內(nèi)科片區(qū)業(yè)務(wù)查房培訓(xùn)課件

1、內(nèi)科片區(qū)業(yè)務(wù)查房內(nèi)科片區(qū)業(yè)務(wù)查房 目 錄一、病史匯報 六、動態(tài)病情評估二、輔助檢查 七、增加護理診斷及措施三、醫(yī)療診斷 八、目前情況四、護理診斷 九、現(xiàn)存護理診斷五、護理措施 內(nèi)科片區(qū)業(yè)務(wù)查房2 目 錄一、病史匯報 六、動態(tài)病情評估內(nèi)科片區(qū)業(yè)務(wù) 病史匯報 何紹西，男，68歲，住院號：710958。 因“活動后氣促伴胸悶、胸痛2月，加重3天”于2011年11月17日21時20分急診輪椅推入病房。2月前院外診斷為擴張型心肌病。3天前受涼出現(xiàn)體溫升高，最高達38。對“磺胺、青霉素”過敏。內(nèi)科片區(qū)業(yè)務(wù)查房3 病史匯報 何紹西，男，68歲，住院號：7109 T36.2、P108次/分,R22次/分,BP

2、114/72mmHg、SPO292%。神志清楚，主訴勞累、呼吸困難，時感頭痛、惡心，偶有咳嗽，咳白色泡沫痰。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下輕度凹陷性水腫，不能平臥，舌苔發(fā)白，口腔黏膜及全身皮膚完好。聽診為雙下肺濕性啰音。自理能力評分為65分，難免壓瘡評分為17分。病來食欲下降（體重下降10kg），睡眠不佳（入睡約1-2h），24h尿量約200-500ml。病史匯報內(nèi)科片區(qū)業(yè)務(wù)查房4 T36.2、P108次/分,R22次/分,BP輔助檢查日期檢查項目檢查結(jié)果2011-11-17血常規(guī)白細胞13.96109/L、L0.872011-11-17胸 片心臟增大2011-11-17生 化腎功能：尿素16.52mmol

3、/L,肌肝:119/L 尿酸:832umol/L 心肌酶： AST:1071u/L CK:6440u/L CK-MB：113u/ LDH1722u/L HBDH505u/L肝功：ALT243u/L AST:874u/L GGT126u/L 內(nèi)科片區(qū)業(yè)務(wù)查房5輔助檢查日期檢查項目檢查結(jié)果2011-11-17血常規(guī)白細胞輔助檢查日期檢查項目檢查結(jié)果2011-11-17心電圖1、竇性心動過速2、左房負荷過重3、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯4、電軸顯著左偏2011-11-17腹部B超右腎囊腫2011-11-18（：）心肌酶結(jié)果AST 1211u/L CK 9665u/L CK-MB 142u/L LDH 14

4、53u/HBDH 481u/L 內(nèi)科片區(qū)業(yè)務(wù)查房6輔助檢查日期檢查項目檢查結(jié)果2011-11-17心電圖1、竇主要醫(yī)療診斷 1、擴張型心肌病 全心衰 心功能3-4級 2、肺部感染 3、慢性腎功能不全 4、右腎囊腫 內(nèi)科片區(qū)業(yè)務(wù)查房7主要醫(yī)療診斷 內(nèi)科片區(qū)業(yè)務(wù)查房7護理診斷1、氣體交換受損：與肺循環(huán)淤血有關(guān)。2、體液過多：與體循環(huán)淤血有關(guān)。3、活動無耐力：與心排血量下降有關(guān)。4、清理呼吸道低效：與肺部感染有關(guān)。5、 舒適的改變：頭痛與疾病有關(guān)。內(nèi)科片區(qū)業(yè)務(wù)查房8護理診斷1、氣體交換受損：與肺循環(huán)淤血有關(guān)。內(nèi)科片區(qū)業(yè)務(wù)查房內(nèi)科片區(qū)業(yè)務(wù)查房培訓(xùn)課件護理措施 1、一般護理：（1）臥床休息，取舒適體位，

5、床上或床旁大小便；（2）遵醫(yī)囑吸氧（2L/min)、心電監(jiān)護；（3）遵醫(yī)囑予強心、利尿、抗感染、減輕心臟負荷治療。（4）服藥到口。 內(nèi)科片區(qū)業(yè)務(wù)查房10護理措施 1、一般護理：內(nèi)科片區(qū)業(yè)務(wù)查房10護理措施 2、病情監(jiān)測：（1）密切監(jiān)測生命體征，耐心傾聽病人主訴，特別注意 有無呼吸困難及心律失常，警惕急性左心衰發(fā)生。（2）觀察尿量及水腫情況，異常時向醫(yī)生匯報。（3）觀察咳嗽咳痰情況。（4）觀察藥物作用及副作用。 內(nèi)科片區(qū)業(yè)務(wù)查房11護理措施 2、病情監(jiān)測：內(nèi)科片區(qū)業(yè)務(wù)查房11護理措施 3、基礎(chǔ)護理：(1)提供安靜休息環(huán)境，保持床單位清潔整齊。(2)協(xié)助完成生活護理，保持良好的個人衛(wèi)生：洗臉、漱

6、口（碳酸氫鈉液與清水交替）、進食、擦浴、更衣、洗頭、修剪指甲、剃胡須等。 (3)夜間保證充足的睡眠：睡前用溫水泡腳，取舒適體位休息。內(nèi)科片區(qū)業(yè)務(wù)查房12護理措施 3、基礎(chǔ)護理：內(nèi)科片區(qū)業(yè)務(wù)查房12 4、飲食及排泄護理：（1）講解飲食原則，指導(dǎo)家屬提供低鹽低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、易消化的食物，少量多餐。（2）保持大便通暢，勿用力排便。 （3）講解記錄尿量的目的及方法，準確記錄24h尿量。護理措施內(nèi)科片區(qū)業(yè)務(wù)查房13 4、飲食及排泄護理：護理措施內(nèi)科片區(qū)業(yè)務(wù)查房13護理措施5、健康宣教：（1）講解疾病基本知識。（2）介紹目前主要治療及用藥。（3）指導(dǎo)按時、按量服用藥物，告知藥物的作用及副作用，并

7、注意用藥后的反應(yīng)。（4）安全措施介紹：家屬陪伴、預(yù)防跌倒。 內(nèi)科片區(qū)業(yè)務(wù)查房14護理措施5、健康宣教：內(nèi)科片區(qū)業(yè)務(wù)查房14護理措施6、心理護理：耐心與病人溝通，鼓勵病人傾訴感受，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。內(nèi)科片區(qū)業(yè)務(wù)查房15護理措施6、心理護理：內(nèi)科片區(qū)業(yè)務(wù)查房15動態(tài)病情評估 11月18日 T37.8,P108次/分,R20次/分，BP107/80mmHg 主訴勞累、呼吸困難，不能平臥。予速尿10mgiv治療。半小時后癥狀好轉(zhuǎn)。12小時尿量2400ml。心肌酶結(jié)果回示：AST1090u/L CK7309u/L 、CK-MB 115u/L、LDH 1478u/L 、 HBDH473u/l 凝

8、血功能結(jié)果回示：凝血酶原時間18.5秒。內(nèi)科片區(qū)業(yè)務(wù)查房16動態(tài)病情評估 11月18日 內(nèi)科片區(qū)業(yè)務(wù)查房16動態(tài)病情評估 11月20日 T36.7，P92次/分，R20次/分，BP114/77mmHg. 主訴活動后氣促、不能平臥，伴胸痛、頭痛難忍。 舌苔發(fā)白較前好轉(zhuǎn),雙下肢凹水腫較前消退，24h 尿量2000ml。遵醫(yī)囑予以羅通定 30mg口服后癥狀 緩解。輔查：心肌酶：AST320u/L 、CK912u/L LDH628u/L HBDH322u/L。內(nèi)科片區(qū)業(yè)務(wù)查房17動態(tài)病情評估 11月20日內(nèi)科片區(qū)業(yè)務(wù)查房17動態(tài)病情評估 11月21日 T36.7，P81次/分，R20次/分，BP104

9、/70mmHg。 主訴活動后感勞累、氣促較前減輕，無頭痛、胸 痛。舌苔發(fā)白減退，雙下肢水腫明顯減輕,24h尿 量2000ml。 內(nèi)科片區(qū)業(yè)務(wù)查房18動態(tài)病情評估 11月21日 內(nèi)科片區(qū)業(yè)務(wù)查房18動態(tài)病情評估 11月22日 T36.2,P84次/分,R20次/分，BP101/68mmHg 。 主訴勞累較前明顯好轉(zhuǎn)，偶有輕微頭痛，無胸悶、 心悸。輔查：心肌酶CK444u/L,LDH564u/L,HBDH312u/l 。肝功:AST159u/L,ALT303u/L；總蛋白：54g/L 白蛋白 32.4g/L; 腎功能: 尿酸：480u/L。內(nèi)科片區(qū)業(yè)務(wù)查房19動態(tài)病情評估 11月22日 內(nèi)科片區(qū)業(yè)

10、務(wù)查房19 增加護理診斷及措施 1、營養(yǎng)失調(diào)：與攝入不足低于機體需要量有關(guān)。 護理措施：增加攝入量，特別是蛋白質(zhì)類食物， 必要時靜脈輸入。 2、有出血的危險：與凝血時間延長有關(guān)。 護理措施：遵醫(yī)囑停用阿司匹林。使用軟毛牙 刷，勿使用牙簽、挖鼻腔、碰撞 。觀察大小便 的顏色，有異常情況立即向醫(yī)護人員匯報。 內(nèi)科片區(qū)業(yè)務(wù)查房20 增加護理診斷及措施 1、營養(yǎng)失調(diào)：與攝入 目前病情主要情況生命體征平穩(wěn)，主訴勞累較前明顯減輕，雙下肢水腫較前消退。無咳嗽、咳痰、頭痛、胸痛。舌苔發(fā)白較前明顯好轉(zhuǎn)。肺部聽診啰音基本消失，心功能級2-3級，24小時尿量900-1200ml。夜間可入睡4-6h, 對疾病的基本知識已掌握如（要預(yù)防感冒、保持情緒穩(wěn)定、大便的通暢等）。但仍然擔(dān)心疾病恢復(fù)。內(nèi)科片區(qū)業(yè)務(wù)查房21 目前病情主要情況生命體征平穩(wěn)，主訴勞累較前明顯減輕 現(xiàn)存護理