消化道出血課件

1、患者某某，男，46歲，2012年2月1日入院主訴：嘔血三小時(shí)伴便血現(xiàn)病史：患者三小時(shí)前進(jìn)食花生米后出現(xiàn)嘔吐鮮紅色血液2次，量約800ml，混有胃內(nèi)容物及暗紅色血塊，嘔吐后約30分鐘出現(xiàn)解暗紅色血便3次，量約300g，伴頭昏，心慌，出虛汗，無黑矇及暈厥，家人急送我院急診，途中未發(fā)生嘔血及解血便。患者某某，男，46歲，2012年2月1日入院主訴：嘔血三小時(shí)既往史：患者20年前曾因外傷給予輸血治療，五年前因腹脹行腹部B超檢查診斷為“肝硬化失代償期”。個(gè)人史、婚姻史及家族史：久居揚(yáng)州，無吸煙飲酒等不良嗜好，無冶游史。已婚，配偶體健。家族無特殊病史記載。既往史：患者20年前曾因外傷給予輸血治療，五年前因

2、腹脹行腹部查體：T：36，P：110次/分，R：20次/分，BP：80/50mmHg，神志清楚，檢查合作。全身皮膚濕冷，無黃染，見肝掌，頸部多個(gè)蜘蛛痣。結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，兩側(cè)胸廓對稱，兩肺呼吸音清，心率110次/分，律齊，未聞及雜音。腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛，肝臟未觸及。脾臟增大，肋下5cm，移動性濁音（-）。查體：T：36，P：110次/分，R：20次/分，BP：8消化道出血課件這是什么病呢？這是什么病呢？初步診斷：上消化道出血： 食管胃底曲張靜脈破裂伴 出血初步診斷：首先明確這是消化道出血嗎？嘔血與咯血鑒別 嘔血 咯血 病因 消化性潰瘍 肝硬化 肺結(jié)核 支擴(kuò)，出血前方式

3、 上腹不適，惡心 喉部不適，咳嗽出血方式 嘔出 ，可為噴射樣 咯出 血中混有 食物殘?jiān)敢?痰，泡沫反應(yīng) 酸性 堿性黑便 有 可無首先明確這是消化道出血嗎？嘔血與咯血鑒別 其次明確這是上消化道出血嗎？上消化道出血：十二指腸懸韌帶（Treize韌帶）以上，包括食管、胃、十二指腸、胰管和膽管、胃空腸吻合口等部位出血。下消化道出血：Treize韌帶以下，空腸、回腸、結(jié)腸、直腸等部位出血。其次明確這是上消化道出血嗎？上消化道出血：十二指腸懸韌帶（T消化道出血課件上消化道出血表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為嘔血及黑便，黑便呈柏油樣, 粘稠而發(fā)亮(硫化亞鐵); 出血量大且速度快則表現(xiàn)為嘔血及暗紅色血便 若出血量少, 速

4、度慢亦可無嘔血。下消化道出血表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為血便或黑便，若出血部位低，出血量大速度快時(shí)，多表現(xiàn)為解新鮮血便，若出血量少，出血部位高，則為黑便，較少表現(xiàn)嘔血。 上消化道出血表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為嘔血及黑便，黑便呈柏油樣, 粘稠鑒別點(diǎn) 上消 下消既往史 潰瘍 肝膽等 下腹痛 包塊等出血先兆 上腹不適 惡心 中下腹不適 欲排便出血方式 嘔血伴柏油便 便血 無嘔血便血特點(diǎn) 柏油便，稀或成型 暗紅與鮮紅便 稀 無血塊 多不成型，血塊 上下消化道出血的鑒別鑒別點(diǎn) 上消 根據(jù)患者的癥狀可初步判定其為上消化道出血。 根據(jù)患者的癥狀可初步判定其為上消化道出血。1、胃十二指腸潰瘍：占50%，3/4是十二指腸潰瘍 年齡5

5、0歲，出血幾率是青年人的5倍 大出血多為慢性潰瘍，位于十二腸球部后壁或胃小彎 出血程度取決于被腐蝕的血管：靜脈緩慢，動脈快速首診病人,如不能確定大出血的病因，臨床經(jīng)驗(yàn)證明，以下四種病因存在的可能性最大：1、胃十二指腸潰瘍：占50%，3/4是十二指腸潰瘍首診病人,消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病五種常見病因： 2、門靜脈高壓癥：食管胃底曲張靜脈破裂，占25%， 嚴(yán)重危及生命 門靜脈高壓食管、胃底粘膜下靜脈曲張變薄 粗糙食物損傷 返流胃液腐蝕 曲張靜脈破裂大出血難以自止 門靜脈壓力增高五種常見病因： 2、門靜脈高壓癥：食管胃底曲張靜脈破裂，占2消化道出血課件3、出血性胃炎(hemorrhagic gast

6、ritis) ， 糜爛性胃炎(erosive gastritis) ， 應(yīng)激性潰瘍(stress ulcer)，占5% 酗酒、服用非甾體抗炎藥，腎上腺皮質(zhì)激素藥物 休克、膿毒癥、燒傷、大手術(shù)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷五種常見病因3、出血性胃炎(hemorrhagic gastritis) 4、胃癌 占24%，癌組織缺血壞死，糜爛或潰瘍侵蝕血管大出血，黑便比嘔血更常見。五種常見病因 4、胃癌 占24%，癌組織缺血壞死，糜爛或潰瘍以上四種病因中，最需要鑒別的仍是： 食管、胃底曲張靜脈破裂出血與胃十二指腸潰瘍的出血鑒別方法： 鼻胃管或三腔管檢查：診斷出血部位、判斷出血的速度，也有治療作用。 內(nèi)鏡檢查：早期內(nèi)

7、鏡檢查是大多數(shù)上消化道出血診斷的首選方法，陽性率達(dá)90。距出血時(shí)間越短，診斷陽性率越高。以上四種病因中，最需要鑒別的仍是：診斷思路：患者既往有肝硬化病史5年，近期無規(guī)律性腹痛，未服用任何傷害胃粘膜藥物，無大量飲酒，無手術(shù)及外傷史，無腦血管意外，大小便正常，無間斷性黑便，發(fā)病前無劇烈惡心嘔吐?；颊邍I血量達(dá)800ml，伴血便300g，出血量大，并且出現(xiàn)周圍循環(huán)灌注不足表現(xiàn)如：四肢濕冷，心慌、血壓降低，心率加快等，綜合上述表現(xiàn)，考慮為肝源性出血，即食管胃底曲張靜脈破裂伴出血。但確診需胃鏡檢查。診斷思路： 出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷 成人每日消化道出血大于510ml糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽性（含

8、鐵血紅素催化過氧化物） 每日出血量50100ml可出現(xiàn)黑糞 胃內(nèi)儲血量在250300ml可引起嘔血 一次出血量超過400500ml, 可出現(xiàn)全身癥狀, 短時(shí)間內(nèi)出血量超過1000ml, 可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)（緊急輸血的指征）血壓20 ，心率10 收縮壓低于90mmHg, 心率大于120次/分, 伴有四肢濕冷, 煩躁不安嗜睡等表現(xiàn), 應(yīng)積極搶救 注意嘔血/黑糞的頻度與量，血常規(guī)對出血量估計(jì)的局限性消化系統(tǒng)疾病 出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷消化系統(tǒng)疾病 一般急救措施: 絕對臥床休息, 保持呼吸道通暢, 防止血液吸入窒息, 心電監(jiān)測檢測血壓和心率禁食，必要時(shí)吸氧迅速開通靜脈通道，抗休克迅

9、速抽血急查血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)及輸血各項(xiàng)處理原則： 一般急救措施: 處理原則：積極補(bǔ)充血容量: 盡快建立有效的靜脈通道，盡快補(bǔ)充血容量，在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水，血源缺乏時(shí)可用低分子右旋糖酐或其他血漿代用品暫時(shí)代替輸血，晶體液：膠體液=34:1為宜。 改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是要輸足全血。 緊急輸血指征：改變體位出現(xiàn)暈厥，血壓下降和心率加快；失血性休克；血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。注意快速補(bǔ)液致肺水腫積極補(bǔ)充血容量: 藥物治療: PPI抑酸降低胃內(nèi)pH值氨甲環(huán)酸和巴曲亭止血生長抑素減少內(nèi)臟血流降門脈壓，不良反應(yīng)為惡心嘔吐垂體后葉素收縮內(nèi)臟動脈降低門脈壓

10、，推薦療法為0.2U-0.4U/min, 較大劑量才能發(fā)揮止血效果，不良反應(yīng)腹痛/血壓升高/心絞痛等，可口服或靜脈滴注硝酸甘油減少其不良反應(yīng)處理原則： 藥物治療: 處理原則：活動性出血的判斷 嘔血黑便次數(shù)增多，嘔吐鮮紅、便暗紅，腸鳴活躍 經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，周圍循環(huán)衰竭癥狀無改善，或改善 后又惡化 Hb,RBC,HCT持續(xù)下降,網(wǎng)織升高 補(bǔ)液、尿量足夠，BUN不降或升高 胃管或胃鏡檢查注：出血后48小時(shí)以上未再繼續(xù)出血,再出血可能性活動性出血的判斷 嘔血黑便次數(shù)增多，嘔吐鮮紅、便暗紅，腸鳴進(jìn)一步處理 三腔二囊管壓迫止血 內(nèi)鏡止血 硬化劑注射 靜脈套扎 外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)進(jìn)一步處理 三腔二囊管壓迫止血食管囊(3545mmHg)胃囊(5070mmHg)食管囊胃囊外科手術(shù)： 門體分流術(shù)：非選擇性 選擇性 斷流術(shù)：脾切除加賁門周圍周圍血管離 斷術(shù)，急診首選外科手術(shù)： 門體分流術(shù)：非選擇性 選擇性謝 謝謝 謝30寫在最后成