高脂血癥的診斷與治療課件

1、 曹中南 天津市第五中心醫(yī)院心內(nèi)科 2013-12-22高脂血癥的診斷與治療高脂血癥的診斷與治療1 曹中南 天津市第五中心醫(yī)血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯（TG）和其他類脂如磷脂等的總稱。與臨床密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和TG。循環(huán)血液中的膽固醇和TG必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白(apo)結(jié)合形成脂蛋白，才能被運輸至組織進(jìn)行代謝。一、基本概念高脂血癥的診斷與治療2血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯（TG）和其他類脂如磷脂等的 1. 膽固醇、膽固醇酯 2.甘油三酯 3.磷脂 4.載脂蛋白脂蛋白的組成高脂血癥的診斷與治療3 1. 膽固醇、膽固醇酯 2.甘油脂蛋白的形態(tài)結(jié)構(gòu)高脂血癥的診斷與治療4脂蛋白的

2、形態(tài)結(jié)構(gòu)高脂血癥的診斷與治療4電泳法：-脂蛋白、前-脂蛋白、 -脂蛋白、乳糜微粒離心法：乳糜微粒、極低密度脂蛋白、 中間密度脂蛋白、低密度脂 蛋白、高密度脂蛋白血漿脂蛋白分類高脂血癥的診斷與治療5電泳法：-脂蛋白、前-脂蛋白、 高脂血癥的診斷與治療6高脂血癥的診斷與治療6 脂蛋白代謝、外源性代謝途徑 CM的合成與轉(zhuǎn)變、內(nèi)源性代謝途徑 VLDL的合成與轉(zhuǎn)變 IDL代謝 LDL代謝、HDL代謝-膽固醇逆轉(zhuǎn)運高脂血癥的診斷與治療7 脂蛋白代謝、外源性代謝途徑 、外源性代謝途徑高脂血癥的診斷與治療8、外源性代謝途徑高脂血癥的診斷與治療8、內(nèi)源性代謝途徑高脂血癥的診斷與治療9、內(nèi)源性代謝途徑高脂血癥的診

3、斷與治療9LDL的代謝高脂血癥的診斷與治療10LDL的代謝高脂血癥的診斷與治療10HDL代謝-膽固醇逆轉(zhuǎn)運高脂血癥的診斷與治療11HDL代謝-膽固醇逆轉(zhuǎn)運高脂血癥的診斷與治療11二、脂質(zhì)異常與動脈粥樣硬化1.動脈粥樣斑塊中的膽固醇來自LDL;2.LDL增高是一個強(qiáng)效、連貫并呈 梯度和前瞻性的冠心病危險因素;3.降低LDL可以預(yù)防冠心病;4.低HDL是一個強(qiáng)效、連貫、呈梯 度和前瞻性的冠心病危險因素;5.VLDL和殘體顆粒的作用尚未肯定。 高脂血癥的診斷與治療12二、脂質(zhì)異常與動脈粥樣硬化1.動脈粥樣斑塊中的膽固醇來自LDLDL是致動脈粥樣硬化HDL抗動脈粥樣硬化黏附分子內(nèi)膜血管腔內(nèi)皮細(xì)胞LDL

4、LDLMCP-1巨噬細(xì)胞細(xì)胞因子泡沫細(xì)胞被修飾的 LDLHDL抑制LDL的氧化HDL抑制黏附因子的表達(dá)HDL 促進(jìn)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運單核細(xì)胞高脂血癥的診斷與治療13LDL是致動脈粥樣硬化HDL抗動脈粥樣硬化黏附分子內(nèi)膜血管 動脈粥樣硬化自然發(fā)展過程高脂血癥的診斷與治療14 動脈粥樣硬化自然發(fā)展過程高脂血癥的診斷與治療14高脂血癥的診斷與治療15高脂血癥的診斷與治療15動脈粥樣硬化的復(fù)合病變高脂血癥的診斷與治療16動脈粥樣硬化的復(fù)合病變高脂血癥的診斷與治療16 動脈粥樣硬化斑塊的解剖結(jié)構(gòu)高脂血癥的診斷與治療17 動脈粥樣硬化斑塊的解剖結(jié)構(gòu)高脂血癥的診斷與治療17 粥樣硬化動脈組織病理切片高脂血癥的診

5、斷與治療18 粥樣硬化動脈組織病理切片高脂血癥的診斷與治療18 冠狀動脈中破裂斑塊高脂血癥的診斷與治療19 冠狀動脈中破裂斑塊高脂血癥的診斷與治療19高脂血癥的診斷與治療20高脂血癥的診斷與治療20高脂血癥的診斷與治療21高脂血癥的診斷與治療21高脂血癥的診斷與治療22高脂血癥的診斷與治療22三、血脂異常分類血脂異常通常指血漿中總膽固醇和/或甘油三酯升高,俗稱高脂血癥(Hyperlipidemia) 。實際上高脂血癥也泛指包括低HDL-C血癥在內(nèi)的各種血脂異常。分類較為繁雜,歸納起來有三種 原發(fā)與繼發(fā)、臨床分型、基因分型高脂血癥的診斷與治療23三、血脂異常分類高脂血癥的診斷與治療23血清TC

6、5.18mmol/L(200mg/dL) 合適范圍 5.18-6.19mmol/L(200-239mg/dL) 邊緣升高 6.19mmol/L( 240mg/dL) 升 高血清LDL-C 3.37mmol/L(130mg/dL) 合適范圍 3.37-4.14mmol/L(130-159mg/dL) 邊緣升高 4.14mmol/L( 160mg/dL) 升 高血清HDL-C 1.55mmol/L( 60mg/dL) 升 高 0.91mmol/L(40mg/dL) 減 低血清TG 1.70mmol/L(150mg/dL) 合適范圍 1.70-2.26mmol/L(150-199mg/dL) 邊緣升

7、高 2.26mmol/L( 200mg/dL) 升 高（膽固醇1mmol/L=38.66mg/dl）(甘油三酯1mmol/L=88.5mg/dl)高脂血癥的診斷與治療24高脂血癥的診斷與治療24 高脂血癥分類高脂血癥的診斷與治療25 高脂血癥分類高脂血癥的診斷與治療25高脂蛋白血癥WHO分型分 型 血漿于4過夜后外觀 TC TG CM VLDL LDL 附 注 奶油上層，下層清 胰腺炎a 透明 冠心病b 透明 冠心病 奶油上層，下層混濁 冠心病 混濁 冠心病 奶油上層，下層混濁 胰腺炎注: 升高; 降低; 正常高脂血癥的診斷與治療26高脂蛋白血癥WHO分型分 型 血漿于4過夜后外觀 TC高脂血

8、癥的診斷與治療27高脂血癥的診斷與治療27血脂異常的臨床分型高脂血癥的診斷與治療28血脂異常的臨床分型高脂血癥的診斷與治療28 家族性高膽固醇血癥:LDL受體缺損高脂血癥的診斷與治療29 家族性高膽固醇血癥:LDL受體缺損高脂血癥的診斷與治療29 家族性高膽固醇血癥診斷高脂血癥的診斷與治療30 家族性高膽固醇血癥診斷高脂血癥的診斷與治療30分清原發(fā)與繼發(fā)高脂蛋白血癥；根據(jù)血脂水平及危險因素/動脈粥樣硬化 疾病對病人進(jìn)行分層；根據(jù)分層決定開始治療的方法；根據(jù)分層決定治療的血脂目標(biāo)值；長期觀察隨訪治療效果。 四、調(diào)脂治療(Modification of dyslipoproteinemia)高脂血

9、癥的診斷與治療31分清原發(fā)與繼發(fā)高脂蛋白血癥； 四、調(diào)脂治療(Modifica心血管病綜合危險分層（2007） 冠心病及其等危癥高血壓，或其他危險因素3高危高危高危中危高血壓且其他危險因素1中危低危低危低危無高血壓且其他危險因素3 TC6.19mmol/L 或LDL-C 4.14mmol/L TC5.18-6.19mmol/L 或LDL-C3.37-4.14mmol/L危險分層注:其他危險因素包括：年齡（男45歲，女55歲）、吸煙、低HDL-C、肥胖和早發(fā)缺血性心管病家族史高脂血癥的診斷與治療32心血管病綜合危險分層（2007） 冠心病及其等危癥高血壓，或冠心病ACS穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死

10、有客觀證據(jù)的心肌缺血冠脈介入及冠脈手術(shù)后患者冠心病等危癥有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動脈的動脈粥樣硬化糖尿病多種危險因素其發(fā)生主要冠狀動脈事件的危險相當(dāng)于己確立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危險20。冠心病及其等危癥高脂血癥的診斷與治療33冠心病等危癥冠心病及其等危癥高脂血癥的診斷與治療33代謝綜合征具備以下的三項或更多即可作出診斷腹部肥胖:腰圍男性90cm，女性85cm血甘油三酯：1.7mmol/L（150mg/dL）血HDLC：l.04mmol/L （40mg/dl）血壓：130/85mmHg空腹血糖6.lmmol/L（ll0mg/dl）或糖負(fù)荷后2h血糖7.8mmol/L（140mg/d

11、l）或有糖尿病史。高脂血癥的診斷與治療34代謝綜合征具備以下的三項或更多即可作出診斷高脂血癥的診斷與治極高危人群的定義中國血脂指南定義急性冠脈綜合征缺血性心血管病合并糖尿病美國NCEP ATP III定義心血管病合并: 多重危險因素(特別是糖尿病)嚴(yán)重及未得到很好控制的危險因素（特別是長期吸煙）代謝綜合癥的多重危險因素（特別是甘油三酯200mg/dL+ 非HDL-C 130mg/dL,伴有HDL-C 40mg/dL)急性冠脈綜合征病人高脂血癥的診斷與治療35極高危人群的定義中國血脂指南定義美國NCEP ATP III中國指南(2007)：危險程度及治療目標(biāo)值危險程度患者類型LDL-C目標(biāo)值極高

12、危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病2.07mmol/L(80mg/dL)高危CHD或CHD等危癥，或10年危險性10%-15%2.59mmol/L(100mg/dL)中危10年危險性5%-10%3.37mmol/L(130mg/dL)低危10年危險性5%4.14mmol/L(160mg/dL)中華心血管病雜志2007;35(5):390-413缺血性心血管?。汗谛牟『腿毖阅X卒中危險因素包括：吸煙、高血壓(BP140/90mmHg或降壓藥治療)、低HDL-C (40mg/dL)、早發(fā)缺血性心血管病家族史(男性一級直系親屬55歲，女性一級直系親屬65歲)、年齡(男性45歲，女性55歲)、肥胖(B

13、MI 28Kg/m2)高脂血癥的診斷與治療36中國指南(2007)：危險程度及治療目標(biāo)值危險程度患者類型 1.改變飲食結(jié)構(gòu)； 2.改變生活方式； 3.藥物調(diào)脂治療； 4.其它(外科手術(shù)、血漿凈化)高脂血癥的治療措施高脂血癥的診斷與治療37 高脂血癥的治療措施高脂血癥的診斷與治療37血脂異常的治療原則 心血管危險因素 血脂水平危險評估決定治療確定目標(biāo)值達(dá)標(biāo)高脂血癥的診斷與治療38血脂異常的治療原則 危險評估決定治療確定目標(biāo)值達(dá)標(biāo)高脂 飲食治療 保持合適體重 適當(dāng)體力活動治療性改變生活方式（TLC）高脂血癥的診斷與治療39 飲食治療治療性改變生活方式（TLC）高脂血癥的治療性生活方式改變(TLC)

14、的基本要素包括足夠的中等強(qiáng)度鍛煉，每天至少消耗200k熱量體力活動調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重或能夠預(yù)防體重增加總熱量1025克/日可溶性纖維素2克/日植物固醇增加能夠降低LDL-C的膳食成分200mg/日膳食膽固醇總熱量的7飽和脂肪酸*減少使LDL-C增加的營養(yǎng)素建議要素*反式脂肪酸也能夠升高LDL-C，不宜多攝入。高脂血癥的診斷與治療40治療性生活方式改變(TLC)的基本要素包括足夠的中等強(qiáng)度鍛煉治療目標(biāo)；藥物降脂作用機(jī)制；藥物的其他作用(降脂外作用與毒副作用)；聯(lián)合治療。血脂異常的藥物治療高脂血癥的診斷與治療41治療目標(biāo)；血脂異常的藥物治療高脂血癥的診斷與治療41血脂異?；颊唛_始治療標(biāo)準(zhǔn)值及

15、治療目標(biāo)值mg/dl(mmol/L)2007LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07)TC 120(3.11)TC 160(4.14)TC 120(3.11)極高危：急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C 100(2.59)LDL-C 100(2.59)LDL-C 100(2.59)TC 160(4.14)TC 160(4.14)TC 160(4.14)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險性1015LDL-C 130(3.37)LDL-C 160(4.14)LDL-C 130(3.37)TC 200(5.18)TC 240（6.21）

16、TC 200(5.18)中危：(10年危險性5-10)LDL-C 160(4.14)LDL-C190(4.92)LDL-C 160(4.14)TC240(6.22)TC 270(6.99)TC240(6.22)低危：(10年危險性5%)治療目標(biāo)值藥物治療開始TLC開始危險等級高脂血癥的診斷與治療42血脂異?；颊唛_始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值mg/dl(mmol/調(diào)脂藥物治療 他汀類 貝特類 煙酸類 膽酸螯合劑 膽固醇吸收抑制劑 其他: 普羅布考, -3脂肪酸高脂血癥的診斷與治療43調(diào)脂藥物治療 他汀類高脂血癥的診斷與治療43藥物治療他汀的基石地位聯(lián)合降脂治療高脂血癥的診斷與治療44藥物治療他汀的基

17、石地位高脂血癥的診斷與治療44血脂異常的藥物治療類別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降脂療效安全性他汀類冠心病死亡率和致殘率明顯降低(4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS)，尤其是總死亡率顯著降低(AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和IDEAL) LDL-C明顯 HDL-C TG耐受性良好肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高肌病貝特類可能延緩冠狀動脈粥樣硬化的進(jìn)展，減少主要冠脈事件(臨床試驗包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等證實)TG明顯肌病(吉非羅齊)煙酸降低主要冠脈事件，并可能減少總死亡率(臨床試驗包括CDP、C

18、LAS、FATS、HATS、ARBITER2等證實) TG HDL-C明顯不良反應(yīng)有：顏面潮紅高血糖高尿酸上消化道不適 膽酸螯合劑N/A LDL-C不良反應(yīng)有胃腸不適，便秘 膽固醇吸 收抑制劑(依折麥布)N/A 與他汀合用， LDL-C明顯 HDL-C明顯 TG明顯良好高脂血癥的診斷與治療45血脂異常的藥物治療類別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降脂療效安全性他汀類冠心病其他調(diào)脂藥普羅布考 可使血漿TC降低20%-25%, LDL-C降低5%-15%, 而HDL-C也明顯降低(可達(dá)25%)。主要適應(yīng)于高膽固醇血癥尤其是純合子型家族性高膽固醇血癥。該藥雖使HDL-C降低, 但可使黃色瘤減輕或消退,動脈粥樣硬化病變減

19、輕。常用劑量為0.5g, 2次/d。-3脂肪酸（魚油） 主要為二十碳戊烯酸(EPA，)和二十二碳已烯酸(DHA)，海魚油的主要成分，制劑為其乙酯。當(dāng)用量為2-4g/d時，可使TG下降25%-30%。主要用于高甘油三酯血癥；可以與貝特類合用治療嚴(yán)重高甘油三酯血癥，也可與他汀類合用治療混合型高脂血癥。高脂血癥的診斷與治療46其他調(diào)脂藥普羅布考 可使血漿TC降低20%-25%, LD特殊人群的血脂異常治療高脂血癥的診斷與治療47特殊人群的血脂異常治療高脂血癥的診斷與治療47住院后立即或小時內(nèi)進(jìn)行血脂測定，并以此作為治療的參考值。無論患者的基線TC和LDL-C值是多少，都應(yīng)盡早給予他汀類治療。除非出現(xiàn)

20、禁忌證?？墒筁DL-C降至1.8mmol/L(70mgdL),或在原有基線上降低50%。在住院期間開始藥物治療的益處：（）能調(diào)動病人堅持降脂治療的積極性；（）能使醫(yī)生和患者自己更重視出院后的長期降脂治療。急性冠脈綜合征時的降脂治療高脂血癥的診斷與治療48急性冠脈綜合征時的降脂治療高脂血癥的診斷與治療48糖尿病LDL-C 作為首要治療目標(biāo)：治療目標(biāo)為 LDL-C5.65mmol/L (500/dl)，可小心加用另一種煙酸或貝特以盡快降低 TG。在有動脈粥樣硬化性心血管疾病伴嚴(yán)重高甘油三酯血癥患者，通常需要聯(lián)合他汀類與貝特類，或他汀類與煙酸類。常需要聯(lián)合作用機(jī)制不同的降脂藥物高脂血癥的診斷與治療5

21、4混合型血脂異常的治療高 LDL-C 伴高甘油三酯血癥患者，L老年人血脂異常的治療老年人?；加卸喾N慢性疾病需服用多種藥物治療，加之老年人有不同程度的肝腎功能減退，藥物的代謝動力學(xué)改變，易于發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng)。降脂藥物劑量的選擇需要個體化，起始劑量不宜太大，在監(jiān)測肝腎功能和肌酶的條件下合理調(diào)整藥物用量。高脂血癥的診斷與治療55老年人血脂異常的治療老年人?；加卸喾N慢性疾病需服用多種藥物治兒童血脂異常的治療目前推薦對兒童高膽固醇血癥首選膽酸螯合劑(考來烯胺或考來替泊)，所用劑量應(yīng)因人而異，一般主張從小劑量開始，逐漸增加藥物劑量，以到達(dá)理想的降低血漿膽固醇水平的效果。 他汀類如阿托伐他汀、辛伐

22、他汀等已比準(zhǔn)用于兒童嚴(yán)重高膽固醇血癥的治療。高脂血癥的診斷與治療56兒童血脂異常的治療目前推薦對兒童高膽固醇血癥首選膽酸螯合劑(1.開始藥物治療時 血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶等)達(dá)標(biāo)、安全未達(dá)標(biāo)6-12月復(fù)查調(diào)整劑量 達(dá)標(biāo)、安全2. 48周復(fù)查 6-12月復(fù)查降脂治療過程中的安全性監(jiān)測高脂血癥的診斷與治療571.開始藥物治療時達(dá)標(biāo)、安全未達(dá)標(biāo)6-12月復(fù)查調(diào)整劑量樹脂（膽酸螯合物）考來烯胺 地維烯胺煙酸 煙酸(Niacin) 阿西莫司(Acipimox)貝特類（纖維酸衍生物）吉非羅齊、非諾 貝特(力平脂)他汀類（HMG-CoA 還原酶抑制劑） 洛伐他汀氟伐他汀 普伐他汀 阿托伐他汀 辛伐他汀

23、 西立伐他汀其它類及中草藥:潘特生、魚油、首烏常用的降脂藥物高脂血癥的診斷與治療58樹脂（膽酸螯合物）考來烯胺 地維烯胺常用的降脂藥物高脂血癥 膽酸螯合物阻斷膽酸腸肝循環(huán)/LDL受體增高樹脂（膽酸螯合物）的作用機(jī)制高脂血癥的診斷與治療59 膽酸螯合物阻斷膽酸腸肝循環(huán)/LDL受體增高樹脂（膽酸螯合.考來烯胺 用量:16-24 g日，分次服用。 目標(biāo):LDL-C15- 30 , HDL-C3 -5, TG不變或 適應(yīng)癥:家族性高膽固醇血癥，家族性混合性高脂血癥 副反應(yīng):便秘，胃腸道不適，腸道吸收藥物減少 禁忌癥:過高.地維烯胺 用量:6-12g日，分次服用。 適應(yīng)癥、副反應(yīng)、禁忌癥:同考來烯胺 樹脂（膽酸螯合物）的用法高脂血癥的診斷與治療60.考來烯胺 樹脂（膽酸螯合物）的用法高脂血癥的診斷與治療6煙 酸主要機(jī)制:抑制cAMP形成甘油三酯酶活 脂肪脂解血中NEFA肝臟合 成VLDLIDL與LDL次要機(jī)制:在CoA作用下與甘氨酸合成煙尿酸 阻礙肝細(xì)胞利用CoA合成膽固醇煙酸降脂作用機(jī)制高脂血癥的診斷與治療61煙 酸煙酸降脂作用機(jī)制高脂血癥的診斷與治療61煙酸 用量:1-2g/次, 3次日 目標(biāo):LDL-C5-25, HDL-C 15-35,TG 20-50% 適應(yīng)癥:除 I 型外的所有高脂血癥 禁忌證:慢性肝病,痛風(fēng),