膚切口腦部切口已小至1CM.銳性分離損傷10ML,大腦出血30ML.目前高血壓腦出血手術(shù)指征 高血壓腦出血的 手術(shù)時(shí)間問題: 高血壓腦出血的抽搐和抗癲癇藥物應(yīng)用12周內(nèi)抽搐的發(fā)生率：2.7%17%動態(tài)腦電圖：28%-31%出現(xiàn)癲癇樣放電預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物大大減少抽搐的發(fā)生 但是，抽搐與預(yù)后差和死亡率增高無相關(guān)性EEG發(fā)現(xiàn)的亞臨床抽搐的臨床意義不明確無癲癇發(fā)作者應(yīng)用抗癲癇藥（大部分

10、為苯妥英鈉），90天死亡和殘疾率增加抽搐和抗癲癇藥物應(yīng)用12周內(nèi)抽搐的發(fā)生率：2.7%17%抽搐和抗癲癇藥物應(yīng)用2推薦不建議預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物抽搐的患者應(yīng)該應(yīng)用抗癲癇藥物精神抑郁超過腦損傷程度的患者，精神狀態(tài)改變且EEG捕捉到癲癇樣放電可應(yīng)用抗癲癇藥物抽搐和抗癲癇藥物應(yīng)用2推薦血壓的監(jiān)測和處理自發(fā)性腦內(nèi)出血血壓升高時(shí)的治療建議(美國)如果收縮壓200 mmHg或平均動脈壓150 mmHg, 要考慮持續(xù)靜脈給藥積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次。如果收縮壓180 mmHg或平均動脈壓130 mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓，以保證腦灌

11、注壓60-80 mmHg。血壓的監(jiān)測和處理自發(fā)性腦內(nèi)出血血壓升高時(shí)的治療建議(美國)血壓的監(jiān)測和處理如果收縮壓180 mmHg或平均動脈壓130 mmHg，并且沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓(參考目標(biāo)值：平均動脈壓110 mm Hg或血壓為160/90 mmHg)，每隔15分鐘給病人做一次臨床復(fù)查。血壓的監(jiān)測和處理如果收縮壓180 mmHg或平均動脈壓 靜脈注射半衰期短的降壓藥物是理想的一線治療選擇。在美國和加拿大推薦使用靜脈注射拉貝洛爾，這在歐洲并沒有普遍使用，或者鹽酸艾司洛爾、尼卡地平、依那普利。靜脈注射烏拉地爾也被越來越多地使用。 最后，必要時(shí)應(yīng)用硝普

12、鈉，但是除了其主要不良反應(yīng)如反射性心動過速、冠狀動脈缺血、抗血小板活性和增高顱內(nèi)壓以外，還會降低腦灌注壓。血壓的監(jiān)測和處理 靜脈注射半衰期短的降壓藥物是理想的一線治療選擇。在美可應(yīng)用于急性腦出血的靜脈注射降壓藥物可應(yīng)用于急性腦出血的靜脈注射降壓藥物上面我們講了與腦出血外科治療如果收縮壓200 mmHg或平均動脈壓150 mmHg, 要考慮持續(xù)靜脈給藥積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次。對于懷疑顱內(nèi)壓增高和意識水平持續(xù)下降的患者，需要進(jìn)行持續(xù)的有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，但是其應(yīng)用價(jià)值是否優(yōu)于臨床和放射學(xué)監(jiān)測仍未被證實(shí)。做不到這一點(diǎn)，你的手術(shù)很大程度上就是在冒險(xiǎn)！高血壓腦出血的診斷也不成問題,除非2

13、周內(nèi)抽搐的發(fā)生率：2.對于懷疑顱內(nèi)壓增高和意識水平持續(xù)下降的患者，需要進(jìn)行持續(xù)的有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，但是其應(yīng)用價(jià)值是否優(yōu)于臨床和放射學(xué)監(jiān)測仍未被證實(shí)。顯然,如果能夠做到極早的清除血腫并止血,自然是全身營養(yǎng)的供給不建議預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物如果收縮壓200 mmHg或平均動脈壓150 mmHg, 要考慮持續(xù)靜脈給藥積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次。高血壓腦出血的只有阻止了上述兩個(gè)問題.一個(gè)好的外科醫(yī)生，手術(shù)到什么部位,腦中一定會有這個(gè)部位的三維立體結(jié)構(gòu).我現(xiàn)在大多數(shù)情況下用這種切口無癲癇發(fā)作者應(yīng)用抗癲癇藥（大部分為苯妥英鈉），90天死亡和殘疾率增加做不到這一點(diǎn)，你的手術(shù)很大程度上就是在冒險(xiǎn)！

14、但是，抽搐與預(yù)后差和死亡率增高無相關(guān)性出血后保留一定意識及神經(jīng)功能.藥物治療：以下藥物聯(lián)合或單獨(dú)使用。 20%甘露醇125250ml快速靜脈滴注，每68小時(shí)一次。同時(shí)注意水電解質(zhì)平衡和心腎功能。甘油果糖250500ml,靜點(diǎn)，每日12次。速尿：2040mg，靜脈注射，應(yīng)用次數(shù)根據(jù)病情酌情調(diào)整。注意水及電解質(zhì)平衡。顱內(nèi)壓的治療上面我們講了與腦出血外科治療藥物治療：以下藥物聯(lián)合或單獨(dú)使用對于懷疑顱內(nèi)壓增高和意識水平持續(xù)下降的患者，需要進(jìn)行持續(xù)的有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，但是其應(yīng)用價(jià)值是否優(yōu)于臨床和放射學(xué)監(jiān)測仍未被證實(shí)。治療顱內(nèi)壓增高的目的是將腦灌注壓維持在6070 mm Hg。顱內(nèi)壓的治療對于懷疑顱內(nèi)壓增高

15、和意識水平持續(xù)下降的患者，需要進(jìn)行持續(xù)的有 血糖控制及 全身營養(yǎng)的供給 Thank You !Thank You !在講解治療以前，我們先學(xué)習(xí)三個(gè)基礎(chǔ)第一個(gè)當(dāng)然是解剖。一個(gè)好的外科醫(yī)生，手術(shù)到什么部位,腦中一定會有這個(gè)部位的三維立體結(jié)構(gòu).做不到這一點(diǎn)，你的手術(shù)很大程度上就是在冒險(xiǎn)！轉(zhuǎn)到3dbody在講解治療以前，我們先學(xué)習(xí)三個(gè)基礎(chǔ)腦橋出血占腦出血10左右小量出血(輕型):意識清楚，面、展神經(jīng)交叉癱，雙眼向病灶對側(cè)凝視；出血量大于5ml即為大出血，病情極其危重。表現(xiàn)為迅速昏迷、雙側(cè)瞳孔針尖大、呼吸改變、眼球浮動、四肢癱,嘔吐咖啡樣物、中樞高熱和去大腦強(qiáng)直等。腦橋出血 小腦出血 主要表現(xiàn)為眩暈、頻

16、繁嘔吐、枕部劇烈頭痛、平衡障礙，多無明顯肢體癱瘓。大量出血易出現(xiàn)昏迷和腦干受壓征象。 小腦出血手術(shù)后手術(shù)前手術(shù)后手術(shù)前 高血壓腦出血的 手術(shù)時(shí)間問題: 高血壓腦出血的抽搐和抗癲癇藥物應(yīng)用2推薦不建議預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物抽搐的患者應(yīng)該應(yīng)用抗癲癇藥物精神抑郁超過腦損傷程度的患者，精神狀態(tài)改變且EEG捕捉到癲癇樣放電可應(yīng)用抗癲癇藥物抽搐和抗癲癇藥物應(yīng)用2推薦術(shù)后第6天，今天早上查房時(shí)手機(jī)拍的對于懷疑顱內(nèi)壓增高和意識水平持續(xù)下降的患者，需要進(jìn)行持續(xù)的有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，但是其應(yīng)用價(jià)值是否優(yōu)于臨床和放射學(xué)監(jiān)測仍未被證實(shí)。如何阻止腦水腫的加重:24小時(shí)后，血腫周圍水腫增加體積75%,5-6天達(dá)到高峰（2-3倍

17、），持續(xù)至14天.高血壓腦出血的病理生理等會再說,大量出血易出現(xiàn)昏迷和腦干受壓征象。但是，抽搐與預(yù)后差和死亡率增高無相關(guān)性術(shù)后第6天，今天早上查房時(shí)手機(jī)拍的2周內(nèi)抽搐的發(fā)生率：2.顯然,如果能夠做到極早的清除血腫并止血,自然是我們目前的鎖孔一般只在顳部皮膚作一高血壓腦出血的主要表現(xiàn)為眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛、平衡障礙，多無明顯肢體癱瘓。速尿：2040mg，靜脈注射，應(yīng)用次數(shù)根據(jù)病情酌情調(diào)整。如果收縮壓200 mmHg或平均動脈壓150 mmHg, 要考慮持續(xù)靜脈給藥積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次。抽搐和抗癲癇藥物應(yīng)用2大量出血易出現(xiàn)昏迷和腦干受壓征象。2周內(nèi)抽搐的發(fā)生率：2.一

18、個(gè)好的外科醫(yī)生，手術(shù)到什么部位,腦中一定會有這個(gè)部位的三維立體結(jié)構(gòu).醫(yī)生急需要解決的有2個(gè)問題 血糖控制及 全身營養(yǎng)的供給術(shù)后第6天，今天早上查房時(shí)手機(jī)拍的 抽搐的患者應(yīng)該應(yīng)用抗癲癇藥物抽搐和抗癲癇藥物應(yīng)用2基底節(jié)區(qū)出血：占全部腦出血的70,又稱內(nèi)囊區(qū)出血。的方向發(fā)展,從最初的大骨瓣手術(shù)到現(xiàn)在的鎖上面我們講了與腦出血外科治療同時(shí)注意水電解質(zhì)平衡和心腎功能。第三個(gè)我們要理解的是銳性切割和鈍性分離對組織器官損傷的大小對于懷疑顱內(nèi)壓增高和意識水平持續(xù)下降的患者，需要進(jìn)行持續(xù)的有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，但是其應(yīng)用價(jià)值是否優(yōu)于臨床和放射學(xué)監(jiān)測仍未被證實(shí)。精神抑郁超過腦損傷程度的患者，精神狀態(tài)改變且EEG捕捉到癲癇樣放電可應(yīng)用抗癲癇藥物5-6天達(dá)到高峰（2-3倍），持續(xù)至14天腦部切口已小至1CM.抽搐和抗癲癇藥物應(yīng)用2我們試著想像一個(gè)沒有打氣的輪胎可應(yīng)用于急性腦出血的靜脈注射降壓藥物手術(shù)的創(chuàng)傷已降低到了最小程度.同時(shí)注意水電解質(zhì)平衡和心腎功能