門靜脈高壓患者護理查房課件

1、門靜脈高壓患者護理查房圖文門靜脈高壓患者護理查房圖文門靜脈高壓患者護理查房圖文疾病相關(guān)知識普外科 第一頁，編輯于星期三：二十點 十九分。門靜脈高壓患者護理查房圖文門靜脈高壓患者護理查房圖文門靜脈高疾病相關(guān)知識普外科 第二頁，編輯于星期三：二十點 十九分。疾病相關(guān)知識普外科 第二頁，編輯于星期三：二十點 十概 念門靜脈高壓是指門靜脈血流受阻、血流淤積、門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大脾功能亢進、食管及胃底黏膜下靜脈曲張及破裂出血、腹水等一系列病癥的臨床病癥。 在門靜脈未加阻斷情況下所測得的壓力，正常值約在1.272.35kPa(13 24cmH20)之間，平均為1.76 kPa (18cmH20

2、) 左右，比肝靜脈壓0.490.88kPa (59cnH20)高。 門靜脈高壓癥時,壓力大都增至2.94.9kPa(30 50cmH20)第三頁，編輯于星期三：二十點 十九分。概 念門靜脈高壓是指門靜脈血流受阻、血流淤積、門靜脈系統(tǒng)壓門靜脈組成：門靜脈位于兩個毛細血管網(wǎng)之間：一端是胃、腸、脾、胰的毛細血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇；門靜脈和肝動脈之間關(guān)系：肝動脈緩沖反響。解剖概要門靜脈解剖概要圖門靜脈脾靜脈腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈第四頁，編輯于星期三：二十點 十九分。門靜脈組成：門靜脈位于解剖概要門靜脈解剖概要圖門靜脈脾靜脈腸解剖概要交通支胃底、食管下段交通支直腸下端、肛管交通支 前腹壁交通支

3、腹膜后交通支(Retzius靜脈叢)第五頁，編輯于星期三：二十點 十九分。解剖概要交通支胃底、食管下段交通支第五頁，編輯于星期三：二門靜脈與上、下腔靜脈之間交通支第六頁，編輯于星期三：二十點 十九分。門靜脈與上、下腔靜脈之間交通支第六頁，編輯于星期三：二十點 1.肝硬化門靜脈高壓癥肝內(nèi)型門靜脈高壓癥分型第七頁，編輯于星期三：二十點 十九分。1.肝硬化門靜脈高壓癥肝內(nèi)型門靜脈高壓癥分型第七頁，編輯按阻力增加的部位，可將門靜脈高壓癥分為： ：門靜脈血栓形成：感染或創(chuàng)傷 先天性畸形：主干閉鎖、狹窄、海綿樣變等 外在壓迫：肝門淋巴結(jié)腫大、轉(zhuǎn)移癌等 肝動脈與門靜脈之間動-靜脈瘺形成 ： 竇前：血吸蟲性

4、竇后 肝竇 ：BuddChiari綜合征 縮窄性心包炎 嚴(yán)重右心衰竭等肝炎后肝硬變病 因肝前型肝內(nèi)型肝后型第八頁，編輯于星期三：二十點 十九分。按阻力增加的部位，可將門靜脈高壓癥分為：肝炎后肝硬變病 門靜脈、肝動脈小分支之間的交通支在門靜脈高壓癥發(fā)病中的作用血吸蟲淋巴受阻第九頁，編輯于星期三：二十點 十九分。門靜脈、肝動脈小分支之間的血吸蟲淋巴受阻第九頁，編輯于星期三1.脾腫大、 脾功能亢進 單核-吞噬細胞增生2.交通支擴張 :胃底、食管下段交通支3.腹水:1門靜脈系毛細血管床濾過壓增高，組織液回收減少 2肝內(nèi)淋巴產(chǎn)生增多+輸出不暢 3白蛋白合成減少 4醛固酮分泌增加及醛固酮、抗利尿激素滅活減

5、少 病理生理第十頁，編輯于星期三：二十點 十九分。1.脾腫大、 脾功能亢進 單核-吞噬細胞增生病理生理第十1、血象： 2、肝功能檢查：4、食管吞鋇X線檢查鋇充盈：蟲蝕狀改變 鋇排空：串珠狀負影5、胃鏡檢查6、腹腔動脈造影的靜脈相或直接肝靜脈造影實驗室檢查第十一頁，編輯于星期三：二十點 十九分。1、血象： 實驗室檢查第十一頁，編輯于星期三：二十點 十九分1、食管胃底曲張靜脈破裂出血2、嚴(yán)重脾大3、肝硬化引起的頑固性腹水并 發(fā) 癥第十二頁，編輯于星期三：二十點 十九分。1、食管胃底曲張靜脈破裂出血并 發(fā) 癥第十二頁，編輯于星期三根據(jù)病人具體情況,可采取:1.藥物2.內(nèi)鏡3.介入放射學(xué)4.手術(shù):正確

6、掌握適應(yīng)征及時機主要治療第十三頁，編輯于星期三：二十點 十九分。根據(jù)病人具體情況,可采取:主要治療第十三頁，編輯于星期三：二1、食管胃底曲張靜脈破裂出血 a、非手術(shù)治療(Child C)： 1)初步處理:輸液、輸血防治休克 2)血管加壓素及生長抑制激素(首選) 3)三腔管壓迫止血 4)內(nèi)鏡治療：經(jīng)纖維內(nèi)鏡將硬化劑注入曲張靜脈或噴灑組織粘和劑經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù) 5)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS) b、手術(shù)治療 1)門體分流術(shù)：非選擇性分流門靜脈血流完全流入體循環(huán) 選擇性分流限制性分流 2)脾切除

7、賁門周圍血管斷流術(shù)控制出血率:95%治 療第十四頁，編輯于星期三：二十點 十九分。1、食管胃底曲張靜脈破裂出血控制出血率:95%治 療第十非選擇性分流門腔端側(cè)分流門腔側(cè)側(cè)分流下腔靜脈、腸系膜上靜脈間橋式吻合中心性脾腎分流第十五頁，編輯于星期三：二十點 十九分。非選擇性分流門腔端側(cè)分流門腔側(cè)側(cè)分流下腔靜脈、腸系膜上靜脈間1、食管胃底曲張靜脈破裂出血 a、非手術(shù)治療(Child C)： 1)初步處理:輸液、輸血防治休克 2)血管加壓素及生長抑制激素(首選) 3)三腔管壓迫止血 4)內(nèi)鏡治療：經(jīng)纖維內(nèi)鏡將硬化劑注入曲張靜脈或噴灑組織粘和劑經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù) 5)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(tran

8、sjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS) b、手術(shù)治療 1)門體分流術(shù)：非選擇性分流門靜脈血流完全流入體循環(huán) 選擇性分流限制性分流 2)脾切除賁門周圍血管斷流術(shù)控制出血率:95%治 療第十六頁，編輯于星期三：二十點 十九分。1、食管胃底曲張靜脈破裂出血控制出血率:95%治 療第十遠端脾腎靜脈分流選擇性分流限制性門腔靜脈間橋式吻合第十七頁，編輯于星期三：二十點 十九分。遠端脾腎靜脈分流選擇性分流限制性門腔靜脈間橋式吻合1、食管胃底曲張靜脈破裂出血 a、非手術(shù)治療(Child C)： 1)初步處理:輸液、輸血防治休克 2)血管加壓素及生長抑制激

9、素(首選) 3)三腔管壓迫止血 4)內(nèi)鏡治療：經(jīng)纖維內(nèi)鏡將硬化劑注入曲張靜脈或噴灑組織粘和劑經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù) 5)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS) b、手術(shù)治療 1)門體分流術(shù)：非選擇性分流門靜脈血流完全流入體循環(huán) 選擇性分流限制性分流 2)脾切除賁門周圍血管斷流術(shù)控制出血率:95%治 療第十八頁，編輯于星期三：二十點 十九分。1、食管胃底曲張靜脈破裂出血控制出血率:95%治 療第十1.胃支 2.食管支 3.高位食管支 4異位高位食管支 5.胃短靜脈 6.胃后靜脈 7.左膈下靜脈賁門周圍血管局

10、部解剖賁門周圍血管離斷術(shù)斷流術(shù)第十九頁，編輯于星期三：二十點 十九分。1.胃支 2.食管支 3.高位食管支 賁門周圍血管局部2.嚴(yán)重脾腫大：脾切除術(shù)3.肝硬化引起的頑固性腹水： 肝移植 腹腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)治 療第二十頁，編輯于星期三：二十點 十九分。2.嚴(yán)重脾腫大：脾切除術(shù)治 療第二十頁，編輯于星期三：二十病情介紹第二十一頁，編輯于星期三：二十點 十九分。病情介紹第二十一頁，編輯于星期三：二十點 十九分。術(shù)前病情介紹術(shù)中病情介紹術(shù)后病情介紹三個方面第二十二頁，編輯于星期三：二十點 十九分。術(shù)前病情介紹術(shù)中病情介紹術(shù)后病情介紹三個方面第二十二頁，編輯術(shù)前病情介紹普外科 第二十三頁，編輯于星期三：二十

11、點 十九分。術(shù)前病情介紹普外科 第二十三頁，編輯于星期三：二十點 根本信息姓 名：張杰 性 別：男年 齡：49歲 職 業(yè)：工人籍 貫：甘肅民勤 民 族：漢 體 重：85kg 身 高：172cm婚 姻：已 婚 文化程度：大專 第二十四頁，編輯于星期三：二十點 十九分。 根本信息姓 名：張杰 入院生命體征：T： P：85次/分 R：18次/分 BP：104/74mmHg查體：腹平坦，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝肋下未觸及，脾肋下可觸及2指，質(zhì)韌，無壓痛。第二十五頁，編輯于星期三：二十點 十九分。第二十五頁，編輯于星期三：二十點 十九分。1、乙肝病史5年，于入院前半年無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，伴乏

12、力、腹脹、返酸、呃逆、厭油膩等病癥，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予螺內(nèi)酯及氫氯噻嗪口服后水腫消退2、于入院前1月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢時行肝臟聲像圖考慮肝硬化，隨后就診于省人民醫(yī)院，給予恩替卡韋抗病毒、保肝治療后好轉(zhuǎn)出院。3、現(xiàn)仍連續(xù)出現(xiàn)乏力、伴下肢水腫，為進一步診療，特來我院肝病科就診。現(xiàn) 病 史第二十六頁，編輯于星期三：二十點 十九分。1、乙肝病史5年，于入院前半年無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，伴乏1、復(fù)原型谷胱甘肽保肝，門冬氨酸鳥氨酸預(yù)防肝性腦病2、肝水解肽促進肝細胞再生3、甲硫氨酸維B1退黃4、恩替卡韋抗病毒5、小牛脾升高血細胞等治療治療方案第二十七頁，編輯于星期三：二十點 十九分。治療方案第二十七頁，編

13、輯于星期三：二十點 十九分。 2021.10.09，請普外科醫(yī)師會診后建議轉(zhuǎn)科行手術(shù)治療?；颊咴\斷為：乙肝肝硬化失代償期，門靜脈高壓，脾功能亢進，食管靜脈曲張轉(zhuǎn)科記錄第二十八頁，編輯于星期三：二十點 十九分。 2021.10.09，請普外科醫(yī)師會診后建議轉(zhuǎn)科記錄生化指標(biāo)比照日期10.0710.1010.13正常范圍天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶41正常正常5-40U/L血清總膽紅素37.943.532.63.4-21umol/L血清直接膽紅素13.113.211.10-6.8umol/L血清間接膽紅素24.830.3021.50-19umol/L血清總蛋白正常正常正常64-87g/L血清白蛋白正常正常正

14、常35-55g/L第二十九頁，編輯于星期三：二十點 十九分。生化指標(biāo)比照日期10.0710.1010.13正常范圍天門冬臨床意義天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶高，說明存在肝細胞損傷血清膽紅素包括直接膽紅素和間接膽紅素。間接膽紅素通過血液運至肝臟，通過肝細胞的作用，生成直接膽紅素。肝臟疾病時血清膽紅素濃度明顯升高，常常反映較嚴(yán)重的肝細胞損害。血清總蛋白降低，蛋白質(zhì)合成障礙，如肝硬化，術(shù)后禁食水，導(dǎo)致攝人缺乏和消耗增加。血清白蛋白降低，見于肝硬化及其他肝功能嚴(yán)重損害、營養(yǎng)不良。第三十頁，編輯于星期三：二十點 十九分。臨床意義天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶高，說明存在肝細胞損傷第三十頁，編血常規(guī)指標(biāo)比照日期10.1010.

15、13正常范圍白細胞計數(shù)1.862.92（4-10）109/L紅細胞計數(shù)3.03.0（4-5.5）109/L血紅蛋白正常正常120-160g/L血小板計數(shù)2931（100-300）109/L中性粒細胞計數(shù)1.2正常（2-7）109/L第三十一頁，編輯于星期三：二十點 十九分。10/5/2022血常規(guī)指標(biāo)比照日期10.1010.13正常范圍白細胞計數(shù)1臨床意義白細胞計數(shù)：減少，說明脾功能亢進各種原因所致的脾腫大(如門脈高壓，肝硬化等)；增多，說明急性化膿性感染，術(shù)后病人常見。紅細胞計數(shù)減少，常見于貧血血紅蛋白減少，紅細胞生成減少所致的貧血。血小板減少是引起出血時間延長，嚴(yán)重損傷或應(yīng)激狀態(tài)可發(fā)生出血

16、中性粒細胞：減少，說明脾功能亢進；增多，廣泛組織損傷或壞死，術(shù)后感染引起。第三十二頁，編輯于星期三：二十點 十九分。臨床意義第三十二頁，編輯于星期三：二十點 十九分。腹部彩超示： 1、肝臟彌漫性病變、門靜脈增寬 2、膽囊壁增厚 3、脾臟增大，脾靜脈增寬第三十三頁，編輯于星期三：二十點 十九分。腹部彩超示：第三十三頁，編輯于星期三：二十點 十九分。上腹部CT： 1、肝硬化、脾大，少量腹水，食管胃底靜脈曲張 2、肝病膽囊第三十四頁，編輯于星期三：二十點 十九分。上腹部CT：第三十四頁，編輯于星期三：二十點 十九分。第三十五頁，編輯于星期三：二十點 十九分。第三十五頁，編輯于星期三：二十點 十九分。

17、2021.10.17 ，患者定于今日08:30在全麻下行“脾切除+食管胃底靜脈斷流術(shù)患者情緒較低落，再三詢問手術(shù)相關(guān)知識術(shù)前準(zhǔn)備：1、備皮 指導(dǎo)患者清潔手術(shù)區(qū)域 2、飲食指導(dǎo) 告知患者術(shù)前禁食6h，禁飲2h 3、用物準(zhǔn)備：中單、腹帶、便盆、別針、睡衣、口香糖、氣球、護理墊、 牙具第三十六頁，編輯于星期三：二十點 十九分。第三十六頁，編輯于星期三：二十點 十九分。第三十七頁，編輯于星期三：二十點 十九分。10/5/2022第三十七頁，編輯于星期三：二十點 十九分。10/3/2022術(shù)后床單元的準(zhǔn)備第三十八頁，編輯于星期三：二十點 十九分。10/5/2022術(shù)后床單元的準(zhǔn)備第三十八頁，編輯于星期三

18、：二十點 十九分。1術(shù)中病情介紹手術(shù)室 第三十九頁，編輯于星期三：二十點 十九分。術(shù)中病情介紹手術(shù)室 第三十九頁，編輯于星期三：二十點麻醉：全麻氣管插管。體位：仰臥位。于腰部加一海綿墊，使身體保持略后伸的體位。THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY第四十頁，編輯于星期三：二十點 十九分。麻醉：全麻氣管插管。THE FIRST HOSPITAL O切口1、左側(cè)經(jīng)腹直肌切口：適用于脾稍大，無粘連者。如果需探查其他器官或顯露不良時，可附加橫切口；發(fā)現(xiàn)膈面粘連時，可附加上端斜切口，組成胸腹聯(lián)合切口。 2、左側(cè)肋緣下切口：適用于大脾，而膈面粘連較少者。THE F

19、IRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY第四十一頁，編輯于星期三：二十點 十九分。切口1、左側(cè)經(jīng)腹直肌切口：適用于脾稍大，無粘連者。如果需探查用物準(zhǔn)備常規(guī)物品：大包、剖單、手術(shù)衣、盆2包、剖探、深補、普外特殊、S勾、普外大拉勾一次性用物：吸引連接收、B-P、1# 4# 7#慕絲、10# 20# 11#手術(shù)刀片、成人套針、20ml注射器、8#橡膠尿管、4-022滑線、滅菌手套、電刀筆其他：無損傷鑷、無損傷門靜脈阻斷鉗、長刀頭、百克鉗第四十二頁，編輯于星期三：二十點 十九分。用物準(zhǔn)備常規(guī)物品：大包、剖單、手術(shù)衣、盆2包、剖探、深補手術(shù)步驟1、消毒上至乳頭、下至恥骨聯(lián)合

20、，兩側(cè)至腋中線。包括手術(shù)切口周圍15cm的區(qū)域。2、鋪單治療巾反折l4，反折部朝下，按下、上、對、同的順序鋪于手術(shù)野，巾鉗固定四角，再鋪中單，最后鋪剖腹單。蓋住器械托盤和患者足端，兩側(cè)及足端應(yīng)下垂過手術(shù)床緣30cm以下。使切口周圍至少六層，其他地方至少四層。3、開皮(左側(cè)肋緣下切口)THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY第四十三頁，編輯于星期三：二十點 十九分。手術(shù)步驟1、消毒上至乳頭、下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線。包括4、探查：為慢性疾病做脾切除，要針對術(shù)前診斷的病因進展探查， 包括脾臟的大小、有無粘連、有無副脾，與周圍臟器的關(guān)系及脾動、靜脈情況等。對

21、肝硬化門靜脈高壓病例應(yīng)注意肝的大小、硬化程度、有無新生物，門靜脈系統(tǒng)側(cè)支循環(huán)多少、有無栓塞形成.THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY第四十四頁，編輯于星期三：二十點 十九分。4、探查：為慢性疾病做脾切除，要針對術(shù)前診斷的病因進展探查，THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY5、結(jié)扎脾動脈：在胰體尾上緣觸及搏動的脾動脈，切開后腹膜及脾動脈稍，別離脾動脈1cm，以直角血管鉗從其下緣穿過，自反面引過7號絲線，雙重結(jié)扎脾動脈。此時結(jié)扎脾動脈是為了阻斷進脾血流，既能使脾血自脾靜脈流入回收,又能使脾臟縮小變軟，易于手術(shù)操作

22、。第四十五頁，編輯于星期三：二十點 十九分。THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY游離脾臟 6、處理脾結(jié)腸韌帶：先將結(jié)腸脾曲壓向內(nèi)下方，將脾下極向外上方翻開，顯露、切斷、結(jié)扎脾結(jié)腸韌帶。7、處理脾腎韌帶：以右手自脾的外下方將用托起，翻向內(nèi)前側(cè)，以顯露脾腎韌帶，沿脾的后外緣腹膜后進展別離，并鉗夾、結(jié)扎或縫扎血管或出血點。 第四十六頁，編輯于星期三：二十點 十九分。THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERS

23、ITY8、處理脾膈韌帶：向內(nèi)、向下牽拉脾臟，顯露脾膈韌帶。鈍性別離，應(yīng)注意層次，鉗夾剪斷后縫扎止血，或用電刀切開，隨后將脾向內(nèi)上方托起，以熱鹽水紗墊填塞脾床止血。9、處理脾上極脾胃韌帶：胃膈韌帶為胃的漿膜臟層腹膜與膈肌的壁層腹膜的連續(xù)局部，緊貼后腹膜，切開后便于處理脾上極，胃底上端的脾胃韌帶。顯露脾胃韌帶上段，逐一鉗夾、切斷、結(jié)扎。有的門脈高壓巨脾病例，上端脾胃韌帶的胃短血管粗而短，難以鉗夾和結(jié)扎，那么可待脾游離、移出切口，牽出胃后再處理，以免大量失血或損傷胃壁。 當(dāng)脾移出后，會顯露脾下極未處理的局部脾結(jié)腸韌帶，可進一步 鉗夾、切斷、結(jié)扎，完成脾臟的游離。第四十七頁，編輯于星期三：二十點 十九

24、分。THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY10、處理脾蒂：顯露脾蒂前方，細心解剖、別離脾動、靜脈，分別鉗夾、切斷、結(jié)扎，移除脾臟。近端血管慶雙重結(jié)扎或縫扎。門靜脈高壓癥病例側(cè)支循環(huán)較多，可于近端以心耳鉗或套橡膠管的小兒腸鉗，將脾血管一并鉗夾，控制出血。遠端血管分別處理后，再移去無創(chuàng)血管鉗。如脾蒂背側(cè)血管解剖顯示更清楚，那么可將脾內(nèi)翻后，從背側(cè)處理脾動靜脈。第四十八頁，編輯于星期三：二十點 十九分。THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU 11、沖洗、止血：取出脾床紗布墊，仔細

25、檢查后腹膜、膈面、胃大彎 及胰尾等處，如有滲血應(yīng)結(jié)扎止血。門靜脈高壓者后腹膜側(cè)支血管多，易滲血，可折疊縫合止血。胃大彎部在處理脾胃韌中的胃短時，可能有胃壁損傷或滲血，此時應(yīng)沿胃大彎縫合胃底漿肌層，以防出血或胃漏。12、用大圓針7#慕絲，取肝活檢及時固定標(biāo)本。13、清點所有物品，于左膈下放置引流，常規(guī)關(guān)腹，抱扎切口。THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY第四十九頁，編輯于星期三：二十點 十九分。11、沖洗、止血：取出脾床紗布墊，仔細檢查后腹膜、膈面、胃大THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY器械護士職責(zé)1、 術(shù)前

26、1天了解患者病情，復(fù)習(xí)手術(shù)的有關(guān)解剖、手術(shù)步驟、配合要點和特 殊準(zhǔn)備，做到心中有數(shù)，熟練配合。2、 檢查手術(shù)物品是否齊全、正確，發(fā)現(xiàn)遺漏， 及時補充。 3、 嚴(yán)格落實查對制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，認 真核對無菌器械、敷料包的消毒日期、滅菌效果，消毒指示卡，變色指示膠帶交巡回護士黏貼在點數(shù)登記表上，以便隨時核查。4、翻開無菌器械、敷料包，準(zhǔn)備術(shù)中用物。5、 提前20分鐘刷手，整理器械臺，物品定位放置。檢查器械零件是否齊全， 關(guān)節(jié)性能是否良好。協(xié)助醫(yī)生消毒鋪無菌巾。 第五十頁，編輯于星期三：二十點 十九分。THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU THE FIRST HOSPITA

27、L OF LANZHOU UnIVERSITY 6、 胸腹腔或深部手術(shù)開場前，與巡回護士、第二助手共同清點器械、紗布、 紗墊、縫針、等物品數(shù)目，每次2遍，并由巡回護士詳細記錄在點數(shù)本上。當(dāng)關(guān)閉體腔、以及縫合到皮下組織時和縫完皮膚后分別進展清點、復(fù)核，保證與手術(shù)前的物品數(shù)目相符，嚴(yán)防異物遺留在體腔或組織內(nèi)。 7、 術(shù)中嚴(yán)密注意手術(shù)的進展及需要，主動、迅速、正確地傳遞所需要的器械物品，及時收回用過的器械，擦拭血跡，要堆積于切口周圍。 8、 保持無菌器械臺及手術(shù)區(qū)域整潔、枯燥。無菌巾一經(jīng)浸濕，應(yīng)及時更換或重新加蓋無菌巾。 9、負責(zé)保管切下的標(biāo)本，術(shù)畢交手術(shù)醫(yī)生核對后及時固定，防止遺失。 10、負責(zé)手

28、術(shù)器械的預(yù)處理。精細器械分別處理，防止損壞。感染手術(shù)，器械、敷料等物品應(yīng)按有關(guān)規(guī)定處理。附清點物品本卷須知：點一項、復(fù)一項、登記一項，點數(shù)登記本做到專室專用，以便復(fù)查；手術(shù)中途換人，應(yīng)重新清點，經(jīng)共同核對無誤后，雙方簽名。第五十一頁，編輯于星期三：二十點 十九分。THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY巡回護士職責(zé)1、做好術(shù)前室內(nèi)清潔衛(wèi)生和各類物品的準(zhǔn)備工作站、吸引器、藥品、輸液、輸血及一次性物品。約束帶等2、術(shù)前一天進展訪視病人情況及了解所施手術(shù)。術(shù)前復(fù)習(xí)手術(shù)相關(guān)知識，熟悉手術(shù)步驟，做到心中有

29、數(shù)。病人進人手術(shù)室后，給予介紹和撫慰，專人看守，確保平安。3、認真做好查對工作：查對腕帶、床位、姓名、性別、年齡、手術(shù)部位、手術(shù)名稱；檢查備血情況、術(shù)前禁食、禁飲、消化道準(zhǔn)備以及輸血同意書、手術(shù)同意書是否簽字和從病室?guī)说奈锲肥欠颀R全等。 4、檢查手術(shù)區(qū)備皮情況：復(fù)查術(shù)前用藥藥名、用量、方法；固定體位，使手術(shù)區(qū)能充分暴露，但又要保證病人肢體處于舒適、平安狀態(tài)，防止擠壓。第五十二頁，編輯于星期三：二十點 十九分。THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY5、與洗手護士共同核對器械、紗布、紗布墊、縫針

30、等，詳細記錄。關(guān)閉體腔及深部組織前，應(yīng)再次核對，防止異物遺留。 6、負責(zé)參加手術(shù)人員的衣服穿著，供給洗手護士需要的一切用物，保持手術(shù)間的整潔、安靜，適時調(diào)節(jié)手術(shù)野燈光與室溫。 7、負責(zé)輸液、輸血。輸血前必須仔細核對血型，穿插配合結(jié)果，注意輸液速度，防止液體外漏。8、隨時催促手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，對違反者應(yīng)立即予以糾正。注意參觀人員不可直接接觸手術(shù)者或手術(shù)臺，以防污染。堅守工作崗位，了解手術(shù)進展情況，不得擅自離開手術(shù)間。9、術(shù)畢，協(xié)助擦凈手術(shù)野周圍的血跡，妥善包扎傷口，護送病人回病房，并向病室值班人員詳細交待病情及用。10、整理手術(shù)間，室內(nèi)一切用物歸復(fù)原處。第五十三頁，編輯于星期三：二十點

31、十九分。THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU 術(shù)后病情介紹普外科 第五十四頁，編輯于星期三：二十點 十九分。術(shù)后病情介紹普外科 第五十四頁，編輯于星期三：二十點 術(shù)畢15:40返回病房，首測血壓126/74mmHg，即刻給予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，心電監(jiān)測，遵醫(yī)囑給予一級護理，禁食水。1、傷口敷料枯燥無外滲，腹帶加壓包扎2、留置尿管通暢在位3、手術(shù)室置入深靜脈置管，置管深度15cm，穿刺處無紅腫及滲血4、術(shù)后ADL20分，Braden15分，防跌倒墜床35分，防導(dǎo)管滑脫7分5、手術(shù)室?guī)腚娮又固郾靡幻?，與麻醉師交接止疼泵，以2ml/h持續(xù)靜脈泵入，追加劑量為1ml/h，追

32、加時間20min，總量150ml第五十五頁，編輯于星期三：二十點 十九分。10/5/2022 術(shù)畢15:40返回病房，首測血第五十五頁，編輯于星期2021年10月18日 術(shù)后第一天，護士巡回病房時，患者主訴傷口疼痛，疼痛數(shù)字評分為4分，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的措施。第五十六頁，編輯于星期三：二十點 十九分。10/5/20222021年10月18日第五十六頁，編輯于星期三：二十點 十九2021年10月18日術(shù)后第一天，心電監(jiān)護儀顯示SPO2 95%89%，呼吸淺快，24-45次/分自訴心慌氣短，咳痰困難入睡困難遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的措施。第五十七頁，編輯于星期三：二十點 十九分。10/5/20222021年1

33、0月18日第五十七頁，編輯于星期三：二十點 十九2021年10月19日術(shù)后第二天，護士04:00測得體溫為37.9，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的措施。10/5/2022第五十八頁，編輯于星期三：二十點 十九分。10/5/20222021年10月19日10/3/2022第五十八頁，編輯于星生化指標(biāo)比照日期10.18（術(shù)后一天）10.2110.2310.28（出院）正常范圍天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶58.5正常正常正常5-40U/L血清總膽紅素42.23029.6333.4-21umol/L血清直接膽紅素13.512.612.412.90-6.8umol/L血清間接膽紅素28.7正常正常20.10-19umol/L

34、血清總蛋白正常54.253.3正常64-87g/L血清白蛋白32.729.729.9正常35-55g/L第五十九頁，編輯于星期三：二十點 十九分。生化指標(biāo)比照日期10.1810.2110.2310.28正常血常規(guī)指標(biāo)比照日期10.18（術(shù)后一天）10.2110.2310.28（出院）正常范圍白細胞計數(shù)11.28正常正常正常（4-10）109/L紅細胞計數(shù)2.82.22.32.7（4-5.5）109/L血紅蛋白11995102113120-160g/L血小板計數(shù)5890正常正常（100-300）109/L中性粒細胞計數(shù)10.2正常正常正常（2-7）109/L10/5/2022第六十頁，編輯于星期

35、三：二十點 十九分。血常規(guī)指標(biāo)比照日期10.1810.2110.2310.281、給予抗感染治療NS80ml+頭孢唑肟鈉2g靜脈輸入 2/日NS50ml+泮托拉唑鈉40mg靜脈輸入 2/日NS100ml+血必凈50ml靜脈輸入 1/日術(shù)后治療第六十一頁，編輯于星期三：二十點 十九分。術(shù)后治療第六十一頁，編輯于星期三：二十點 十九分。2、給予抑酸、保肝治療NS60ml+生長抑素3mg5ml/h靜脈泵入 2/日5%GS100ml+促肝細胞生長素80mg靜脈輸入 1/日3、給予止血治療尖吻蝮蛇血凝酶1ku加管，1ku肌注 st4、給予化痰治療NS100ml+痰熱清30ml靜脈輸入 2/日第六十二頁，

36、編輯于星期三：二十點 十九分。10/5/20222、給予抑酸、保肝治療第六十二頁，編輯于星期三：二十點 十九第六十三頁，編輯于星期三：二十點 十九分。10/5/2022第六十三頁，編輯于星期三：二十點 十九分。10/3/2022 2021.10.28，患者飲食恢復(fù)正常，大小便正常，傷口拆線未見異常，遵醫(yī)囑今日出院。出院記錄第六十四頁，編輯于星期三：二十點 十九分。出院記錄第六十四頁，編輯于星期三：二十點 十九分。護理問題及措施第六十五頁，編輯于星期三：二十點 十九分。護理問題及措施第六十五頁，編輯于星期三：二十點 十九分。術(shù)前術(shù)中術(shù)后三個方面第六十六頁，編輯于星期三：二十點 十九分。術(shù)前術(shù)中術(shù)

37、后三個方面第六十六頁，編輯于星期三：二十點 十九分術(shù)前護理問題及措施普外科 第六十七頁，編輯于星期三：二十點 十九分。術(shù)前護理問題及措施普外科 第六十七頁，編輯于星期三：二評估1、患者再三詢問手術(shù)相關(guān)知識2、與患者交談中了解到患者對該疾病的誘因及用藥方面的知識有所欠缺護理問題P1知識缺乏缺乏門靜脈高壓癥相關(guān)知識 護理措施I1（1）術(shù)前談話中發(fā)現(xiàn)患者對該病相關(guān)知識有所欠缺，采用口頭方式向患者介紹 門靜脈高壓癥的相關(guān)知識，如疾病發(fā)生的原因，臨床表現(xiàn)，治療方法等， 使其更好的配合治療和護理。（2）指導(dǎo)病人合理飲食，宜進食適量蛋白（5070g/日）如瘦肉；高熱量如土 豆，藕粉；高維生素如蔬菜，水果；低

38、鹽飲食（2.03.0g/日），禁忌辛 辣， 堅硬，粗纖維等粗糙多刺的食物，如堅果等。（3）告知病人注意保暖，預(yù)防受涼感冒。效果評價O1患者對疾病有初步認識，能夠積極配合醫(yī)療護理工作， 坦然接受手術(shù)安排第六十八頁，編輯于星期三：二十點 十九分。10/5/2022評估1、患者再三詢問手術(shù)相關(guān)知識護理問題P1缺乏門靜脈高壓癥評估患者于入院前半年出現(xiàn)無誘因乏力護理問題P2活動無耐力與肝功能減退有關(guān)護理措施I2（1）囑患者臥床休息，告知患者休息能夠減輕能量消耗，減輕肝代謝負擔(dān)，有 助于肝細胞修復(fù)。（2）評估患者飲食習(xí)慣，攝入情況等，給予高熱量，適量蛋白，高維生素，低 鹽，易消化食物，如豆類，肉類，蔬菜等

39、，盡可能與家屬共同進餐，少量 多餐。（3）藥物指導(dǎo)：遵醫(yī)囑給予5%GS100ml+還原性谷胱甘肽1.8g保肝，5%GS100ml+ 肝水解肽100mg促進肝細胞再生, 5%GS100ml+門冬氨酸鳥氨酸1.8g預(yù)防肝性 腦病等治療。效果評價O2患者乏力較前減輕第六十九頁，編輯于星期三：二十點 十九分。10/5/2022評估患者于入院前半年出現(xiàn)無誘因乏力護理問題P2與肝功能減退有評估患者入院前出現(xiàn)雙下肢水腫護理問題P3體液過多與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關(guān)護理措施I3（1）注意休息，臥床時應(yīng)抬高雙下肢 30-40（墊雙枕于雙下肢），利于血 液循環(huán)，減輕浮腫。（2）給予低鹽飲食（23g/

40、d），禁食腌制食品，如 咸菜，咸蛋等。（3）保持床單元清潔干燥，囑患者著柔軟平整的衣褲。（4）藥物治療：遵醫(yī)囑給予患者呋塞米20mg加管,氫氯噻嗪片50mg2/日,螺內(nèi)酯 片40mg2/日口服。效果評價O3患者于10.1410.28日雙下肢未出現(xiàn)水腫第七十頁，編輯于星期三：二十點 十九分。10/5/2022評估患者入院前出現(xiàn)雙下肢水腫護理問題P3與肝功能減退、門靜脈評估患者入院前出現(xiàn)腹脹，呃逆，厭油膩等癥狀護理問題P4營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量 與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)護理措施I4（1）測量體重，于較前對比，遵醫(yī)囑檢測血清總蛋白，白蛋白等，以了解患者 營養(yǎng)狀況。（2

41、）鼓勵患者少量多餐，宜進食適量蛋白（5070g/日）如瘦肉；高熱量如土 豆，藕粉；高維生素如蔬菜，水果；低鹽飲食（2.03.0g/日），禁忌辛 辣，堅硬，粗纖維等粗糙多刺的食物，如堅果等。（3）為患者創(chuàng)造良好的進餐環(huán)境，室內(nèi)空氣清新，減少環(huán)境中的不良刺激。（4）遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)物質(zhì)（復(fù)方氨基酸250ml，10%GS500ml+Vc2.0g+多 微6ml等）。效果評價O4患者能夠主動進食食物，接受營養(yǎng)支持治療第七十一頁，編輯于星期三：二十點 十九分。10/5/2022評估患者入院前出現(xiàn)腹脹，呃逆，厭油膩等癥狀護理問題P4與肝護術(shù)中護理問題及措施手術(shù)室 羅瑞第七十二頁，編輯于星期三：二十點 十

42、九分。術(shù)中護理問題及措施手術(shù)室 羅瑞第七十二頁，編輯于星期手術(shù)室護理1、術(shù)前訪視 術(shù)前對患者進展心理評估和干預(yù)2、術(shù)中護理優(yōu)化手術(shù)配合流程、保暖、皮膚、神經(jīng)的保護、預(yù)防深靜脈血栓針對患者術(shù)前訪視情況及手術(shù)實施情況采取護理診斷及護理措施3、術(shù)后回訪THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY第七十三頁，編輯于星期三：二十點 十九分。手術(shù)室護理1、術(shù)前訪視THE FIRST HOSPITAL 疼痛THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY術(shù)前訪視護理診斷1、疼痛2、知識缺乏3、體液不足4、出血5、皮膚完整性受損的危險6、術(shù)中

43、異物殘留的危險7、電灼傷8、低體溫術(shù)后回訪第七十四頁，編輯于星期三：二十點 十九分。疼痛THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOFTS流程病房訪視病人手術(shù)室護士如術(shù)前2h禁飲清水、無渣無碳酸無乳清飲料麻醉前6h禁非脂肪類固體食物接到手 術(shù)通知單統(tǒng)一化術(shù)前訪視否能術(shù)前教育常規(guī)根底上 口頭+書面減少患者焦慮外科醫(yī)生麻醉醫(yī)生臨床護士THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY第七十五頁，編輯于星期三：二十點 十九分。FTS流程病房訪視病人手術(shù)室護士如術(shù)前2h禁飲清水、無渣 術(shù)前訪視，查閱病歷 掌握病史，說明圍術(shù)期本卷須知 針對患者術(shù)前的心理狀態(tài)，進

44、展心理疏導(dǎo) 給予患者關(guān)心與重視，減輕患者的焦慮情緒術(shù)前對患者進展心理評估和干預(yù)THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY第七十六頁，編輯于星期三：二十點 十九分。術(shù)前對患者進展心理評估和干預(yù)THE FIRST HOSPITTHE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY第七十七頁，編輯于星期三：二十點 十九分。THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU 術(shù)前訪視內(nèi)容1、患者根本情況包括患者的手術(shù)史、過敏史、既往史；2、FTS相關(guān)知識介紹；3、心理護理；4、手術(shù)室環(huán)境介紹；5、術(shù)前本卷須知如佩戴腕帶、去除金屬物

45、品、術(shù)前禁食水、術(shù)前清潔皮膚；6、疼痛相關(guān)知識宣教預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛；7、壓瘡評估THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY第七十八頁，編輯于星期三：二十點 十九分。術(shù)前訪視內(nèi)容1、患者根本情況包括患者的手術(shù)史、過敏史、既往 I 配合麻醉醫(yī)生進展預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛。 1、采取了腹橫肌平面阻滯，有效地減輕了術(shù)后切口疼痛； 2、術(shù)前30min氟比洛芬酯50mg靜滴； 3、術(shù)后為患者帶靜脈鎮(zhèn)疼泵 O 術(shù)后患者切口疼痛減輕P1 疼痛 術(shù)后切口疼痛THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY第七十九頁，編輯于星期三：二十點

46、 十九分。 I 配合麻醉醫(yī)生進展預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛。P1 疼THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITYP2 知識缺乏 與缺乏手術(shù)及疾病相關(guān)知識有關(guān) I 1、耐心向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識，手術(shù)方法及必要性，取得患者和家屬的理解 2、術(shù)前做好與責(zé)任護士及手術(shù)醫(yī)生的溝通工作，撫慰體貼病人，認真傾聽其主訴，并及時給予反響 3、術(shù)前訪視時指導(dǎo)病人做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合本卷須知 4、鼓勵病人提出疑問，并耐心給予解答 O 病人及家屬對疾病相關(guān)知識及手術(shù)前后本卷須知已了解。第八十頁，編輯于星期三：二十點 十九分。THE FIRST HOSPITAL OF LAN

47、ZHOU P3 體液缺乏 與術(shù)前禁食水有關(guān) I 1、囑咐患者術(shù)前2小時飲用400ml的碳水化合物飲料； 2、建立靜脈通路，遵醫(yī)囑輸入轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液等液體，靜脈補充能量提高病人耐受力 O 麻醉前生命體征平穩(wěn)，補液有效THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY第八十一頁，編輯于星期三：二十點 十九分。 P3 體液缺乏 與術(shù)前禁食水有關(guān) I 1、囑咐患者術(shù)前THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITYI 1、術(shù)中嚴(yán)密觀察生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，觸摸病人四肢，觀察四肢末梢溫度； 2、保持所有器械、儀器設(shè)備性能完好，

48、防止性能缺乏導(dǎo)致意外出血器械護士熟悉手術(shù)步驟，熟練配合手術(shù)，沉著應(yīng)對突發(fā)狀況； 術(shù)前測試儀器性能良好P4 潛在并發(fā)癥：出血電外科工作站超聲智能能量平臺第八十二頁，編輯于星期三：二十點 十九分。THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY3、器械護士熟悉手術(shù)步驟，熟練配合手術(shù)，沉著應(yīng)對突發(fā)狀況；4、術(shù)中準(zhǔn)確記錄沖洗液量，便于麻醉醫(yī)生評估實際出血情況；5、術(shù)后保持引流管通暢，觀察引流液的顏色，性質(zhì)、量。 O 患者沒有發(fā)生意外出血第八十三頁，編輯于星期三：二十點 十九分。THE FIRST HOSPITA

49、L OF LANZHOU THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITYP5 潛在并發(fā)癥：有皮膚完整性受損的危險I 1、患者壓瘡評分為11分，由于手術(shù)時間較長，將病人安置于記憶海綿手術(shù)床 ； 2、做好術(shù)前訪視，正確評估病人營養(yǎng)及皮膚狀況，告知病人及家屬由于手術(shù)時間較長，有發(fā)生壓瘡的可能性 第八十四頁，編輯于星期三：二十點 十九分。THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU 3、術(shù)前充分準(zhǔn)備手術(shù)所需用物，積極配合手術(shù)，盡量縮短手術(shù)時間。O 患者術(shù)中未發(fā)生壓瘡THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY記憶海綿手

50、術(shù)床第八十五頁，編輯于星期三：二十點 十九分。3、術(shù)前充分準(zhǔn)備手術(shù)所需用物，積極配合手術(shù)，盡量縮短手術(shù)時間THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITYP6 潛在并發(fā)癥：電灼傷 與電刀使用不當(dāng)有關(guān) I 1、術(shù)前將負極貼貼于患者右側(cè)大腿肌肉豐厚處，病人裸漏皮膚勿與金屬接觸 2、選擇適宜的電凝和電切輸出功率 3、術(shù)中注意觀察電刀的使用狀況，保持手術(shù)野輔料枯燥 4、術(shù)后仔細檢查患者皮膚 O 患者術(shù)后無電灼傷發(fā)生第八十六頁，編輯于星期三：二十點 十九分。THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU THE FIRST HOSPITAL OF LANZHO

51、U UnIVERSITYP7 潛在并發(fā)癥 低體溫 I 1、術(shù)中注意保暖，防止過度暴露 2、消毒術(shù)野時，消毒液不可過濕； 3、做好手術(shù)間環(huán)境管理，手術(shù)間溫度保持在22-24，相對濕度保持在 50-60； 4、術(shù)中使用溫毯機； 5、術(shù)中沖洗盆腔時，將沖洗液加溫至37左右。O 術(shù)中患者未發(fā)生低體溫 溫濕度適宜保暖溫毯機第八十七頁，編輯于星期三：二十點 十九分。THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITYP8 潛在并發(fā)癥：術(shù)中異物殘留的危險 I 1、器械護士提前15-20分鐘洗手，仔細檢查包內(nèi)物品數(shù)量、性能

52、和完整性 2、進入患者體腔內(nèi)的物品必須是顯影材質(zhì)。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、手術(shù)完畢后四次清點，并準(zhǔn)確記錄 3、器械護士集中精力觀察手術(shù)進展，知曉器械和物品去向 4、術(shù)中添加的物品，必須由巡回護士器械護士共同清點并及時記錄 5、關(guān)閉體腔前后器械數(shù)目正確無誤前方可逐層關(guān)腹O 無異物殘留第八十八頁，編輯于星期三：二十點 十九分。THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU 術(shù)后護理 1、術(shù)后交接 將患者送入病房，途中注意保暖，與病房護士做好交接。 2、術(shù)后回訪 患者術(shù)后切口疼痛減輕，能夠耐受，于術(shù)后第一天下床活動，第四天開場進食，術(shù)后恢復(fù)良好。征求患者對圍手術(shù)期工作的建

53、議與意見，患者對手術(shù)室工作較滿意。THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY第八十九頁，編輯于星期三：二十點 十九分。 術(shù)后護理 THE FIRST HOSPITAL OF術(shù)后訪視單THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY第九十頁，編輯于星期三：二十點 十九分。術(shù)后訪視單THE FIRST HOSPITAL OF LAN術(shù)后護理問題及措施普外科 第九十一頁，編輯于星期三：二十點 十九分。術(shù)后護理問題及措施普外科 第九十一頁，編輯于星期三：評估患者于2016年10月18日10:30主訴傷口疼痛，疼痛數(shù)字評分為4分護理問

54、題P1疼痛現(xiàn)存與術(shù)后切口張力有關(guān)護理措施I1（1）報告值班醫(yī)生后遵醫(yī)囑給予NS2ml+雙氯芬酸鈉利多卡因75mg 肌注。（2）指導(dǎo)患者家屬按壓止疼泵，追加劑量為1ml/h，追加時間20min ，連續(xù)按 壓8次以上。（3）指導(dǎo)患者采取半坐臥位，以減輕腹部切口張力。（4）減少病室陪員，保持病室環(huán)境安靜。效果評價O1患者于11:00主訴疼痛較前緩解，疼痛數(shù)字評分為2分第九十二頁，編輯于星期三：二十點 十九分。10/5/2022評估患者于2016年10月18日10:30主訴傷口疼痛，疼痛評估患者于2016年10月18日12:30自訴心慌氣短，咳痰困難護理問題P2低效性呼吸形態(tài)現(xiàn)存與術(shù)后傷口疼痛，腹帶加

55、壓固定有關(guān)護理措施I2（1）遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min.（2）藥物治療：遵醫(yī)囑給予NS100ml+痰熱清30ml靜脈輸入，NS10ml+細辛 腦 8mg霧化吸入。（3）給予患者CPT治療4h/次，協(xié)助患者翻身拍背，鼓勵咳嗽咳痰。（4）經(jīng)康復(fù)師指導(dǎo)，腹部傷口以呼氣肺功能鍛煉為主，指導(dǎo)患者吹氣球 鍛煉(首次吹3個，每個10次，6小時內(nèi)完成）及進行正確 的縮唇式 呼吸(每天 練習(xí)3-4次，每次15-30min 。)效果評價O21、患者于12:30測得體溫為37.42、患者10月20日28日未發(fā)熱第九十三頁，編輯于星期三：二十點 十九分。10/5/2022評估患者于2016年10月18日12:3

56、0自訴心慌氣短，咳痰評估患者于2016年10月19日04:00測得體溫為37.9護理問題P3體溫過高 現(xiàn)存與術(shù)后吸收熱有關(guān)護理措施I3（1）指導(dǎo)患者家屬用溫毛巾擦拭額頭，進行物理降溫。（2）報告主管醫(yī)生后遵醫(yī)囑給予雙氯滅痛膠漿1/3入肛。（3）及時更換衣服及床單元，保持清潔干燥。（4）遵醫(yī)囑給予NS80ml+頭孢唑肟鈉2.0g,左奧硝唑氯化鈉0.5g，NS100ml+血 必凈50ml靜脈輸入。（5）病情觀察：監(jiān)測并記錄生命體征6/日，必要時復(fù)測體溫。效果評價O31、患者于12:30測得體溫為37.42、患者10月20日28日未發(fā)熱第九十四頁，編輯于星期三：二十點 十九分。10/5/2022評估

57、患者于2016年10月19日04:00測得體溫為37.9評估患者于2016年10月19號血清總蛋白為57.9g/L（6487g/L)護理問題P4營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量現(xiàn)存與術(shù)后機體攝入量不足和吸收障礙有關(guān)護理措施I4（1）術(shù)后遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)液克林維(540kcal），復(fù)方氨基酸250ml， 10%GS500ml+Vc10ml+多種微量元素6ml等靜脈輸注。（2）遵醫(yī)囑給予人血白蛋白20g 2/日靜脈輸注。效果評價O4患者體重?zé)o明顯減輕 ，2016年10月21號血清總蛋白為63.2g/L第九十五頁，編輯于星期三：二十點 十九分。10/5/2022評估患者于2016年10月19號血清總蛋白為5

58、7.9g/L（評估患者夜間睡眠不足4小時護理問題P5睡眠形態(tài)紊亂現(xiàn)存與術(shù)后生活模式的改變有關(guān)護理措施I5（1）詢問患者主訴，及時排除不適因素。（2）動員家屬支持系統(tǒng)，多交流，使其放松心情。（3）指導(dǎo)患者盡量白天少睡覺，增加夜晚睡眠時間，以免打亂正常的生物鐘。（4）減少探視，限制陪護，及時清除無關(guān)人員，督促患者早點入睡。效果評價O5患者夜間休息超過6小時第九十六頁，編輯于星期三：二十點 十九分。10/5/2022評估患者夜間睡眠不足4小時護理問題P5與術(shù)后生活模式的改變有評估1、患者術(shù)后帶入中心靜脈導(dǎo)管和尿管，生活不便2、心電監(jiān)護持續(xù)護理問題P6自我形象紊亂現(xiàn)存與患者術(shù)后留置導(dǎo)管有關(guān)護理措施I6

59、（1）向患者解釋各導(dǎo)管的作用及重要性。（2）將CVC導(dǎo)管用別針整齊放置于衣領(lǐng)處，尿袋別于床上，患者下床活動時別 于褲子上（低于恥骨聯(lián)合）。（3）清晨指導(dǎo)患者刷牙，洗臉，照鏡子，整理自我形象，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝 疾病的信心。（4）告知家屬多于患者交流，滿足其合理需求。效果評價O6患者能接受術(shù)后生活模式的改變，積極配合治療第九十七頁，編輯于星期三：二十點 十九分。10/5/2022評估1、患者術(shù)后帶入中心靜脈導(dǎo)管和尿管，生活不便護理問題P6評估患者于2016年10月18號首次下地活動需他人協(xié)助，自訴無力護理問題P7活動無耐力現(xiàn)存與患者術(shù)后臥床有關(guān)護理措施I7（1）指導(dǎo)患者術(shù)后8h取半坐臥位，12h有

60、家屬攙扶下地活動，堅持10min，按 照診療計劃單進行功能鍛煉。（2）遵醫(yī)囑給予3/日的氣壓治療，防止深靜脈血栓的形成。（3）根據(jù)化驗結(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整患者每日所需的營養(yǎng)量。效果評價O7患者于2016年10月19號能自行下地活動第九十八頁，編輯于星期三：二十點 十九分。10/5/2022評估患者于2016年10月18號首次下地活動需他人協(xié)助，自訴評估患者2016年10月17日術(shù)后日常生活能力評分為20分護理問題P8自理能力缺陷現(xiàn)存與患者術(shù)后臥床有關(guān)護理措施I8（1）協(xié)助患者完成基本生活護理（洗漱，翻身等）。（2）護士傾聽患者主訴，滿足其合理需求。（3）患者經(jīng)常使用的物品放在易取處，以便患者隨時取