冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急診課件

1、主要危險(xiǎn)因素有：年齡、性別：40歲以上人群，男性女性血脂異常：最重要危險(xiǎn)因素高血壓吸煙糖尿病和糖耐量的異常病因（尚未明確）次要危險(xiǎn)因素：肥胖缺少體力活動(dòng)進(jìn)食過多的動(dòng)物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽遺傳因素A型性格等主要危險(xiǎn)因素有：年齡、性別：40歲以上人群，男性女性血脂異1979年WHO冠心病臨床分型1、無癥狀性心肌缺血2、心絞痛3、心肌梗死4、缺血性心肌病5、猝死1979年WHO冠心病臨床分型1、無癥狀性心肌缺血急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（ACS） 是指由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊破裂，表面破損或出現(xiàn)裂紋，繼而出血和血栓形成引起的冠狀動(dòng)脈不完全或完全阻塞所致。 其臨床表現(xiàn)可為不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死或心源性猝

2、死 急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（ACS） 是指由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊第一節(jié)、 心絞痛（一）、 穩(wěn)定型心絞痛：在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加而引起的心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合癥。（二）、不穩(wěn)定型心絞痛：除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛第一節(jié)、 心絞痛（一）、 穩(wěn)定型心絞痛：在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)冠脈狹窄冠脈痙攣嚴(yán)重貧血?jiǎng)诶矍榫w激動(dòng)心衰氧供氧耗病因與發(fā)病機(jī)制基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制：冠脈硬化冠脈狹窄冠脈痙攣嚴(yán)重貧血?jiǎng)诶矍榫w激動(dòng)心衰氧供氧耗病因與發(fā)病機(jī)臨床表現(xiàn)：1、癥狀 ：以發(fā)作性胸痛為主疼痛特點(diǎn)：（1）誘因：體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷等。（

3、2） 部位：（3）性質(zhì)：壓迫、悶脹感、緊縮感，個(gè)別有燒灼感（4）持續(xù)時(shí)間和緩解方法：通常35min，一般不超過15min;休息或含化硝酸甘油后可在幾分鐘內(nèi)緩解；臨床表現(xiàn)：1、癥狀 ：以發(fā)作性胸痛為主2、體征平時(shí)一般無異常體征心絞痛發(fā)作時(shí)：(1) HR、Bp。表情焦慮，皮膚冷或出汗；(2) 有時(shí)可聽到S4或S3奔馬律；(3) 偶可有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音，2、體征平時(shí)一般無異常體征實(shí)驗(yàn)室及其他檢查一、心電圖:1、心絞痛發(fā)作時(shí)的心電圖：ST段壓低1mm及（或）T波倒置，發(fā)作后可恢復(fù)正常；2、靜息時(shí)心電圖：正?；蛉毖蚐T-T改變， 原有心臟病的改變二、冠脈造影三、放射性核素實(shí)驗(yàn)室及其他檢查一、心電

4、圖:治療要點(diǎn)一、發(fā)作時(shí)治療：1、休息：發(fā)作時(shí)立即休息2、藥物治療：作用快，療效高。硝酸甘油片：0.30.6mg，1-2分鐘即能緩解消心 痛： 510mg，則5分鐘顯效用法：舌下含化副作用：頭昏、頭脹痛、面紅、心悸等 偶有體位性低血壓治療要點(diǎn)一、發(fā)作時(shí)治療：治療要點(diǎn)二、緩解期治療： 藥物治療：（1）硝酸酯制劑 ：擴(kuò)張冠脈和周圍靜脈，（2）受體阻滯劑 ：抑制心肌收縮力、減慢心率，減少心肌耗氧量。（3）鈣拮抗劑：抑制心肌收縮、擴(kuò)張血管 （4）抗血小板凝聚藥：阿司匹林（5）調(diào)整血脂藥；他汀類藥物（6）中醫(yī)中藥 ：活血化淤藥物，復(fù)方丹參治療要點(diǎn)二、緩解期治療：不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）臨床表現(xiàn)：胸痛的部位

5、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似可表現(xiàn)為：1、1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱。2、1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛3、休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST抬高的變異型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）臨床表現(xiàn)：胸痛的部位性質(zhì)與穩(wěn)定型心不穩(wěn)定型心絞痛的治療要點(diǎn)1、一般處理：臥床休息13天，心電監(jiān)護(hù)、吸氧。2、止痛：?jiǎn)岱?、硝酸酯類制?、抗栓：阿司匹林、肝素4、急診冠狀動(dòng)脈介入治療不穩(wěn)定型心絞痛的治療要點(diǎn)1、一般處理：臥床休息13天，心電第二節(jié)、心肌梗死 myocardial infarction第二節(jié)、心肌梗死概述臨床表現(xiàn)可有

6、持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、有血清心肌酶增高以及心電圖的改變,可伴有心律失常、心源性休克和心力衰竭在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死概述臨床表現(xiàn)可有持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞在冠狀動(dòng)脈病變病因和發(fā)病機(jī)制誘因休克、心律失常心排血量下降飽食、體力活動(dòng) 心肌血氧量增加晨6時(shí)至12時(shí)交感興奮冠脈張力增加冠脈硬化管腔狹窄超過75%不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊增大、破潰、出血、血栓形成管腔閉塞持續(xù)痙攣誘因病因和發(fā)病機(jī)制誘因休克、心律失常心排血量下降冠脈硬化管腔狹臨床表現(xiàn)梗塞先兆：初發(fā)型或惡化型心絞痛最突出表現(xiàn)： 心絞痛發(fā)作性質(zhì)改變：發(fā)作頻繁

7、，程度加重，持續(xù)時(shí)間較久，休息或硝酸甘油不能緩解，甚至在休息中或睡眠中發(fā)作 ECG呈明顯缺血性改變：ST段明顯抬高或降低，T波高大或明顯倒置 及時(shí)處理，警惕心梗臨床表現(xiàn)梗塞先兆：癥狀一、疼痛：典型癥狀 嚴(yán)重而持久的胸痛胸骨后或鄰近壓緊縮、窒息持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)日體息及服硝酸甘油不緩解常伴有頻死感不典型：疼痛不明顯或馬上表現(xiàn)為休克癥狀一、疼痛：癥狀二、全身癥狀：發(fā)熱、WBC、血沉增快三、胃腸道癥狀：惡心、嘔吐四、心律失常：室性心律失常最多見，警惕室顫五、低血壓和休克六、心衰：主要為急性左心衰癥狀二、全身癥狀：發(fā)熱、WBC、血沉增快體征心界增大心率增快，多種心律失常S1減弱、心包摩擦音心尖部SM體征心

8、界增大并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂2、心臟破裂3、栓塞4、心室壁瘤5、心肌梗死后綜合癥并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心電圖1、特征性改變 ST段抬高呈弓背向上 病理性Q波 T波倒置實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心電圖心電圖2、 動(dòng)態(tài)性改變：發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波急性期數(shù)小時(shí)后，出現(xiàn)病理性Q波， ST段明顯抬高亞急性期ST段抬高持續(xù)數(shù)日于兩周左右，逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪??；謴?fù)期數(shù)周至數(shù)月后，Q波呈V形對(duì)稱性倒置，可永久存在心電圖2、 動(dòng)態(tài)性改變：心電圖3、定位診斷：ST段抬高型V1V3：前間壁心肌梗死V3V5：前壁心肌梗死V1V5：廣泛前壁心肌梗死、aVF：下

9、壁心肌梗死、aVL：高側(cè)壁心肌梗死V7V8 ：后壁心肌梗死心電圖3、定位診斷：ST段抬高型實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查：WBC、CRP、血沉血清心肌壞死標(biāo)記物檢查名稱開始出現(xiàn)時(shí)間高峰降至正常心肌肌鈣蛋白cTnI 34h1124h710天cTnT2448h1014天CPK 6h內(nèi)12h34天CK-MB4h內(nèi)1624h34天LDH 810h35天814天肌紅蛋白 2h12h2448h實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查：WBC、CRP、血沉血清心肌壞死標(biāo)診斷要點(diǎn)1、臨床表現(xiàn)2、心電圖3、心肌酶譜診斷要點(diǎn)1、臨床表現(xiàn)治療要點(diǎn)治療原則：盡早使心肌血液再灌注以挽救頻死的心肌縮小心肌缺血范圍保護(hù)和維持心臟功能處理并發(fā)癥，以防猝死治療

10、要點(diǎn)治療原則：盡早使心肌血液再灌注以挽救頻死的心肌一般治療1.CCU監(jiān)護(hù)(1)心電監(jiān)護(hù)至少3天：24小時(shí)內(nèi)的心律失常非常嚴(yán)重，要積極糾正。(2)心肌酶監(jiān)測(cè):了解病情變化(3)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè):測(cè)心內(nèi)壓力及心排量(4)血壓監(jiān)測(cè)2.休息絕對(duì)臥床休息1周3.吸氧根據(jù)病情間斷或持續(xù)給氧4、阿司匹林一般治療1.CCU監(jiān)護(hù)(1)心電監(jiān)護(hù)至少3天：24小時(shí)內(nèi)的亞急性期ST段抬高持續(xù)數(shù)日于兩周左右，逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪?。亞急性期ST段抬高持續(xù)數(shù)日于兩周左右，逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪?。嗎啡皮下注射，為避免惡心嘔吐可同時(shí)給予阿托品 肌注，心動(dòng)過速者不加阿托品。除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以

11、外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛晨6時(shí)至12時(shí)交感興奮冠脈張力增加1、心絞痛發(fā)作時(shí)的心電圖：ST段壓低1mm及（或）T波倒置，發(fā)作后可恢復(fù)正常；、aVL：高側(cè)壁心肌梗死(1) HR、Bp。臨床表現(xiàn)可有持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞(2)心肌酶監(jiān)測(cè):了解病情變化(3)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè):測(cè)心內(nèi)壓力及心排量(4)血壓監(jiān)測(cè)V1V5：廣泛前壁心肌梗死硝酸酯類藥靜脈滴注或泵入2、靜息時(shí)心電圖：正?；蛉毖蚐T-T改變， 原有心臟病的改變急性期數(shù)小時(shí)后，出現(xiàn)病理性Q波， ST段明顯抬高、aVF：下壁心肌梗死血清心肌壞死標(biāo)記物檢查基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化鏈激酶150萬U ,60分內(nèi)滴完(二)解除疼痛肌注度冷

12、丁50100mg嗎啡皮下注射，為避免惡心嘔吐可同時(shí)給予阿托品 肌注，心動(dòng)過速者不加阿托品。有呼吸抑制者禁用嗎啡罌粟鹼，肌注或口服硝酸酯類藥靜脈滴注或泵入亞急性期ST段抬高持續(xù)數(shù)日于兩周左右，逐漸回到基線水平，T（一）、 穩(wěn)定型心絞痛：鏈激酶150萬U ,60分內(nèi)滴完、aVL：高側(cè)壁心肌梗死、aVL：高側(cè)壁心肌梗死2、1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛伴有心律失常、心源性休克和心力衰竭（1）誘因：體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷等。在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上(1) HR、Bp。不典型：疼痛不明顯或馬上表現(xiàn)為休克1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂(三)促進(jìn)缺血再灌注（一）溶血栓治療限用于急性心肌梗塞發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)常有的藥物有鏈激酶和尿激酶.尿激酶150200萬U,30分內(nèi)滴完，鏈激酶150萬U ,60分內(nèi)滴