冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座培訓(xùn)課件

1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座2 定義 冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，和（或）冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病，亦稱缺血性心臟病。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座2 定義冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座3病 因 主要危險因素或易患因素： 主要危險因素： 年齡：多見于40歲以上中老年人 性別：男女比例約為2:1，女性絕經(jīng)期后患 病可增加冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座3病 因 主要危險因素或易患因素：冠狀動脈粥樣硬化性4血脂異常：脂質(zhì)代謝異常是動脈粥樣 硬化最重要的危險因素高血壓：冠脈硬化者60-70%都有高血

2、壓，控制高血壓可以減少冠 心病的發(fā)病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座4血脂異常：脂質(zhì)代謝異常是動脈粥樣冠狀動脈粥樣硬化性心臟病5吸煙：吸煙造成動脈壁氧含量不足， 促進動脈硬化的形成。吸煙 者發(fā)病率和病死率增高2-6倍。糖尿?。杭涌靹用}硬化，血栓形成 和引起動脈栓塞。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座5吸煙：吸煙造成動脈壁氧含量不足，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病6次要危險因素肥胖：超重10%為輕， 20%為中，30%為 重大于20%以上易 患本病西方的飲食方式缺少體力活動遺傳因素冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座6次要危險因素冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座7A型性格：性情急躁，進取心和競爭性強，工作

3、專心而休息不抓緊，強制自己為成就 而奮斗的人其它：胰島素抵抗增強；血中同型半胱氨酸增 高；病毒、衣原體感染；口服避孕藥等冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座7A型性格：性情急躁，進取心和競爭性強，工作冠狀動脈粥樣硬8遺傳因素、性別、年齡高胰島素血癥、胰島素抵抗吸煙、血脂異常、高血壓、糖尿病肥胖、緊張、缺乏鍛煉、飲食、病毒危險因素可以改變的不能改變的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座8遺傳因素、性別、年齡吸煙、血脂異常、高血壓、糖尿病危險因素9缺血性心肌病猝死心絞痛（最常見） 無癥狀性心肌缺血臨床分型冠心病心肌梗死 以上五種可合并出現(xiàn)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座9缺血性心肌病猝死心絞痛（最常見）

4、無癥狀性心肌缺血臨床分10 定義 由于冠狀動脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時的 缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。其特點為陣發(fā)性的前 胸壓榨性疼痛感覺，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū) 和左上肢內(nèi)側(cè)，常發(fā)生于勞力負荷增加時，持續(xù)數(shù)分鐘， 休息或服硝酸酯制劑后消失。心絞痛冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座10 定義心絞痛冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座11病因 最基本的原因是冠脈粥樣硬化引起 管腔狹窄和（或）痙攣；誘因 勞累情緒激動飽食 受寒陰雨天氣 急性循環(huán)衰竭等冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座11病因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座12發(fā)病機制氧供氧耗 當(dāng)冠狀動脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾，冠

5、狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇 的、暫時的缺血缺氧時，即可發(fā)生心絞痛。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座12發(fā)病機制氧供氧耗 當(dāng)冠狀動脈的供血與心肌的需血13臨床表現(xiàn) 癥狀 典型心絞痛具有以下5個特點：（1）部位 胸骨體中段或上段之后， 可波及心前區(qū)，常放射至左肩、 左臂內(nèi)側(cè)及無名指和小指，或 至頸、咽或下頜部。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座13臨床表現(xiàn) 癥狀冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座14（2）性質(zhì) 壓榨性、悶脹性或窒 息性也可有燒灼感，偶有 瀕死的恐懼感。（3）誘因 體力勞動或情緒激動、 飽食、寒冷、吸煙、心動過 速、休克等。（4）持續(xù)時間 35分鐘，小于15 min

6、 （5）緩解方式 停止原來誘發(fā)癥狀 的活動或舌下用硝酸甘油。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座14（2）性質(zhì) 壓榨性、悶脹性或窒冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健15體征平時一般無異常體征。 心絞痛發(fā)作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗、有時出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律，可有暫時性心尖部收縮期雜音，第二心音可有逆分裂或出現(xiàn)交替脈等非特異性體征。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座15體征冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座16 1、心電圖 (1) 發(fā)作時心電圖 (2) 靜息心電圖 (3) 心電圖負荷實驗 (4) 心電圖連續(xù)監(jiān)測 2、冠狀動脈造影 3、放射性核素檢查 4、超聲檢查實驗室和其他檢查冠狀動脈

7、粥樣硬化性心臟病健康講座16 1、心電圖實驗室和其他檢查冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康17 1、心電圖(Electrocardiogram ECG) 最常用（1）靜息心電圖：正常或ST-T異常；心律失常。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座17 1、心電圖(Electrocardiogram ECG18 （2）發(fā)作時心電圖：典型心肌缺血改變，可見以R波 為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低0.1mV ，T波平坦或倒置， 發(fā)作緩解后逐漸恢復(fù)；T波假性正?；蛔儺愋托慕g 痛者則相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座18 （2）發(fā)作時心電圖：典型心肌缺血改變，可見以R波冠狀動19 （3）心電圖負荷試驗

8、運動負荷試驗（exercise test） 運動方式：分級踏板或蹬車運動. 陽性標(biāo)準(zhǔn)：ST段水平型或下斜型 壓低0.1mV持續(xù)2分鐘 疼痛發(fā)作、室性心動過速、血壓 下降：停止運動 禁忌證：心肌梗死急性期、不穩(wěn) 定型心絞痛、明顯心衰、嚴(yán)重心 律失常或急性疾病者。 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座19 （3）心電圖負荷試驗冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座20冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座20冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座21（4）心電圖連續(xù)監(jiān)測 即做動態(tài)心電圖（Holter）監(jiān)測，常連續(xù)記錄24小時心 電圖。將心電圖ST-T改變和各種心律失常出現(xiàn)的時間與患者的活動和癥狀相對照，有助于心絞痛的診

9、斷。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座21（4）心電圖連續(xù)監(jiān)測將心電圖ST-T改變和各種心律失常出22 2、冠狀動脈造影 診斷金標(biāo)準(zhǔn) 指征： 可疑心絞痛而無創(chuàng)檢查不能確診者; 內(nèi)科治療仍有胸痛，擬行介入或旁 路手術(shù)； 中高危組的不穩(wěn)定型心絞痛者。 意義： 管腔直徑狹窄70%75%以上會 嚴(yán)重影響血供；50%70%也有 一定意義。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座22 2、冠狀動脈造影 診斷金標(biāo)準(zhǔn)冠狀動脈粥樣硬化性心臟23 放射性核素心肌顯像 放射性核素心腔造影 正電子發(fā)射斷層心肌顯像 3、放射性核素檢查 4、超聲檢查 超聲心動圖 冠狀動脈內(nèi)超聲顯像等。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座233、放射性

10、核素檢查 4、超聲檢查冠狀動脈粥樣硬化性心臟病24 根據(jù)典型發(fā)作特點和體征，結(jié)合年齡和危險因素，除外其它原因所致的心絞痛 發(fā)作時ECG可見以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置發(fā)作后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù) ECG無改變者可作ECG負荷試驗或動態(tài)心電圖診斷有困難者可考慮放射性核素檢查和冠脈造影診斷要點010203冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座24 根據(jù)典型發(fā)作特點和體征，結(jié)合年齡和危險因素，除外25改善冠狀動脈的血供減輕心肌的耗氧治療動脈粥樣硬化Click to add title in here 123治療原則冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座25改善冠狀動脈的血供減輕心肌的耗氧治療動脈粥樣

11、硬化Clic26一、發(fā)作時的治療 1. 休息 停止活動后癥狀 即可消除。2. 藥物治療 硝酸酯制劑：擴張冠狀動脈，增加冠狀循環(huán)的血流量； 擴張周圍血管，減少靜脈回心血量，減低心臟前后負 荷和心肌的需氧。 常用藥：硝酸甘油、硝酸異山梨酯等冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座26一、發(fā)作時的治療2. 藥物治療 冠狀動脈粥樣硬化性心27受體阻滯劑緩解期的治療硝酸酯制劑鈣通道阻滯劑抗血小板藥物調(diào)脂藥物硝酸異山梨酯阿司匹林他汀類地爾硫卓倍他樂克冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座27受體阻滯劑緩解期的治療硝酸酯制劑鈣通道阻滯劑抗血小板藥282.介入治療 主要包括經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA） 及支架植入術(shù)。

12、3.外科手術(shù)治療 主要是在體外循環(huán)下施行主動脈-冠狀 動脈旁路移植手術(shù)。4.運動鍛煉療法 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座28冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座29預(yù)后大多數(shù)心絞痛病人發(fā)病之后仍能從事一般體力工作， 且能存活很多年。部分心絞痛病人有發(fā)生心肌梗死 或猝死的危險，尤其是不穩(wěn)定型心絞痛病人?？刂乒谛牟∵M展的重要方面是防治冠狀動脈粥樣硬化。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座29預(yù)后大多數(shù)心絞痛病人發(fā)病之后仍能從事一般體力工作，冠狀動30 心肌梗死定義 心肌缺血性壞死。系在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血而導(dǎo)致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久的

13、胸骨后劇烈疼痛，發(fā)熱白細胞計數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高及心電圖進行性改變。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座30 心肌梗死定義冠狀動脈粥樣硬31急性心梗仍然嚴(yán)重威脅生命危險因素動脈粥樣硬化心梗心室重構(gòu)心室擴大心衰終末期心血管疾病死亡冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座31急性心梗仍然嚴(yán)重威脅生命危險因素動脈粥樣硬化心梗心室重構(gòu)32中國急性心梗流行現(xiàn)狀心肌梗死每年新發(fā)病例心肌梗死每年死亡病例70 萬例40 萬例資料來源于復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院資料，健康報 2002年7月24日。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座32中國急性心梗流行現(xiàn)狀心肌梗死每年新發(fā)病例心肌梗死每年死亡33一、冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的血栓

14、形成、斑塊破潰、出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞，側(cè)枝循環(huán)又未能充分建立。二、休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常致心排血量下降，冠狀動脈灌流量減少。三、重體力活動、情緒過度激動或血壓劇升左心室負荷明顯加重下降耗氧量增加，冠狀動脈供血不足。病因和發(fā)病機理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座33一、冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的血栓形成、斑塊破潰、出血或血34 飽餐6Am-12Am交感活性增加重體力活動，情緒 激動或用力大便休克、脫水、出血等 促使 斑塊 破裂 及血 栓形 成的 誘因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座34 飽餐6Am-12Am重體力活動，情緒休克、脫水35臨床表現(xiàn) 先兆 50%-8

15、1.2%的病人在發(fā)病數(shù)天有乏力，胸部不適，活動時心悸氣急煩躁心絞痛等前驅(qū)癥狀，以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁性質(zhì)較劇持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。及時處理先兆癥狀，可使病人避免發(fā)生心肌梗死。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座35臨床表現(xiàn) 先兆 50%-81.2%的病人在發(fā)病數(shù)天36癥狀 1.疼痛:程度重、時間長、休息 或含化硝酸甘油無效2.全身癥狀:發(fā)熱、心動過速3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上 腹脹痛4.心律失常:最多見，尤其室性 早搏；房室傳導(dǎo)阻滯冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座36癥狀 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座375. 低血壓和休克:在疼痛

16、期間未必是 休克。休克約20%,主要為心肌廣泛 壞死40%，心排血量急劇下降所致6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。 32%48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座375. 低血壓和休克:在疼痛期間未必是冠狀動脈粥樣硬化性心38雙肺濕啰音心率增快、心臟擴大心尖區(qū)S1低鈍，出現(xiàn)S3、S4心包摩擦音、心尖部收縮期雜音紫紺體征冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座38雙肺濕啰音心率增快、心臟擴大心尖區(qū)S1低鈍，出現(xiàn)S3、S39乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后綜合癥 0% 20% 40% 60% 80% 100% 最常見少見1%-6%5%-20%10%并發(fā)癥冠狀動脈粥樣硬

17、化性心臟病健康講座39乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后綜合癥40ST段增高呈弓背 向上型寬而深的病理性Q波 T波倒置心電圖特征性改變冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座40ST段增高呈弓背寬而深的病理性Q波 T波倒置心電圖特41冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座41冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座42起病后數(shù)小時內(nèi)； 無異常/高尖T波.ST回到基線，T平坦或倒置。ST-T成單向曲線；R波降低，出現(xiàn)病理性Q波動態(tài)性改變超急性期急性期亞急性期陳舊期冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座42起病后數(shù)小時內(nèi)；ST回到基線，ST-T成單向曲線；R波降43 心肌梗死的心電圖演變冠狀動脈粥樣硬化性心臟

18、病健康講座43 心肌梗死的心電圖演變冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座44ESR增快血液檢查實驗室檢查心肌壞死標(biāo)記物WBC，中性粒細胞肌鈣蛋白T/I增高肌酸激酶同工酶增高血、尿肌紅蛋白增高冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座44血液檢查實驗室檢查心肌壞死標(biāo)記物WBC，中性粒細胞肌45血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動態(tài)變化冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座45血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動態(tài)變化冠狀動脈粥樣硬化性心46心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動態(tài)變化冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座46心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛冠狀動脈粥樣硬47治療 盡快恢復(fù)心肌的血

19、液灌注 保護和維持心臟功能， 挽救瀕死心肌，防止梗死擴大，縮小心肌缺血范圍， 及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止 猝死。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座47治療 盡快恢復(fù)心肌的血液灌注 保護和維持心臟功48一、一般治療休息 未行再灌注治療前，應(yīng)絕對臥床休息吸氧 間斷或持續(xù)吸氧2-3天監(jiān)測 急性期應(yīng)住在冠心病監(jiān)護(CCU)阿司匹林 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座48一、一般治療休息 未行再灌注治療前，應(yīng)絕對臥床休息冠冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座培訓(xùn)課件50 三、心肌梗死的再灌注治療 原則： 盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌， 減少梗死面積和保護心功能 方法： 1.溶栓

20、治療 2.介入治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座50 三、心肌梗死的再灌注治療 原則：冠狀動脈粥樣硬化性心51Add Your Text起病時間12小時，最佳時間6小時溶栓治療時間窗口溶栓時間越早，冠脈再通率越高冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座51Add Your Text起病時間12小時，最佳時間52距癥狀發(fā)作時間做溶栓治療對死亡率的影響，早期受治病人受益最大時間就是心肌！ 時間就是生命！冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座52距癥狀發(fā)作時間做溶栓治療對死亡率的影響，時間就是心?。?53適應(yīng)癥病后12h內(nèi)，心電圖至少相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)0.2mv，肢導(dǎo)0.1mv)，年齡75歲發(fā)病雖超過

21、12h（1224h），但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者年齡雖75歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座53適應(yīng)癥病后12h內(nèi)，心電圖至少相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸54 禁忌癥 既往發(fā)生過出血性腦卒中，一年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件 近期（2-4周）活動性內(nèi)臟出血外科大手術(shù) 創(chuàng)傷史 嚴(yán)重而未控制的高血壓（180/110mmHg)或慢性嚴(yán)重高血壓病史 可疑主動脈夾層 出血性疾病或有出血傾向者，嚴(yán)重肝腎功能損害及惡性腫瘤等冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座54 禁忌癥冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座55目前臨床上主要應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）123尿

22、激酶鏈激酶組織型纖溶酶原激活劑 （t-PA）蛋白質(zhì)工程技術(shù)改造的t-PA常用溶栓藥物冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座55目前臨床上主要應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）56介入治療 以完全疏通梗死相關(guān)動脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(shù)(PCI)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康講座56介入治療 以完全疏通梗死相關(guān)動脈，迅速恢復(fù)和持57四、消除心律失常 1.頻發(fā)室早或室性心動過速 利多卡因50-100mg , IV; 5-10min可重復(fù)，至早搏