消化道出血病例討論-課件

1、消化道出血病例討論 消化道出血病例討論 病例摘要 入院查體:貧血貌。皮膚、結(jié)膜蒼白。無(wú)肝病面容,全身無(wú)瘀斑及出血點(diǎn),心率115次/分,律齊,血壓90/50mmHg。肺部聽(tīng)診無(wú)異常。腹平軟,無(wú)明顯壓痛,未觸及包塊,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音8次/分。既往史:平素體質(zhì)一般。否認(rèn)乙肝、結(jié)核等傳染病史,否認(rèn)高血壓、心臟病、嚴(yán)重腦血管病及腎臟病。有青霉素過(guò)敏史,具體不詳。間或吸煙飲酒。無(wú)相關(guān)家族史。入院后急查:血常規(guī):WBC:12、5*109/L,N77%,HB 65g/L,PLT110*109/L。病例摘要 入院查體:貧血貌。皮膚、結(jié)膜蒼白。無(wú)肝病面容,全身問(wèn)題:1、目前考慮診斷有哪些？出血部位？2、哪些

2、進(jìn)一步檢查可明確診斷？問(wèn)題:1、目前考慮診斷有哪些？出血部位？不明原因消化道出血(obscure gastrointestinalbleeding,OGIB) OGIB指常規(guī)消化內(nèi)鏡檢查(包括檢查食管至十二指腸降段的上消化道內(nèi)鏡與肛門(mén)直腸至回盲瓣的結(jié)腸鏡)和x線(xiàn)小腸鋇劑檢查(口服鋇劑或鋇劑灌腸造影)或小腸CT不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血?？煞譃椴幻髟虻碾[性出血和顯性出血,前者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性,后者表現(xiàn)為黑便、血便或嘔血等肉眼可見(jiàn)的出血。OGIB占消化道出血的35。不明原因消化道出血(obscure gastrointest不明原因消化道出血診治推薦流程(201

3、2年3月,上海)不明原因消化道出血診治推薦流程(2012年3月,上海)診斷方法(病史和體格檢查) 對(duì)OGIB患者首先應(yīng)認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史(包括目前癥狀、既往史、用藥史、家族史等)詳細(xì)可靠的病史和體格檢查有助于減少漏診率。診斷方法(病史和體格檢查) 對(duì)OGIB患者首診斷方法( 內(nèi)鏡檢查)常規(guī)內(nèi)鏡:包括普通胃腸鏡,易被漏診的病變有血管擴(kuò)張、息肉、Cameron糜爛和位于視野盲區(qū)的病變等;膠囊內(nèi)鏡:對(duì)OGIB的診斷率約為62,重復(fù)檢查能提高診斷率,關(guān)于持續(xù)性出血和顯性出血OGIB患者的診斷率高于間歇性和隱性出血者;小腸鏡:關(guān)于OGIB的診斷率約為4375,且對(duì)顯性出血的OGIB診斷陽(yáng)性率高于隱性出血的OG

4、IB。診斷方法( 內(nèi)鏡檢查)診斷方法(CT/MRI) 1、CT小腸灌腸/CT 小腸造影 2、MRI小腸灌腸/MRI小腸造影 CTMRI小腸影像學(xué)檢查作為非侵入性檢查,易被患者接受。能夠在相對(duì)短的時(shí)間內(nèi)花費(fèi)較少的費(fèi)用來(lái)完成對(duì)整個(gè)小腸的評(píng)價(jià),觀察到腹部實(shí)質(zhì)臟器及腸腔內(nèi)外情況,并能夠顯示病變及毗鄰血管、淋巴結(jié)之間的關(guān)系,有利于手術(shù)前的評(píng)估,適合不能耐受內(nèi)鏡檢查、內(nèi)鏡不能通過(guò)的患者或作為0GIB篩查。MRI檢查雖無(wú)X線(xiàn)射線(xiàn),軟組織分辨高,但相對(duì)費(fèi)時(shí),且目前空間分辨率尚不如CT檢查,因此目前0GIB的小腸影像學(xué)檢測(cè)主要推薦CT檢查。診斷方法(CT/MRI) 1、CT小腸診斷方法( 血管造影) 對(duì)活動(dòng)性出

5、血的敏感度較高,對(duì)OGIB的敏感度約為45一47。血管造影是一項(xiàng)有創(chuàng)性檢查,適用于活動(dòng)性出血(出血速率0、1 mlmin)患者,對(duì)OGIB的診斷率約為40。血管造影的優(yōu)點(diǎn)在于能直截了當(dāng)進(jìn)行血管栓塞治療,止血率較高。缺點(diǎn)為其屬有創(chuàng)性檢查及存在輻射暴露,同時(shí)有腎功能衰竭、缺血性腸炎等并發(fā)癥發(fā)生的估計(jì)。診斷方法( 血管造影) 對(duì)活動(dòng)性出血的敏感診斷方法( 核素掃描) 核素掃描僅對(duì)活動(dòng)性出血(出血速率0、10、5 mlmin)有診斷價(jià)值?？刹杉{99mTc標(biāo)記的紅細(xì)胞或99mTc標(biāo)記的膠體硫進(jìn)行掃描,前者更為常用。通過(guò)核素掃描可發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血,但有一定的假陽(yáng)性率,需鑒別血池區(qū)積血是否為原發(fā)出血灶。診斷方

6、法( 核素掃描) 核素掃描僅對(duì)活動(dòng)性出診斷方法( 小腸鋇劑檢查) 小腸鋇劑檢查包括全小腸鋇劑造影和小腸鋇劑灌腸。全小腸鋇劑造影對(duì)OGIB的診斷率不高,且假陰性率較高。小腸鋇劑灌腸是經(jīng)口或鼻插管至近端小腸后導(dǎo)入鋇劑,對(duì)小腸進(jìn)行攝片和透視的方法。診斷方法( 小腸鋇劑檢查) 診斷方法( 外科手術(shù)及術(shù)中內(nèi)鏡檢查) 外科手術(shù)是OGIB最后的檢查手段。主要用于無(wú)法成功進(jìn)行DBE檢查或大出血者。術(shù)中內(nèi)鏡檢查對(duì)OGIB的診斷率約為70100。研究表明,外科手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡檢查的診斷率較單純外科手術(shù)提高50100。診斷方法( 外科手術(shù)及術(shù)中內(nèi)鏡檢查) 外科手消化道出血病例討論-課件消化道出血病例討論-課件患者后

7、續(xù)檢查及治療 入院后經(jīng)積極內(nèi)科治療,輸血、補(bǔ)液、止血等對(duì)癥支持治療,生命體征相對(duì)平穩(wěn),第二天上午馬上急診胃鏡:慢性淺表性胃炎伴糜爛;下午灌腸后腸鏡:全結(jié)腸腔可見(jiàn)暗紅色血液殘留,考慮小腸出血估計(jì)性大?；颊吆罄m(xù)檢查及治療 入院后經(jīng)積極內(nèi)科治療, 消化道ECT檢查提示結(jié)腸脾曲核素濃染,考慮結(jié)腸脾曲出血估計(jì)性大,當(dāng)時(shí)沒(méi)有膠囊內(nèi)鏡及小腸鏡,故未能檢查。 患者入院后未再?lài)I血,但仍有暗紅色血便,血色素不穩(wěn)定,呈持續(xù)性下降,請(qǐng)介入科會(huì)診后行介入治療,但仍有活動(dòng)性出血。 消化道ECT檢查提示結(jié)腸脾曲核素濃染,考慮 再次胃鏡、腸鏡檢查,仍未發(fā)現(xiàn)異常,決定剖腹探查,并行術(shù)中胃腸鏡檢查。 再次胃鏡、腸鏡檢查,仍未發(fā)現(xiàn)

8、異常,決定剖腹結(jié)果空腸上段距屈氏韌帶約5cm可見(jiàn)大小約3、0*3、0cm血管瘤。予以手術(shù)切除,術(shù)后病理:海綿狀血管瘤。隨訪3年,未再出血。結(jié)果空腸上段距屈氏韌帶約5cm可見(jiàn)大小約3、0*3、0cm血血管瘤小腸長(zhǎng)度占全消化道總長(zhǎng)的7075,小腸腫瘤占消化道腫瘤的1%6%,小腸腫瘤多發(fā)生干5070歲老年人,男女發(fā)病率大致相等。原發(fā)性小腸腫瘤分為小腸良性腫瘤和小腸惡性腫瘤,小腸良性腫瘤較少見(jiàn),好發(fā)于回腸,空腸次之,十二指腸最少見(jiàn),良性腫瘤依照組織來(lái)源,分為間葉性腫瘤和上皮性腫瘤,前者包括間質(zhì)瘤、脂肪瘤、血管瘤、纖維瘤等,上皮性腫瘤主要是腺瘤;小腸惡性腫瘤占胃腸道全部惡性腫瘤的2%3%,包括腺癌、類(lèi)癌

9、、惡性淋巴瘤和間質(zhì)肉瘤,其中以癌腫居多,癌瘤好發(fā)部位是十二指腸壺腹部周?chē)?。小腸血管瘤為臨床罕見(jiàn)疾病。其發(fā)生率為小腸良性腫瘤的7%10%,胃腸道腫瘤的0、2%左右,其主要臨床表現(xiàn)為出血和(或)梗阻,但由于其解剖部位隱蔽及診斷手段的局限性等,臨床誤診率較高。血管瘤小腸長(zhǎng)度占全消化道總長(zhǎng)的7075,小腸腫瘤占消化 小腸血管瘤目前該病病因不明,多數(shù)人認(rèn)為與先天性血管發(fā)育畸形有關(guān),由黏膜及黏膜下層靜脈及毛細(xì)血管擴(kuò)張而形成斑點(diǎn)狀的血管瘤,一般分為毛細(xì)血管型血管瘤(由增生的毛細(xì)血管構(gòu)成)、海綿狀血管瘤(由擴(kuò)張血竇形成)、混合性血管瘤3種:毛細(xì)血管型血管瘤多為可壓縮性紅色結(jié)節(jié),由無(wú)數(shù)的無(wú)包裹邊界清楚的黏膜下毛

10、細(xì)血管組成,多位于小腸、闌尾或肛緣;海綿狀血管瘤多為藍(lán)色或紫色可壓縮性結(jié)節(jié),由黏膜下的畸形動(dòng)脈血管或靜脈血管構(gòu)成了有或沒(méi)有邊界充滿(mǎn)血液的竇,竇內(nèi)血栓可呈透明質(zhì)變或鈣化,多位于直腸,但通常也多發(fā)或彌散;混合性血管瘤可孤立的見(jiàn)于胃、小腸和闌尾,有時(shí)伴有其他臟器的病損。小腸血管瘤可發(fā)生于整個(gè)小腸,空腸是其最易好發(fā)部位,病變多位于黏膜下層血管叢,小腸血管瘤能夠單發(fā)也能夠是多發(fā),肉眼觀通常為直徑12cm左右息肉樣腫物,無(wú)包膜,呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng),暗紅色或紫紅色,觸之質(zhì)地較軟。 小腸血管瘤目前該病病因不明,多數(shù)人認(rèn)為 小腸血管瘤可發(fā)生于任何年齡段患者,以30歲左右的年輕人發(fā)病相對(duì)較多,男女發(fā)病率相當(dāng),其主要臨床表現(xiàn)是下消化道出血以及腸梗阻,80%以上小腸血管瘤患者有此表現(xiàn),出血的形式能夠是長(zhǎng)期隱匿性出血(大便隱血+)伴慢性缺鐵性貧血,亦可表現(xiàn)為突發(fā)性大量出血(嘔血、黑便),甚至發(fā)生低血容量性休克,危及生命,梗阻多由息肉樣腫塊形成腸套疊所致,多表現(xiàn)為陣發(fā)性痙攣性脹痛,惡心、嘔吐和腹脹等,可發(fā)生腸穿孔、腸腔狹窄等并發(fā)癥。 小腸血管瘤可發(fā)生于任何年齡段患者,以3 小腸血管瘤的診斷特別困難,因病變多