冠脈介入術(shù)后護(hù)理和并發(fā)癥預(yù)防

1、關(guān)于冠脈介入術(shù)后護(hù)理與并發(fā)癥的預(yù)防第1頁，共37頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)31分，星期四PCI定義經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）是指采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)送入球囊導(dǎo)管或其他相關(guān)器械，解除冠狀動脈狹窄或梗阻，重建冠狀動脈血流的技術(shù) 第2頁，共37頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)31分，星期四PCI的常見方法1、經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）2、冠脈內(nèi)支架術(shù)（STENT）3、切割球囊技術(shù)（CBA）4、冠脈內(nèi)旋切旋磨術(shù) 5、冠脈內(nèi)血栓抽吸術(shù)+遠(yuǎn)端保護(hù)裝置 在以上這些方法中以前兩種最為常見，所以下面

2、主要介紹這兩種方法。第3頁，共37頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)31分，星期四經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）通過穿刺股動脈或橈動脈等方法將導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊沿動脈送至冠狀動脈相應(yīng)的狹窄部位，進(jìn)行擴(kuò)張數(shù)秒鐘到數(shù)分鐘，消除冠脈狹窄。隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累、球囊性能的日漸精良，PTCA的成功率也不斷增加。即便如此，普通球囊擴(kuò)張的機(jī)理是利用球囊的高壓擴(kuò)張導(dǎo)致血管內(nèi)膜、中膜不規(guī)則的撕裂，故PTCA仍有其自身的限制性：球囊擴(kuò)張并不能總是使血管病變處充分?jǐn)U張、血管內(nèi)徑充分增大，血管的彈性回縮，擴(kuò)張?zhí)幯鼙诘乃毫选A層和急性閉塞等，所以單純PTCA術(shù)后的再狹窄率仍有3035第4頁，共37頁，2022年，5月

3、20日，10點(diǎn)31分，星期四冠脈內(nèi)支架術(shù)（STENT）冠脈內(nèi)支架是一種可被球囊擴(kuò)張開的、多孔不銹鋼的（或其他金屬如鈷合金）、起支撐作用的管狀物，它附著在球囊的表面，由輸送系統(tǒng)送至血管病變處釋放。它完全解決了PTCA術(shù)后血管彈性回縮、負(fù)性重構(gòu)所引起的再狹窄，使術(shù)后再狹窄率明顯降低，約1318。但由于其加重了局部內(nèi)膜增生，支架內(nèi)亞急性血栓形成等并發(fā)癥仍然困擾著心臟科的醫(yī)師們；隨著冠脈介入治療的進(jìn)展，抗血小板藥物（氯吡格雷、血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑）和抗凝藥（肝素）的應(yīng)用，使血栓的發(fā)生率明顯下降，低于0.5；而藥物涂層支架（雷帕霉素、紫杉醇等）的出現(xiàn)，使支架術(shù)后的再狹窄率再次降低到10

4、以內(nèi)，給人們以極大的鼓舞第5頁，共37頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)31分，星期四第6頁，共37頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)31分，星期四冠脈介入術(shù)后護(hù)理第7頁，共37頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)31分，星期四1、行PCI術(shù)后予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24-48小時，密切觀察血壓、心率、心律和其他各項(xiàng)生命體征的變化。最初2小時內(nèi)，每隔15分鐘測血壓、脈搏、心率一次，以后改為每2小時記錄一次。如發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理，必要時描記心電圖（PCI術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是冠狀動脈的急性閉塞，病人突然心前區(qū)疼痛甚至猝死）第8頁，共37頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)31分，星期四第9頁，共37頁

5、，2022年，5月20日，10點(diǎn)31分，星期四2、術(shù)后病人需臥床休息。冠脈造影術(shù)后臥床24小時，行PTCA術(shù)后根據(jù)情況臥床48h。股保留血管鞘46h，拔除鞘管后加壓包扎24h，沙袋加壓止血68h，穿刺側(cè)肢體制動24h。第10頁，共37頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)31分，星期四3、 觀察局部傷口有無滲血、紅腫、疼痛等，用記號筆做好標(biāo)記，以利于觀察出血及血腫的大小范圍有無改變。保持傷口、敷料干燥，污染時應(yīng)及時更換。留置血管鞘時，應(yīng)注意鞘管周圍有無滲血，若滲血明顯時，應(yīng)拔出鞘管。第11頁，共37頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)31分，星期四4、術(shù)后繼續(xù)抗凝治療者，應(yīng)注意觀察傷口和皮膚黏膜有無

6、出血傾向，并隨時監(jiān)測出凝血時間和凝血酶原時間。將凝血時間調(diào)整或保持在大于正常對照比值的1.52.5倍范圍內(nèi)。觀察有無血尿、大便顏色、血壓、意識、瞳孔等的改變，盡量發(fā)現(xiàn)可能的出血并發(fā)癥，早期爭取有效的治療措施第12頁，共37頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)31分，星期四5、冠脈造影、PCI術(shù)后，尤其是留置血管鞘的病人，應(yīng)注意觀察足背動脈搏動情況。（因出現(xiàn)血栓首先為足背動脈搏動減弱或消失）皮膚顏色及溫度的變化，如發(fā)現(xiàn)動脈搏動下消失、皮膚蒼白、發(fā)涼或肢體腫脹時，多為肢體動脈栓塞，應(yīng)通知醫(yī)生及時應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，并應(yīng)用溶栓、抗凝等治療第13頁，共37頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)31分，星期四6、

7、因術(shù)中應(yīng)用碘類造影劑，體內(nèi)蓄積時間長，會對腎臟有損害，故在術(shù)后予補(bǔ)液10001500毫升，加速造影劑代謝 。第14頁，共37頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)31分，星期四7、做好心理護(hù)理，幫助患者消除焦慮、恐懼心理。樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，對精神過度緊張者，還可用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑 8、做好生活護(hù)理，滿足患者的需要，為患者創(chuàng)造一個安靜、舒適、整潔的休養(yǎng)環(huán)境 第15頁，共37頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)31分，星期四9、 飲食應(yīng)以清淡、易消化、營養(yǎng)豐富、低脂低鹽飲食。進(jìn)食不可過飽，少量多餐以免增加心臟負(fù)擔(dān)10、術(shù)后24h-48h可活動，應(yīng)先在床上坐起，無頭暈、目眩等不適時，待體力恢復(fù)后可在病房內(nèi)活

8、動11、做好病人的出院指導(dǎo)。戒煙限酒，按時服藥。硫酸氫氯波格雷服用一年，阿司匹林終生服用。第16頁，共37頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)31分，星期四PCI術(shù)后常見并發(fā)癥1、穿刺部位出血、滲血2、穿刺部位血腫形成3、血管迷走神經(jīng)反射4、胸痛5、尿潴溜6、靜脈栓塞7、動靜脈瘺8、造影劑引起的腎功能損害第17頁，共37頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)31分，星期四PCI術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防第18頁，共37頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)31分，星期四一、穿刺部位出血、滲血 因術(shù)中應(yīng)用肝素、更換體位不當(dāng)、患者過早活動穿刺側(cè)肢體或局部加壓包扎的力度及時間不當(dāng)而引起。另外，腹壓過高、便秘、尿潴留、長

9、時間劇烈咳嗽均導(dǎo)致出血、血腫并發(fā)癥的發(fā)生。 第19頁，共37頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)31分，星期四股動脈穿刺者術(shù)后在穿刺局部采用繃帶“8”字固定法，加壓包扎24h。穿刺側(cè)肢體制動，且保持伸直位，絕對臥床，在制動時間內(nèi)用寬繃帶將術(shù)側(cè)肢體固定于床尾，避免患者不自主活動而引起出血等。經(jīng)橈動脈穿刺者術(shù)后應(yīng)用壓迫器，出血發(fā)生率較低。第20頁，共37頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)31分，星期四術(shù)后囑患者多飲水，進(jìn)食清淡易消化、低鹽低脂低膽固醇的飲食，保持大小便通暢。指導(dǎo)患者咳嗽、大小便時用手壓迫穿刺點(diǎn)，以防止穿刺點(diǎn)大出血，同時密切觀察生命體征及穿刺處敷料有無滲血、大腿內(nèi)側(cè)有無血跡、穿刺側(cè)足背

10、動脈搏動、皮膚色溫等。第21頁，共37頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)31分，星期四二、穿刺部位血腫形成密切觀察病情變化 除嚴(yán)密觀察穿刺處有無滲血、指端血液循環(huán)外，還要注意整個右上肢的情況，尤其是病人主訴術(shù)側(cè)上肢疼痛或不適時應(yīng)及時觀察，若發(fā)現(xiàn)局部腫脹、皮下淤血等異常情況時，要及時報告醫(yī)師，并嚴(yán)密觀察局部腫脹、皮下淤血程度、使用記號筆標(biāo)志其范圍，并使用皮尺沿標(biāo)記處測量周長，發(fā)現(xiàn)活動性出血征時應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理。第22頁，共37頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)31分，星期四穿刺部位血腫形成體位：平臥位時枕頭墊高4590，若坐位讓病人自行抬高患者或用繃帶懸吊，保證患肢高于心臟水平，并根據(jù)

11、病人的主觀感受，每12h放平患者5min10min，更換體位時，動作輕柔。硫酸鎂濕敷 可以促進(jìn)局部血腫消退，還具有抗感染、擴(kuò)張血管平滑肌、改善微循環(huán)作用，從而達(dá)到抗感染、止痛、消腫的目的。術(shù)后手腕部的活動指導(dǎo)：術(shù)后腕關(guān)節(jié)制動46小時，但手指要多活動，對于術(shù)側(cè)肢體有血腫的患者3d內(nèi)避免在術(shù)側(cè)上肢輸液、測血壓等加重肢體壓力的操作，1周內(nèi)勿搓揉穿刺點(diǎn)，保持清潔、干燥。第23頁，共37頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)31分，星期四對于經(jīng)股動脈穿刺的患者，術(shù)后觀察敷料有無血液外滲，觸摸大腿根部周圍及腹壁有無發(fā)硬，局部皮膚有無淤血斑，大腿根部直徑與對側(cè)相比有無增粗。對于局部小血腫，無需特殊處理，一般可自

12、行吸收；血腫較大而無血管雜音者，重新加壓包扎24-48h，沙袋壓迫8h。第24頁，共37頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)31分，星期四護(hù)理人員應(yīng)該密切觀察穿刺部位情況，發(fā)現(xiàn)血腫后及早處理，防止發(fā)展為股動脈假性動脈瘤；告訴患者積極加壓包扎處理后，血腫會逐漸吸收，不會影響日后活動，緩解患者焦慮、緊張情緒。應(yīng)當(dāng)注意患者的不安情緒會導(dǎo)致交感神經(jīng)過度興奮和兒茶酚胺升高，引起全身血管收縮，血壓升高，有導(dǎo)致瘤體破裂的危險，因此心理護(hù)理極其重要。們第25頁，共37頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)31分，星期四三、血管迷走神經(jīng)反射 由于股動脈收到刺激、疼痛或尿潴留，通過迷走神經(jīng)反射將沖動傳到血管運(yùn)動中樞，抑

13、制交感和副交感神經(jīng)，導(dǎo)致心率減慢，血管擴(kuò)張，血壓下降。表現(xiàn)為：面色蒼白、出冷汗、心悸、血壓下降甚至測不到，并可出現(xiàn)惡心、嘔吐等迷走神經(jīng)張力增高表現(xiàn)第26頁，共37頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)31分，星期四術(shù)前術(shù)后應(yīng)做好心理指導(dǎo)，減輕或者消除患者的緊張、焦慮和恐懼心理。當(dāng)患者出現(xiàn)迷走反射性低血壓時應(yīng)緊急處理。對心率緩慢者，可靜脈推注阿托品0.5-1mg以提升心率，對抗迷走神經(jīng)作用。若血壓低者（90/50mmHg），則可先給多巴胺2mg靜推，1-2分鐘內(nèi)可重復(fù)使用，直至血壓升至90/60mmHg時并恢復(fù)到導(dǎo)管檢查前為止。同時給予快速補(bǔ)液，并抬高雙下肢增加回心血量。必要時須多巴胺5-10ug/

14、kg.min持續(xù)泵入。股動脈穿刺拔除動脈鞘管時常規(guī)備阿托品、多巴胺。拔管及按壓的過程中嚴(yán)密觀察患者心率、血壓的變化。第27頁，共37頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)31分，星期四四、胸痛一種由于交感神經(jīng)引起的心率加快而誘發(fā)冠狀動脈痙攣引起的胸痛；另一種是由于擴(kuò)張后的血管出現(xiàn)急性閉塞而引起的心肌缺血、缺氧甚至壞死 第28頁，共37頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)31分，星期四術(shù)后患者行心電監(jiān)護(hù)24h，嚴(yán)密觀察生命體征及心率、心律的變化，經(jīng)常詢問患者有無胸痛、胸悶、心悸等不適；術(shù)后常規(guī)描記心電圖。有胸痛、胸悶發(fā)作時及時描記心電圖，注意患者心電圖有無ST段的壓低或抬高，以便隨時了解心肌缺血的發(fā)生

15、和程度，確定有無急性閉塞發(fā)生，必要時行急診冠脈造影或溶栓術(shù)。術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗凝藥物。第29頁，共37頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)31分，星期四五、尿潴溜因術(shù)后臥床、患肢制動、過分緊張，且不習(xí)慣床上排便而引起尿潴留發(fā)現(xiàn)后及時給予膀胱區(qū)按摩、腹部熱敷、聽流水聲、心理輔導(dǎo)、減少探視人員和利用開塞露刺激排便反射性促進(jìn)膀胱逼尿肌的收縮，利用腹壓排出尿液等方法誘導(dǎo)患者排尿；以上方法無效者，可在無菌操作下行導(dǎo)尿術(shù)解決尿潴留做好術(shù)前宣教、解除患者思想負(fù)擔(dān)和訓(xùn)練床上排便非常重要 第30頁，共37頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)31分，星期四六、靜脈栓塞靜脈血栓形成及血栓栓塞是由多種原因造成，與患者血脂、

16、血液黏度異常，使血液處于高凝狀態(tài)；穿刺局部壓迫時間過長、過緊；患肢制動時間過長和高齡等因素有關(guān) 第31頁，共37頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)31分，星期四術(shù)后注意合理的抗凝、抗血小板聚集治療，必要時采用溶栓，改善微循環(huán)等治療，或安置下腔靜脈濾器。監(jiān)測出凝血時間，在抗凝治療期間注意觀察有無穿刺部位出血、牙齦出血等低凝狀態(tài)的表現(xiàn)，觀察大、小便顏色、血壓、意識、瞳孔等的改變。盡早發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象，及時配合醫(yī)生采取有效的治療措施。定時給予術(shù)側(cè)肢體按摩，鼓勵患者術(shù)側(cè)肢體做屈、伸等。第32頁，共37頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)31分，星期四七、 動靜脈瘺 動靜脈瘺: 多因?yàn)槎啻涡醒艽┐?，并先后?/p>

17、到靜脈和動脈。同時因術(shù)中出現(xiàn)較大的穿刺部位血腫，但體內(nèi)仍肝素化，動靜脈之間通過穿刺針損傷的途徑形成通道，即動靜脈瘺，行超聲多譜勒檢查可得以證實(shí)。另外，也可由于患者局部動靜脈走向變異，動脈和靜脈在上下平行時，尤其是靜脈在上動脈在下，穿刺針貫通靜脈后達(dá)動脈，并置入血管鞘，拔鞘后形成動靜脈瘺，這種動靜脈瘺往往靠局部壓迫和加壓包扎不能治愈，需外科手術(shù)治療。動靜脈瘺局部聽診可聞及明顯的雜音，行超聲及多譜勒檢查可確診。術(shù)后三天內(nèi)要每天對穿刺部位進(jìn)行聽診，聽到明顯的連續(xù)性雜音要考慮到該并發(fā)癥的可能。第33頁，共37頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)31分，星期四八、造影劑引起毒副作用1）過敏反應(yīng) 主要為造影

18、劑過敏反應(yīng)，約占1%。臨床表現(xiàn)常有輕度的感覺異常、皮疹、紅斑、蕁麻疹、瘙癢等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)氣管痙攣、全身血管擴(kuò)張而出現(xiàn)過敏性休克。應(yīng)仔細(xì)詢問患者的過敏史及家族過敏史，這對造影劑過敏往往有預(yù)測價值。可應(yīng)用激素（地塞米松5-10mg或氫化可的松50-100mg）靜脈注射、抗組胺藥（非那根25mg肌肉注射）能使再過敏反應(yīng)的發(fā)生率降低。對哮喘和喉頭水腫患者，皮下注射腎上腺素、靜脈給予氨茶堿。嚴(yán)重喉頭痙攣、水腫者，應(yīng)緊急氣管切開。第34頁，共37頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)31分，星期四（2）造影劑對腎功能的損害：部分術(shù)后有輕度尿素氮、肌苷增高，其主要原因是造影劑用量大所致。術(shù)中造影劑的用量應(yīng)400ml。由于現(xiàn)在國內(nèi)一般均使用非離子型造影劑，滲透壓僅為血漿滲透壓的23倍，故一般不會引起嚴(yán)重的腎功能損害。術(shù)前要化驗(yàn)患者的尿素氮、肌苷，若嚴(yán)重的腎功能損害，原則上則不宜進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后要記錄24小時尿量，補(bǔ)液量應(yīng)在1500ml以上，并囑患者多飲水，加速造影劑