危重病人評估及護理課件

1、危重病人評估及護理危重病人評估及護理危重病人評估及護理危重病人評估及護理危重病人評估及護理危重病人評估及護理危重病人定義 因各種原因或疾病導致病人生命體征出現(xiàn)嚴重病態(tài)，威脅病人生命或在治療過程中有可能出現(xiàn)意外和并發(fā)癥威脅病人生命安全的被視為危重病人。2危重病人定義 因各種原因或疾病導致病人生命體征出現(xiàn)嚴重 哪些患者稱危重病人？3 哪些患者稱危重病人？3 心肌梗塞、持續(xù)性或不穩(wěn)定性心絞痛，度 房室傳導阻滯、嚴重心律失常。 各種類型休克、循環(huán)衰竭、彌散性血管內(nèi)凝 血 ( DIC )。 呼吸功能衰竭、成人呼吸窘迫綜合征( ARDS )、 急性肺水腫、肺梗塞、重癥肌無力、慢性阻 塞性肺疾患 ( COP

2、D )。 肝、腎功能衰竭、消化道大出血。 嚴重創(chuàng)傷、重大手術(shù)治療后。4 心肌梗塞、持續(xù)性或不穩(wěn)定性心絞痛，度4ICU護士的重要性5ICU護士的重要性5 能夠觀察和直接得到第一手臨床資料的只有護士 醫(yī)生所得到的關(guān)于病人病情發(fā)展及是否需要修正治療方案的大量信息來源于護士。 當病情突然改變時，患者的生命在幾秒、幾分鐘內(nèi)通過瞬間診斷和處理被挽救，這常常被認為是護士的職責。6 能夠觀察和直接得到第一手臨床資料的只有護士6有效獲取知識的能力 扎實的操作動手能力 非語言交流能力 敏銳精細的觀察力 突出的應(yīng)變能力 情緒的調(diào)節(jié)及自控能力 重癥監(jiān)護護士需要哪些素質(zhì)？ICU護士應(yīng)具備的專業(yè)技能7有效獲取知識的能力

3、扎實的操作動手能力 非語言交流能力 敏銳危重病人的搶救及護理8危重病人的搶救及護理8 緊急評估有無危及生命的情況 迅速去除危及生命的情況 二次評估患者的危重和次緊急情況 快速處理危重和次緊急情況 仔細評估患者的其他異常情況 處理這些非緊急的一般情況、完成醫(yī)療文件、補充完善檢查、滿足患者愿望并完成急癥醫(yī)療過程。 急救通用規(guī)則：簡稱六步法9 急救通用規(guī)則：簡稱六步法9危重癥患者的評估快速評估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG疼痛評估評估系統(tǒng)評估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disabil

4、ity）全身檢查（exposure）10危重癥患者的評估快速評估：評估系統(tǒng)評估：10EWS和MEWSEWS(early warning score) 早期預(yù)警評分早期預(yù)警評分 英國，上世紀90年代 指標：心率/ 收縮壓/ 呼吸頻率/ 體溫/ 意識 動態(tài)監(jiān)測病情變化，早期發(fā)現(xiàn)潛在危重病人。11EWS和MEWSEWS(early warning sco英國諾福克和諾里奇大學醫(yī)院使用的EWS12英國諾?？撕椭Z里奇大學醫(yī)院使用的EWS12EWS和MEWSMEWS(modified early warning score) 改良早期預(yù)警評分改良早期預(yù)警評分 2001，Subbe指標：心率/ 收縮壓/ 呼

5、吸頻率/ 體溫/ 意識 適用范圍：成人，對急診病人去向的分揀 院前、急診、病房臨床應(yīng)用：早期預(yù)警潛在危重病人13EWS和MEWSMEWS(modified early w改良的早期預(yù)警評分（MEWS）14改良的早期預(yù)警評分（MEWS）14病案一： 患者73歲，因間斷胸悶、氣促半年加重1小時收治，立即給予相關(guān)治療后，突發(fā)咳嗽、喘憋、端坐呼吸，雙肺呼吸音粗，濕羅音明顯，心率130次/分，呼吸：39次/分、淺，血壓170/89mmHg,咳粉紅色泡沫痰.考慮為什么情況？15病案一： 患者73歲，因間斷胸悶、氣促半年加重1小 急性左心衰搶救流程緊急評估：突發(fā)咳嗽、喘憋、端坐呼吸 心率快，呼吸淺促，血壓高

6、，皮氧低 雙肺呼吸音粗，濕羅音明顯 咳粉紅色泡沫痰Generalised Tonic-clonic Status Epilepticus16 急性左心衰搶救流程緊突發(fā)咳嗽、喘憋、端坐呼緊急評估及處理給氧：高流量（6-8L/MIN)或50%酒精濕化 體位：坐位或半坐位兩腿下垂 建立兩條靜脈通道：一條用于靜脈滴注，一條用于靜脈推注 17緊急評估及處理給氧：高流量（6-8L/MIN)或50%酒精濕平喘：氨茶堿0.25g葡萄糖水稀釋后緩慢推注，10min推完，觀察血壓和心率 緊急評估及處理鎮(zhèn)靜劑：嗎啡3-5mg靜推，觀察有無呼吸抑制、惡心、心動過緩等強心藥：西地蘭0.4-0.8mg緩慢靜推，觀察心率及

7、心律變化。血管擴張劑：硝普鈉12.5-25微克/分滴速，現(xiàn)配現(xiàn)用，監(jiān)測血壓，避光，連續(xù)使用不超過24小時快速利尿：呋塞米20-40mg靜推，記錄尿量，防止低血容量的發(fā)生18平喘：氨茶堿0.25g葡萄糖水稀釋后緩慢推注，10min推完 次級評估及處理嚴密監(jiān)測病情變化：監(jiān)測血壓、呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖、檢查電解質(zhì)、血氣分析、意識、精神狀態(tài)、皮膚、肺部濕羅音19 次級評估及處理嚴密監(jiān)測病情變化：監(jiān)測血壓、呼吸、血氧飽 次級評估及處理 四肢輪扎用物：軟橡皮管或可自動充氣或放氣的血壓計袖帶或布條部位：肩關(guān)節(jié)以下13cm，腹股溝以下大約20cm壓力：低于SBp,約束肢體的遠端可摸到脈搏方法：每次只

8、約束三個肢體，每15-20min將一條束帶解下，扎于另一條肢體上，依次輪番進行激素治療：甲基強龍針40-80mg靜推20 次級評估及處理 四肢輪扎激素治療：甲根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學監(jiān)測，選擇血管活性藥物，包括血管擴張劑、血管收縮機、正性肌力作用藥物進一步評估救治： 動態(tài)評估治療效果，心衰程度，及時調(diào)整治 療方案。根據(jù)病情需要選擇非藥物治療方法：主動脈內(nèi)球囊反搏，無創(chuàng)或氣管插管呼吸機輔助呼吸及血液凈化治療。21根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學監(jiān)測，選擇血管活性藥物，包 急性左心衰搶救流程 一坐二氧三鎮(zhèn)靜 四強五擴六上帶 七利八解九激素 實在不行再放血22 急性左心衰搶救流程 一坐二

9、氧三鎮(zhèn)靜病例二： 患者40Y，重度腎積水并感染，急性腎功能衰竭，住院后行腎穿刺造瘺。第3天中午，患者突然全身肌肉抽搐，軀干屈曲，意識喪失，兩眼瞪視不動，面色發(fā)紺，HR 150次/分，SpO2 70%考慮為什么情況？23病例二： 患者40Y，重度腎積水并感染，急性腎功能衰竭 癲癇持續(xù)狀態(tài)搶救流程緊急評估： 全身肌肉抽搐，軀干屈曲 意識喪失，兩眼瞪視不動 呼吸困難，面色發(fā)紺 HR 150次/分，SpO2 70%Generalised Tonic-clonic Status Epilepticus24 癲癇持續(xù)狀態(tài)搶救流程緊 全身肌肉抽搐，軀干屈曲G氣道阻塞呼吸異常呼之無反應(yīng).無脈搏緊急評估及處理立

10、即對外表能控制的大出血進行 止血 （壓迫、結(jié)扎等）心肺復蘇 清除氣道血塊和異物 開放并保持氣道通暢，吸痰 氣管切開或插管重要大出血 誤吸和窒息導致氣道阻塞是癲癇持續(xù)狀態(tài)死亡的重要原因，必須特別重視！25氣道阻塞緊急評估及處理立即對外表能控制的大出血心肺復蘇 清除絕對臥床休息，側(cè)臥位清理分泌物，維持氣道通暢，避免誤吸和窒息高濃度吸氧，建立靜脈通道進一步監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸注意體溫情況，高熱者給予物理降溫緊急處理：次級評估救治：首選地西泮10mg靜脈或肌肉注射，如無效，10min后再次給藥一次地西泮無效者，選用利多卡因50100mg 靜滴緊急控制發(fā)作26絕對臥床休息，側(cè)臥位緊急處理：次首選地

11、西泮10mg靜脈或肌肉監(jiān)測 SpO2化驗血氣分析、血糖、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（鈣）、凝血功能注意維持正常的心肺功能，糾正血糖、水 電解質(zhì)、體溫異常，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，特 別是糾正酸中毒（5NaHCO3 100250 ml）初步查找誘因，積極治療原發(fā)病進一步評估救治： 苯妥英鈉、苯巴比妥靜脈滴注，盡快控制發(fā) 作，持續(xù)抽搐不應(yīng)超過20min 若30min仍控制無效，應(yīng)實施全身麻醉轉(zhuǎn)入ICU治療發(fā)作被控制：發(fā)作沒被控制：27監(jiān)測 SpO2進 苯妥英鈉、苯巴比妥靜脈滴注，盡快控制發(fā) 病案三： 患者73歲，因急性尿潴留收治，立即給予膀胱穿刺造瘺術(shù)。術(shù)后患者口渴難耐，飲用牛奶時，突發(fā)吸氣性呼吸困難、咳嗽

12、無聲、發(fā)紺、不能說話或呼吸，用手抓住頸部，顯示出窒息表現(xiàn)。 3分鐘后，患者意識喪失。考慮為什么情況？28病案三： 患者73歲，因急性尿潴留收治，立即給予膀 急性氣道梗阻搶救流程緊急評估： 咳嗽無聲 發(fā)紺 不能說話和呼吸 呼吸困難加重以及吸氣時伴有 高調(diào)喘鳴 患者手抓頸部,顯示出窒息癥狀 嚴重者出現(xiàn)意識障礙Acute Airway Obstruction29 急性氣道梗阻搶救流程緊 咳嗽無聲Acute Ai緊急處理：一旦氣道異物造成嚴重氣道梗阻， 急救人員必須盡快解除: 反復腹部沖擊法 / 胸部沖擊法 / 拍背 (有意識的成人和1y的兒童) 沖擊法無效或仍有嚴重氣道梗阻者, 建立人工氣道: 氣管

13、切開或插管 氣道梗阻患者有意識喪失： 應(yīng)將其安放在地面上,立即開始心肺復 蘇術(shù)（BLS） 如梗阻輕可以進行自我解除: 用力咳嗽 / 盡力呼吸30緊急處理：一旦氣道異物造成嚴重氣道梗阻， 氣道梗阻患者有意梗阻解除，病情穩(wěn)定者 吸氧,保持SpO292%平臥或半臥位休息，保持呼吸通暢， 監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸對于煩躁者，給予地西泮510mg 肌肉注射鎮(zhèn)靜尋找導致急性氣道梗阻的病因及誘因 并相應(yīng)治療體格檢查，因腹部沖擊法可能會造成 損傷進一步評估救治：嚴重梗阻經(jīng)上述治療無效者：進行呼吸機輔助呼吸支持，大流量吸氧，力爭SpO292%31梗阻解除，病情穩(wěn)定者進嚴重梗阻經(jīng)上述治療無效者：31搶救過程中的

14、注意事項32搶救過程中的注意事項32搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操 作等方面的困難時，應(yīng)及時請示上級 醫(yī)師，迅速予以解決。 一切搶救工作必須做好記錄，要求準確、清晰、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。33搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操33醫(yī)護人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護士復述一遍，確認無誤后方可執(zhí)行。各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補充，并保持整齊清潔。34醫(yī)護人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護士復述一遍，確認無誤后方可執(zhí)行有寓意的故事35有寓意的故事35 有個牧師開車在路上見到路旁有個修女, 便停車主動載她一程。 她進車後便翹起腳來，讓她可愛的美腿從長袍中露了出來。 牧師看了一眼，高興的差點讓車子出了意外。在控制車子後，他偷偷摸摸的將他的手往美腿上移動。 36 有個牧師開車在路上見到路旁有個修女,36修女看了看他便說：神父，記得聖詩129嗎？37修女看了看他便說：37 神父臉紅連忙道歉, 被迫移開他的手, 但是他的視線卻離不開她的美腿, 在幾次換檔之後,他的手又再次滑向美腿。38 神父臉紅連忙道歉, 被迫移開他38修女又說:神父 , 記得聖詩129