非酒精性脂肪肝的臨床診斷與治療進(jìn)展課件

1、非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪肝的臨床診斷與治療進(jìn)展課件非酒精性脂肪肝的臨床診斷與治療進(jìn)展課件非酒精性脂肪肝的臨床診斷與治療進(jìn)展課件脂肪肝的基本概念狹義的定義肝內(nèi)甘油三酯儲(chǔ)積肝臟濕重的5%，光鏡下每單位面積見30%的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)脂變，稱為脂肪性肝病(fatty liver disease FLD)，簡(jiǎn)稱脂肪肝。脂肪肝的基本概念狹義的定義根據(jù)病情進(jìn)展的疾病譜分為 單純性脂肪肝 （nonalcoholic fatty liver NAFL） 脂肪性肝炎 （nonalcoholic steatohepatitis NASH） 脂肪性肝硬化 （Fatty cirrhosis ）根據(jù)

2、病情進(jìn)展的疾病譜分為脂肪肝分類 根據(jù)脂肪變性累及范圍彌漫性脂肪肝（急性和慢性） 局灶性脂肪肝彌漫性脂肪肝伴正常肝島。根據(jù)病因酒精性脂肪肝（alcoholic liver disease ALD）非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver disease NAFLD） 脂肪肝分類 NAFLD的病因insulin resistance glucose intolerance Diabetescentral obesity dyslipidaemia hypertension However, after exclusion of a history of significan

3、t alcohol intake, which is conventionally 20 g/day NAFLD的病因insulin resistance NAFLD的病因nutritional causes：rapid weight loss and total parenteral nutritionrare metabolic disorders and drug-induced steatosis. Commonly implicated agents ：glucocorticoids, amiodarone, synthetic oestrogens and highly activ

4、e antiretroviral drugs (HAART) Steatosis is also frequently associated with hepatitis C, particularly genotype 3, and endocrine disorders such as polycystic ovary syndrome (PCOS),hypopituitarism and hypothyroidism. NAFLD的病因nutritional causes：rap非酒精性脂肪肝的臨床診斷與治療進(jìn)展課件NAFLD的發(fā)病機(jī)制第一次打擊學(xué)說 胰島素抵抗是第一次打擊的重要原因，肝

5、細(xì)胞脂肪代謝異常，肝臟內(nèi)脂肪沉積，尤其是脂肪酸和甘油三酯沉積是第一次打擊的直接后果。在胰島素抵抗的情況下，一方面游離脂肪酸（FFA）大量急劇的產(chǎn)生；另一方面肝臟對(duì)脂肪酸的-氧化能力下降，合成或分泌極低密度脂蛋白（VLDL）的能力下降，脂肪在肝細(xì)胞沉積。由此可見胰島素信號(hào)傳導(dǎo)的改變和脂質(zhì)代謝的失衡是脂肪肝形成的主要啟動(dòng)因素 NAFLD的發(fā)病機(jī)制第一次打擊學(xué)說 非酒精性脂肪肝的臨床診斷與治療進(jìn)展課件第二次打擊學(xué)說第二次打擊是脂肪變性向脂肪性肝炎轉(zhuǎn)換的時(shí)期。其機(jī)制和過程尚不清楚，目前認(rèn)為主要與脂質(zhì)過氧化、細(xì)胞因子、Fas（膜受體，TNFA受體家族）配體被誘導(dǎo)激活有關(guān)。 第二次打擊學(xué)說脂肪肝的多重打擊

6、學(xué)說認(rèn)為，初次打擊主要是胰島素抵抗，導(dǎo)致肝細(xì)胞脂質(zhì)堆積，誘導(dǎo)脂肪變性的肝細(xì)胞對(duì)內(nèi)、外源性損害因素的敏感性提高，并為脂質(zhì)過氧化提供反應(yīng)基質(zhì)。脂肪肝的多重打擊學(xué)說認(rèn)為，初次打擊主要是胰島素抵抗，導(dǎo)致肝細(xì) 二次打擊主要為活性氧導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化損傷及其相關(guān)事件，引起脂肪性肝炎；脂肪性肝炎持續(xù)存在（炎癥-壞死循環(huán)），ECM合成大于降解，形成進(jìn)展性肝纖維化。 二次打擊主要為活性氧導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化損傷及其相關(guān)事件，非酒精性脂肪肝的臨床診斷與治療進(jìn)展課件NAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)NAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 凡具備下列第1-4項(xiàng)和第5或第6項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷為非酒精性脂肪肝性肝病。無(wú)飲酒史或飲酒折合乙醇量每周1

7、40g。除外病毒性肝炎、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)等可導(dǎo)致脂肪肝的特定疾病.除原發(fā)病臨床表現(xiàn)外，可出現(xiàn)乏力、腹脹、肝區(qū)隱痛等癥狀 ， 可伴肝脾腫大。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 凡具備下列第1-4項(xiàng)和第5或第6項(xiàng)中任何一臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，并以ALT增加為主，常伴有GGT、TG等水平增高。肝臟影象學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影象學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。肝臟組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，并以ALT增加為主，常伴有臨床分型標(biāo)準(zhǔn)非酒精性單純性脂肪肝 凡具備下列第1-2項(xiàng)和第3或第4項(xiàng)任一項(xiàng)者即可診斷。具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1-3項(xiàng)。肝功能檢查基本正常。影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合

8、單純性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。 臨床分型標(biāo)準(zhǔn)非酒精性單純性脂肪肝臨床分型標(biāo)準(zhǔn)非酒精性脂肪性肝炎 凡具備下列第1-2項(xiàng)和第3或第4項(xiàng)任一項(xiàng)者即可診斷。具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1-3項(xiàng)。血清ALT水平高于正常值上限的2倍，持續(xù)時(shí)間大于4周。影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合脂肪性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床分型標(biāo)準(zhǔn)非酒精性脂肪性肝炎臨床分型標(biāo)準(zhǔn)非酒精性脂肪性肝硬化 凡具備下列第1項(xiàng)和第2或第3項(xiàng)任何一項(xiàng)者即可診斷。具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1-3項(xiàng)。影像學(xué)提示脂肪肝伴肝硬化。肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合脂肪性肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床分型標(biāo)準(zhǔn)非酒精性脂肪性肝硬化非酒精性脂肪肝的臨床診斷與治療進(jìn)展課件正常肝臟B超正常肝臟B超影像學(xué)診斷脂

9、肪肝B超診斷依據(jù)肝區(qū)近場(chǎng)彌漫性點(diǎn)狀高回聲，回聲強(qiáng)度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲。遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減，光點(diǎn)稀疏。肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍。影像學(xué)診斷脂肪肝B超診斷依據(jù)非酒精性脂肪肝的臨床診斷與治療進(jìn)展課件 肝內(nèi)血管影和血管韌帶顯示減少及顯示不清晰，肝腎切面顯示肝實(shí)質(zhì)和腎實(shí)質(zhì)回聲差異增大，肝臟回聲強(qiáng)度高于脾臟 肝內(nèi)血管影和血管韌帶顯示減少及顯示不清晰，肝腎切面顯示 脂肪肝的脂肪浸潤(rùn)可不均勻，表現(xiàn)為局灶性不規(guī)則強(qiáng)回聲斑片狀影，可單發(fā)或多發(fā)，無(wú)包膜，邊界不清楚。葉段型累及時(shí)，右葉的回聲通常較左葉為明顯。 脂肪肝的脂肪浸潤(rùn)可不均勻，表現(xiàn)為局灶性不規(guī)則強(qiáng)回聲斑片 彌漫脂肪浸潤(rùn)

10、時(shí)殘留的相對(duì)正常區(qū)，表現(xiàn)為普遍肝內(nèi)回聲增強(qiáng)的背景下，其內(nèi)可見多個(gè)相對(duì)正?；芈暤膮^(qū)域，可呈類圓形，應(yīng)與腫瘤鑒別，通常其血管影形態(tài)正常。 彌漫脂肪浸潤(rùn)時(shí)殘留的相對(duì)正常區(qū)，表現(xiàn)為普遍肝內(nèi)回聲增強(qiáng)非酒精性脂肪肝的臨床診斷與治療進(jìn)展課件脂肪肝的影像學(xué)脂肪肝的CT檢查通常CT平掃就可進(jìn)行檢測(cè)，但如需排除其他疾患和需進(jìn)行鑒別診斷時(shí)，應(yīng)作平掃和增強(qiáng)檢查,CT上表現(xiàn)為脂肪累及部位密度降低，脂肪浸潤(rùn)越明顯，其密度就越低。在CT上可用CT值來(lái)測(cè)定密度，表現(xiàn)為肝臟CT值較正常降低。脂肪肝的影像學(xué)脂肪肝的CT檢查脂肪肝的影像學(xué)脂肪肝的CT檢查 在脂肪肝，特別是脂肪浸潤(rùn)比較明顯時(shí)，由于肝臟組織密度普遍降低，可使得其與肝靜

11、脈和門脈主要分支間的密度差增加。因此在平掃時(shí)可見其血管影相當(dāng)清晰，類似增強(qiáng)CT血管影的表現(xiàn)。脂肪肝的影像學(xué)脂肪肝的CT檢查非酒精性脂肪肝的臨床診斷與治療進(jìn)展課件正常肝臟正常肝臟作CT增強(qiáng)檢查時(shí)，可見造影劑進(jìn)入血管，血管影和肝臟組織之間密度差更加明顯，肝臟的CT值也明顯低于脾臟。作CT增強(qiáng)檢查時(shí)，可見造影劑進(jìn)入血管，血管影和肝臟組織之間密脂肪肝的累及可為比較均勻，也可為不均勻，通常右葉的累及比左葉為明顯，即在CT掃描時(shí)，右葉的密度通常要低于左葉。脂肪肝的累及可為比較均勻，也可為不均勻，通常右葉的累及比左葉局灶性分布局灶性分布不規(guī)則片狀分布不規(guī)則片狀分布不均勻分布不均勻分布脂肪肝的影像學(xué)脂肪肝CT

12、診斷依據(jù)肝密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值1。輕度 肝/脾CT比值1中度 肝/脾CT比值0.7，肝內(nèi)血管顯示不清。重度 肝/脾CT比值0.5，肝內(nèi)血管清晰可見。脂肪肝的影像學(xué)脂肪肝CT診斷依據(jù)脂肪肝的影像學(xué)脂肪肝在MR上表現(xiàn)為脂肪信號(hào)的增加，通常在T1W和T2W相上均有肝臟信號(hào)較正常略增高的表現(xiàn)，依據(jù)脂肪浸潤(rùn)程度的不同而改變。脂肪肝的影像學(xué)脂肪肝在MR上表現(xiàn)為脂肪信號(hào)的增加，通常在T1脂肪肝的影像學(xué) 近來(lái)有作者對(duì)超聲、CT和MR評(píng)估脂肪肝的準(zhǔn)確性作了比較，結(jié)果表明在平掃CT上測(cè)定肝臟和脾臟CT值的差異，與組織學(xué)檢測(cè)脂肪肝浸潤(rùn)程度間的相關(guān)性最好（r=0.78）脂肪肝的影像學(xué) 近來(lái)有作者對(duì)超聲、C

13、T和MR評(píng)估脂肪肝的脂肪肝的組織學(xué) 非酒精性脂肪性肝病的病理改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細(xì)胞脂肪變性。組織學(xué)診斷可分為單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化脂肪肝的組織學(xué) 非酒精性脂肪性肝病的病理改變主要為大泡性非酒精性脂肪肝的臨床診斷與治療進(jìn)展課件NAFLD的治療NAFLD的治療臨床治療生活方式的干預(yù)高危因素的控制肝保護(hù)藥物的應(yīng)用抗氧化及肝纖維化藥物的應(yīng)用臨床治療生活方式的干預(yù)生活方式的干預(yù)戒除劣習(xí)合理膳食合理運(yùn)動(dòng)心情健康生活方式的干預(yù)戒除劣習(xí)戒除劣習(xí) 集中進(jìn)餐 快速進(jìn)餐 過量進(jìn)餐 夜間加餐 戒除劣習(xí) 集中進(jìn)餐 合理膳食碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、鈉鹽攝取的 比例適當(dāng)。注意補(bǔ)

14、充膳食纖維。一日三餐定量、定時(shí)。 烹調(diào)方式以蒸、煮、燴、拌等為主。 合理膳食碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、鈉鹽攝取的合理運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)于減肥的作用是有限的，僅僅是飲食療法的一種輔助措施，但是有氧運(yùn)動(dòng)可以改善胰島素抵抗，降低血脂和轉(zhuǎn)氨酶的水平，對(duì)于控制體重，改善體重指數(shù)，維持減肥的效果具有積極明顯的作用。合理運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)于減肥的作用是有限的，僅僅是飲食療法的一種心情健康保持心情舒暢愉快是脂肪肝的非藥物治療一個(gè)重要因素。心情健康保持心情舒暢愉快是脂肪肝的非藥物治療一個(gè)重要因素。控制高危因素改善胰島素抵抗 噻唑烷二酮，二甲雙胍等調(diào)整血脂紊亂：如辛伐他汀，普伐他汀等控制高危因素改善胰島素抵抗 噻唑烷二酮

15、，二甲雙胍等降血脂藥用于脂肪肝的適應(yīng)證不伴有高脂血癥的脂肪肝，原則上不用降血脂藥物治療伴有高脂血癥的脂肪肝，根據(jù)脂肪肝的病因、高脂血癥類型及其程度、以及可能并發(fā)心腦卒中的概率等眾多因素，綜合考慮是否需用降血脂藥物。 降血脂藥用于脂肪肝的適應(yīng)證酒精性、藥物性高脂血癥和脂肪肝，去除病因是最好的治療，除非血脂為中、重度升高或去除病因無(wú)效。肥胖糖尿病性高脂血癥和脂肪肝，除非并發(fā)或即將并發(fā)冠心病，否則僅對(duì)基礎(chǔ)治療（飲食控制、增加運(yùn)動(dòng)、改變不良行為）3個(gè)月仍無(wú)效者，才考慮使用降血脂藥物。原發(fā)性高脂血癥所致的脂肪肝在綜合防治的同時(shí)，可考慮應(yīng)用降血脂藥物治療。酒精性、藥物性高脂血癥和脂肪肝，去除病因是最好的治

16、療，除非血降血脂藥物的合理選擇膽酸結(jié)合樹酯：不宜選用煙酸及其衍生物：不宜選用彈性酶、右旋甲狀腺素：不宜選用多烯不飽和脂肪酸：療效有待考證貝特類：有的放矢，謹(jǐn)慎使用他丁類：短期應(yīng)用可考慮，長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性有待探討降血脂藥物的合理選擇膽酸結(jié)合樹酯：不宜選用肝保護(hù)藥物維生素E，維生素C等水飛薊素甜菜堿等肝保護(hù)藥物維生素E，維生素C等抗氧化及纖維化熊去氧膽酸己酮可可堿抗腎素、血管緊張素藥物：目前在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)了腎素系統(tǒng)參與了脂肪肝及纖維化的發(fā)生抗氧化及纖維化熊去氧膽酸關(guān)于脂肪性肝炎、肝纖維化、肝硬化及其相關(guān)并發(fā)癥的治療同其他肝病，可酌情選用保肝、降酶、褪黃以及對(duì)癥支持治療的藥物。肝移植終末期脂肪肝，

17、肝移植是搶救生命唯一選擇。關(guān)于脂肪性肝炎、肝纖維化、肝硬化及其相關(guān)并發(fā)癥的治療同其他肝前瞻性治療尋找可以替代的藥物尋找特異性阻斷脂肪肝發(fā)生發(fā)展機(jī)制的藥物綜合治療的合理選擇方案及藥物治療的時(shí)間等前瞻性治療尋找可以替代的藥物非酒精性脂肪肝的臨床診斷與治療進(jìn)展課件非酒精性脂肪肝的臨床診斷與治療進(jìn)展課件非酒精性脂肪肝的臨床診斷與治療進(jìn)展課件非酒精性脂肪肝的臨床診斷與治療進(jìn)展課件1.脂肪肝的不重視（在我國(guó)）2.雖然代謝綜合征及炎性參與與NFALD相關(guān)，但其從脂肪變-脂肪性肝炎-肝硬化的過程中，參與的因子不明確，發(fā)病機(jī)制不清，因此不能及時(shí)阻止過程的演變。3.診斷的特異性差，尤其是血清學(xué)指標(biāo)的特異性差，除了肝活檢外。4.沒有規(guī)范與系統(tǒng)的治療方案，目前