危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)培訓(xùn)課件

1、危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)To Cure SometimesTo Relieve OftenTo Comfort Always 2危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)To Cure Sometimes2危重癥患者的營養(yǎng)支持和代一、前言二、營養(yǎng)素三、臨床營養(yǎng)狀況的評價四、營養(yǎng)支持的途徑選擇五、胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持六、胃腸外營養(yǎng)支持七、代謝調(diào)節(jié)3危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)一、前言3危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)一、前 言4危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)一、前 言4危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)前 言住院患者的營養(yǎng)不良一直是一個普遍存在的問題。不少危重癥患者并非死于病變的本

2、身，而是死于營養(yǎng)障礙。營養(yǎng)障礙造成機(jī)體免疫功能低下， 導(dǎo)致感染不能得到控制， 最終死于膿毒感染或多器官功能衰竭。5危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)前 言住院患者的營養(yǎng)不良一直是一個普遍存在的問題。5危重癥6危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)6危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)饑餓與營養(yǎng)不良機(jī)體一旦處于饑餓狀態(tài)：最初的24 h，胰島素分泌減少，胰高血糖素和兒茶酚胺分泌增加，機(jī)體通過分解體內(nèi)儲存的糖原、脂肪與蛋白質(zhì)，為機(jī)體提供能量。糖類在體內(nèi)常以糖原的形式儲存于肝臟和肌肉，其總量約500 g，這些儲存的糖原將很快被耗盡，不足一日所需。脂肪能被分解成脂肪酸和甘油，但腦組織和紅細(xì)胞等僅能利用葡萄糖，由于脂肪酸不

3、能轉(zhuǎn)化為葡萄糖，腦組織與紅細(xì)胞所需的葡萄糖在發(fā)生饑餓的24 h內(nèi)首先由糖原分解提供，以后由糖異生提供。7危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)饑餓與營養(yǎng)不良機(jī)體一旦處于饑餓狀態(tài)：7危重癥患者的營養(yǎng)支持和饑餓與營養(yǎng)不良糖異生原料絕大部分來自肌肉蛋白分解產(chǎn)生的氨基酸，小部分來自脂肪組織分解產(chǎn)生的甘油、肌肉葡萄糖無氧酵解的產(chǎn)物乳酸。機(jī)體在沒有能量儲備的情況下，機(jī)體至少要分解75 g蛋白質(zhì)（相當(dāng)于300 g肌肉組織），通過糖異生途徑為機(jī)體提供能量。因此，短期饑餓機(jī)體丟失最多的是蛋白質(zhì)，而不是脂肪。8危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)饑餓與營養(yǎng)不良糖異生原料絕大部分來自肌肉蛋白分解產(chǎn)生的氨基酸創(chuàng)傷、燒傷、感染等危重

4、癥患者都處于高分解代謝狀態(tài)，基礎(chǔ)代謝率可增加50-150。由于熱量不足，蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解，體內(nèi)蛋白質(zhì)下降，將影響組織的修復(fù)，傷口愈合及免疫功能，感染難以控制， 營養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán)。據(jù)統(tǒng)計，當(dāng)患者的體重急速下降達(dá)到35-40時，病死率可近于100。應(yīng)激反應(yīng)與營養(yǎng)不良9危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)創(chuàng)傷、燒傷、感染等危重癥患者都處于高分解代謝狀態(tài)，基礎(chǔ)代謝率病程初期，危重病人的機(jī)體處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，垂體腎上腺軸功能改變，兒茶酚胺、胰高血糖素、甲狀腺素、生長激素等促分解代謝激素分泌增加，胰島素分泌減少或正常，導(dǎo)致胰島素胰高血糖素的比例失調(diào)，骨骼肌等蛋白質(zhì)分解，血漿中的游離氨基酸、脂肪酸增加，糖

5、原分解和異生均增加，出現(xiàn)高血糖。胰島素抵抗現(xiàn)象導(dǎo)致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。而在此時胰島素對脂肪細(xì)胞卻仍有反應(yīng)，從而阻止了脂肪的分解，進(jìn)一步引起熱量的供應(yīng)不足。10危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)病程初期，危重病人的機(jī)體處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，10危重癥患者的營11危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)11危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié) 這與單純的饑餓時發(fā)生的營養(yǎng)障礙有所不同，饑餓時，機(jī)體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在危重癥患者中脂肪的利用也受到了限制。12危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié) 這與單純的饑餓時發(fā)生的營養(yǎng)障礙有所不同，饑餓時，機(jī)體尚能13危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)13危重癥患者的營養(yǎng)

6、支持和代謝調(diào)節(jié)在病程的初期，危重癥患者往往合并有水、電解質(zhì)與酸堿平衡的紊亂。低蛋白血癥和水腫是應(yīng)激反應(yīng)最具特征的癥狀之一。毛細(xì)血管滲漏，白蛋白滲至血管外輸液ADS和ADH分泌增多，水鈉潴留機(jī)體內(nèi)亢進(jìn)的分解代謝并不能為外源性的營養(yǎng)支持所改變，在這種情況下，不適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行營養(yǎng)支持，不但不能達(dá)到營養(yǎng)支持的目的，反而會引起更多的代謝紊亂。14危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)在病程的初期，危重癥患者往往合并有水、電解質(zhì)與酸堿平衡的紊亂目前，營養(yǎng)支持在大多數(shù)病例中是一種“支持”，而不是對疾病本身的一種“特殊治療”。如果我們能夠恰當(dāng)?shù)匕选盃I養(yǎng)支持”融人到“治療”中來，就能為那些需要營養(yǎng)支持的患者帶來更多的益處：

7、應(yīng)激狀態(tài)時，單純的營養(yǎng)支持并不能扭轉(zhuǎn)由此產(chǎn)生的分解代謝。符合病情需要的、適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持有利于降低營養(yǎng)不良程度。能量攝入不應(yīng)高于總能量消耗，過度的能量供給作用可能相反。每日攝入適量的蛋白質(zhì)，雖然不能阻止機(jī)體繼續(xù)分解蛋白質(zhì)，卻能最有效地刺激蛋白質(zhì)合成，從而部分緩解負(fù)氮平衡。15危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)目前，營養(yǎng)支持在大多數(shù)病例中是一種“支持”，而不是對疾病本身適度營養(yǎng)支持危重癥患者中，應(yīng)重視營養(yǎng)支持。但并非越早越足量越好。16危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)適度營養(yǎng)支持危重癥患者中，應(yīng)重視營養(yǎng)支持。16危重癥患者的營17危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)17危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)二、營養(yǎng)素

8、18危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)二、營養(yǎng)素18危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)生物體為了維持正常生命活動及保證生長和生殖所需的外源物質(zhì)稱為營養(yǎng)要素。由水，礦物質(zhì)，碳水化合物，脂肪，蛋白質(zhì)及維生素等六類所組成。其中蛋白質(zhì)，脂肪，碳水化合物為產(chǎn)熱營養(yǎng)素。礦物質(zhì)中除含量較多的常量元素以外，部分含量極微，但卻也參加機(jī)體許多生命活動者，稱為微量元素。 能量與營養(yǎng)素慨念19危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)生物體為了維持正常生命活動及保證生長和生殖所需的外源物質(zhì)稱為進(jìn)食的內(nèi)容都經(jīng)過胃腸道所吸收，大多數(shù)分子較大的營養(yǎng)物都在消化道先轉(zhuǎn)為分子量較小的可溶性的營養(yǎng)素單體以后，再經(jīng)腸道而被腸黏膜細(xì)胞吸收。被吸收的營養(yǎng)要

9、素則被送到各器官組織加以利用，或者在體內(nèi)儲存。在機(jī)體需要時這些儲存的物質(zhì)又可被利用。20危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)進(jìn)食的內(nèi)容都經(jīng)過胃腸道所吸收，大多數(shù)分子較大的營養(yǎng)物都在消化這些物質(zhì)主要在線粒體中進(jìn)行生物氧化，為機(jī)體提供可利用的能量，形成三磷酸腺苷（ATP）。在生理條件下釋放出熱能以供機(jī)體各種活動需要。健康人從食物中攝取和消耗的熱能應(yīng)保持相對平衡狀態(tài)，否則會引起體重的增加和減輕。21危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)這些物質(zhì)主要在線粒體中進(jìn)行生物氧化，為機(jī)體提供可利用的能量，大多數(shù)動物性蛋白質(zhì)的氨基酸組成與人體組織蛋白質(zhì)的氨基酸組成接近，營養(yǎng)價值較高，尤以蛋和奶的營養(yǎng)價值更高。谷物蛋白如小麥蛋

10、白質(zhì)中相對缺乏賴氨酸、色氨酸，玉米蛋白質(zhì)中缺乏部分色氨酸，因此營養(yǎng)價值較低。而大豆富含賴氨酸，如將谷物與豆類同時攝人機(jī)體，可得到合適而充足的賴氨酸和色氨酸，且總氨基酸的種類和比例齊全，有利于機(jī)體蛋白質(zhì)合成的需要，有利于健康。 這種將二種或二種以上的食物蛋白質(zhì)混合食用時，其中所含必需氨基酸互相搭配，取長補(bǔ)短，從而提高營養(yǎng)價值的作用稱為蛋白質(zhì)互補(bǔ)作用。22危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)大多數(shù)動物性蛋白質(zhì)的氨基酸組成與人體組織蛋白質(zhì)的氨基酸組成接脂類是生物體內(nèi)難溶于水而易溶于有機(jī)溶劑的有機(jī)物質(zhì)的統(tǒng)稱，包括脂肪和類脂。脂肪，又稱甘油三酯，占體內(nèi)總脂量的95左右，是體內(nèi)燃料的重要儲存庫。主要功能是氧化供

11、能。植物脂肪碳鏈較短，不飽和脂肪酸比例高，因此熔點較低，常溫下為液態(tài)，但椰子油和棕櫚油例外。動物脂肪碳鏈較長，飽和脂肪酸比例高，常溫下為固態(tài)，但魚油例外。23危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)脂類是生物體內(nèi)難溶于水而易溶于有機(jī)溶劑的有機(jī)物質(zhì)的統(tǒng)稱，包括膽固醇、磷脂和糖脂總稱為類脂，約占全身脂量的5左右，主要維持正常生物膜的結(jié)構(gòu)和功能：膽固醇又是體內(nèi)合成類固醇激素及膽汁酸、維生素D的主要原料。糖脂在腦髓和神經(jīng)組織中含量豐富，與神經(jīng)興奮傳導(dǎo)中受體作用也有關(guān)。24危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)膽固醇、磷脂和糖脂總稱為類脂，約占全身脂量的5左右，主要維按人體的必需性，則可分為：必需脂肪酸（essentia

12、l fatty acid，EFA）非必需脂肪酸（non-essential fatty acid，NEFA）營養(yǎng)必需脂肪酸供能應(yīng)占脂類總供能量的10左右，進(jìn)食反式不飽和脂肪酸可使低密度脂蛋白（LDL）膽固醇濃度升高，宜控制反式不飽和脂肪酸攝入量。按WHO推薦的最佳比例，飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸的比例各占三分之一。 25危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)按人體的必需性，則可分為：25危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)碳水化合物亦稱糖類，由碳、氫和氧三種元素組成。根據(jù)分子結(jié)構(gòu)可以分為單糖、寡糖和多糖。單糖類由3-7個碳原子構(gòu)成，有葡萄糖、果糖、半乳糖等。寡糖由2-10個單糖聚合，有蔗糖、

13、麥芽糖、乳糖等。多糖類由較多葡萄糖分子組成，包括能被消化吸收的淀粉和糖原，以及不能直接為人利用的膳食纖維。人體吸收的碳水化合物60是淀粉類形式。淀粉類是最主要的食物，人體主要從糧谷類中淀粉獲得能量以維持生命。 26危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)碳水化合物亦稱糖類，由碳、氫和氧三種元素組成。根據(jù)分子結(jié)構(gòu)可碳水化合物是人類膳食最豐富最經(jīng)濟(jì)的能量來源，在體內(nèi)通過三羧酸循環(huán)直接氧化。中樞神經(jīng)系統(tǒng)只能靠葡萄糖供能。碳水化合物也是構(gòu)成機(jī)體的重要物質(zhì)，糖蛋白、糖脂、粘蛋白的組成都離不開碳水化合物。27危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)碳水化合物是人類膳食最豐富最經(jīng)濟(jì)的能量來源，在體內(nèi)通過三羧酸能量物質(zhì)的來源糖類

14、、脂肪、蛋白質(zhì)是能量的主要來源。糖類：是能量的主要來源。1 g糖類可產(chǎn)生4 kcal熱量，糖類呼吸商為1.0，糖類供能一般占60%-70%。腸外營養(yǎng)中，糖類主要為葡萄糖。一般而言，輸注葡萄糖每日總量不能超過500 g，否則可增加肺負(fù)荷、誘發(fā)血糖過高、加重危重癥患者的病情等。此外，為了對抗生酮作用，每日輸注葡萄糖不應(yīng)少于50-100 g。28危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)能量物質(zhì)的來源糖類、脂肪、蛋白質(zhì)是能量的主要來源。28危重癥能量物質(zhì)的來源脂肪：脂肪是另一個重要的能量來源。1 g脂肪可產(chǎn)生9 kcal熱量，脂肪呼吸商為0.70-0.71，脂肪供能一般占30%-50%。使用時，需檢查血脂，監(jiān)測

15、肝臟脂肪的廓清情況。植物來源的脂肪優(yōu)于動物來源的脂肪（含有大量的不飽和脂肪酸）。29危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)能量物質(zhì)的來源脂肪：29危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)能量物質(zhì)的來源蛋白質(zhì)：一般不作為供能物質(zhì)使用，但多余的蛋白質(zhì)可通過生糖、生酮途徑，轉(zhuǎn)化為糖原和甘油三酯為機(jī)體提供能量。1 g蛋白質(zhì)可產(chǎn)生4 kcal熱量，蛋白質(zhì)呼吸商為0.80-0.82。30危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)能量物質(zhì)的來源蛋白質(zhì)：30危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)能量物質(zhì)的來源葡萄糖作為唯一的能量來源的缺點：容易導(dǎo)致高血糖。過量時易產(chǎn)生肝臟的脂肪浸潤。消耗大量的O2，產(chǎn)生大量的CO2，可能加重病情。缺乏必需脂肪酸。

16、腸外營養(yǎng)中，最佳的非蛋白質(zhì)能量來源應(yīng)是葡萄糖和脂肪所組成的雙能源。31危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)能量物質(zhì)的來源葡萄糖作為唯一的能量來源的缺點：31危重癥患者氮的來源蛋白質(zhì)和氨基酸是氮的主要來源，主要生理功能是維持機(jī)體新生、組織修復(fù)和生理調(diào)節(jié)等。若作為功能物質(zhì)使用，因含氮化合物的生成增多，可加重肝腎的負(fù)擔(dān)。因而，為了充分發(fā)揮蛋白質(zhì)和氨基酸的功用，必須同時供給充分、平衡的能量。一般而言，氮和非氮能量的攝入比為：1（100200）。動物性蛋白質(zhì)優(yōu)于植物性蛋白質(zhì)（含大量的必需氨基酸）。32危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)氮的來源蛋白質(zhì)和氨基酸是氮的主要來源，主要生理功能是維持機(jī)體氮的來源人體蛋白質(zhì)由

17、20種氨基酸構(gòu)成：12種非必需氨基酸：丙氨酸、天冬酰胺、天門冬氨酸、半胱氨酸、谷氨酸、谷氨酰胺、甘氨酸、脯氨酸、絲氨酸、酪氨酸、精氨酸、組氨酸。8種必需氨基酸：賴氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、蘇氨酸、異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸。33危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)氮的來源人體蛋白質(zhì)由20種氨基酸構(gòu)成：33危重癥患者的營養(yǎng)支氮的來源半必需氨基酸或條件必需氨基酸：如腎衰竭患者，組氨酸不能有效合成。如肝衰竭和新生兒患者，酪氨酸和半胱氨酸合成減少，需補(bǔ)充。L-氨基酸溶液是腸外營養(yǎng)中氮的最佳來源。平衡的氨基酸溶液：必需氨基酸應(yīng)占到總供氮量的40%。34危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)氮的來源半必需氨基酸或條

18、件必需氨基酸：34危重癥患者的營養(yǎng)支氮的來源某些患者因疾病對某些氨基酸利用障礙，否則會加重器官的功能損害：支鏈氨基酸（BCAAs，亮、異亮、纈）適用于肝臟功能不全患者。腎衰竭患者僅補(bǔ)充必需和半必需氨基酸。35危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)氮的來源某些患者因疾病對某些氨基酸利用障礙，否則會加重器官的維生素和微量元素的來源平衡的膳食一般不會引起維生素和微量元素的缺乏，但在腸外營養(yǎng)中常常被忽視。水溶性維生素在體內(nèi)無儲備，需每天補(bǔ)充。脂溶性維生素和微量元素在長期全腸外營養(yǎng)時（超過1月以上），才需補(bǔ)充。36危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)維生素和微量元素的來源平衡的膳食一般不會引起維生素和微量元素三、臨床

19、營養(yǎng)狀況的評價37危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)三、臨床營養(yǎng)狀況的評價37危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)臨床營養(yǎng)狀況的評價包括：氮平衡監(jiān)測能量平衡監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡監(jiān)測38危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)臨床營養(yǎng)狀況的評價包括：38危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)氮平衡監(jiān)測機(jī)體蛋白質(zhì)狀態(tài)的測定：機(jī)體沒有作為能源存在的蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)的消耗即細(xì)胞功能的破壞39危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)氮平衡監(jiān)測機(jī)體蛋白質(zhì)狀態(tài)的測定：39危重癥患者的營養(yǎng)支持和代氮平衡監(jiān)測血清白蛋白：為評價蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良的常用指標(biāo)。半衰期較短，約20日。正常為3.55.0 g/dl。一般：2.03.0 g/dl為中度營養(yǎng)不良，2

20、.0 g/dl為嚴(yán)重營養(yǎng)不良。危重癥患者若不能進(jìn)食，又處于高分解狀態(tài)，短時間內(nèi)即可使血清白蛋白明顯降低。血清白蛋白短期內(nèi)下降，還應(yīng)注意是否有失血情況，以及嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)所致的毛細(xì)血管滲漏。注意：血清白蛋白水平還受腎臟疾病、胃腸疾病及肝臟疾病的影響，同時還需注意體內(nèi)是否存在過量的水分。40危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)氮平衡監(jiān)測血清白蛋白：40危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)氮平衡監(jiān)測轉(zhuǎn)鐵蛋白（Transferrin）: 評價蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良時較白蛋白更敏感和可靠。其半衰期平均8.8日。其可通過放免法直接測定，也可通過總鐵結(jié)合力推算。正常值1.82.6 g/L，1.01.5 g/L為中度營養(yǎng)不

21、良，1.0 g/L為嚴(yán)重營養(yǎng)不良。41危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)氮平衡監(jiān)測轉(zhuǎn)鐵蛋白（Transferrin）: 41危重癥患氮平衡監(jiān)測肌酐身高指數(shù)（CHI）：肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最終代謝產(chǎn)物，98%的肌酸存在于肌肉中，腎功能正常時，尿肌酐排出量與肌肉量直接相關(guān)，而與尿量和進(jìn)食量無關(guān)。正常范圍為0.91.0，嚴(yán)重營養(yǎng)不良時常小于0.6。此法更為敏感，關(guān)鍵是收集尿量必需準(zhǔn)確。 實測24小時尿肌酐量（mg）CHI（%）= 100% 標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐量（mg）（標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐量查見專用表）42危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)氮平衡監(jiān)測肌酐身高指數(shù)（CHI）：42危重癥患者的營養(yǎng)支持和氮平衡監(jiān)測氮平衡

22、估算：氮平衡蛋白質(zhì)攝入量（g/d）/6.25尿中尿素氮（g/d）+3（g/d），其中3 g/d為每日通過汗液、糞便、毛發(fā)、呼吸道以及尿中其他形式排出的氮（肌酐、卟啉等）。若氮源為氨基酸，則其含氮量應(yīng)為氨基酸重量的1/7.5。每排便增加一次，加1g。簡易估算法：每日需總氮量（g）（0.10.3）體重（kg）每日需總蛋白質(zhì)量（g）（12）體重（kg）每日需總氨基酸量（g）（0.62.0）體重（kg）43危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)氮平衡監(jiān)測氮平衡估算：43危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)(氨基酸)成人蛋白生理需要量0.8g/(kgd)輕度應(yīng)激、營養(yǎng)情況良好住院患者每天需要1.01.2 g /

23、kg蛋白攝入處于高代謝狀態(tài)和分解代謝過程中的患者每天需要l.52 g/kg蛋白攝入ICU患者測量結(jié)果提示：蛋白質(zhì)（氨基酸）的需要量供給至少應(yīng)達(dá)到1.21.5g/(kgd)高齡及腎功能異常者可參照血清BUN及Cr變化Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.2007腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)臨床指南中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會（2006版） 危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案），中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會，2006年5月 44危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)(氨基酸)成人蛋白生理需要量0.8g/(kgd)Ma能量平衡監(jiān)測計算法：經(jīng)濟(jì)實用，精確度有限。測量法：

24、結(jié)果較為精確，但方法繁瑣。45危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)能量平衡監(jiān)測計算法：45危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)能量平衡監(jiān)測基礎(chǔ)代謝率的計算：基礎(chǔ)熱量消耗（basal energy expenditure，BEE）：一般采用Harris-Benedict公式：男（kcal/d）66.4 +13.8W5H6.8A女（kcal/d）655 +9.5W1.8H4.7A靜息能量消耗（resting energy expenditure，REE）：男（kcal/d）11.51W5.48H3.47A189女（kcal/d）8.73W2.95H1.94A252較BEE增加了食物的特殊動力作用和清醒狀態(tài)下能

25、量消耗。W：體重，kg；H：身高，cm；A：年齡，歲。此公式以歐美人為基準(zhǔn)設(shè)定，對于中國人，攝入的熱量往往過多。46危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)能量平衡監(jiān)測基礎(chǔ)代謝率的計算：46危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝能量平衡監(jiān)測總的能量需要量：計算法：患者的總能量需要量（TEE）由三部分組成：BEE、患者活動所需能量和應(yīng)激所需能量。TEEBEE活動系數(shù)應(yīng)激系數(shù)活動系數(shù)：臥床1.2，下床1.3。應(yīng)激系數(shù)：根據(jù)疾病種類和病情嚴(yán)重程度而有所差別。兒童和孕婦的實際需要量還應(yīng)包括滿足生長、發(fā)育的能量。47危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)能量平衡監(jiān)測總的能量需要量：47危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)能量平衡監(jiān)測簡易估算

26、法：簡便，但精確度較差。總能量按2030 kcal/kg/d簡易計算，不超過35 kcal/kg/d。重癥患者在急性應(yīng)激期（前一周），能量供應(yīng)不宜過高，以2025 kcal/kg/d為宜。隨著應(yīng)激狀態(tài)的穩(wěn)定（一周后），可增至3035 kcal/kg/d。若發(fā)熱，則體溫升高1，應(yīng)增加基礎(chǔ)消耗的13%；恢復(fù)中度體重丟失，應(yīng)增加基礎(chǔ)消耗的5%；嚴(yán)重體重丟失者，應(yīng)增加基礎(chǔ)消耗的10%15%。48危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)能量平衡監(jiān)測簡易估算法：48危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)能量平衡監(jiān)測實測法：直接測熱法間接測熱法雙標(biāo)記水法49危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)能量平衡監(jiān)測實測法：49危重癥患者的營

27、養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)水及電解質(zhì)的需要量液體需要量：可按1 ml/kcal計算，或成人按3040 ml/kg，加上任何丟失量（包括引流、胃腸減壓）。體溫升高1，增加200 ml/d。50危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)水及電解質(zhì)的需要量液體需要量：50危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝水及電解質(zhì)的需要量正常的電解質(zhì)需要量：Na：100120 mmol/d（NaCl 5.87 g）K：80120 mmol/d（KCl 69 g）Ga：810 mmol/d（葡萄糖酸鈣 3.64.5 g）Mg：1215 mmol/d（硫酸鎂 1.41.8 g）通過檢測患者血清中上述電解質(zhì)水平，調(diào)整用量。51危重癥患者的營養(yǎng)支持和代

28、謝調(diào)節(jié)水及電解質(zhì)的需要量正常的電解質(zhì)需要量：51危重癥患者的營養(yǎng)支四、營養(yǎng)支持的途徑選擇52危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)四、營養(yǎng)支持的途徑選擇52危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)臨床營養(yǎng)支持臨床營養(yǎng)支持方法分為兩大類：胃腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）胃腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）辟谷？莊子逍遙游：藐姑射之山，有神人居焉。肌膚若冰雪，淖約若處子，不食五谷，吸風(fēng)飲露，乘云氣，御飛龍，而游乎四海之外。53危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)臨床營養(yǎng)支持臨床營養(yǎng)支持方法分為兩大類：53危重癥患者的營養(yǎng)營養(yǎng)支持模式及理念的變遷腸外營養(yǎng)階段：20世紀(jì)70年代前

29、，大量危重癥患者由于持續(xù)地營養(yǎng)不良導(dǎo)致死亡。70年代后，深靜脈營養(yǎng)技術(shù)得以廣泛開展，也稱之為全胃腸外營養(yǎng)（TPN）。無論什么患者、無論疾病狀態(tài)如何，均通過靜脈提供全部營養(yǎng)所需的質(zhì)與量，幾乎成為所有不能進(jìn)食患者治療的一個常規(guī)組成部分，呈現(xiàn)一個PN 支持的狂熱期。在之后歲月里，人們逐漸發(fā)現(xiàn)TPN 的相關(guān)并發(fā)癥，如導(dǎo)管相關(guān)感染并發(fā)癥、高血糖、中心靜脈血栓形成等。54危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)營養(yǎng)支持模式及理念的變遷腸外營養(yǎng)階段：54危重癥患者的營養(yǎng)支營養(yǎng)支持模式及理念的變遷腸內(nèi)營養(yǎng)階段：20世紀(jì)80年代開始，不少學(xué)者轉(zhuǎn)向了努力地進(jìn)行EN支持的研究。然而，在危重癥患者中進(jìn)行EN的主要問題是上消化道

30、功能障礙，特別是胃排空障礙。研究顯示，EN優(yōu)于PN，包括減少了感染并發(fā)癥的發(fā)生率和治療費用，以及EN對腸黏膜屏障的保護(hù)作用和腸微生態(tài)的調(diào)節(jié)作用等，這些研究結(jié)果導(dǎo)致人們又重新關(guān)注EN支持治療的應(yīng)用。55危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)營養(yǎng)支持模式及理念的變遷腸內(nèi)營養(yǎng)階段：55危重癥患者的營養(yǎng)支營養(yǎng)支持模式及理念的變遷聯(lián)合營養(yǎng)階段：然而，隨后的研究又發(fā)現(xiàn)了EN的缺陷，如EN很難在一周內(nèi)快速地達(dá)到營養(yǎng)需要全量，會導(dǎo)致熱量補(bǔ)充的缺乏。一項非對照研究發(fā)現(xiàn)，熱量缺少“鴻溝”的幅度與長期病死率相關(guān)。因此，目前提出了雙模式營養(yǎng)支持，即聯(lián)合營養(yǎng)的概念，即早期實施EN，EN不足部分由PN補(bǔ)充，直到EN達(dá)到目標(biāo)量。5

31、6危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)營養(yǎng)支持模式及理念的變遷聯(lián)合營養(yǎng)階段：56危重癥患者的營養(yǎng)支營養(yǎng)支持途徑的選擇選擇的依據(jù):1、是否能使用胃腸道：腸道炎性疾病、膽道感染時，為了使消化道休息，禁食本身也是治療的措施之一。2、胃腸道的供給量是否可以滿足患者的需要。3、患者的胃腸功能是否紊亂：腹腔內(nèi)疾患常影響胃腸道功能而不能進(jìn)食，但腹腔外疾患（如感染）也常因膿毒血癥等導(dǎo)致胃腸功能紊亂，致使患者不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食或進(jìn)食量很少。4、患者有無胃腸外營養(yǎng)支持的禁忌證：如心功能不全，腎功能衰竭等疾病。57危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)營養(yǎng)支持途徑的選擇選擇的依據(jù):57危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝營養(yǎng)支持途徑的選擇營

32、養(yǎng)支持方法選擇的原則：1、胃腸內(nèi)營養(yǎng)與胃腸外營養(yǎng)兩者之間，應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。2、周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)兩者之間，應(yīng)優(yōu)先選用周圍靜脈營養(yǎng)。3、胃腸內(nèi)營養(yǎng)不足時，可用胃腸外營養(yǎng)加強(qiáng)。4、若患者的營養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況時，可使用胃腸外營養(yǎng)。5、若患者營養(yǎng)支持時間較長時，應(yīng)設(shè)法應(yīng)用胃腸內(nèi)營養(yǎng)。58危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)營養(yǎng)支持途徑的選擇營養(yǎng)支持方法選擇的原則：58危重癥患者的營營養(yǎng)支持途徑的選擇影響因素：患者的胃腸道功能狀態(tài)?；颊叩囊庾R狀態(tài)?；颊叩南俟δ軤顟B(tài)?；颊邔M選營養(yǎng)支持方式的耐受程度。臨床營養(yǎng)支持的目的。醫(yī)務(wù)人員對擬選營養(yǎng)支持方法的熟悉程度。醫(yī)院是否具備實施該

33、方法的條件。59危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)營養(yǎng)支持途徑的選擇影響因素：59危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)營養(yǎng)支持途徑的選擇實際工作中，患者在一定時間的胃腸外營養(yǎng)支持后，根據(jù)病情可逐步過渡到胃腸內(nèi)營養(yǎng)。過渡原則：管飼途徑滿足需求量的2/3時，可考慮停止靜脈營養(yǎng)；口服途徑滿足需求量的2/3時，可考慮停止管飼喂養(yǎng)。60危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)營養(yǎng)支持途徑的選擇實際工作中，患者在一定時間的胃腸外營養(yǎng)支持61危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)61危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)62危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)62危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)危重癥患者營養(yǎng)支持指南危重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，

34、需要給予營養(yǎng)支持。（C級）危重癥患者營養(yǎng)支持應(yīng)及早開始。（B級）？危重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮受損器官的耐受能力。（E級）中國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)臨床指南（2006）63危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)危重癥患者營養(yǎng)支持指南危重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需危重癥患者營養(yǎng)支持指南只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）。（B級）任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PNEN）。（C級）重癥患者急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（2025 kcal/kgday）被認(rèn)為是多數(shù)病人能夠?qū)崿F(xiàn)的能量供給目標(biāo)。在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)

35、定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?035 kcal/kgday）。（C級）中國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)臨床指南（2006）64危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)危重癥患者營養(yǎng)支持指南只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用危重癥患者營養(yǎng)支持指南危重癥患者在條件允許時，應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（一般2448小時內(nèi)）。（B級）對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)的患者（包括胃潴留、持續(xù)使用鎮(zhèn)靜藥、腸道麻痹病人或需要鼻胃引流），或有返流和誤吸高風(fēng)險的患者，推薦經(jīng)空腸營養(yǎng)（B級）。中國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)臨床指南（2006）65危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)危重癥患者營養(yǎng)支持指南危重癥患者在條件允許時，應(yīng)盡早開始腸內(nèi)危重癥患者營養(yǎng)支持指南重癥患者在接受

36、腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時，應(yīng)盡量采取上胸部抬高3045度體位。（D級）經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的危重癥患者，應(yīng)定期監(jiān)測胃腔潴留量。（E）中國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)臨床指南（2006）66危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)危重癥患者營養(yǎng)支持指南重癥患者在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時，爭議是永遠(yuǎn)的近年的研究證據(jù)顯示，其實在危重癥患者中展開營養(yǎng)支持并非越早越足量越好。一個隨機(jī)多中心的臨床研究報道了4640例ICU的危重癥患者，第一周內(nèi)行EEN支持，所需熱量不足部分由PN來補(bǔ)充（符合目前的歐洲腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持學(xué)會的指南）。而對照組病人也行同樣的EEN支持，1周后再對所需熱量不足部分進(jìn)行PN補(bǔ)充。與預(yù)期相反，對照組病人的結(jié)局更佳。

37、Casaer MP，Mesotten D，Hermans G，et alEarly versus late parenteral nutrition in critically ill adultsN Engl J Med，2011，365（6）：506-51767危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)爭議是永遠(yuǎn)的近年的研究證據(jù)顯示，其實在危重癥患者中展開營養(yǎng)支爭議是永遠(yuǎn)的早期補(bǔ)充足量EN并不優(yōu)于早期腸內(nèi)滋養(yǎng)營養(yǎng)，且胃腸道并發(fā)癥增加。Rice等報道了1000例ICU呼吸衰竭患者，一組采用早期滋養(yǎng)營養(yǎng)（10 ml/h，48小時內(nèi)），第一周內(nèi)如此，然后逐漸增加至目標(biāo)量。對照組是早期TEN（25 ml/h，

38、第6小時增加量，直至熱量需要達(dá)到目標(biāo)量）?？此聘e極的EN 支持，但并未給患者帶來生存獲益，相反出現(xiàn)更多的胃腸道相關(guān)并發(fā)癥。Rice TW，Wheeler AP，Thompson BT，et al Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury：the EDEN randomized trialJAMA，2012，307（8）：795-80368危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)爭議是永遠(yuǎn)的早期補(bǔ)充足量EN并不優(yōu)于早期腸內(nèi)滋養(yǎng)營養(yǎng)，且胃腸可能的機(jī)理機(jī)體能量和蛋白質(zhì)的貯備機(jī)制：目前，大多數(shù)患者是超重

39、的，已有能量及蛋白質(zhì)貯備，可以維持?jǐn)?shù)周的丟失。人類已進(jìn)化了百萬年，有大量對抗急性損傷的途徑和機(jī)制。危重癥患者，在48小時內(nèi)補(bǔ)充水和電解質(zhì)作為開始復(fù)蘇的一部分，但蛋白質(zhì)及能量（脂肪）貯備可以維持?jǐn)?shù)周。早期的滋養(yǎng)營養(yǎng)可能更有利于保護(hù)胃腸道，減少炎性反應(yīng)，效果更佳。有學(xué)者提出，營養(yǎng)支持的適應(yīng)證應(yīng)修正為當(dāng)有營養(yǎng)缺乏時進(jìn)行營養(yǎng)支持。這又引起了另外一個問題，如何界定營養(yǎng)缺乏呢?69危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)可能的機(jī)理機(jī)體能量和蛋白質(zhì)的貯備機(jī)制：69危重癥患者的營養(yǎng)支五、胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持70危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)五、胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持70危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持口服或管飼胃腸內(nèi)營養(yǎng)

40、支持具有下述優(yōu)點：1、營養(yǎng)物質(zhì)由門靜脈系統(tǒng)吸收，有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié)。2、避免小腸黏膜細(xì)胞和營養(yǎng)酶系的活性退化，改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，從而防止腸衰竭和細(xì)菌易位的作用，無導(dǎo)管敗血癥的顧慮。3、在同樣熱量和氮水平供應(yīng)的情況下，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的患者體重增長和氮潴留均優(yōu)于TPN。4、對技術(shù)設(shè)備和無菌要求較低，使用簡單，易于管理，費用低廉。71危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持口服或管飼71危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應(yīng)證：患者受原發(fā)疾病影響，或因診斷與治療的需要，或無法及不愿經(jīng)口攝食，或攝入食物不足以滿足生理需要，此時適合通過管飼進(jìn)行胃腸內(nèi)營養(yǎng)

41、。胃腸道消化功能不足而小腸吸收功能尚可，且可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，此時主要選擇預(yù)先消化好的要素飲食。72危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應(yīng)證：72危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持禁忌證：急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴(yán)重減慢患者。頑固性嘔吐、反流誤吸者。嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染，嚴(yán)重的腹脹、腹腔間室綜合征。嚴(yán)重的吸收不良綜合征。相對禁忌證：消化道出血：無活動性出血，盡早行EN。重癥胰腺炎急性期。腸漏。73危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持禁忌證：73危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持分類：要素膳：以氨基酸或短肽提供氮源，無需消化或需簡單消化即可。勻漿膳：多種自然食物混

42、合配置而成，以整蛋白提供氮源，適于腸道功能較好的患者。不完全膳食：僅以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)膳食。特殊應(yīng)用膳食：糖尿病、肝衰竭、先天性氨基酸代謝缺陷癥等患者專用。74危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持分類：74危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)臨床常用營養(yǎng)素能全素：無渣、整蛋白型，不含纖維素。能全力：整蛋白型，含6種膳食纖維。百普力：無渣、預(yù)消化好的短肽型，不含纖維素。瑞素：無渣、整蛋白型，不含纖維素。瑞代：糖尿病營養(yǎng)處方，通過緩釋淀粉和膳食纖維的機(jī)制，控制血糖水平，能量密度0.9 kcal/ml。瑞能：高蛋白、高脂肪、高能量、低糖類，富含免疫增強(qiáng)劑，對腫瘤有免疫治療作用，能量密

43、度1.3 kcal/ml。75危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)臨床常用營養(yǎng)素能全素：無渣、整蛋白型，不含纖維素。75危重癥能量kcal/1000ml蛋白質(zhì)g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特點安素10003535137粉劑百普力10004010188短肽/氨基酸能全力10004039123多規(guī)格0.75、1、1.5 kcal/ml能全素10004039123粉劑瑞素10003834138緩釋淀粉，中鏈三酰甘油瑞代9003432120糖尿病患者瑞膳食纖維瑞能130058.572104癌癥患者，含有-3脂肪酸瑞蛋白、高能量、易于消化的脂肪，以及液體入

44、量受限的患者76危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)能量蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物特點安素10003535137粉劑百藥名膳食纖維營養(yǎng)推薦劑量瑞素不含33種（少纖維素）30ml/kg ，平均一日2000ml（唯一）500-1000ml（補(bǔ)充）百普力不含可作為唯一營養(yǎng)來源一般2000ml瑞高不含33種（少纖維素）20-30ml/kg （唯一），500ml（補(bǔ)充）瑞先含量豐富 2g/100ml全部34種20-30ml/kg （唯一），500ml（補(bǔ)充）瑞能含 1.3g/100ml全部34種20-30ml/kg，平均一日1500ml （唯一），400-1200ml（補(bǔ)充）瑞代含量豐富1.5g/100ml全部34

45、種30ml/kg，一日2000ml （唯一），500ml（補(bǔ)充）能全力含 1.5g/ml全營養(yǎng)2000ml77危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)藥名膳食纖維營養(yǎng)推薦劑量瑞素不含33種（少纖維素）30ml/藥名適應(yīng)證特點瑞素適用于代謝正?；蜉p度增高的重癥患者，含有中鏈脂肪酸，能直接被小腸粘膜吸收，更快地供能，特別適用于有脂肪吸收功能受損的重癥患者瑞能高脂肪含量（提供50%的能量）、高能量密度（1.3 kcal/ml）、低碳水化合物（提供32%能量），適合腫瘤患者的能量供應(yīng)瑞代低血糖指數(shù)配方、碳水化合物來源于緩釋淀粉、高膳食纖維配方，適用于糖尿病患者瑞高濃縮型制劑，高能量密度（1.5 kcal/ml）

46、、高蛋白質(zhì)含量（75 g/1000 ml）、高M(jìn)CT含量、低滲透壓（300 mOsm/L），適用于低蛋白血癥、液體入量受限的高代謝營養(yǎng)不良患者瑞先濃縮型制劑，適用于輕中度代謝增高的營養(yǎng)不良患者，長期營養(yǎng)支持的患者。高能量密度（1.5kcal/ml），優(yōu)化脂肪結(jié)構(gòu)，長期使用無脂質(zhì)代謝紊亂的顧慮能全力不包括要求低渣膳食的患者百普力非整蛋白型，適于有胃腸道功能或部分胃腸道功能的患者78危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)藥名適應(yīng)證特點瑞素適用于代謝正?；蜉p度增高的重癥患者，含有中胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑鼻胃（腸）插管：最常用，容量大，但有反流和吸入氣管的危險。胃造口（內(nèi)窺鏡下）：近年來應(yīng)用較多?？漳c造口：較少發(fā)

47、生飲食反流，特別適合于胃十二指腸外瘺及胰腺疾病患者。79危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑鼻胃（腸）插管：最常用，容量大，但有反流和途徑優(yōu)點缺點鼻胃管簡單、易行返流、誤吸、鼻竇炎、上感的發(fā)生率增加鼻空腸置管返流與誤吸的發(fā)生率降低 對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加放置復(fù)雜導(dǎo)管較細(xì)易堵經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長期留置營養(yǎng)管手術(shù)置入，觀念接受，并發(fā)癥較多，護(hù)理要求高適用于昏迷、食道梗阻等長時間不能進(jìn)食，但胃排空良好的危重病人 經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ ）同上，并在喂養(yǎng)的同時可行胃十二指腸減壓尤其適合于有誤吸風(fēng)險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需要

48、胃十二指腸減壓的危重病人。80危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)途徑優(yōu)點缺點鼻胃管簡單、易行返流、誤吸、鼻竇炎、上感的發(fā)生率81危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)81危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)喂養(yǎng)方式分次灌注：每次不超過400 ml，每次持續(xù)15-20 min。間歇重力輸注：可減少反流誤吸、腹脹腹瀉。輸注泵輸注：可定時、定量。82危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)喂養(yǎng)方式分次灌注：每次不超過400 ml，每次持續(xù)15-20注意事項喂養(yǎng)前確認(rèn)喂養(yǎng)管仍在正確位置。患者頭部抬高3045度，以防反流誤吸。喂養(yǎng)前檢查患者胃潴留量。83危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)注意事項喂養(yǎng)前確認(rèn)喂養(yǎng)管仍在正確位置。83危重癥

49、患者的營養(yǎng)支常見并發(fā)癥反流、誤吸吸入性肺炎。腹脹、腹瀉或便秘：滲透壓、脂肪不耐受、細(xì)菌污染、溫度不適宜、腸黏膜萎縮、腸道功能紊亂、腸道菌群紊亂（抗生素濫用）等。水、電解質(zhì)紊亂：注意患者的液體進(jìn)出量，定期測定電解質(zhì)。血糖紊亂：注意監(jiān)測。精神心理并發(fā)癥。84危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)常見并發(fā)癥反流、誤吸吸入性肺炎。84危重癥患者的營養(yǎng)支持85危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)85危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)六、胃腸外營養(yǎng)支持86危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)六、胃腸外營養(yǎng)支持86危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)無腸媽媽1986年2月14日，急性腸扭轉(zhuǎn)腸壞死87危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)無腸媽媽

50、87危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)完全胃腸外營養(yǎng)TPN（Total Parenteral Nutrition）：即完全胃腸外營養(yǎng)，亦稱為人工胃腸（Artificial Gut）經(jīng)靜脈輸入，以達(dá)到營養(yǎng)支持的目的。所謂的“靜脈高營養(yǎng)”一詞已不用，由于過高的營養(yǎng)和營養(yǎng)不良一樣，可對機(jī)體產(chǎn)生一系列的不良反應(yīng)。88危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)完全胃腸外營養(yǎng)TPN（Total Parenteral NuTPN的適應(yīng)證凡是需要維持或加強(qiáng)營養(yǎng)而又不能從胃腸攝入的患者都是TPN的適應(yīng)證。具體情況如下： 1、腸瘺，尤其是高位瘺。2、腸梗阻。3、短腸綜合征：手術(shù)切除70%以上小腸的患者在術(shù)后均使用TPN；如果切除

51、達(dá)到80%以上者，則要終生應(yīng)用TPN技術(shù)維持生命。4、腹腔及腹膜后的化膿感染。89危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)TPN的適應(yīng)證凡是需要維持或加強(qiáng)營養(yǎng)而又不能從胃腸攝入的患者TPN的適應(yīng)證5、炎性腸道疾病: 廣泛的克隆氏病，嚴(yán)重的放射性腸炎，小腸及大腸炎性疾病，各種原因引起的嚴(yán)重腹瀉，頑固性的嘔吐等。6、嚴(yán)重復(fù)合傷，多發(fā)性患者，大型手術(shù)后，嚴(yán)重?zé)齻颊摺?、營養(yǎng)不良患者的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后支持。8、惡性腫瘤患者化療或放療，有嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)。9、早產(chǎn)新生兒伴先天性腸道閉鎖。10、中，重型的胰腺炎，急性出血壞死性胰腺炎。11、不能進(jìn)食同時伴有MOF的患者。90危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)TPN的適應(yīng)證

52、5、炎性腸道疾病: 廣泛的克隆氏病，嚴(yán)重的放射TPN的成份及需要量TPN應(yīng)當(dāng)提供足量所有的營養(yǎng)成份，且和普通食物盡可能相同的比例。因此，應(yīng)包括氨基酸、碳水化合物、脂肪乳劑、多種維生素、電解質(zhì)、微量元素和水。91危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)TPN的成份及需要量TPN應(yīng)當(dāng)提供足量所有的營養(yǎng)成份，且和普能量需要量的確定非蛋白熱量的計算決定于患者的基礎(chǔ)代謝及病情程度。可根據(jù)Harris-Benedict公式計算BEE。危重癥患者所需要加上的校正系數(shù)：體溫升高（37，每升高1） 增加 12%；嚴(yán)重感染/膿毒血癥 增加 10-30%；大范圍手術(shù)（新近） 增加 10-30%；骨折/創(chuàng)傷 增加 10-30%

53、；燒傷 增加 50-150%；呼吸窘迫征 增加 20%。92危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)能量需要量的確定非蛋白熱量的計算決定于患者的基礎(chǔ)代謝及病情程說 明糖脂供熱比率為1-21的TPN與全糖TPN的節(jié)氮效應(yīng)相同。脂肪供熱量占1/2的TPN對肝臟功能有一定影響，應(yīng)避免長期使用。中等手術(shù)創(chuàng)傷后早期，短期TPN中21的糖脂供應(yīng)熱比率最為合適。與LCT（長鏈脂肪乳13-22碳）比較，MCT（中鏈脂肪乳6-12碳），在血中清除快，有更好的節(jié)氮效果，對肝臟功能影響較小。93危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)說 明糖脂供熱比率為1-21的TPN與全糖TPN的節(jié)氮足夠的氮源氮是身體合成蛋白質(zhì)的主要來源，TPN時

54、供給氨基酸的主要理由不是提供部分能量， 而是供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)所需的氨基酸式氮。因而，在輸入含氮物質(zhì)的同時，必須給予足夠的熱量，以避免含氮物質(zhì)的燃燒供能。在計算TPN 治療所供給的熱量時，通常并不把含氮物質(zhì)計算在內(nèi)。94危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)足夠的氮源氮是身體合成蛋白質(zhì)的主要來源，94危重癥患者的營養(yǎng)足夠的氮源TPN時，提高BCAA（支鏈氨基酸）的供應(yīng)量達(dá)45-50%，有重要意義，這樣可使肌肉蛋白分解減少。TPN所供氮熱量比通常為1150-200。即1 g氮比150-200 kcal熱量。但高分解代謝時，應(yīng)為1100-150。若低于1100，則有可能由于氮攝入過多而加重肝腎的負(fù)擔(dān)。95

55、危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)足夠的氮源TPN時，提高BCAA（支鏈氨基酸）的供應(yīng)量達(dá)45近幾年來，營養(yǎng)物質(zhì)供給量總的趨勢是：非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的供給總量在逐漸降低。非蛋白質(zhì)熱量為20-35 Kcal/kg/d蛋白質(zhì)1.0-1.5 g/kg/d96危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)近幾年來，營養(yǎng)物質(zhì)供給量總的趨勢是：非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的供PN中各種營養(yǎng)素的作用氨基酸 合成蛋白質(zhì)（包括酶和激素） 合成其它生理活性物質(zhì)（嘌呤、嘧啶等）單糖 提供能量，4 Kcal/g97危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)PN中各種營養(yǎng)素的作用氨基酸97危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)脂肪乳劑 提供能量，9 Kcal/g 提

56、供必需脂肪酸 脂肪族激素的前體物質(zhì) 優(yōu)點: 較高的熱量密度 滿足必需脂肪酸的需求 等滲性電解質(zhì)微量元素維生素水98危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)脂肪乳劑98危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)病 例一個需要TPN支持的普通外科患者60 kg體重非蛋白熱卡25 Kcal/kg/d，即每天1500 Kcal肝腎功能正常TPN的合理分配如下：99危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)病 例一個需要TPN支持的普通外科患者99危重癥患者的營養(yǎng)5% Glucose 1000 ml（200 kcal）50% Glucose 300 ml（600 kcal）30%脂肪乳劑 250 ml（675 kcal）8.5%樂凡命

57、1000 ml（氮量：85/7.5=11.3 g）10%氯化鉀 30-40 ml10%葡萄糖酸鈣 10-20 ml10%氯化鈉 60-90 ml25%硫酸鎂 5 ml格里福斯 1支安達(dá)美 1支水樂維他 1支維他利匹特 1支肝素 10-20 mg胰島素 20-30單位（101）谷氨酰胺制劑 1支非蛋白熱量：1475 kcal脂肪：46%葡萄糖：54%氮熱量比：1130總液體量：約2650 ml營養(yǎng)素濃度：糖：7.5%脂肪乳：3.0%100危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)5% Glucose 1000 ml（200 kcal）非蛋營養(yǎng)液的輸入方式Y(jié)型管輸入方式AA葡萄糖脂肪乳 患者簡化的三升袋環(huán)境要

58、求不高操作簡單費用低101危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)營養(yǎng)液的輸入方式Y(jié)型管輸入方式AA葡萄糖脂肪乳 患者營養(yǎng)液的輸入方式三升袋的輸注:配制: 在潔凈臺中完成順序: 微量元素和電解質(zhì)加入復(fù)方氨基酸注射液 磷酸鹽加入葡萄糖輸液 脂溶和水溶維生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋 脂肪乳轉(zhuǎn)移至三升袋102危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)營養(yǎng)液的輸入方式三升袋的輸注:葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋TPN混合液的配制“全合一”：將脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素及微量元素等混合置于一個聚氯乙烯袋中，各種營養(yǎng)物質(zhì)混合輸入。1988年，美國腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)協(xié)會頒布的規(guī)定中稱之為稱為全營養(yǎng)混合

59、液（Total Nutrient Admixture，TNA）。這種TNA營養(yǎng)液既可經(jīng)中心靜脈又可經(jīng)周圍靜脈輸注?？ㄎ?、卡全已配置完成的全合一靜脈營養(yǎng)液。103危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)TPN混合液的配制“全合一”：103危重癥患者的營養(yǎng)支持和代配制注意事項配置后的溶液應(yīng)保存在4冰箱內(nèi)，24-48小時內(nèi)輸完。如室溫25，脂肪乳應(yīng)從另一通路單獨輸入，避免脂肪乳滴破壞，液體變質(zhì)。配置中避免電解質(zhì)與脂肪乳劑直接接觸，鈣和磷直接相遇，以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀。TPN的葡萄糖溶液最終濃度應(yīng)25%，Na、K離子總量應(yīng)150 mmol/L，Ca、Mg4 mmol/L。TPN的pH值應(yīng)5.0，不應(yīng)加入其他藥物。

60、104危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)配制注意事項配置后的溶液應(yīng)保存在4冰箱內(nèi)，24-48小時內(nèi)配制注意事項配置完成后，應(yīng)對脂肪乳劑受破壞情況進(jìn)行檢查：乳凝狀態(tài)（creaming）是指TNA液中脂肪乳劑出現(xiàn)了分層，可見液體上方浮有一層半透明、淺黃色、條狀凝結(jié)物，這是一種較輕的破壞狀態(tài)。融合反應(yīng)（coalescence）是指TNA液中出現(xiàn)了游離的棕黃色脂性油滴，其顆粒直徑可在550 m，這種現(xiàn)象具有致命性，不宜輸入。105危重癥患者的營養(yǎng)支持和代謝調(diào)節(jié)配制注意事項配置完成后，應(yīng)對脂肪乳劑受破壞情況進(jìn)行檢查：10輸入途徑1、外周靜脈：短期（1-2周）的TPN可采用外周靜脈補(bǔ)充。但外周靜脈輸注TPN液