腹痛的診療思維培訓(xùn)課件

1、腹痛的診療思維腹痛的診療思維 腹痛是患者就診的最常見(jiàn)癥狀之一，是一種主觀感覺(jué)，同時(shí)受病理和心理兩方面的制約。與消化系統(tǒng)疾病關(guān)系密切，但也可是全身性疾病的一種伴隨癥狀，腹痛被認(rèn)為是消化系統(tǒng)疾病諸多癥狀中最難判定和鑒別的癥狀之一。因此，只有充分認(rèn)識(shí)腹痛的發(fā)病機(jī)制和各種病因引起腹痛的臨床特征，才能作出正確的診斷并制定治療方案。2腹痛的診療思維 腹痛是患者就診的最常見(jiàn)癥狀之一，是一種主觀感覺(jué)，同時(shí)腹痛其病因繁雜，易漏誤診。* 按起病急緩分為急性和慢性腹痛* 按治療方案分為內(nèi)科性和外科性急腹癥* 按機(jī)制分內(nèi)臟性、軀體性和牽涉性腹痛3腹痛的診療思維腹痛其病因繁雜，易漏誤診。3腹痛的診療思維內(nèi)容（一）腹痛的

2、機(jī)制（二）腹部解剖關(guān)系（三）空腔臟器與實(shí)質(zhì)性臟器腹痛的特點(diǎn)（四）引起腹痛的病變性質(zhì)（五）各種病變性質(zhì)疼痛的特點(diǎn)（六）內(nèi)科性腹痛與外科性腹痛的特點(diǎn)（七）常見(jiàn)疾病腹痛特點(diǎn)（八）病史采集及體格檢查的重點(diǎn)及輔助檢查（九）腹痛的診斷思維（十）腹痛的鑒別診斷4腹痛的診療思維內(nèi)容（一）腹痛的機(jī)制4腹痛的診療思維（）腹痛的機(jī)制5腹痛的診療思維5腹痛的診療思維三類腹痛的特點(diǎn)內(nèi)臟痛：是腹內(nèi)某一器官的痛覺(jué)信號(hào)由交感神經(jīng)傳入脊髓引起，其疼痛特點(diǎn)為：（1）疼痛部位不確切，接近腹中線；（2）疼痛感覺(jué)模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛。（3）常伴有惡心、嘔吐、汗出等其他自主神經(jīng)興奮癥狀。軀體痛：是由來(lái)自腹膜壁及腹壁的痛覺(jué)信號(hào)

3、，經(jīng)神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚所引起。其特點(diǎn)是：（1）定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè)；（2）程度劇烈而持續(xù)。（3）可有局部腹肌強(qiáng)直；（4）腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。牽涉痛：指內(nèi)臟性疼痛牽涉到身體體表部位，即內(nèi)臟痛覺(jué)信號(hào)傳至相應(yīng)脊髓段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛，其特點(diǎn)是定位明確，疼痛劇烈，有壓、肌緊張及感覺(jué)過(guò)敏。6腹痛的診療思維三類腹痛的特點(diǎn)內(nèi)臟痛：是腹內(nèi)某一器官的痛覺(jué)信號(hào)由交感神經(jīng)傳入常見(jiàn)患病臟器牽涉痛部位患病臟器 牽涉痛部位胃、胰 左上腹、肩胛間肝、膽 右肩部消化性潰瘍穿孔 肩頂部輸尿管結(jié)石 會(huì)陰部、大腿內(nèi)側(cè)闌尾炎 上腹部或臍周子宮與直腸疾病 腰骶部急性心肌梗塞 左臂、頸

4、或下頜部7腹痛的診療思維常見(jiàn)患病臟器牽涉痛部位患病臟器 (二)腹部解剖關(guān)系8腹痛的診療思維8腹痛的診療思維 腹部分區(qū)一、四區(qū)分法：通過(guò)臍部劃一條水平線與一條垂線，兩線相交將腹部分為四區(qū)，即左、右上腹部和左、右下腹部。 （1）右上腹部：肝、膽、幽門(mén)、十二指腸、小腸、右腎上腺、右腎、結(jié)腸肝區(qū)、腹主動(dòng)脈、大網(wǎng)膜、部分橫結(jié)腸。 （2）右下腹部：盲腸、闌尾、部分升結(jié)腸、小腸、右側(cè)輸尿管、脹大膀胱、淋巴結(jié)、女性右側(cè)卵巢和輸卵管、男性右側(cè)精索。 （3）左上腹部：肝左右、脾、胃、小腸、胰腺、左腎上腺、左腎、結(jié)腸脾區(qū)、部分橫結(jié)腸、腹主動(dòng)脈、大網(wǎng)膜。 （4）左下腹部：乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸、小腸、左輸尿管、脹大的膀

5、胱、淋巴結(jié)、女性左側(cè)卵巢和輸卵管、增大子宮、男性左側(cè)精索。四分法簡(jiǎn)單易行，但是較粗略，定位難于準(zhǔn)確。9腹痛的診療思維 腹部分區(qū)一、四區(qū)分法：通過(guò)臍部劃一二：九分法：由兩側(cè)肋弓下緣連線和兩側(cè)髂前上棘連線為兩條水平線，右側(cè)髂前上棘至腹中線連線的中點(diǎn)為兩條垂線，四線相交將腹部劃分為井字形九區(qū)。即上腹部的腹上區(qū)、左右季肋區(qū)，中腹部的臍區(qū)、左右腰區(qū)，下腹部的腹下區(qū)、左右髂區(qū)。 （1）右上腹部（右季肋部）：肝右葉、膽囊、結(jié)腸肝曲、右腎、右腎上腺。 （2）右側(cè)腹部（右腰部）：升結(jié)腸、空腸、右腎。 (3)右下腹部（右髂部）盲腸、闌尾、回腸下端、淋巴結(jié)、女性右側(cè)卵巢和輸卵管、男性右側(cè)精索。 (4)上腹部：胃、肝

6、左葉、十二指腸、胰頭、胰體、橫結(jié)腸、腹主動(dòng)脈、大網(wǎng)膜。 (5)中腹部：十二指腸、空腸、回腸、下垂的胃及橫結(jié)腸、腸系膜及淋巴結(jié)、輸尿管、腹主動(dòng)脈、大網(wǎng)膜。 (6)下腹部（恥骨上部）：回腸、乙狀結(jié)腸、輸尿管、脹大的膀胱、女性增大的子宮。 (7)左上腹部（左季肋部）：脾、胃、結(jié)腸脾曲、胰尾、左腎、左腎上腺。 （8）左側(cè)腹部（左腰部）：降結(jié)腸、空腸、回腸、左腎。 （9）左下腹部（左髂部）：乙狀結(jié)腸、淋巴結(jié)、女性左側(cè)卵巢和輸尿管、男性左精索。 九分法較細(xì)，定位準(zhǔn)確，但是各區(qū)較小，包含臟器常超過(guò)一個(gè)區(qū)，個(gè)體體型區(qū)別，臟器位置可有區(qū)別。10腹痛的診療思維二：九分法：由兩側(cè)肋弓下緣連線和兩側(cè)髂前上棘連線為兩條

7、水平線（三）空腔臟器與實(shí)質(zhì)性臟器腹痛的特點(diǎn)、空腔臟器多表現(xiàn)為陣發(fā)性隱痛、脹痛、絞痛，伴有較明顯消化道癥狀。隨病變性質(zhì)不同而有差別。、實(shí)質(zhì)性臟器多表現(xiàn)為持續(xù)性隱痛、脹痛、劇痛，不出現(xiàn)絞痛。隨病變性質(zhì)不同而有差別。11腹痛的診療思維11腹痛的診療思維（四）引起腹痛的病變性質(zhì)、腹部病變、腹外病變12腹痛的診療思維（四）引起腹痛的病變性質(zhì)、腹部病變12腹痛的診療思維腹部病變炎癥性穿孔性梗阻性出血性缺血性腫瘤性(多為慢性）腹外病變胸部疾病代謝性疾病中毒性疾病神經(jīng)性疾病變態(tài)反應(yīng)性疾病功能性疾病其他13腹痛的診療思維腹部病變腹外病變13腹痛的診療思維（五）各種病變性質(zhì)疼痛的特點(diǎn)14腹痛的診療思維14腹痛的診

8、療思維炎癥性腹膜炎；空腔臟器（闌尾、膽囊、胃腸）炎；實(shí)質(zhì)臟器（胰腺）炎；盆腔臟器炎；腸系膜淋巴結(jié)炎 腹痛特點(diǎn)： 1、由模糊到明確，由輕到重 2、持續(xù)性 3、炎性病變所在處癥狀及體征最明顯 4、全身中毒反應(yīng)在腹痛后明顯15腹痛的診療思維炎癥性腹膜炎；空腔臟器（闌尾、膽囊、胃腸）炎穿孔性胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外傷性穿孔。 腹痛特點(diǎn)： 1、驟然起病、如刀割樣 2、持續(xù)性 3、腹膜炎強(qiáng)烈 4、全身中毒反應(yīng)在穿孔后發(fā)生 5、X 線膈下游離氣體16腹痛的診療思維穿孔性胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外傷性穿梗阻性腸、膽、輸尿管 腹痛特點(diǎn)： 1、多急驟 2、初陣發(fā)、間歇性，后持續(xù)性、陣發(fā)加劇 3、痛時(shí)多伴

9、胃腸道癥狀 4、腹痛后出現(xiàn)全身中毒癥狀17腹痛的診療思維梗阻性腸、膽、輸尿管17腹痛的診療思維內(nèi)臟破裂外傷性（實(shí)質(zhì)臟器）、自發(fā)性（肝癌、異位妊娠、黃體 ） 腹痛特點(diǎn)： 1、起病急驟（或有外傷史） 2、持續(xù)存在、腹膜炎較明顯 3、腹穿為血性液 4、失血性休克18腹痛的診療思維內(nèi)臟破裂外傷性（實(shí)質(zhì)臟器）、自發(fā)性（肝缺血性動(dòng)脈栓、閉塞（腸系膜動(dòng)脈），血栓（腸系膜、門(mén)靜脈），梗死（腎、脾）腹痛特點(diǎn)： 1、起病急驟；動(dòng)脈粥樣硬化/心臟病/糖尿病史 2、腹痛劇烈、持續(xù)，腹膜炎彌漫、較輕，有時(shí)與腹部體征不符 3、腹痛后出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn)19腹痛的診療思維缺血性動(dòng)脈栓、閉塞（腸系膜動(dòng)脈），血栓（腫瘤性、起病

10、緩慢、隱匿、疼痛因病變部位不同而不同、實(shí)質(zhì)性臟器表現(xiàn)為隱痛、脹痛、鈍痛，破裂時(shí)表現(xiàn)為急性腹痛的特點(diǎn)、空腔臟器表現(xiàn)為不完全梗阻、完全梗阻特點(diǎn)、多伴有貧血、消瘦、腹部包塊20腹痛的診療思維腫瘤性、起病緩慢、隱匿20腹痛的診療思維（六）內(nèi)科性腹痛與外科性腹痛的特點(diǎn)21腹痛的診療思維21腹痛的診療思維 急腹癥和內(nèi)科急性腹痛的特點(diǎn)、鑒別臨床表現(xiàn)外科內(nèi)科起病急驟不定先驅(qū)癥狀一般無(wú)有腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫由重到輕、間歇發(fā)作、含糊而固定全身中毒反應(yīng)后于腹痛出現(xiàn)先于腹痛出現(xiàn)腹膜刺激征壓痛 反跳痛 肌緊張 腹膜刺激征演變持續(xù)、進(jìn)展片斷、減輕或消失其他部位體征無(wú)常有22腹痛的診療思維 急腹癥和內(nèi)科

11、急性腹痛的特點(diǎn)、鑒別臨床表現(xiàn)外科內(nèi)科起?。ㄆ撸┏Ｒ?jiàn)疾病腹痛特點(diǎn)23腹痛的診療思維（七）常見(jiàn)疾病腹痛特點(diǎn)23腹痛的診療思維A: 胃十二指腸穿孔B:急性膽囊炎C:急性胰腺炎D:急性闌尾炎E:腸扭轉(zhuǎn)F:異位妊娠破裂G:脾臟破裂H: 外傷性肝臟破裂I:乙狀結(jié)腸腫瘤梗阻穿孔常見(jiàn)急腹癥病種ABCDEFGHI24腹痛的診療思維A: 胃十二指腸穿孔B:急性膽囊炎C:急性胰腺炎D:急性闌尾（八）病史采集、體格檢查的重點(diǎn)及相關(guān)輔助檢查25腹痛的診療思維（八）病史采集、體格檢查的重點(diǎn)及相關(guān)輔助檢查25腹痛的診療臨床診斷分析思路急慢性腹痛病史采集體格檢查輔助檢查初步臨床診斷26腹痛的診療思維臨床診斷分析思路急慢性腹痛

12、病史采集體格檢查輔助檢查初步臨床診一、詢問(wèn)病史27腹痛的診療思維伴隨癥狀與體位關(guān)系誘發(fā)因素性質(zhì)/程度發(fā)作時(shí)間部位性別年齡既往史腹痛一、詢問(wèn)病史27腹痛的診療思維伴隨癥狀與誘發(fā)因素性質(zhì)/程度發(fā)腹痛病史采集的重點(diǎn)年齡誘因部位發(fā)生緩急性質(zhì)程度28腹痛的診療思維腹痛病史采集的重點(diǎn)年齡28腹痛的診療思維1、既往史 胃十二指腸穿孔，常有潰瘍病史或相關(guān)癥狀。粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史膽囊炎膽石癥常有類似發(fā)作史內(nèi)臟破裂有外傷史（有時(shí)需要仔細(xì)詢問(wèn)）。宮外孕破裂有育齡婦女停經(jīng)史鉛中毒腹絞痛有長(zhǎng)期鉛中毒史（職業(yè)）。酗酒及飲食不潔史要考慮急性胰腺炎和急性胃腸炎。29腹痛的診療思維1、既往史29腹痛的診療思維2、年齡和

13、性別年齡：幼年腹痛以腸道病變?yōu)槌Ｒ?jiàn)，如腸套疊、腸蛔蟲(chóng)癥、先天畸形；青壯年以消化性潰瘍、闌尾炎、胰腺炎較多發(fā)；中老年則考慮膽石癥、惡性腫瘤及心血管疾病。性別因素：女性應(yīng)注意盆腔器官疾病，如卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、異位妊娠；膽石癥多見(jiàn)于肥胖女性，消化性潰瘍、肝癌以男性為主。30腹痛的診療思維2、年齡和性別30腹痛的診療思維3.腹痛部位最先出現(xiàn)的腹痛部位，常是病變所在部位，如消化性潰瘍、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎等。 腹痛開(kāi)始部位和病變部位不一定符合，如急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛。固定性壓痛點(diǎn)對(duì)確定病變部位有重要意義。如急性闌尾炎早期雖有中上腹痛，但壓痛仍以右下腹明顯。 某些急性腹痛有特定部位的放射痛，對(duì)診斷有一

14、定的參考價(jià)值。 31腹痛的診療思維3.腹痛部位最先出現(xiàn)的腹痛部位，常是病變所在部位，如消化性3.腹痛部位中上腹部胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎右上腹膽囊炎、膽石癥 、肝臟病變痛在麥?zhǔn)宵c(diǎn)闌尾炎臍周部疼痛小腸疾病左下腹痛結(jié)腸疾病下腹部疼痛盆腔炎、膀胱炎、異位妊娠破裂腰部、腹股溝腎與輸尿管彌漫性或不定腹膜炎、腸梗阻、腫瘤、鉛中毒等。32腹痛的診療思維3.腹痛部位中上腹部胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎右上腹膽囊4.腹痛性質(zhì)及程度胃、十二指腸潰瘍穿孔突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣，燒灼樣痛急性胃炎、急性胰腺炎中上腹持續(xù)劇痛或陣發(fā)性加劇慢性胃炎、消化性潰瘍中上腹持續(xù)性隱痛，可忍受膽道蛔蟲(chóng)癥典型劍突下鉆頂樣痛胃腸痙攣陣

15、發(fā)性絞痛，臍周、下腹部。膽石癥陣發(fā)性絞痛，右上腹，右肩背部泌尿系結(jié)石陣發(fā)性絞痛，腰部，腹股溝、會(huì)陰部。33腹痛的診療思維4.腹痛性質(zhì)及程度胃、十二指腸潰瘍穿孔突發(fā)的中上腹劇烈刀割 三種絞痛鑒別疼痛類別 疼痛部位其他特點(diǎn)腸絞痛多位于臍周、下腹部常伴有惡心、嘔吐、腹瀉、腸鳴音亢進(jìn)等癥狀膽絞痛位于右上腹，并向右側(cè)肩背部放射常伴有黃疸、口干、口苦、發(fā)熱，Murphy(+)腎絞痛位于雙側(cè)腰部，并沿輸尿管走向向腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射常伴有尿頻、尿急、尿血、尿痛、小便量減少等癥狀34腹痛的診療思維 三種絞痛鑒別疼痛類別 5.腹痛誘發(fā)和緩解因素急性胰腺炎酗酒、暴飲暴食膽道疾病油膩食物消化性潰瘍進(jìn)食刺激

16、性食物腹痛加重，服堿性藥物疼痛減輕腸粘連腹部手術(shù)史肝、脾破裂腹部外傷急性胃炎、幽門(mén)梗阻嘔吐后腹痛緩解結(jié)腸、直腸的病變隨排便、排氣緩解35腹痛的診療思維5.腹痛誘發(fā)和緩解因素急性胰腺炎酗酒、暴飲暴食膽道疾病油膩食6.發(fā)作時(shí)間胃竇、十二指腸潰瘍饑餓痛，發(fā)作呈周期性、節(jié)律性膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良餐后痛卵泡破裂發(fā)作在月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜異位腹痛與月經(jīng)來(lái)潮有關(guān)36腹痛的診療思維6.發(fā)作時(shí)間胃竇、十二指腸潰瘍饑餓痛，發(fā)作呈周期性、節(jié)律性膽7.伴隨癥狀發(fā)熱寒戰(zhàn)提示炎癥存在，如急性膽道感染、肝膿腫、腹腔膿腫, 也可見(jiàn)于腹腔外疾病。黃疸見(jiàn)于肝、膽、胰疾病及急性溶血反應(yīng)休克腹腔臟器破裂;胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、

17、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎、心肌梗死等嘔吐急性胃、膽囊、胰腺等炎癥、腸梗阻、腸套疊、神經(jīng)官能癥。腹瀉消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。腹脹急性胃擴(kuò)張、麻痹性腸梗阻、便秘、尿儲(chǔ)留等返酸、噯氣胃十二指腸潰瘍或胃炎血便腸梗阻、腸套疊、壞死性腸炎。血尿泌尿系疾病37腹痛的診療思維7.伴隨癥狀發(fā)熱寒戰(zhàn)提示炎癥存在，如急性膽道感染、肝膿腫、腹8.與體位的關(guān)系胃粘膜脫垂左側(cè)臥位可使疼痛減輕十二指腸淤滯癥胸膝或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解胰體癌仰臥位時(shí)疼痛明顯，前傾或俯臥位時(shí)減輕反流性食管炎燒灼痛在軀體前屈時(shí)明顯，直立時(shí)減輕急性腹膜炎靜臥位時(shí)減輕，改變體位或腹壓增加時(shí)加重38腹痛的診療思維8.與體位的關(guān)

18、系胃粘膜脫垂左側(cè)臥位可使疼痛減輕十二指腸淤滯癥腹痛部位演變急性腹痛由一點(diǎn)起，然后波及全腹者 -實(shí)質(zhì)臟器破裂/空腔臟器穿孔轉(zhuǎn)移性右下腹痛 -急性闌尾炎/消化性潰瘍穿孔牽涉痛（放射痛） -膽囊炎（右肩/右肩胛下痛） -輸尿管結(jié)石（下腹/腹股溝會(huì)陰部痛） -右下肺炎（右上腹痛）39腹痛的診療思維腹痛部位演變急性腹痛由一點(diǎn)起，然后波及全腹者39腹痛的診療思腹痛發(fā)生緩急開(kāi)始輕，后加重 多為炎癥性病變突然發(fā)生，迅速惡化 實(shí)質(zhì)性臟器破裂 空腔臟器穿孔 空腔臟器急性梗阻 腸管絞窄、扭轉(zhuǎn)40腹痛的診療思維腹痛發(fā)生緩急開(kāi)始輕，后加重40腹痛的診療思維腹痛的特點(diǎn)持續(xù)性鈍痛或銳性痛 -炎癥性或出血性病變：胰腺炎、闌尾

19、炎等陣發(fā)性腹痛 -空腔臟器痙攣或阻塞性病變：腸梗阻、輸尿管結(jié)石絞痛和隱痛 -多表示炎癥和梗阻并存：膽結(jié)石嵌頓或膽道括約肌痙攣等41腹痛的診療思維腹痛的特點(diǎn)持續(xù)性鈍痛或銳性痛41腹痛的診療思維腹痛的程度 可以反映腹腔內(nèi)臟器病情的嚴(yán)重，但有個(gè)體差異，缺乏客觀的指標(biāo)輕-炎癥性病變刺激重-梗阻、嵌頓、扭轉(zhuǎn)、空腔臟器的痙攣 如：膽絞痛、腎絞痛、穿孔后消化液引起的刀割樣痛42腹痛的診療思維腹痛的程度 可以反映腹腔內(nèi)臟器病情的嚴(yán)重，但有腹痛合并癥狀消化道癥狀 惡性嘔吐：注意發(fā)生的時(shí)間早晚、嘔吐物性狀 排便：有無(wú)排便排氣、性狀、量、有無(wú)里急后重伴隨癥狀 黃疸-膽道系統(tǒng)疾病 發(fā)熱-合并有感染存在 貧血-可能有內(nèi)

20、出血或血液系統(tǒng)急癥 血尿或尿路刺激征-泌尿系統(tǒng)急癥43腹痛的診療思維腹痛合并癥狀消化道癥狀43腹痛的診療思維月經(jīng)史 有無(wú)不規(guī)則陰道出血、準(zhǔn)確的月經(jīng)史、停經(jīng)史 停經(jīng)（80%）伴不規(guī)則陰道出血-異位妊娠破裂出血 既往史 既往疾病和手術(shù)史對(duì)診斷有一定價(jià)值44腹痛的診療思維月經(jīng)史44腹痛的診療思維二、體格檢查視診聽(tīng)診叩診觸診45腹痛的診療思維二、體格檢查視診聽(tīng)診叩診觸診45腹痛的診療思維一般情況精神狀態(tài)體位、反應(yīng)能力、瞳孔生命體征（T、P、R、BP）某些疾病的全身性表現(xiàn)（黃疸、貧血）特殊病容（肝病貌、惡液質(zhì)等）46腹痛的診療思維一般情況精神狀態(tài)46腹痛的診療思維腹部檢查急腹癥體檢的重點(diǎn)視診1.有無(wú)切口

21、疤痕、腹型2. 有無(wú)胃腸型3. 腹式呼吸4. 雙側(cè)腹股溝有無(wú)腫塊或疝5. 臍部有無(wú)靜脈曲張、皮膚出血點(diǎn)47腹痛的診療思維腹部檢查急腹癥體檢的重點(diǎn)視診1.有無(wú)切口疤痕、腹型47腹痛觸診- 腹部檢查最重要方法腹膜刺激征-重點(diǎn)檢查腹部壓痛、肌緊張、反跳痛部位、范圍和程度。48腹痛的診療思維觸診- 腹部檢查最重要方法腹膜刺激征-重點(diǎn)檢查48腹叩 診 叩診重點(diǎn)肝濁音界消失-消化道穿孔致膈下游離氣體移動(dòng)性濁音陽(yáng)性腹腔積液叩痛-炎癥或病變所在上腹振水音-幽門(mén)梗阻49腹痛的診療思維叩 診 叩診重點(diǎn)49腹痛的診療思維聽(tīng)診判斷胃腸道蠕動(dòng)功能聽(tīng)診腸鳴音有無(wú)、頻率和音調(diào)腸鳴音減弱消失腸麻痹腸鳴音活躍亢進(jìn)-機(jī)械性腸梗阻

22、腸鳴音弱-低鉀血癥50腹痛的診療思維聽(tīng)診判斷胃腸道蠕動(dòng)功能聽(tīng)診腸鳴音有無(wú)、頻率和音調(diào)50腹痛的 壓痛最顯著部位-病變所在急性膽囊炎急性闌尾炎消化性潰瘍穿孔51腹痛的診療思維 壓痛最顯著部位-病變所在急性膽囊炎急性闌尾炎消化性潰直腸指診-被遺忘的角落75%的直腸癌在直腸指檢時(shí)可被發(fā)現(xiàn)，而直腸癌延誤診斷的病例中85%由于未作直腸指診觀察內(nèi)容：肛門(mén)是否松弛、直腸內(nèi)有無(wú)腫物、觸痛、指套有無(wú)染血盆腔位闌尾炎-右側(cè)盆腔觸痛 盆腔膿腫-直腸膀胱陷凹飽滿、觸痛或波動(dòng)52腹痛的診療思維直腸指診-被遺忘的角落75%的直腸癌在直腸指檢時(shí)可被發(fā)現(xiàn)，而三、輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查 -X線檢查 -B超 -CT/CTA

23、 -MRI/MRCP/MRA -動(dòng)脈造影 -內(nèi)鏡/內(nèi)鏡超聲腹腔鏡探查 53腹痛的診療思維三、輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查53腹痛的診療思維實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù) -提示有無(wú)炎癥、中毒紅細(xì)胞、血紅蛋白動(dòng)態(tài)觀察 -判斷有無(wú)腹腔內(nèi)出血尿檢有紅細(xì)胞 -提示泌尿系損傷或結(jié)石血淀粉酶、HCG測(cè)定、尿膽紅素腹腔穿刺液涂片或細(xì)菌培養(yǎng)54腹痛的診療思維實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)54腹痛的診療思維 彩超檢查肝、膽、胰、腎等病變?cè)u(píng)價(jià)的首選方法對(duì)腹腔實(shí)質(zhì)臟器的損傷、破裂、占位病變有重要診斷價(jià)值可清楚分辨盆腔病變的來(lái)源和性質(zhì)探測(cè)腹腔積血、積液的量，并行引導(dǎo)穿刺與內(nèi)鏡結(jié)合拓展了B超的應(yīng)用范圍55腹痛的診療思維 彩超檢查肝、膽、胰、腎等病變

24、評(píng)價(jià)的首選方法55腹痛的診療心電圖 心電圖有助于急性心肌梗塞的診斷，應(yīng)注意早期心電圖可能未出現(xiàn)心梗改變，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、酶學(xué)檢查并進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。56腹痛的診療思維心電圖 心電圖有助于急性心肌梗塞的診斷，應(yīng) X線檢查觀察內(nèi)容：肺部陽(yáng)性表現(xiàn)、膈肌位置及運(yùn)動(dòng)膈下游離氣體小腸積氣、液氣平面結(jié)腸內(nèi)氣體陽(yáng)性結(jié)石57腹痛的診療思維 X線檢查觀察內(nèi)容：57腹痛的診療思維 幾種有意義的X線表現(xiàn) 膈下游離氣體幽門(mén)梗阻腸道液氣平58腹痛的診療思維 幾種有意義的X線表現(xiàn) 膈下游離氣體幽門(mén)梗阻腸道液氣平58腹右下肺炎胰管結(jié)石右輸尿管結(jié)石膽總管下端占位59腹痛的診療思維右下肺炎胰管結(jié)石右輸尿管結(jié)石膽總管下端占位59

25、腹痛的診療思維 CT檢查的優(yōu)勢(shì)在急腹癥診斷中的應(yīng)用增加診斷速度與B超相似，且不受腸管氣體干擾對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血、腹腔臟器的占位、急性胰腺炎的液體積聚、出血壞死等有重要診斷價(jià)值三維血管重建（CTA）60腹痛的診療思維 CT檢查的優(yōu)勢(shì)在急腹癥診斷中的應(yīng)用增加60腹痛的診療思維CTA-CT動(dòng)脈重建CT增強(qiáng)掃描顯示胸11-腰1平面腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤CTA顯示腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤外觀 (箭頭)61腹痛的診療思維CTA-CT動(dòng)脈重建CT增強(qiáng)掃描顯示胸11-腰1平面腹主動(dòng) MRI/MRCP與CT檢查類似，具有成像無(wú)重疊對(duì)比分辨率高，對(duì)軟組織病變優(yōu)于CT廣泛應(yīng)用于肝膽胰等臟器的病變（占位、梗阻、膽胰管擴(kuò)張等）

26、無(wú)創(chuàng)傷、安全、準(zhǔn)確性較高可拓展進(jìn)行動(dòng)脈顯像（MRA）62腹痛的診療思維 MRI/MRCP與CT檢查類似，具有成像無(wú)重疊62腹痛的 MRA MRCPMRA也可以清楚顯示腹腔大血管形態(tài)特征MRCP提示膽總管下端梗阻占位病變63腹痛的診療思維 MRA MRCPMRA也可以清楚顯示腹腔大血管形態(tài)特征MRERCP經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影提示膽總管下端巨大結(jié)石提示慢性胰腺炎胰管扭曲變形64腹痛的診療思維ERCP經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影提示膽總管下端巨大結(jié)石提腹腔穿刺 適用于診斷原因未明的腹腔積液。內(nèi)臟出血、腹膜炎、急性胰腺炎時(shí)腹腔穿刺價(jià)值很大。穿刺液若為全血?jiǎng)t提示內(nèi)臟破裂出血；血性液體見(jiàn)于潰瘍穿孔、出

27、血壞死性胰腺炎、腸系膜梗塞或血栓形成、晚期癌腫等；糞臭性膿液見(jiàn)于腸穿孔、闌尾穿孔和腹腔膿腫等。65腹痛的診療思維腹腔穿刺 適用于診斷原因未明的腹腔積液。腹腔穿刺或腹腔灌洗適應(yīng)征:-繼發(fā)性腹膜炎和腹腔內(nèi)出血禁忌征:-重度腸梗阻、腸 粘連穿刺和灌洗位點(diǎn)66腹痛的診療思維腹腔穿刺或腹腔灌洗適應(yīng)征:穿刺和灌洗位點(diǎn)66腹痛的診療思維內(nèi)鏡檢查上消化道和結(jié)腸病變的常用檢查，具有診斷和治療的雙重價(jià)值目前開(kāi)展的內(nèi)鏡治療有上消化道內(nèi)鏡止血術(shù)、早期胃癌的粘膜切除（EMR）和結(jié)腸鏡腺瘤摘除術(shù)等67腹痛的診療思維內(nèi)鏡檢查上消化道和結(jié)腸病變的常用檢查，具有診斷和治療的雙重價(jià)膠囊內(nèi)鏡（Capsule Endoscopy ）

28、68腹痛的診療思維膠囊內(nèi)鏡（Capsule Endoscopy ）68腹痛的診食道下端靜脈曲張胃體癌十二指腸球部潰瘍潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸癌直腸癌69腹痛的診療思維食道下端靜脈曲張胃體癌十二指腸球部潰瘍潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸癌直腸腹腔鏡檢查胃潰瘍穿孔急性化膿性闌尾炎腹腔鏡在急腹癥中具有檢查和治療的雙重應(yīng)用價(jià)值70腹痛的診療思維腹腔鏡檢查胃潰瘍穿孔急性化膿性闌尾炎腹腔鏡在急腹癥中具有檢查一些注意要點(diǎn)詢問(wèn)病史要詳盡重點(diǎn)檢查腹部，不要遺漏腹外部位和疾病影像學(xué)結(jié)論要結(jié)合臨床進(jìn)行正確評(píng)價(jià)注意老人、小孩等人群病情的特殊性要警惕腹部外傷遲發(fā)性癥狀的出現(xiàn)診斷和治療有時(shí)需同時(shí)進(jìn)行搶救生命是第一原則剖腹探查也是診斷的一部分，

29、必須全面71腹痛的診療思維一些注意要點(diǎn)詢問(wèn)病史要詳盡71腹痛的診療思維（九）腹痛的診斷思維72腹痛的診療思維（九）腹痛的診斷思維72腹痛的診療思維、遵循“定位、定性、定因” 及對(duì)征候群“一元化”解釋原則，不要過(guò)分依賴復(fù)雜的檢查。、首先排除危及生命疾病，然后排除需及時(shí)手術(shù)的外科疾病、詳細(xì)問(wèn)病史、體格檢查，有針對(duì)性的輔助檢查的基礎(chǔ)上，綜合分析判斷。73腹痛的診療思維、遵循“定位、定性、定因” 及對(duì)征候群“一元化”解釋原則，第一步：定位方法：最先出現(xiàn)腹痛的部位或腹痛最顯著的部位常與病變的部位一致。方法：腹痛伴否放射痛，可從放射痛部位、區(qū)域推斷病變器官。 腹痛伴右肩背部痛：膽囊炎、膽石癥、胰腺炎 腹痛

30、伴腰背部痛：胰腺炎 腹痛伴肩頂部痛：潰瘍病穿孔 腹痛伴腹股溝區(qū)、會(huì)陰痛區(qū)：輸尿管結(jié)石 （放射痛常被劇烈腹痛所掩蓋，問(wèn)診應(yīng)注意提示）方法：結(jié)合伴隨癥狀。74腹痛的診療思維第一步：定位74腹痛的診療思維第二步：定性反映了腹腔內(nèi)臟器病變的性質(zhì)。對(duì)腹內(nèi)病變性質(zhì)（炎癥、梗阻、穿孔、出血、缺血）診斷極其關(guān)鍵。 方法：根據(jù)疼痛特點(diǎn)判斷 持續(xù)鈍痛或隱痛：炎癥、出血性病變刺激腹膜 陣發(fā)性絞痛：管腔梗阻、括約肌痙攣等 持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重：炎癥與梗阻并存75腹痛的診療思維第二步：定性反映了腹腔內(nèi)臟器病變的性質(zhì)。對(duì)腹內(nèi)腹痛的診療思維培訓(xùn)課件第三步：定因定位（腹膜、腸、胃十二指腸 ）， 對(duì)急腹癥定性（炎癥、穿孔、梗阻

31、、破裂、缺血 ）后，終將面臨定因診斷：腹膜炎（原發(fā)？繼發(fā) ？），結(jié)腸梗阻（糞石？腫瘤？扭轉(zhuǎn)？)，胃十二指腸穿孔（潰瘍??？腫瘤？ NSAIDs非甾體解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 ？） 初診醫(yī)生需要較扎實(shí)、全面的基礎(chǔ)（病理、病生理、解剖學(xué) ）及臨床各專業(yè)知識(shí)；常需借助輔助檢查（甚或手術(shù) / 病理）確定病變?cè)颉?77腹痛的診療思維第三步：定因定位（腹膜、腸、胃十二指腸 ），（十）腹痛的鑒別診斷78腹痛的診療思維78腹痛的診療思維 通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查，綜合分析急性腹 痛是由腹內(nèi)病變，或腹外病變引起？腹痛性質(zhì)是急腹癥，或內(nèi)科急性腹痛？與急性腹痛有關(guān)的內(nèi)科疾病的鑒別與急性腹痛有關(guān)的婦科疾病的鑒別與急性腹痛有關(guān)的泌

32、尿系疾病的鑒別79腹痛的診療思維 通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查，綜合分析急性腹79腹痛的診療思維與急性腹痛有關(guān)的內(nèi)科疾病的鑒別肺炎、胸膜炎、心肌梗塞、心絞痛、主動(dòng)脈夾層、糖尿病酮癥 酸中毒、過(guò)敏性紫癜、帶狀皰疹、腹型癲癇等80腹痛的診療思維與急性腹痛有關(guān)的內(nèi)科疾病的鑒別80腹痛的診療思維與急性腹痛有關(guān)的婦科疾病的鑒別宮外孕、卵巢囊腫（瘤）蒂扭轉(zhuǎn)、黃體破裂、卵泡破裂、附件炎、急性盆腔炎、痛經(jīng)、子宮腺肌癥81腹痛的診療思維與急性腹痛有關(guān)的婦科疾病的鑒別宮外孕、卵巢囊腫（瘤）與急性腹痛有關(guān)的泌尿系疾病的鑒別 腎、輸尿管結(jié)石 82腹痛的診療思維與急性腹痛有關(guān)的泌尿系疾病的鑒別82腹痛的診療思維內(nèi)科醫(yī)師遇下列情況應(yīng)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診、急性腹痛局限、壓痛固定且伴腹膜刺激征者、腹外傷后出現(xiàn)急性腹痛，疑有內(nèi)出血者、急性腹痛伴穿孔、腸絞窄或臟器扭轉(zhuǎn)征象者、女性急性下腹痛伴月經(jīng)、白帶異?；蜿幍莱鲅?、先有腹痛后伴發(fā)熱，且體溫逐漸增高者、病前健康狀態(tài)良好而突發(fā)腹痛，但診斷未明、經(jīng)內(nèi)科處理無(wú)好轉(zhuǎn)者83腹痛的診療思維