難治性高血壓新策略課件

1、難治性高血壓治療新策略Chin J Hypertens,April 2013,Vol.21 No.4武漢亞心七醫(yī)院程遠(yuǎn)植 難治性高血壓治療新策略Chin J Hypertens,Ap螺內(nèi)酯X難治性高血壓：RAA雙阻斷ARB螺內(nèi)酯X難治性高血壓：RAA雙阻斷ARB安體舒通-收縮壓安體舒通-收縮壓安體舒通-舒張壓安體舒通- 合并糖尿病時(shí)需要beta阻滯劑 選對(duì)代謝影響小的 奈比洛爾（5mg qd）， 或卡維地洛12.5mg-25mg bid， 或比索洛爾5-20mg qd（20mg以內(nèi)-2 阻滯作用 甚微）。 合并糖尿病時(shí)需要beta阻滯劑 選對(duì)代謝影響小頑固性高血壓的治療：各種傳統(tǒng)聯(lián)合不達(dá)標(biāo)，聯(lián)

2、合用藥 聯(lián)合用藥 能進(jìn)一步降壓1安體舒通阻滯劑 30/15mmHg2 用/全阻滯劑 卡維地洛3雙利尿劑 20-25/10-12mmHg 安體舒通25-50mg 雙克12.5mg或速尿 47/52頑固性高血壓的治療：各種傳統(tǒng)聯(lián)合不達(dá)標(biāo)，聯(lián)合用藥 新的策略：新藥1，腎素抑制劑2，內(nèi)皮素受體A 拮抗劑3，依普利酮Eplerenone新的策略：高血壓器械治療1，經(jīng)皮導(dǎo)管腎交感神經(jīng)消融2，頸動(dòng)脈壓力感受器起搏治療3，持續(xù)氣道正壓呼吸難治性高血壓治療進(jìn)展新的策略：新藥難治性高血壓治療進(jìn)展 阿里克倫aliskiren（阿利吉倫）：75mg-300mg qd， 直接腎素抑制劑，已經(jīng)證明降壓有效，需要驗(yàn)證是否會(huì)

3、減少事件。 能改善腎功。腎素抑制劑 阿里克倫aliskiren（阿利吉倫）：75mg-30 阿里克倫aliskiren（阿利吉倫）：75mg-300mg qd阿里克倫結(jié)合到腎素S3結(jié)合口袋（此口袋是決定腎素活性的關(guān)鍵部位），阻止血管緊張素原轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素。腎素以藍(lán)色帶，腎素抑制劑與碳原子結(jié)合（綠色） 。已經(jīng)證明降壓有效，需要驗(yàn)證是否會(huì)減少事件。 改善腎功。 阿里克倫aliskiren（阿利吉倫）：75m 內(nèi)皮素受體A 拮抗劑: 達(dá)盧生坦（darusentan) Lancet， 2009， 374, （9699）, 1423-1431 難治性高血壓：隨機(jī)雙盲, 北美、南美歐洲，新西蘭，澳大利亞

4、117 個(gè)中心，入選 379 難治性高血壓（治療14周血壓不達(dá)標(biāo)）， 對(duì)照劑(n=132)， 達(dá)盧生坦50 mg (n=81), 100 mg (n=81), or 300 mg (n=85) 每日一次。主要終點(diǎn)事件： 坐位收縮、壓舒張壓 ClinicalT, number NCT00330369. 平均臨床收縮壓、舒張壓 下降 對(duì)照劑： 9/5 mm Hg (SD 14/8), 達(dá)盧生坦50 mg 17/10 mm Hg (15/9), 100 mg 18/10 mm Hg (16/9) 300 mg 18/11 mm Hg (18/10) (p00001 for all

5、effects). 主要副作用: 液體潴溜相關(guān)，周圍水腫 達(dá)盧生坦 對(duì)照 水腫 67 (27%) 19 (14%) 達(dá)盧生坦能進(jìn)一步降低頑固性高血壓的血壓。 內(nèi)皮素受體A 拮抗劑: 達(dá)盧生坦依普利酮Eplerenone英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)：把安體舒通列為4線降壓藥，作用：拮抗鹽皮質(zhì)激素受體， 拮抗雄激素受體（性欲低下，乳房發(fā)育） 孕酮受體激動(dòng)劑（男性乳房發(fā)育，女性月經(jīng)不調(diào)）乳房發(fā)育的發(fā)生率:劑量依賴性 安體舒通150mg /天， 52% 高血鉀：特別與ACEI類一起用，心衰患者多見，可引起死亡。新藥：依普利酮Eplerenone： 50-150mg qd，貴， 每片38元（25mg）/50元（50m

6、g） 依普利酮Eplerenone英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)：把安體舒通列為4NTS：孤束核，EPI：腎上腺素；開發(fā)新方法的基礎(chǔ)：如腎交感神經(jīng)消融, 血管緊張素II疫苗，醛固酮合成酶抑制劑腎NE釋放增多，腎血管收縮, 腎素分泌, 排鈉減少，導(dǎo)致高血壓。腎交感神經(jīng)消融頸動(dòng)脈竇壓力感受器起搏治療NTS：孤束核，EPI：腎上腺素；腎NE釋放增多，腎血管收縮腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融治療頑固性血壓指征：1）頑固性高血壓，SBP160mmHg，或DBP110mmHg，2）沒有懷孕3）18歲以上4）排除繼發(fā)性高血壓5）eGFR45ml/分Lancet 2009;373:1275-81腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融腎動(dòng)脈

7、交感神經(jīng)消融治療頑固性血壓指征：1）1950年代，人們開始用頸動(dòng)脈竇起搏治療心絞痛與高血壓 Epstein 等Circulation 1969, 40:269；Richter 等: Pflugers Arch 1970, 317:110。導(dǎo)線問題，阻滯劑口服方便，放棄。 50年后重新拾起這項(xiàng)技術(shù)，得益于Rheos System 的技術(shù)改進(jìn)，導(dǎo)線線埋藏不再是問題。頸動(dòng)脈壓力感受器起搏治療體內(nèi)可程控的脈沖發(fā)生器，兩側(cè)頸動(dòng)脈竇血管周圍導(dǎo)線 (CSLs) 。在麻醉下，頸部切口，把電極置于兩側(cè)頸動(dòng)脈分叉處；挪動(dòng)電極，手術(shù)室程控，直到找到刺激降壓反應(yīng)最好的部位，固定電極。 刺激兩側(cè)頸動(dòng)脈神經(jīng)的電極線脈沖發(fā)

8、生器1950年代，人們開始用頸動(dòng)脈竇起搏治療心絞痛與高血壓 E.持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）-治療難治性高血壓 J Hypertens. 2010，28:2161-8呼吸暫停定義，入選標(biāo)準(zhǔn)（OSA:AHI 15次/小時(shí))24小時(shí)監(jiān)測(cè)：高血壓 125/80 mmHg降壓幅度有限。64例 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)-證明的難治性高血壓 CPAP 常規(guī)治療 P (n = 20) (n = 21)24-h DBP -4.9 6.4 0.1 7.3, = 0.027（mmHg） CPAP CI P白天DBP -6.12 -1.45 -10.82 = 0.004, 24-h DBP -6.98 CI -1.86 -12

9、.1 = 0.00924-h SBP -9.71 CI -0.20 -19.22 = 0.046持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）-呼吸暫停定義，入選標(biāo)準(zhǔn)（OSA 盡管在50多年前就已證明，血漿兒茶酚胺代謝產(chǎn)物“變腎上腺素與變?nèi)ゼ啄I上腺素”在腫瘤細(xì)胞內(nèi)生成后釋入循環(huán)中的，但人們一直認(rèn)為由循環(huán)中的去甲腎上腺素與腎上腺素(嗜鉻細(xì)胞瘤細(xì)胞釋放)轉(zhuǎn)化而來。因此，對(duì)這些代謝產(chǎn)物在嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷中的重要價(jià)值沒有引起足夠的重視Endocr Patho.2003.14(3):193-212 Ann NY Acad.Sci.2002, 970:29-40。嗜鉻細(xì)胞瘤：生化診斷的誤區(qū)嗜鉻細(xì)胞瘤：陣發(fā)性高血壓1212

10、ug/24h 15-18ug/24h尿NMN （變?nèi)ゼ祝?282ug/24h 0-1464ug/24異位嗜鉻細(xì)胞瘤 左側(cè)腎上腺增生，主動(dòng)脈鈣化左側(cè)腎上腺增生，主動(dòng)脈鈣化左側(cè)腎上腺腺瘤左側(cè)腎上腺腺瘤Copyright 2007 by the American Roentgen Ray SocietyDesai, M. Y. et al. Am. J. Roentgenol. 2005;184:1427-1431腎血管高血壓：-39-歲女性Takayasus 動(dòng)脈炎，早期表現(xiàn)胸主動(dòng)脈心電圖-門控雙反轉(zhuǎn)回復(fù)成像顯示典型的動(dòng)脈壁增厚 Takayasu動(dòng)脈炎 (箭頭). 反轉(zhuǎn)回復(fù)（inversion r

11、ecovery）擴(kuò)散權(quán)重影像（diffusion-weighted image）Copyright 2007 by the AmericCopyright 2007 by the American Roentgen Ray SocietyDesai, M. Y. et al. Am. J. Roentgenol. 2005;184:1427-143131-歲婦女Takayasus 動(dòng)脈炎胸主動(dòng)脈心電圖-門控雙反轉(zhuǎn)回復(fù)成像顯示（矢狀圖）胸主動(dòng)脈壁明顯增強(qiáng)。 (arrows). 27/52正中矢狀（sagittal）切面圖 ，（Coronar）側(cè)(Sagittal)，俯視(Axial)三個(gè)方向的圖

12、片展示 Copyright 2007 by the Americ中層型腎血管高血壓：FMD 腎動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良中層型腎血管高血壓：FMD 腎動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良The string-of-beads feature in medial fibromuscular dysplasia29/52The string-of-beads feature 主動(dòng)脈縮窄主動(dòng)脈縮窄18歲男性高血壓患者，用5個(gè)降壓藥，血壓170/110mmHg；測(cè)四肢血壓，左上肢收縮血壓較右上肢低50mmHg；發(fā)現(xiàn)下肢收縮血壓比上肢低70mmHg，擬診：主動(dòng)脈縮窄，影像及手術(shù)證實(shí)。（認(rèn)真查體，均可發(fā)現(xiàn)）。 第一次就診的高血壓患

13、者，量四肢血壓；下肢(壓脈帶） 這種患者若不及時(shí)，早期治療，血管發(fā)生永久重塑，即使手術(shù)矯正后，血壓難以恢復(fù)正常。主動(dòng)脈縮窄18歲男性高血壓患者，這種患者若不及時(shí)，早期治療，血管發(fā)生永Thank You !Thank You !PPT 制作技巧PPT 制作技巧開始之前Stop開始之前Stop何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是Microsoft Office旗下的一款制作和播放幻燈片的軟件；用途：創(chuàng)建和放映演示文稿。 CartoonIdea突出重點(diǎn)何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是Mi何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動(dòng)畫何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文

14、字3素材4動(dòng)畫 一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式，通過插入占位符來設(shè)置格式。占位符母板的優(yōu)點(diǎn)1節(jié)約設(shè)置格式的時(shí)間2便于整體風(fēng)格的修改 一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式如何制作幻燈片母版新建一個(gè)空白文件Step 1Step 2視圖- 母版-幻燈片模版Step 3選擇適當(dāng)圖片作為背景Step 4設(shè)置字體格式保存成為母版如何制作幻燈片母版新建一個(gè)Step 1Step 2視圖- 母打開一個(gè)空白母版挑選一張滿意背景福耀集團(tuán)分隔線 標(biāo)志 單位制作幻燈片母版實(shí)例2010.04.29 日期打開一個(gè)空白母版挑選一張滿意背景福耀集團(tuán)分隔線 標(biāo)志 單幻燈片設(shè)計(jì)幻燈片設(shè)計(jì)二、幻燈片

15、中的文字1文字內(nèi)容要簡(jiǎn)潔、突出重點(diǎn)2要采用合適的字體、字號(hào)與字形3文字和背景的顏色搭配要合理文字要少公式要少字體要大二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡(jiǎn)潔、突出重點(diǎn)2要采用合適的字案例：小小標(biāo)簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯(cuò)案例流程圖：小劉小張查核投訴確認(rèn)發(fā)貨出錯(cuò)聯(lián)系北京外場(chǎng)緊急處理聯(lián)系北京辦事處找到發(fā)錯(cuò)貨物聯(lián)系發(fā)貨客戶外場(chǎng)發(fā)運(yùn)再次出錯(cuò)緊急聯(lián)系北京順義事業(yè)部，務(wù)必趕上中班發(fā)貨客戶提貨，要求賠償損失賠償損失，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)案例：小小標(biāo)簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯(cuò)案例案例1：提煉關(guān)鍵詞 我向大家介紹一下，為什么我們的產(chǎn)品比其它國(guó)外同類產(chǎn)品 更具收益率以及投資價(jià)值。如果你投資我

16、們的產(chǎn)品，可保障 高達(dá)20%的年利潤(rùn)，這是同行業(yè)最高水平。如果未能獲利， 我們將退還所有投資額，所以比其它產(chǎn)品更安全 而且只要您購買，我們將負(fù)責(zé)一切，促銷、簽訂銷售合同、 收取分期付款相關(guān)的業(yè)務(wù)。如此一來，不僅可以省去管理 上的投入，又可以保障銷售額 因此可以斷言，我們具備優(yōu)于國(guó)內(nèi)任何投資對(duì)象的最佳投資 價(jià)值新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例1：提煉關(guān)鍵詞 我向大家介紹一下，為什么我們的產(chǎn)案例2：提煉關(guān)鍵詞 國(guó)內(nèi)最佳投資對(duì)象 -首先，如果投資本產(chǎn)品，可保障高達(dá)20%的年利潤(rùn) 這是同行業(yè)最高的收益率 -其次，如果未能獲得，則由本公司退還所有的投資金額，因 此比其它產(chǎn)品更加安全 -第三，我司將負(fù)責(zé)所有的促銷、銷售合

17、同、收取分期付款等 業(yè)務(wù)，因此管理方便，而且又具銷售方面的競(jìng)爭(zhēng)力 從上述三點(diǎn)可以看得出，我們具備優(yōu)于國(guó)內(nèi)其它公司的 最佳投資價(jià)值新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例2：提煉關(guān)鍵詞 國(guó)內(nèi)最佳投資對(duì)象新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例3：提煉關(guān)鍵詞 為什么說是國(guó)內(nèi)最佳的投資對(duì)象？ 1、最佳的收益 -年利潤(rùn)20%，同行業(yè)最高水平 2、安全的投資 -如果未能獲利，退還所有投資額 3、便捷的管理 -促銷、銷售合同、以及收取分期付 款等業(yè)務(wù)的管理新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例3：提煉關(guān)鍵詞 為什么說是國(guó)內(nèi)最佳的投資對(duì)1、文本格式 PPT文本演示文本 內(nèi)容：14-20P 題目和強(qiáng)調(diào)：24-36P字體大小1、文本格式 PPT文本演示文本字體大小2、估算幻燈片的

18、容量按演講時(shí)間估算按演講內(nèi)容估算在規(guī)定時(shí)間內(nèi)突出你的重點(diǎn)讓人全面完整地了解一件事目的單張PPT所需時(shí)間每部分所占比重重點(diǎn)單張PPT需要1-2分鐘講解每部分比重可按1，2，6，1分配經(jīng)驗(yàn)2、估算幻燈片的容量按演講時(shí)間估算按演講內(nèi)容估算在規(guī)定時(shí)間內(nèi)3、估算幻燈片的容量實(shí)例1實(shí)例2工作匯報(bào)項(xiàng)目匯報(bào)估算容量如10分鐘的報(bào)告，大概需要7-10張PPT估算容量如15分鐘的報(bào)告，大致需要4+4+12+4=24張謀篇布局你需要至少60%的篇幅來突出你的重點(diǎn)，如課題意義等，切忌頭重腳輕和中心含糊不清謀篇布局你需要平衡各部分，以難易的標(biāo)準(zhǔn)來判斷3、估算幻燈片的容量實(shí)例1實(shí)例2工作匯報(bào)項(xiàng)目匯報(bào)估算容量如14、顏色的

19、象征意義紅色：溫暖、奮進(jìn)、熱烈紫色：深沉、神密、寒冷藍(lán)色：廣闊、冷清、寧靜白色：神圣、純潔、素靜綠色：生機(jī)、和平、希望黑色：神密、悲哀、穩(wěn)重4、顏色的象征意義紅色：溫暖、奮進(jìn)、熱烈紫色：深沉、神密、寒5、24色色相環(huán) 弱對(duì)比效果中對(duì)比效果中強(qiáng)對(duì)比效果最強(qiáng)對(duì)比效果5、24色色相環(huán) 弱對(duì)比效果中對(duì)比效果中強(qiáng)對(duì)比效果最強(qiáng)對(duì)比效賴祖亮小木蟲三、幻燈片中的素材Template活用模版大大提高制作效率PowerPoint的繪畫功能已經(jīng)相當(dāng)強(qiáng)悍賴祖亮小木蟲三、幻燈片中的素材Template活用模版大大疊放次序虛擬圖層疊放次序的明顯差異疊放次序虛擬圖層疊放次序的明顯差異組合效果簡(jiǎn)單到神奇組合圖形單一圖形可用此

20、方法得到更復(fù)雜的漸變色效果你也可以選擇預(yù)設(shè)的漸變色組合應(yīng)遵循的規(guī)律從簡(jiǎn)單到復(fù)雜從背景往前景從放大到縮小圖形組合后可對(duì)整體進(jìn)行放大縮小組合效果簡(jiǎn)單到神奇組合圖形單一圖形可用此方法得到更復(fù)雜的漸漸變填充基礎(chǔ)為何有些圖形看起來會(huì)鮮活呢？漸變陰影三維示范操作實(shí)例繪制自選圖形“圓角矩形”在文本框中輸入“示范”兩字示范設(shè)置填充色參見右圖設(shè)置文字格式黑體，陰影雙擊圓角矩形彈出此對(duì)話框選擇雙色模式和所需要的顏色選擇填充樣式后確定線條選擇無顏色陰影樣式選17號(hào)組合圓角矩形和文字得到最后效果示范漸變填充基礎(chǔ)為何有些圖形看起來會(huì)鮮活呢？漸變陰影三維示范操作簡(jiǎn)易立體按鈕制作攻略自選圖形選擇橢圓，按住shift可拉出一

21、個(gè)正圓按住shiftctrl拉動(dòng)正圓可得到一個(gè)相同的圓設(shè)置后一個(gè)圓的比例，將其嵌套在前一個(gè)圓中分別設(shè)置兩圓的填充色，具體標(biāo)準(zhǔn)如右圖內(nèi)圓選擇雙色漸變填充，水平或垂直向，邊框選擇比填充色深一階的顏色外圓選擇雙色漸變填充，45度斜向填充，無邊框或淺灰邊框最后將得到的圖形組合，可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)增強(qiáng)立體感簡(jiǎn)易立體按鈕制作攻略自選圖形選擇橢圓，按住shift可拉出一四、幻燈片中的動(dòng)畫動(dòng)畫不是萬能的沒有動(dòng)畫是萬萬不能的一個(gè)好的PPT必定是動(dòng)靜結(jié)合的產(chǎn)物何時(shí)制作動(dòng)畫？邊做PPT邊做動(dòng)畫還是做完時(shí)一起弄？建議先做PPT最后設(shè)計(jì)動(dòng)畫，便于批量操作對(duì)于復(fù)雜動(dòng)畫可先做，有靈感時(shí)應(yīng)先做動(dòng)畫錢不是萬能的沒有錢是萬萬不能的四、幻燈片中的動(dòng)畫動(dòng)畫不是萬能的沒有動(dòng)畫是萬萬不能的一個(gè)好的動(dòng)畫時(shí)間軸的概念點(diǎn)擊發(fā)生123連續(xù)發(fā)生123同時(shí)發(fā)生123間隔發(fā)生123動(dòng)畫時(shí)間軸的概念點(diǎn)擊發(fā)生123連續(xù)發(fā)生123同時(shí)發(fā)生123間心動(dòng)畫吸引眼球的關(guān)鍵Heart一顆心讓它動(dòng)起來一支筆讓它畫起來讓它轉(zhuǎn)起來一只鐘心動(dòng)畫吸引眼球的關(guān)鍵Heart一顆心讓它動(dòng)起來一支筆讓它畫動(dòng)畫解析膠片式放映切出圖片框切入動(dòng)畫解析膠片式放映切出圖片框切入總結(jié)：錦上添花母版設(shè)置動(dòng)畫水平文字處理素材積累如何將它們?nèi)诤希?/p>