腦出血護理病例討培訓課件

1、腦出血護理病例討腦出血護理病例討內(nèi) 容腦出血概述1病情簡介2丘腦出血相關(guān)知識3意識障礙相關(guān)護理4665早期康復鍛煉吞咽障礙評估及護理2腦出血護理病例討內(nèi) 容腦出血概述1病情簡介2丘腦出血相關(guān)知識3意識障礙相關(guān)腦出血概述11223344 定 義 病 因臨 床 分 類臨 床 表 現(xiàn)55治 療 要 點3腦出血護理病例討腦出血概述11223344 定 義 病定義腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血好發(fā)于5070歲的中老年人腦出血的患病率為112/10萬，年發(fā)病率為81/萬高致死率和高致殘率死亡的主要原因：腦水腫 顱內(nèi)壓增高 腦疝形成4腦出血護理病例討定義腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血4腦出血護理

2、病例討糖尿病高血脂冠心病吸煙肥胖活動少腦動脈硬化、高血壓血壓驟升薄弱的腦動脈破裂腦血腫顱高壓腦組織缺血、缺氧、壞死用力、情緒激動時腦出血的最主要病因 危險因素病因5腦出血護理病例討糖尿病腦動脈硬化、血壓驟升薄弱的腦動脈破裂腦血腫顱高壓用力、臨床分類 根據(jù)出血部位進行以下分類1.基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位，豆紋動脈的破裂出血血腫即位于基底節(jié)。 殼核出血：較常見的出血部位，約占50%60% 丘腦出血：占腦出血的20% 尾狀核出血2.腦葉出血：發(fā)生率較少，約占腦出血的5%10%3.橋腦出血：約占腦出血的5%4.小腦出血5.腦室出血6腦出血護理病例討臨床分類 根據(jù)出血部位進行以下分類1

3、.基底節(jié)臨床表現(xiàn) 與出血的部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者的一般情況等有關(guān)。高血壓病史多在活動狀態(tài)下（情緒激動、用力時）急性發(fā)，病進展迅速，幾分幾小時達高峰不同程度的突發(fā)頭痛血壓明顯增高有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征可有腦膜刺激征7腦出血護理病例討臨床表現(xiàn) 與出血的部位、出血量、出血速度、血腫1CT：首選檢查。2MRI：敏感性更高。 3數(shù)字減影腦血管造影：可檢出腦動脈瘤、腦動脈畸形及腦血管炎等病。 4腦脊液檢查：腦脊液呈洗肉水樣均勻血性，壓力升高。輔助檢查發(fā)病后CT即可呈高密度改變8腦出血護理病例討1CT：首選檢查。輔助檢查發(fā)病后CT即可呈高密度改變8腦頭顱CT或MRI（首選檢查項目）病后立即出

4、現(xiàn)高密度影像9腦出血護理病例討頭顱CT或MRI（首選檢查項目）9腦出血護理病例討治療要點治 療要 點應用止血和抗凝藥物對高血壓腦出血無效凝血障礙疾病所致必須應用防止再出血常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低血壓高于220/120mmhg時進行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。 控制血壓控制腦水腫降低顱內(nèi)壓治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維 持機體功能，防止并發(fā)癥。10腦出血護理病例討治療要點治 療應用止血和抗凝藥物防止再出血常用藥物：20%甘病情簡介2341入院查體病史

5、病情進展與診療5護理措施護理評估11腦出血護理病例討病情簡介2341入院查體病史病情進展與診療5護理措施護理評估病史患者，男，39歲，于2014年5月8日18:30因“突發(fā)右側(cè)肢體麻木、乏力1小時余”急診入院，以“腦出血”收住我科。 患者入院前1小時余與人聊天時突發(fā)右側(cè)肢體麻木、疼痛活動不能，伴惡心、干嘔，頭暈、頭痛及雙眼脹痛。初步診斷：1、腦出血（左側(cè)丘腦出血、破入腦室） 2、繼發(fā)腦室出血 3、高血壓3（極高危）既往史：否認高血壓病史。12腦出血護理病例討病史患者，男，39歲，于2014年5月8日18:30因“突發(fā)入院查體 T:36.3，P：80次/分，R：20次/分， BP：235/129

6、mmHg神志呈譫妄狀態(tài)，言語含糊，對答尚切題。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏。右側(cè)肢體肌張力減低，肌力0級，左側(cè)肢體肌力肌張力正常。右下肢Babinski征（巴賓斯基征）為（+）。頭顱CT示：左側(cè)丘腦出血破入腦室。（出血量約 ml。）血常規(guī)報告：白細胞 17.37*109/L,中性粒細胞百分比 79.7%。13腦出血護理病例討入院查體 T:36.3，P：80次/分，主要病情進展與診療5.8 入院時予一級護理、告病重、禁食，抑酸保胃、營養(yǎng)腦神經(jīng)、降壓、利尿等治療，吸氧2/min，心電監(jiān)護，留置導尿，氣墊床。5.9 神志呈昏睡狀態(tài)，仍較躁動，右側(cè)肢體刺激無反應，肌力為0級，體溫升

7、高至38.4 伴有干咳，白細胞 23.56109/L,聽診雙肺呼吸音粗辦少許濕羅音，加用抗生素“左氧氟沙星”，停禁食，留置胃管鼻飼流質(zhì)飲食。14腦出血護理病例討主要病情進展與診療5.8 入院時予一級護理、告病重、禁食，主要病情進展與診療5.10 患者神志轉(zhuǎn)清，情緒稍煩躁，右側(cè)肌力仍未0級。CT示：左側(cè)丘腦出血略好轉(zhuǎn)，破入腦室量增多。5.11 患者心動過速心率達120次/分，心電圖：5.11示：竇性心動過速，予減慢心率治療。反復低熱，咳嗽咳痰，痰黃質(zhì)粘不易咳出，肺部CT示：右肺及左下肺葉炎癥，右側(cè)胸腔少量積液。予氧氣霧化。5.18患者神志清楚，生命征平穩(wěn)，右側(cè)肌力1級，患者家屬要求轉(zhuǎn)回原籍地繼續(xù)

8、治療，與辦理轉(zhuǎn)院治療。15腦出血護理病例討主要病情進展與診療5.10 患者神志轉(zhuǎn)清，情緒稍煩躁，右側(cè)肌護理評估生命征意識狀態(tài)瞳孔大小、對光反射運動功能：肌力評定腦膜刺激征感覺功能言語功能日常生活活動能力16腦出血護理病例討護理評估生命征腦膜刺激征16腦出血護理病例討護理措施1、體位 絕對臥床休息，頭部抬高1530；開放氣道 ，清除口鼻分泌物；防止舌后墜、窒息、誤吸。2、用藥觀察 應用脫水劑時注意尿量及水電解質(zhì)的監(jiān)測（5.9-5.12號生化報告血鈉148.9 -151.2-138.4mmol/L ） 應用降壓藥（烏拉地爾、尼莫地平）注意血壓監(jiān)測 使用抗生素時監(jiān)測體溫曲線及血象報告 應用降心率藥（

9、倍他樂克）注意心率監(jiān)測17腦出血護理病例討護理措施1、體位17腦出血護理病例討護理措施體位選擇 坐位進食，頭略前屈， 不能坐起者將床頭搖起30，下墊枕頭部前屈。食物選擇 食物柔軟；不易松散有黏度；能夠變形；不易粘在黏膜上。不能吞咽的病人給予鼻飼飲食3、飲食護理18腦出血護理病例討護理措施體位選擇 3、飲食護理18腦出血護理病例討護理措施皮膚護理會陰護理口腔護理4、生活護理19腦出血護理病例討護理措施4、生活護理19腦出血護理病例討護理措施5、安全的護理20腦出血護理病例討護理措施5、安全的護理20腦出血護理病例討護理措施6、并發(fā)癥觀察消化道出血：對患者的嘔吐物及糞便，應注意觀察顏色 腦疝：瞳孔

10、情況、激烈頭痛、噴射性嘔吐等觀察7、心理護理21腦出血護理病例討護理措施6、并發(fā)癥觀察21腦出血護理病例討丘腦出血相關(guān)知識2341概 述丘腦解剖癥 狀分 型5神經(jīng)?？茩z查22腦出血護理病例討丘腦出血相關(guān)知識2341概 述丘腦解剖癥 狀分 型5神間腦分為背側(cè)丘腦、下丘腦、上丘腦和后丘腦等幾部分丘腦在大腦皮層不發(fā)達的動物，是感覺的最高級中樞；在大腦皮層發(fā)達的動物，是最重要的感覺傳導交替站。丘腦（間腦）解剖23腦出血護理病例討間腦分為背側(cè)丘腦、下丘腦、上丘腦和后丘腦等幾部分丘腦（間腦）丘腦出血的概述屬于腦卒中的一種，出血性腦卒中，占腦出血的20% 丘腦與第三腦室和側(cè)腦室解剖關(guān)系密切，僅有室壁相隔，故

11、丘腦出血常易破入腦室，出血量大，易流入第三、四腦室。丘腦出血破入腦室后易發(fā)生梗阻性腦積水。24腦出血護理病例討丘腦出血的概述屬于腦卒中的一種，出血性腦卒中，占腦出血的20丘腦出血的癥狀取決于出血量和局限的范圍局限于丘腦都有對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲三偏癥狀，上下肢為基本均等的癱瘓，感覺障礙較重，個別出現(xiàn)丘腦痛且感覺障礙不易恢復，多無意識障礙。擴展至殼核癱瘓重，可出現(xiàn)較輕的意識障礙如嗜睡，優(yōu)勢半球可出現(xiàn)丘腦性失語，丘腦出血破入腦室，波及丘腦下部則意識障礙重，可能出現(xiàn)應激性潰瘍、中樞性高熱等。25腦出血護理病例討丘腦出血的癥狀取決于出血量和局限的范圍25腦出血護理病例討丘腦出血-分型按照頭部CT

12、的表現(xiàn)可分為三型：（1）局限型：出血量一般10ml，局限于丘腦癥狀較輕，多無意識障礙，無并發(fā)癥，常有運動障礙和感覺障礙；（2）丘腦基底節(jié)型：血腫由外側(cè)侵入基底節(jié)，患者癱瘓癥狀較重，可出現(xiàn)典型的三偏癥狀，出血量一般15ml，可有輕度意識障礙；（3）丘腦腦室型：血腫破入側(cè)腦室及三、四腦室，出血量一般20ml，多有意識障礙，嚴重的出現(xiàn)中線移位，引起應激性潰瘍、中樞性高熱、肺水腫等并發(fā)癥。26腦出血護理病例討丘腦出血-分型按照頭部CT的表現(xiàn)可分為三型：26腦出血護理病神經(jīng)?？茩z查肌力分級測定根據(jù)肌力的情況，一般均將肌力分為以下0-5級，共六個級別：0級 完全癱瘓，測不到肌肉收縮。1級 僅測到肌肉收縮，

13、但不能產(chǎn)生動作。2級 肢體能在床上平行移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面。3級 肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面，但不能抵抗助力。4級 肢體能做對抗外界阻力的運動，但不完全。5級 肌力正常。27腦出血護理病例討神經(jīng)?？茩z查肌力分級測定根據(jù)肌力的情況，一般均將肌力分為神經(jīng)?？茩z查腦膜刺激征頸強直測試Kernig征測試Brudzinski征測試 28腦出血護理病例討神經(jīng)?？茩z查腦膜刺激征頸強直測試28腦出血護理病例討意識障礙的相關(guān)知識意識障礙定義意識障礙分類29腦出血護理病例討意識障礙的相關(guān)知識意識障礙定義29腦出血護理病例討意識障礙定義意識障礙是指人體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力

14、降低，對外界環(huán)境刺激缺乏反應的一種精神狀態(tài)。嚴重的意識障礙表現(xiàn)為昏迷。30腦出血護理病例討意識障礙定義意識障礙是指人體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺意識障礙分類 1 覺醒度 2 意識內(nèi)容31腦出血護理病例討意識障礙分類 1 覺醒度31腦出血護理病例討（最輕）32腦出血護理病例討（最輕）32腦出血護理病例討33腦出血護理病例討33腦出血護理病例討34腦出血護理病例討34腦出血護理病例討15分正常 7分預后差 3-5分潛在死亡危險格拉斯哥昏迷評定量表睜眼反應語言反應運動反應自動睜眼 4回答正確 5遵囑動作 6呼喚睜眼 3回答錯誤 4疼痛定位 5刺痛睜眼 2吐詞不清 3肢體回縮 4無反應 1有音無

15、語 2四肢屈曲 3無反應 1四肢伸直 2無反應 1意識障礙程度35腦出血護理病例討15分正常 7分預后差 3-5分潛在死亡危險格拉斯哥早期康復鍛煉362341時 機概 念主要康復內(nèi)容小 結(jié)36腦出血護理病例討早期康復鍛煉362341時 機概 念主要康復內(nèi)容小 結(jié) 概 念腦卒中早期：指患者處于腦血管意外發(fā)病后數(shù)日至2周，患側(cè)肢體呈遲緩性癱瘓。早期康復：即病人自發(fā)病后生命體征已穩(wěn)定，神志清楚，疾病不再發(fā)展48h就開始的綜合性康復醫(yī)療方案。37腦出血護理病例討 概 念腦卒中早期：指患者處于腦血管意外發(fā)病 盡早接受全面的康復治療，在病情穩(wěn)定后即可介入WHO 標準當患者生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進展

16、48 小時以后開始介入康復治療。時間的選擇“九五”課題在腦卒中后2 周內(nèi)開始康復，可獲得較好的康復效果。腦卒中康復時 機38腦出血護理病例討 盡早接受全面的康復治療，在病情穩(wěn)定后即可介入WHO 標 康復內(nèi)容良肢位擺放體位變換關(guān)節(jié)被動活動 內(nèi) 容39腦出血護理病例討 康復內(nèi)容良肢位擺放體位變換關(guān)節(jié)被動活動 內(nèi) 容39腦 良肢位擺放1.目的：預防或減輕以后易出現(xiàn)痙攣模式。40腦出血護理病例討 良肢位擺放1.目的：預防或減輕以后易出現(xiàn)痙攣模式。40腦出患側(cè)臥位軀干稍后仰，后方墊枕頭肩部避免受壓，肩胛帶充分前伸，肩屈曲90130患肘伸直，手指張開，掌面朝上，不握物品健腿屈曲置于前面的枕頭上患髖伸展、膝

17、輕度屈曲腳掌和小腿盡量保持伸直，足底不放支撐物41腦出血護理病例討患側(cè)臥位軀干稍后仰，后方墊枕頭肩部避免受壓，肩胛帶充分前伸，仰臥位頭枕枕頭，稍向患側(cè)，不能過伸、過屈和側(cè)屈肩下墊枕，防止肩后縮上肢墊枕，呈外展中立位，手心向下，五指伸直臀部及下肢墊枕，防止髖后縮及大腿外旋踝關(guān)節(jié)90度，防止足下垂42腦出血護理病例討仰臥位頭枕枕頭，稍向患側(cè)，不能過伸、過屈和側(cè)屈肩下墊枕，防止下肢墊枕，保持屈髖、屈膝位健側(cè)臥位頭部不向后轉(zhuǎn)背部墊枕，軀干大致垂直肩胛帶充分前伸，肩屈曲90130上肢置于枕上，肘和腕伸展足蹬枕上，不要懸空43腦出血護理病例討下肢墊枕，保持屈髖、屈膝位健側(cè)臥位頭部不向后轉(zhuǎn)背部墊枕，軀干方法

18、被動向健側(cè)翻身主動翻身動作訓練 體位變換2.目的：不斷的變換體位，可使肢體的伸屈張力達到平衡，預防痙攣模式出現(xiàn)，并能預防壓瘡和肺部感染。被動向患側(cè)翻身44腦出血護理病例討方法被動向健側(cè)翻身主動翻身動作訓練 體位變換2.目的：不斷的要求： 一般60120min變換體位一次。 翻身時注意保護患肢，防止拖、拉、拽等動作。 對意識清醒的患者教會自行或協(xié)助床上翻身及移動身體的技巧。 體位變換2.45腦出血護理病例討要求： 體位變換2.45腦出血護理病例討主動翻身動作訓練雙手手指十字交叉握手，以支持患側(cè)上肢患手拇指置于健手拇指上46腦出血護理病例討主動翻身動作訓練雙手手指十字交叉握手，以支持患側(cè)上肢患手拇

19、指健腿插入患腿下方以軀干為軸向患側(cè)或健側(cè)轉(zhuǎn)向 護理人員可協(xié)助其旋轉(zhuǎn)骨盆主動翻身動作訓練47腦出血護理病例討健腿插入患腿下方以軀干為軸向患側(cè)或健側(cè)轉(zhuǎn)向 護理人員可協(xié)助其 目的1.預防關(guān)節(jié)活動受限。2.促進肢體血液循環(huán)和增加感覺輸入。原則要求1.先從健側(cè)開始，然后參照健側(cè)關(guān)節(jié)活動范圍做患側(cè)練習。2.在急性期每天做兩次，以后每天做一次，每次每個關(guān)節(jié)做35遍。3.較長時間臥床者尤其注意做兩側(cè)關(guān)節(jié)被動活動。1.由近端到遠端，由簡到繁，由輕到重。2.范圍由大到小，由單一關(guān)節(jié)到整個肢體。3.負荷由弱到強4.時間由短到長 關(guān)節(jié)被動活動3.48腦出血護理病例討 目的1.預防關(guān)節(jié)活動受限。原則要求1.先從健側(cè)開始

20、，然 關(guān)節(jié)被動活動3.肩關(guān)節(jié)外旋、外展屈曲肘關(guān)節(jié)伸展腕和手指伸展49腦出血護理病例討 關(guān)節(jié)被動活動3.肩關(guān)節(jié)外旋、外展屈曲肘關(guān)節(jié)伸展腕和手指伸展 關(guān)節(jié)被動活動3.髖關(guān)節(jié)外展和伸屈膝關(guān)節(jié)伸展足背屈和外翻50腦出血護理病例討 關(guān)節(jié)被動活動3.髖關(guān)節(jié)外展和伸屈膝關(guān)節(jié)伸展足背屈和外翻50 腦卒中患者由于不可轉(zhuǎn)逆的中樞運動神經(jīng)損傷，其功能不可能只依靠單純性藥物治療自然獲得，積極創(chuàng)造損傷神經(jīng)修復或代償?shù)臈l件可使遭到破壞的運動反射，在良好刺激下重新建立起來，早期進行康復訓練能夠達到功能區(qū)的轉(zhuǎn)移或重視，從而恢復受損肢體功能，預防并發(fā)癥，為提高或改善患者生活質(zhì)量至關(guān)重要的。小 結(jié)51腦出血護理病例討 腦卒中患者

21、由于不可轉(zhuǎn)逆的中樞吞咽障礙的評估及護理522341吞咽障礙的評估概念吞咽障礙的護理吞咽功能評價52腦出血護理病例討吞咽障礙的評估及護理522341吞咽障礙的評估概念吞咽障礙的正常的吞咽過程53腦出血護理病例討正常的吞咽過程53腦出血護理病例討 定義 吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌、或食管功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進食困難。54腦出血護理病例討 定義54腦出血護理病例討腦卒中為什么會引起吞咽障礙呢？這是腦卒中以及腦外傷病人常見的并發(fā)癥。它是雙側(cè)大腦半球以及腦干損害以后引起，分假性球麻痹、真性球麻痹兩種?？砂l(fā)生于不同部位的吞咽時咽下困難。5

22、5腦出血護理病例討腦卒中為什么會引起吞咽障礙呢？55腦出血護理病例討吞咽障礙的評估口腔功能評估吞咽功能評估反復唾液吞咽實驗吞咽障礙分級評估法56腦出血護理病例討吞咽障礙的評估口腔功能評估56腦出血護理病例討反復唾液吞咽試驗指標：觀察喉部能否上升、下降2CM方法：食指下頜窩 中指舌骨 無名指甲狀 軟骨 小指環(huán)狀軟骨57腦出血護理病例討反復唾液吞咽試驗指標：觀察喉部能否上升、下降2CM57腦出血吞咽障礙分級評估法（該標準由日本學者才藤榮一于1991年設計發(fā)展的）7級 正常范圍 攝食咽下沒有問題6級 輕度問題 需要吃軟食，不誤咽5級 口腔問題 需要改善咀嚼的形態(tài)，吃飯時間延長，吞咽時需要他人提示。4

23、級 機會誤咽 一般方法攝食有誤咽，調(diào)整姿勢或一口量可防止3級 水的誤咽 使用誤咽防止法也不能控制，吃飯只能吃容易下咽的食物。2級 食物誤咽 有誤咽，改變食物形態(tài)沒有效果。1級 唾液誤咽 連唾液都產(chǎn)生誤咽，并發(fā)癥發(fā)生率高。58腦出血護理病例討吞咽障礙分級評估法（該標準由日本學者才藤榮一于1991年設吞咽障礙的護理進食的體位 食物的選擇進食的方法的選擇59腦出血護理病例討吞咽障礙的護理進食的體位 59腦出血護理病例討進食體位：床頭抬高30度，頭下墊枕使頭前屈。 轉(zhuǎn)頭至健側(cè)60腦出血護理病例討進食體位：床頭抬高30度，頭下墊枕使頭前屈。 轉(zhuǎn)頭至健食物的選擇應符合：柔軟、密度與性狀均一不易松散有一定粘

24、度能夠變形，利于順利通過口腔和咽部，不易粘在黏膜上61腦出血護理病例討食物的選擇應符合：61腦出血護理病例討腦出血護理病例討培訓課件鼻飼法及護理定義：鼻飼法（nasogastric gavage）是將導管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，從管內(nèi)灌注流質(zhì)食物、水分和藥物的方法。適應癥禁忌癥63腦出血護理病例討鼻飼法及護理定義：鼻飼法（nasogastric gavag腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類與選擇要素飲食 瑞代配方飲食 安素、能全素要求病勻漿膳與混合奶勻漿膳自制腸內(nèi)營養(yǎng)液 米湯、牛奶、藕粉等64腦出血護理病例討腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類與選擇要素飲食 瑞代64腦出血護理病例討一次性投給間歇性喂養(yǎng)喂養(yǎng)方法165腦出血護理病例討喂

25、養(yǎng)方法165腦出血護理病例討喂養(yǎng)方法2連續(xù)滴注循環(huán)滴注66腦出血護理病例討喂養(yǎng)方法266腦出血護理病例討操作步驟醫(yī)囑，二人核對 床號，姓名灌注液67腦出血護理病例討操作步驟醫(yī)囑，二人核對 床號，姓名67腦出血護理病例討 操作前準備護士準備評估患者環(huán)境準備用物準備68腦出血護理病例討 操作前準備護士準備68腦出血護理病例討操作流程核對并解釋臥位，鋪巾鼻飼液、溫開水準備：溫度384069腦出血護理病例討操作流程核對并解釋69腦出血護理病例討操作流程溫水沖管推注鼻飼液溫水沖管固定，舒適臥位整理用物，洗手記錄70腦出血護理病例討操作流程溫水沖管70腦出血護理病例討注意事項及護理每次灌注前必須證實胃管在胃內(nèi)，方可灌注食物患者對鼻飼有一適應過程，開始時膳食宜少量，清淡