非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎培訓(xùn)課件

1、非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的外科治療Surgical Treatment of Osteoarthritis非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎2第1節(jié)非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎2社會(huì)支出骨與關(guān)節(jié)疾患人口老齡化背 景骨關(guān)節(jié)炎非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎3社會(huì)支出骨與關(guān)節(jié)疾患人口老齡化背 景骨關(guān)節(jié)炎非感染人口老齡化2020年老年人為發(fā)達(dá)國(guó)家人口1/4 65歲一半慢性病為“骨關(guān)節(jié)炎”危害極大非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎4人口老齡化危害極大非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎4骨關(guān)節(jié)炎 (osteoarthritis)退行性關(guān)節(jié)病退行性關(guān)節(jié)炎肥大性或增生性關(guān)節(jié)炎又 稱非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎5骨關(guān)節(jié)炎 (oste

2、oarthritis)退行性關(guān)節(jié)病退 病因不同 相似生物學(xué) 形態(tài)學(xué)和臨床特征 病變累及關(guān)節(jié)軟骨 軟骨下骨 關(guān)節(jié)囊及韌帶 滑膜 周圍肌肉 骨關(guān)節(jié)炎？關(guān)節(jié)軟骨纖維化、劈裂、潰瘍、缺失美國(guó)骨科學(xué)會(huì)(AAOS) 1994非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎6 病因不同 相似生物學(xué) 形態(tài)學(xué)和臨床特征骨關(guān)節(jié)炎？關(guān)節(jié)軟骨骨關(guān)節(jié)炎危害嚴(yán)重非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎7骨關(guān)節(jié)炎危害嚴(yán)重非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎7 骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率 1544歲5% 60歲40% 75歲80% 60歲者約1.3億人，占總?cè)丝?0% OA患者5200萬人 我 國(guó)非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎8 骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率我 國(guó)非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎8流行病學(xué)（國(guó)內(nèi)）北京 60歲

3、有癥狀OA影像學(xué)OA男性女性男性女性5.6%15.0%21.5%42.8%Yuqin Zhang. Comparison of the Prevalence of Knee Osteoarthritis. 2001;Vol 44,No.9非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎9流行病學(xué)（國(guó)內(nèi)）北京 60歲有癥狀OA影像學(xué)OA男性女發(fā) 病 因 素 遺傳缺陷 肥胖 年齡（60歲） 性別（女性）非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎10發(fā) 病 因 素 遺傳缺陷非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎10 創(chuàng)傷 重復(fù)應(yīng)力損傷 （蹲 跪 負(fù)重25kg 職業(yè)） 高對(duì)抗運(yùn)動(dòng) 代謝異常發(fā) 病 因 素非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎11 創(chuàng)傷發(fā) 病 因 素非感染性關(guān)節(jié)炎

4、骨關(guān)節(jié)炎11非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎12非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎12非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎13非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎13 肥胖 增加負(fù)重關(guān)節(jié)壓力 代謝因素?fù)p傷關(guān)節(jié) 肥豬油喂養(yǎng)老鼠易產(chǎn)生“OA” 遺傳 內(nèi)分泌與代謝非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎14非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎14非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎15非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎15 種族 國(guó)人：髖膝發(fā)病率低 指間關(guān)節(jié)高 軟骨遺傳優(yōu)良 體重低30 手工操作 軟骨下骨V充血和成骨失調(diào) 非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎16非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎16膝內(nèi)翻膝外翻 畸 形 非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎17膝膝非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎17 免疫反應(yīng) 炎癥 發(fā)育缺陷等非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎18非

5、感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎18病 理 特 征 進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨破壞 關(guān)節(jié)邊緣骨反應(yīng)性增生 軟骨下骨增生硬化、囊性變非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎19病 理 特 征 進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨破壞非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎1非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎20非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎20非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎21非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎21非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎22非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎22非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎23非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎23骨關(guān)節(jié)炎常見部位肩膀脊椎手肘髖關(guān)節(jié)手腕及手指膝蓋腳踝及腳趾非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎24骨關(guān)節(jié)炎常見部位非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎24 膝 41%負(fù)重大、活動(dòng)多易受外傷、勞累、風(fēng)寒刺激 髖 19% 肘、手的小關(guān)

6、節(jié) 30%部 位非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎25 膝 41%部 位非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎25臨床表現(xiàn)緩慢 進(jìn)行性 反復(fù)發(fā)作的疼痛關(guān)節(jié)腫脹 、變形關(guān)節(jié)僵硬 、活動(dòng)受限伴繼發(fā)性滑膜炎鈍痛 輕 重 晨起時(shí)疼痛 活動(dòng)后好轉(zhuǎn) 與氣候有關(guān)活動(dòng)時(shí)痛 休息痛非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎26臨床表現(xiàn)緩慢 進(jìn)行性 反復(fù)發(fā)作的疼痛關(guān)節(jié)腫脹 、變形關(guān)節(jié)僵硬診 斷 要 點(diǎn)非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎27診 斷 要 點(diǎn)非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎27膝 關(guān) 節(jié)1）近一個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛2）X線（站立和負(fù)重位）間隙變窄 骨贅 軟骨下骨硬化 / 囊性變3）關(guān)節(jié)液（2 次）清亮黏稠 WBC 2000個(gè)/ml4）中老年 ( 40歲)5）晨僵 306）

7、活動(dòng)時(shí)有摩擦音符合1，2或1，3，5，6 或 1，4，5，6 即可診斷非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎28膝 關(guān) 節(jié)1）近一個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛符合1，2F 64yrs非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎29F 64yrs非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎29女性 64歲非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎30女性 64歲非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎30非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎31非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎311）近一個(gè)月大部分時(shí)間髖關(guān)節(jié)疼痛2）活動(dòng)受限 內(nèi)旋 15 屈伸 1153）中老年 ( 40歲)4） 晨僵 605） X線 間隙變窄 骨贅 軟骨下骨硬化 / 囊性變符合1，5 或1，2，3或1，3，4即可診斷髖 關(guān) 節(jié)非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎321）近

8、一個(gè)月大部分時(shí)間髖關(guān)節(jié)疼痛符合1，5 或1，2，3或1女性 69歲非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎33女性 69歲非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎33治療目的 減輕和消除疼痛 矯正畸形 恢復(fù)和維持關(guān)節(jié)功能 改善生活質(zhì)量非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎34治療目的 減輕和消除疼痛非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎34治 療 方 法 保守治療 非藥物治療 藥物治療 手術(shù)治療 非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎35治 療 方 法 保守治療非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎35非藥物治療 教育 理療 減少負(fù)荷 體療 矯形鞋墊或支具非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎36非藥物治療 教育非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎36教 育 病因分析 （體重 職業(yè) 運(yùn)動(dòng)方式） 自然病程及危害 治療規(guī)劃與

9、預(yù)后 社會(huì)心理非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎37教 育 病因分析 非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎37 理療 適合中度病變 保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度 增強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉張力 增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 增加關(guān)節(jié)生物力學(xué)性能 減少負(fù)荷 減輕疼痛與僵硬 非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎38 理療 適合中度病變 保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度非感染性關(guān)節(jié)炎 減少負(fù)荷 減少活動(dòng)頻率 時(shí)間 減肥 手杖 體療 水中運(yùn)動(dòng) 支具輔 助治 療非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎39 減少負(fù)荷 體療 支具輔 助非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎39藥 物 治 療 口服藥物 外用藥物 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎40藥 物 治 療 口服藥物非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎40藥物選擇原則 病情 炎癥不明顯 鎮(zhèn)

10、痛為主 炎癥明顯 消炎為主 安全性 有效性 毒性非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎41藥物選擇原則 病情非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎41金字塔模式（新）手術(shù)改善病情藥物透明質(zhì)酸、類固醇昔布類 或 NSAIDs+米索前列醇教育減肥 鍛練 理療 對(duì)乙酰氨基酚非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎42金字塔模式（新）手術(shù)改善病情藥物透明質(zhì)酸、類固醇昔布類 或 藥物分類 控制癥狀類藥物 解熱鎮(zhèn)痛藥 對(duì)乙酰氨基酚 非甾體抗炎藥 (NSAIDs) +米索前列醇/質(zhì)子泵抑制劑 選擇性COX-2抑制劑 皮質(zhì)類固醇類 透明質(zhì)酸 改善病情類藥物氨基葡萄糖 雙醋瑞因非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎43藥 控制癥狀類藥物非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎43美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)

11、推薦對(duì)乙酰氨基酚是骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鎮(zhèn)痛的首選藥物非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎44美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)推薦對(duì)乙酰氨基酚非感染性關(guān)節(jié)炎骨非甾體抗炎藥Non-Steroid Anti-Inflammation Drug(s)NSAID(S)非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎45非甾體抗炎藥Non-Steroid Anti-InflammNSAIDs對(duì)COX的選擇性和分類 分 類藥 品COX-1傾向性抑制劑小劑量阿司匹林COX非特異性抑制劑吲哚美辛、布洛芬、雙氯芬酸、洛索洛芬COX-2傾向性抑制劑美洛昔康、依托度酸、萘丁美酮COX-2特異性抑制劑塞來昔布、羅非昔布 分 類藥 品COX非特異性抑制劑(傳統(tǒng)NSAID)布洛芬、雙氯芬

12、酸、洛索洛芬COX-2抑制劑塞來昔布1997年第一屆國(guó)際COX-2研討會(huì)Vane JR et. Nomenclature for COX-2 inhibitors. Lancet,2000,356:1373-4非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎46NSAIDs對(duì)COX的選擇性和分類 分 類藥 NSAID的作用機(jī)制病因細(xì)胞膜磷脂花生四烯酸前列腺素發(fā)熱、炎癥、疼痛環(huán)氧化酶NSAID抑制非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎47NSAID的作用機(jī)制病因細(xì)胞膜磷脂花生四烯酸前列腺素發(fā)熱、炎鎮(zhèn)痛治療的誤區(qū)口服鎮(zhèn)痛藥為主 忽視外用鎮(zhèn)痛藥同類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用（NSAIDs聯(lián)用） 增加毒性作用 卻不增加療效長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛藥 忽視不良反應(yīng)非感染性

13、關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎48鎮(zhèn)痛治療的誤區(qū)口服鎮(zhèn)痛藥為主 忽視外用鎮(zhèn)痛藥非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎止痛治療流程骨關(guān)節(jié)炎輕中度疼痛重度疼痛外用NSAIDs*外用+口服NSAIDs局部組織高濃度血藥濃度低不經(jīng)胃腸道代謝沒有胃腸道，心血管副作用David Grace.et al.The Journal of Rheumatology 1999,26(12):2659-2663強(qiáng)效安全+*特別是單關(guān)節(jié)，急性發(fā)作期非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎49骨關(guān)節(jié)炎止痛治療流程骨關(guān)節(jié)炎輕中度疼痛重度疼痛外用NSAID 口服改善病情藥物 氨基葡萄糖 硫酸軟骨素 雙醋瑞因 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 糖皮質(zhì)激素 透明質(zhì)酸其他藥物治療非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)

14、炎50 口服改善病情藥物 氨基葡萄糖其他藥物治療非感染性關(guān)節(jié)炎外科治療 關(guān)節(jié)鏡 截骨術(shù) 關(guān)節(jié)置換術(shù)非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎51外科治療 關(guān)節(jié)鏡非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎51手術(shù)治療適應(yīng)證 正規(guī)保守治療無效 癥狀不緩解 功能障礙持續(xù)進(jìn)展非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎52手術(shù)治療適應(yīng)證 正規(guī)保守治療無效非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎52手術(shù)方式 關(guān)節(jié)鏡 發(fā)病短 力線正常 軟骨破壞不重 截骨 年輕肥胖 內(nèi)/外翻畸形 對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)間隙正常 置換 畸形明確 功能障礙 X線 關(guān)節(jié)損壞 原發(fā)OA者 60歲膝非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎53手術(shù)方式 關(guān)節(jié)鏡 發(fā)病短 力線正常膝非感染性關(guān)節(jié)關(guān) 節(jié) 鏡 幫助診斷 滑膜切除 游離體摘除 關(guān)節(jié)面清理

15、 關(guān)節(jié)腔沖洗非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎54關(guān) 節(jié) 鏡 幫助診斷非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎54新探索：軟骨移植 提供完整的軟骨基質(zhì)和軟骨細(xì)胞 修復(fù)軟骨下骨 保持關(guān)節(jié)的外形分類 自體軟骨移植 同種異體軟骨移植非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎55新探索：軟骨移植 提供完整的軟骨基質(zhì)和軟骨細(xì)胞非感染性關(guān)節(jié)炎非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎56非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎56軟骨移植受區(qū) 軟骨移植供區(qū)非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎57軟骨移植受區(qū) 軟骨移植供區(qū)非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎57自體軟骨細(xì)胞移植步驟圖非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎58自體軟骨細(xì)胞移植步驟圖非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎58自體軟骨細(xì)胞 + 骨膜移植非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎59自體軟骨細(xì)胞

16、+ 骨膜移植非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎59自體成熟軟骨細(xì)胞構(gòu)建組織工程軟骨修復(fù)軟骨缺損非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎60自體成熟軟骨細(xì)胞構(gòu)建組織工程軟骨非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎60修復(fù)組織內(nèi)有移植細(xì)胞存活（熒光雙染技術(shù)）非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎61修復(fù)組織內(nèi)有移植細(xì)胞存活非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎61軟骨組織工程臨床應(yīng)用研究 關(guān)節(jié)軟骨退變的研究非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎62軟骨組織工程臨床應(yīng)用研究非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎62DBM/BMP修復(fù)全層關(guān)節(jié)軟骨缺損的實(shí)驗(yàn)研究非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎63DBM/BMP修復(fù)全層關(guān)節(jié)軟骨缺損的非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎6國(guó)內(nèi)以幾丁質(zhì)為載體體外構(gòu)造組織工程軟骨塊非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎64國(guó)

17、內(nèi)以幾丁質(zhì)為載體體外非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎64治療趨勢(shì)組織移植細(xì)胞移植組織工程非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎65治療趨勢(shì)組織移植細(xì)胞移植組織工程非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎65截 骨（糾正力線） 內(nèi)翻 高位脛骨截骨（HTO） 外翻 股骨髁上截骨非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎66截 骨（糾正力線） 內(nèi)翻 高位脛骨截骨（HTO截 骨手術(shù)指征：伴有內(nèi)外翻畸形的單間室骨關(guān)節(jié)炎90 屈曲畸形10年隨訪手術(shù)成功率：5 年 73% 10年 51% 15年 39% 20年 30%失敗因素：50歲 多間室病變 ROM差 力線糾正不理想 骨愈合不良 非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎70長(zhǎng)期隨訪結(jié)果Naudie等：非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎70單髁膝

18、關(guān)節(jié)置換術(shù)非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎71單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎71單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征：?jiǎn)伍g室骨關(guān)節(jié)炎前后交叉韌帶功能良好ROM：屈曲90 屈曲畸形10 內(nèi)翻10 外翻10 膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎73單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)禁忌癥：非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎73長(zhǎng)期隨訪結(jié)果非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎74長(zhǎng)期隨訪結(jié)果非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎74長(zhǎng)期隨訪結(jié)果隨訪時(shí)間：10 15年例數(shù)：42 2326例失訪率：0 （49/207）假體存留率：10年 70% 98% 15年 79% 94%非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎75長(zhǎng)期隨訪結(jié)果隨訪時(shí)間：10 15年非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎人工關(guān)節(jié)置換術(shù)嚴(yán)重“OA”最有效的治療方法關(guān)