危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵日n件

1、 病情觀察和危重患者的搶救和護(hù)理危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵? 病情觀察和危重患者的搶什么是危重??？危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?什么是危重??？危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?一、危重病人的病情觀察二、危重病人的護(hù)理三、搶救室的管理學(xué)習(xí)內(nèi)容危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?一、危重病人的病情觀察學(xué)習(xí)內(nèi)容危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?一、病情觀察 觀察意義：通過(guò)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，提供相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，促進(jìn)病人康復(fù)。 觀察方法：1.直接法：視診、聽(tīng)診、觸診、叩診、嗅覺(jué)、詢問(wèn)、思考。2.間接法： 與醫(yī)生、家屬交流、閱讀病歷等、借助儀器。 觀察內(nèi)容：結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察 通過(guò)經(jīng)常巡視病房主動(dòng)觀察 對(duì)重

2、點(diǎn)觀察對(duì)象重點(diǎn)觀察危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?一、病情觀察 觀察意義：通過(guò)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，1 一般情況 表情與面容皮膚與粘膜飲食與營(yíng)養(yǎng)姿勢(shì)、步態(tài)與體位嘔吐物與排泄物睡眠危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?1 一般情況 表情與面容危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?（1）常見(jiàn)的典型面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見(jiàn)于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見(jiàn)于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無(wú)神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見(jiàn)

3、于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見(jiàn)于各種類型血病人。危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?（1）常見(jiàn)的典型面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼皮膚與粘膜 貧血病人，其口唇、結(jié)麒蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病皮膚發(fā)克病 人皮膚濕冷；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差； 心性水腫，多表現(xiàn)為一腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面 水腫。危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?皮膚與粘膜 貧血病人，其口唇、結(jié)麒蒼白；肺心病、心力衰竭等危重

4、患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?嘔吐物與排泄物(1)時(shí)間：清晨妊娠嘔吐； 夜晚或凌晨幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見(jiàn) 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進(jìn)食有關(guān)， 發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。 (3)性狀：幽門梗阻宿食； 高位小腸梗阻者伴膽汁； 霍亂，、副霍亂米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過(guò)胃容量，應(yīng) 考慮有無(wú)幽門梗阻或常情況。危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?嘔吐物與排泄物(1)時(shí)間：清晨妊娠嘔吐；危重患者病情觀(5)顏色：鮮紅色急性大出血時(shí)； 咖啡色

5、陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢； 黃綠色膽汁反流入胃； 暗灰色胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí) 間較長(zhǎng)。(6)氣味：普通嘔吐物酸味； 胃內(nèi)出血者堿味； 含有大量膽汁苦味；幽門梗阻腐臭味； 腸梗阻糞臭味； 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙。 危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?0危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?0觀察TPRBP體溫低于35或突然升高達(dá)40以上脈搏60次/min 或140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人40次/min或8次/min舒張壓持續(xù)95mmHg 以上或收縮

6、壓持續(xù)90mmHg 以下或血壓時(shí)高時(shí)低2 生命體征 危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?1觀察TPRBP體溫低于35脈搏60次/min 或140 意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn) 正常人意識(shí)清楚正常人 凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。 意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語(yǔ)言表達(dá)能力減退等意識(shí)障 礙 一般可分為： 嗜睡意識(shí)模糊昏睡 昏迷:淺昏迷、深昏迷意識(shí)障礙的程度3 意識(shí) 危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?2正 意 意3 意識(shí) 危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?2淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)完全喪失外界刺激對(duì)一般刺激均無(wú)反應(yīng)對(duì)強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無(wú)

7、反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無(wú)明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?3淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)完全喪失外界刺激對(duì)一般4 瞳孔 正常瞳孔:1、瞳孔的大小與對(duì)稱性 ：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大 等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm.異常瞳孔2mm瞳孔縮小 5mm瞳孔散大散大縮小單側(cè)縮小不等大(3)對(duì)光反應(yīng)危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?44 瞳孔 正常瞳孔:1、瞳孔的大小與對(duì)稱性 ：正常瞳孔呈圓5. 心理狀態(tài) 有焦慮、恐懼與憂郁等心理反應(yīng)。 6.特殊檢查或藥物治療的

8、觀察 1、特殊檢查后的觀察：重點(diǎn)了解其注意事項(xiàng)， 察生命體征、傾聽(tīng)病人的主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生。 2、一些治療方法時(shí)病人的觀察。 3、特殊藥物治療病人的觀察 ：應(yīng)注意觀察其療效、副作用及毒性反應(yīng) 。危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?55. 心理狀態(tài)6.特殊檢查或藥物治療的觀察危重患者病情觀察與 搶救室的管理危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?6 搶救室的管理危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?6以能升降的活動(dòng)床為佳，另備木板一塊，作心臟按壓時(shí)使用1.搶救床 危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?7以能升降的活動(dòng)床為佳，另備木板一塊，作心臟按壓時(shí)使用1.搶救2.搶救車 危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?82.搶救車 危重患者病情觀察

9、與護(hù)理?yè)尵?83.搶救器械 危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?93.搶救器械 危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?9搶救器械 供氧裝置 吸痰器 危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?0搶救器械 供氧裝置 心電監(jiān)護(hù)儀呼吸機(jī)、 除顫器危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?1 除顫器危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?1簡(jiǎn)易呼吸器 注射泵危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?2簡(jiǎn)易呼吸器 注射泵危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?2急救藥品 常用的急救藥品有：中樞興奮藥、升壓藥、降壓藥、強(qiáng)心劑、抗心律失常藥、血管擴(kuò)張藥、止血藥、止痛鎮(zhèn)靜藥、解毒藥、抗過(guò)敏藥、激素類藥、抗驚厥藥、脫水利尿藥、堿性藥、及其它藥液等。 危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?3急救藥品 常用的

10、急救藥品有：中樞興奮藥、升壓藥、降壓藥、強(qiáng)心 搶救技術(shù)危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?4 搶救技術(shù)危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?4（一）心肺復(fù)蘇指對(duì)心跳和（或）呼吸驟停者在開放氣道下行人工呼吸和胸外心臟按壓，將帶有新鮮空氣的血液運(yùn)送到全身各部，盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能。1、基本生命支持。2、進(jìn)一步生命支持。3、持續(xù)生命支持。危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?5（一）心肺復(fù)蘇指對(duì)心跳和（或）呼吸驟停者在開放氣道下行人工呼心肺復(fù)蘇危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?6心肺復(fù)蘇危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?6二、常用搶救技術(shù)1基礎(chǔ)生命支持BLS：又稱為現(xiàn)場(chǎng)急救，是心肺腦復(fù)蘇（CPR）中的初始急救技術(shù)。 1、BLS內(nèi)容2

11、、如何判斷呼吸、心跳停止3、BLS實(shí)施步驟4、BLS有效指征5、復(fù)蘇過(guò)程中的并發(fā)癥危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?7二、常用搶救技術(shù)1基礎(chǔ)生命支持BLS：又稱為現(xiàn)場(chǎng)急救，是心肺BLS技術(shù)的內(nèi)容 1、 BLS內(nèi)容A：airway 開放氣道 托頸壓額法 仰頭抬頦法 托頜法B：breathing 人工呼吸頻率：成人14一16次min；兒童1820次min；嬰幼兒30-40次minC：circulation 胸外心臟按壓按壓頻率：80100次min 危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?8BLS技術(shù)的內(nèi)容 1、 BLS如何判斷呼吸、心跳停止 2、如何判斷呼吸、心跳停止突然面色死灰、意識(shí)喪失 大動(dòng)脈搏動(dòng)消失：頸動(dòng)脈呼

12、吸停止 瞳孔散大 皮膚蒼白或發(fā)紺 心尖搏動(dòng)及心音消失 傷口不出血 危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?9如何判斷呼吸、心跳停止 2、如何判斷呼吸、心跳停意識(shí)喪失 呼吸停止拍搖患者并大聲詢問(wèn)，如無(wú)反應(yīng)表示意識(shí)喪失。這時(shí)應(yīng)使患者水平仰臥，解開頸部鈕扣，注意清除口腔異物，使患者仰頭抬頦，用耳貼近口鼻，如未感到有氣流或胸部無(wú)起伏，則表示已無(wú)呼吸。 危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?0意識(shí)喪失 呼吸停止拍搖患者并大聲詢問(wèn)，如無(wú)反應(yīng)表示意識(shí)喪失大動(dòng)脈搏動(dòng)消失檢查心臟是否跳動(dòng)，最簡(jiǎn)易、最可靠的是頸動(dòng)脈。搶救者用2-3個(gè)手指放在患者氣管與頸部肌肉間輕輕按壓，時(shí)間不超過(guò)10秒。 危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?1大動(dòng)脈搏動(dòng)消失檢

13、查心臟是否跳動(dòng)，最簡(jiǎn)易、最可靠的是頸動(dòng)脈。搶3、實(shí)施一、基本生命支持（ BLS）。1、開放氣道：仰面抬頜法，仰面抬頸法， 抬舉下頜法，。2、人工呼吸：口對(duì)口人工呼吸，口對(duì)鼻人工呼吸，口對(duì)口鼻人工呼吸，氣管插管。3、胸外心臟按壓：部位，手法，深度，頻率 二、進(jìn)一步生命支持（ALS）。應(yīng)用輔助設(shè)備建立和維持有效呼吸和循環(huán)。三、持續(xù)生命支持（PLS）。腦復(fù)蘇，防治腦水腫。危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?23、實(shí)施一、基本生命支持（ BLS）。危重患者病情觀察與護(hù)理BLS有效指征 4、BLS有效指征病人呼吸、心跳恢復(fù)，在復(fù)蘇過(guò)程中無(wú)并發(fā)癥發(fā)生 能觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)，肱動(dòng)脈收縮壓大60mmHg面色、口唇、甲床、

14、皮膚等處色澤轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)散大的瞳孔縮小吹氣時(shí)可聽(tīng)到肺泡呼吸音或有自主呼吸，呼吸改善意識(shí)逐漸恢復(fù)，昏迷變淺，可出現(xiàn)反射或掙扎有尿心電圖檢查，波形有改變 危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?3BLS有效指征 4、BLS有效指征危重復(fù)蘇過(guò)程中的并發(fā)癥 5、復(fù)蘇過(guò)程中的并發(fā)癥頸或脊柱損傷 胃膨脹 肋骨骨折、胸骨骨折、血?dú)庑亍⒎未靷?、肝脾臟撕裂、脂肪栓塞等 危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?4復(fù)蘇過(guò)程中的并發(fā)癥 5、復(fù)蘇過(guò)程中的并發(fā)癥危重患者病（二）人工呼吸器的使用 人工呼吸器是搶救危重病人不可缺少的設(shè)備，它是用機(jī)械的方法維持和輔助病人呼吸的一種裝置，目前，臨床使用人工呼吸器比較普遍，常用于各種病因所致的呼吸停止或呼吸衰

15、竭的搶救及麻醉期間呼吸管理。 危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?5（二）人工呼吸器的使用 人工呼吸器是搶救危重病人不可缺少目的：維持和增加機(jī)體通氣量。糾正威脅生命的低氧血癥。危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?6目的：危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?6使用人工呼吸機(jī)的病人危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?7使用人工呼吸機(jī)的病人危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?7危重患者的護(hù)理勤記錄勤思考勤詢問(wèn)勤觀察勤巡視五勤危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?8危重患者的護(hù)理勤記錄勤思考勤詢問(wèn)勤觀察勤巡視五勤危重患者病情1.保持呼吸道通暢：2.患者清潔衛(wèi)生及生活護(hù)理(1)眼的保護(hù)(2)做好口腔護(hù)理(3)做好皮膚護(hù)理 (4)維持肢體功能危重患者的護(hù)

16、理危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?91.保持呼吸道通暢：危重患者的護(hù)理危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分4排便異常的護(hù)理5注意安全6保持引流管通暢7監(jiān)測(cè)生命體征8心理護(hù)理危重患者的護(hù)理危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?03補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分危重患者的護(hù)理危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?危重病人案例分析陳詩(shī)正，男，77歲，漢族，居民，已婚，高淳縣陽(yáng)江鎮(zhèn)北固杭村。因：”反復(fù)咳痰喘20余年，加重半發(fā)力、納差半月入院。患者二十余年前開始出現(xiàn)反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息，尤其氣候變化或受涼后為甚。半月余前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰加重，咳黃色痰，易咳出，胸悶氣喘明顯，伴乏力、納差，無(wú)胸痛，無(wú)盜汗、咯血，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)鼻塞流涕

17、，無(wú)腹脹腹痛，無(wú)惡心嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療十天后患者癥狀略有好轉(zhuǎn)，具體治療不詳，患者今晨突然出現(xiàn)癥狀加重伴氣急、胸悶，遂來(lái)我院就診，門診擬”COPD伴感染“收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)飲食、睡眠欠佳，小便正常，時(shí)有便秘，近來(lái)體重略有減輕。體格檢查：體溫37.5，脈搏110次/分,呼吸26次/分,血壓110/50mmHg ，脈氧78%，神志清楚，精神萎靡，重度貧血貌。平車推入病房，瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染及出血，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏?？诖缴n白、紫紺，咽無(wú)充血，雙肺叩診呈過(guò)清音，聽(tīng)診呼吸音粗，可聞及廣泛干濕性羅音，四肢末端紫紺，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)浮腫。既往有咳痰喘病史二十余年，未予重視，否認(rèn)肺

18、結(jié)核、血吸蟲、傷寒等病史。否認(rèn)青霉素藥物及食物過(guò)敏史。于2013-10-07轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?1危重病人案例分析陳詩(shī)正，男，77歲，漢族，居民，已婚，高淳縣初步診斷及輔助檢查COPD伴感染、型呼吸衰竭、重度貧血予抗感染、化痰、解痙平喘等支持治療輔助檢查：血?dú)夥治?，血常?guī)、電解質(zhì)，大小便常規(guī)，肝功能、腎功能、肺炎支原體、痰培養(yǎng)、心電圖、胸部CT、心臟彩超等危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?2初步診斷及輔助檢查COPD伴感染、型呼吸衰竭危重患者病情觀陽(yáng)性體征陽(yáng)性體征：中性粒細(xì)胞百分比85.4%，淋巴細(xì)胞百分比8.5%，RBC1.29*1012/L,HGB60g/L血?dú)夥治?/p>

19、pH：7.410，PCO2：45mmHg，PO2：46.00mmHg，AB：28.0mmol/L，BE：3.6mmol/L，SPO2：78%。N-端腦鈉肽前體：757.99pg/ml尿素17.52mmol/L危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?3陽(yáng)性體征陽(yáng)性體征：中性粒細(xì)胞百分比85.4%，淋巴細(xì)胞百分比入院治療1、來(lái)立信、先舒（抗感染）2、奧克（護(hù)胃）3、氨茶堿（解痙平喘）4、甲強(qiáng)龍（控制炎癥急性發(fā)作）5、速尿及安體舒通（利尿）6、成分輸血（營(yíng)養(yǎng)支持）危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?4入院治療1、來(lái)立信、先舒（抗感染）危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵茸o(hù)理診斷(1)氣體交換受損 與肺換氣功能障礙有關(guān)。(2)清理

20、呼吸道低效 與呼吸道感染，分泌物黏稠積聚、咳嗽無(wú)力、有關(guān)。(3)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量 與低熱、食欲差、呼吸困難及機(jī)體的消耗增加有關(guān)。（4）自理缺陷 與病人體力及耐力下降有關(guān)。(5) 舒適度的改變 與呼吸困難，長(zhǎng)期臥床有關(guān)。(6)活動(dòng)無(wú)耐力 與呼吸困難、氧供、貧血及耗氧有關(guān)。(7)焦慮 與呼吸困難、病情危重及對(duì)預(yù)后不確定有關(guān)(7)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床、消瘦有關(guān)(8)睡眠型態(tài)紊亂 與呼吸困難、住院環(huán)境有關(guān)。（9）潛在并發(fā)癥：心衰危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?5護(hù)理診斷(1)氣體交換受損 與肺換氣功能障礙有關(guān)。危護(hù)理診斷氣體交換受損目標(biāo)：患者呼吸困難得到緩解。護(hù)理措施：1、提供安靜、

21、舒適的環(huán)境，保持合適的溫濕度。注意保暖、避免直接吸入冷空氣。2、協(xié)助患者取舒適臥位，常為半臥位， 借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量擴(kuò)大，改善呼吸困難。3、觀察病人呼吸困難的程度及全身癥狀，有無(wú)皮膚、口唇紫紺等缺氧的癥狀。4、指導(dǎo)患者縮唇式呼吸，從而改善呼吸困難。5、遵醫(yī)囑予以面罩吸氧6-8L/分，以快速提高氧分壓，糾正呼衰。護(hù)理評(píng)價(jià) 患者呼吸困難得到緩解。危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?6護(hù)理診斷氣體交換受損目標(biāo)：患者呼吸困難得到緩解。危重患護(hù)理診斷清理呼吸道低效目標(biāo)：患者能有通過(guò)效的咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢。護(hù)理措施：1、提供安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，保持病室溫濕度適宜。2、協(xié)助患者取半臥位，

22、翻身拍背q2h，指導(dǎo)患者多飲水約2000ml/d，提供痰杯，稀釋痰液利于排出。3、指導(dǎo)患者有效的咳嗽、咳痰，及時(shí)觀察病人咳出痰液的顏色、性狀、量，并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。4、必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、 祛痰藥及做霧化吸入，予以霧化知識(shí)宣教，告知其藥物的副作用，并觀察用藥后的療效和不良反應(yīng)。護(hù)理評(píng)價(jià) 患者能有通過(guò)效的咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢。危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?7護(hù)理診斷清理呼吸道低效目標(biāo)：患者能有通過(guò)效的咳嗽、排痰護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量 目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)得到改善。護(hù)理措施：1、評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況及飲食習(xí)慣，向患者及家屬講解營(yíng)養(yǎng)對(duì)疾病治療的重要性。2、飲食指導(dǎo)：高熱

23、量、高蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白）、高維生素飲食，補(bǔ)充適宜的水份、防止便秘、腹瀉；少食多餐。3、增進(jìn)食欲：保持口腔清潔；進(jìn)餐前適當(dāng)休息，避免不良刺激；經(jīng)常變換食譜，提供色、香、味、形俱全的飲食；提供舒適的進(jìn)餐環(huán)境；餐后避免平臥。4、必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。護(hù)理評(píng)價(jià) 患者營(yíng)養(yǎng)得到改善。危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?8護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量 目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)得到改善護(hù)理診斷自理缺陷 目標(biāo):患者生活能及時(shí)得到滿足。護(hù)理措施：1、 將病人經(jīng)常使用的日常生活用品(如：衛(wèi)生紙、茶杯等)放在病人容易拿取的地方。 2、指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)使用呼叫器，如有需要，及時(shí)按鈴，護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視病房，與患者溝通，幫助患者解決生活需要。3、

24、留家屬陪護(hù)，使病人身心需求能得到基本滿足。護(hù)理目標(biāo) 患者生活及時(shí)得到滿足。危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?9護(hù)理診斷自理缺陷 目標(biāo):患者生活能及時(shí)得到滿足。危重患者護(hù)理診斷舒適度的改變 目標(biāo)：患者的舒適感增強(qiáng)。護(hù)理措施：1、囑患者臥床休息，協(xié)助患者取舒適的體位。以半臥位為宜，利于改善呼吸困難。2、保持床單元的清潔、干燥、平整，避免排泄物的刺激造成不舒適。3、提供安靜舒適的病區(qū)環(huán)境，促進(jìn)舒適。護(hù)理評(píng)價(jià) 患者的舒適感增強(qiáng)。危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?0護(hù)理診斷舒適度的改變 目標(biāo)：患者的舒適感增強(qiáng)。危重患者病護(hù)理診斷活動(dòng)無(wú)耐力 目標(biāo)：患者活動(dòng)耐力增強(qiáng)。護(hù)理措施：1.鼓勵(lì)病人在能耐受的活動(dòng)范圍內(nèi)，堅(jiān)持身體

25、活動(dòng)。2.根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動(dòng)，以減少能量消耗。3.將便器放在床旁，以方便病人拿取。4.鼓勵(lì)病人樹立信心，盡可能進(jìn)行日常生活自理5.指導(dǎo)病人使用床欄、扶手等輔助設(shè)施，以節(jié)省體力和避免摔傷。護(hù)理評(píng)價(jià) 患者活動(dòng)耐力增強(qiáng)。危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?1護(hù)理診斷活動(dòng)無(wú)耐力 目標(biāo)：患者活動(dòng)耐力增強(qiáng)。危重患者病情護(hù)理診斷焦慮 目標(biāo)：患者焦慮感減輕或消除，情緒穩(wěn)定。護(hù)理措施：1、心理護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給病人關(guān)心體貼，向病人及陪患解釋清楚呼吸衰竭的特點(diǎn)，鼓勵(lì)病人積極配合治療護(hù)理，提高生活質(zhì)量。2、多與患者及家屬溝通交流，讓其轉(zhuǎn)移注意力，減輕焦慮。3、家庭支持：指導(dǎo)病人家屬了解康復(fù)治療的重要性。護(hù)理評(píng)價(jià) 患者焦慮感減輕，情緒穩(wěn)定。危重患者病情觀察與護(hù)理?yè)尵?2護(hù)理診斷焦慮 目標(biāo)：患者焦慮感減輕或消除，情緒穩(wěn)定。危重護(hù)理診斷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生壓瘡。護(hù)理措施： 1、護(hù)士在工作中勤觀察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更換。一般2h翻身一次，協(xié)助翻身時(shí)應(yīng)避免拖、拉、推等動(dòng)作，以防擦傷皮膚。2、保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處。3、避免局部皮膚受刺激，保持床單位清潔干燥。4、促進(jìn)局部血液循環(huán)，溫水擦浴或擦背，受壓部位按摩。5、改善