呼吸機(jī)相關(guān)肺炎護(hù)理課件

1、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎護(hù)理呼吸機(jī)相關(guān)肺炎護(hù)理呼吸機(jī)相關(guān)肺炎護(hù)理HAP流行病學(xué)：患病率、病原學(xué)、死亡率發(fā)病機(jī)理目前對某些可修正的危險(xiǎn)因素的處理和認(rèn)識(shí)；一般預(yù)防、降低口咽部和上消化道定植、經(jīng)口腔與經(jīng)鼻腔插管？體位、保護(hù)胃粘膜策略比較、血糖的控制、危重病人貧血應(yīng)該何時(shí)輸血？診斷抗菌藥物治療：經(jīng)驗(yàn)性初始抗菌治療的建議、藥物和劑量、對局部滴入或霧化吸入抗生素的評價(jià) 、 HAP抗菌治療的療程、聯(lián)合用藥的認(rèn)識(shí)、2呼吸機(jī)相關(guān)肺炎護(hù)理呼吸機(jī)相關(guān)肺炎護(hù)理呼吸機(jī)相關(guān)肺炎護(hù)理HAPHAP流行病學(xué)：患病率、病原學(xué)、死亡率發(fā)病機(jī)理目前對某些可修正的危險(xiǎn)因素的處理和認(rèn)識(shí)；一般預(yù)防、降低口咽部和上消化道定植、經(jīng)口腔與經(jīng)鼻腔插管？體位

2、、保護(hù)胃粘膜策略比較、血糖的控制、危重病人貧血應(yīng)該何時(shí)輸血？診斷抗菌藥物治療：經(jīng)驗(yàn)性初始抗菌治療的建議、藥物和劑量、對局部滴入或霧化吸入抗生素的評價(jià) 、 HAP抗菌治療的療程、聯(lián)合用藥的認(rèn)識(shí)、2HAP流行病學(xué)：患病率、病原學(xué)、死亡率2HAP流行病學(xué)3HAP流行病學(xué)3患病率患病率510例100O住院患者， 接受氣管插管和機(jī)械通氣的患者為非插管通氣患者的 6-20倍 。平均每個(gè)患者增加住院時(shí)間7 to 9 days ，增加費(fèi)用$40,000 占ICU感染的25%，導(dǎo)致的抗菌素應(yīng)用占ICU的50%927% 插管病人發(fā)生VAP。 ICU 病人的HAP 近 90% 發(fā)生于機(jī)械通氣過程中.由于病原學(xué)診斷手

3、段（定性、半定量、定量培養(yǎng)）和肺炎定義（肺炎、感染性氣管支氣管炎）不同，VAP的 確切患病率不易確定。AJRCCM,2005，171.388-416 4患病率患病率510例100O住院患者， 接受氣管插管和機(jī)機(jī)械通氣早期，VAP的危險(xiǎn)性最高，據(jù)估計(jì)，在前 5d內(nèi)，VAP的發(fā)生率每天增加3，510 d 每天2，10 d后每天 1 %。半數(shù)VAP發(fā)生在機(jī)械通氣4天內(nèi)，插管本身是VAP重要因素， 無創(chuàng)通氣可降低VAP.5機(jī)械通氣早期，VAP的危險(xiǎn)性最高，據(jù)估計(jì)，在前 5d內(nèi)，VA病原學(xué)6病原學(xué)6早發(fā)與晚發(fā)HAP肺炎發(fā)生的時(shí)間是影響感染病原菌和患者預(yù)后的重要因素人院 4 d內(nèi)發(fā) 生的 HAP和 VAP

4、，即早發(fā) HAP和VAP，多由對抗菌藥較敏感的細(xì)菌引起，患者預(yù)后較好。入院 5 d后發(fā)生的 HAP和 VAP，即晚發(fā) HAP和 VAP，多由MDR病 原菌引起 ，患 者病 死率 高 。早 發(fā) HAP患 者如發(fā)病前曾用過抗菌藥，或發(fā)病前 90 d內(nèi)曾住院，則有較大可能為定植菌或 MDR病啄菌感染，其處理與晚發(fā)病例相同。 AJRCCM,2005，171.388-416 7早發(fā)與晚發(fā)HAP肺炎發(fā)生的時(shí)間是影響感染病原菌和患者預(yù)后的重HAP病原早期中期晚期1 3 5 10 15 20鏈球菌流感桿菌金葡菌 MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)8HAP病原早期中期晚期1 3 老

5、年人，HCAP病原學(xué)特點(diǎn)老年性病人代表了一個(gè)不同的肺炎群體的病人，尤其是醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎 104例年齡75以上嚴(yán)重HCAP，29金葡菌，15腸道G-，9肺炎鏈球菌,4假單胞菌52 例70歲以上HCAP, 對72h抗生素治療無反應(yīng)者，用侵入性方法分離病原菌，33MRSA，24 腸桿菌，14假單胞菌屬 。El Solh , AJRCCM 2001;163:645 El Solh , AJRCCM 2002;166:10381043 9老年人，HCAP病原學(xué)特點(diǎn)老年性病人代表了一個(gè)不同的肺炎群體Activity of Daily Living (ADL) 評分與老年HAP病原El Solh AA,

6、 Am J Respir Crit Care Med 2001;163:645651. 10Activity of Daily Living (ADL)死亡率 HAP 可能高達(dá) 30 to 70%, 但其中很大部分是死于基礎(chǔ)疾病而非肺炎本身. 死亡率增加的因素：菌血癥特別是銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌； 內(nèi)科病人；無效抗菌素治療。 11死亡率 HAP 可能高達(dá) 30 to 70%, 但其中很大Kollef, M. H. et al. Chest 2005;128:3854-3862Mean mortality rates in patients with CAP, HCAP, HAP, and VA

7、P12Kollef, M. H. et al. Chest 200不同類型肺炎發(fā)生率 Marin H. Kollef et al CHEST 2005; 128: 3854386213不同類型肺炎發(fā)生率 Marin H. Kollef et a發(fā)病機(jī)理14發(fā)病機(jī)理14發(fā)病機(jī)理 （ATS)2005HAP感染源來自醫(yī)療設(shè)備、環(huán)境，通常在患者-患者和患者-醫(yī)務(wù)人員中傳播。吸入口咽分泌物或經(jīng)氣管插管套囊周圍滲漏的細(xì)菌是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的主要途徑。直接吸入污染氣溶膠中病原體、靜脈置管感染、細(xì)菌從胃腸道移位是少見的致病機(jī)制。氣管插管內(nèi)側(cè)的細(xì)菌形成生物膜，造成遠(yuǎn)端氣道的栓塞，在VAP發(fā)病中起重要作用。胃和鼻

8、竇是一些定植于口咽和氣管的細(xì)菌的潛在貯存地，但它們的重要性尚有爭議。AJRCCM,2005，171.388-416 15發(fā)病機(jī)理 （ATS)2005HAP感染源來自醫(yī)療設(shè)備、環(huán)境，對某些可修正的危險(xiǎn)因素的處理和認(rèn)識(shí) 16對某些可修正的危險(xiǎn)因素的處理和認(rèn)識(shí) 161 . 一般預(yù)防合適的手衛(wèi)生：醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理、檢查重癥感染的患者后手上所帶病原菌的量可達(dá)1010CFU/cm，員工的教育，習(xí)慣性的用乙醇酒精消毒手，嚴(yán)格實(shí)施正確的洗手規(guī)則，可減少醫(yī)院感染2030，是控制醫(yī)院感染最簡單, 最有效, 最方便, 最經(jīng)濟(jì)方法護(hù)士-床位現(xiàn)對固定每日更換工作服AJRCCM,2005，171.388-416 171 .

9、 一般預(yù)防合適的手衛(wèi)生：醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理、檢查重癥感染2.降低口咽部和上消化道定植經(jīng)?？谇恍l(wèi)生為減少與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)合并癥的危險(xiǎn)，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于靜脈營養(yǎng)，預(yù)防腸粘膜絨毛的萎縮返流，因?yàn)楹笳呖梢栽黾蛹?xì)菌移位的危險(xiǎn) 。選擇性消化道脫污染Selective decontamination of the digestive tract (SDD)通氣時(shí)間較長的病人避免鼻腔插管AJRCCM,2005，171.388-416 182.降低口咽部和上消化道定植經(jīng)常口腔衛(wèi)生AJRCCM,200VAP發(fā)病率RR 0.52 (0.24, 1.13)經(jīng)口腔6（9/51）經(jīng)鼻腔11（17/149）經(jīng)口腔與經(jīng)鼻腔插管？1

10、9經(jīng)口腔與經(jīng)鼻腔插管？193.防止口咽部分泌物吸入 導(dǎo)管氣囊壓力不低于20cmH2O(2030cmH2O)AJRCCM,2005，171.388-416 半臥位病人應(yīng)該保持半臥位（3040）而不是仰臥位，尤其是接受腸道喂養(yǎng)時(shí)。使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管使用特殊的ETT管，能進(jìn)行聲門下吸引，約56氣管插管患者的聲門下與氣囊之間的間隙有明顯積液存在，大多在315ml 左右。 203.防止口咽部分泌物吸入 導(dǎo)管氣囊壓力不低于20cmH2O(仰臥位與半臥位VAP發(fā)病率仰臥23半臥5VAP預(yù)防措施：體位Lancet 1999; 354:1851-58臨床對照研究證明，對機(jī)械通氣患者分別采取

11、仰臥位與半臥位時(shí)，VAP發(fā)病率分別是23和5?？梢哉J(rèn)為，對接受機(jī)械通氣患者采取半臥位，是減少胃內(nèi)容物返流進(jìn)入下呼吸道的簡單有效方法21仰臥位與半臥位VAP預(yù)防措施：體位Lancet 1999;導(dǎo)管氣囊壓力導(dǎo)管氣囊壓力持續(xù)低于 20 cm H2O是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 (RR = 4.23, 95% CI = 1.12 to 15.92) Rello J, Am J Respir Crit Care Med 1996;154:111115. 22導(dǎo)管氣囊壓力導(dǎo)管氣囊壓力持續(xù)低于 20 cm H2O是VAP聲門下吸引氣管導(dǎo)管（ETT with CASS）普通氣管導(dǎo)管聲門下吸引氣管導(dǎo)管23聲門下

12、吸引氣管導(dǎo)管（ETT with CASS）普通氣管導(dǎo)管CASS in the Prevention of VAP VariablesCASS 組(n-45)對照組 (n=40)p ValueVAP12 (26.7)19 (47.5)0.04MV/(天)3 (29)7 (311)0.02住ICU(天)7 (327)16.5 (6.539.5)0.01住院(天)16 (7.547)28 (1162)0.12病死率20 (44.4)21 (52.5)0.3 MV 時(shí)間 48 h 患者的臨床結(jié)果Emilio Bouza,CHEST 2008; 134:93894624CASS in the Preve

13、ntion of VAP4. 保護(hù)胃粘膜策略比較盡可能腸內(nèi)營養(yǎng)使用硫糖鋁，胃粘膜保護(hù)劑治療休克和低氧血癥 預(yù)防胃腔細(xì)菌定植：預(yù)防應(yīng)急性潰瘍使用不會(huì)導(dǎo)致胃液PH升高的藥物 254. 保護(hù)胃粘膜策略比較盡可能腸內(nèi)營養(yǎng)255。危重病人血糖的控制維持正常？維持高于正常？265。危重病人血糖的控制維持正常？26重癥患者強(qiáng)化胰島素治療 結(jié)果 變量傳統(tǒng)組強(qiáng)化組P值監(jiān)護(hù)天數(shù)（中位數(shù)）全部病例330.25天監(jiān)護(hù)者15120.03需14天監(jiān)護(hù)的患者123（15.7%)87（11.4%）0.01機(jī)械通氣天數(shù)（中位數(shù)）全部患者220.065天監(jiān)護(hù)者12100.006需14天通氣支持者93（11.9%）57(7.5%)

14、0.003血肌苷2.596(11.9%)69(9.0)0.04septicemia61(7.8%)32(4.2%)0.003肌電圖證實(shí)多發(fā)神經(jīng)病變 107/260(51.9%)45/157(28.7%)0.001Van den Berghe G et al. N Engl J Med 2001;345:1359-136727重癥患者強(qiáng)化胰島素治療 結(jié)果 變量傳統(tǒng)組強(qiáng)化組P值監(jiān)護(hù)天數(shù)Van den Berghe G et al. N Engl J Med 2001;345:1359-1367Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients-

15、Mortalityintensive insulin therapy (維持血糖 80-110 mg /dlconventional treatment ( 血糖 215 mg 時(shí)用胰島素維持在 180-200 mg/dl).P=0.005P0.04 28Van den Berghe G et al. N Engl 6。危重病人貧血應(yīng)該何時(shí)輸血？Hebert P et al. N Engl J Med 1999;340:409-417838 重癥病人，隨機(jī)分組 418 例限制性輸血組Hb7g/dl 時(shí)輸RBC保持至7-9g/dl ,420例充分輸血組，Hb 10g/dl即輸血，保持在 10.0

16、 to 12.0 g /. dl總體Survival in the 30 Days 29 6。危重病人貧血應(yīng)該何時(shí)輸血？Hebert P et al較輕癥患者生存率Hebert P et al. N Engl J Med 1999;340:409-417限制輸血 組充分輸血組30較輕癥患者生存率Hebert P et al. N Engl55歲以下生存率Hebert P et al. N Engl J Med 1999;340:409-4173155歲以下生存率Hebert P et al. N Engl7.每日間斷停用麻醉鎮(zhèn)靜劑: 可以增加拔管成功率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，從而減少VAP危險(xiǎn)性。

17、有報(bào)道：每日喚醒組與持續(xù)鎮(zhèn)靜組患者相比，機(jī)械通氣時(shí)間分別是7.3 天和 4.9 天(p=0.004).。327.每日間斷停用麻醉鎮(zhèn)靜劑: 可以增加拔管成功率，縮短機(jī)械通8.呼吸機(jī)管道的更換：經(jīng)常更換呼吸機(jī)回路不能預(yù)防VAP，反而增加費(fèi)用。目前認(rèn)為呼吸機(jī)管道以27天更換言之次為宜。注意防止冷凝水意外進(jìn)入患者下呼吸道或霧化器 。常規(guī)檢查所有呼吸機(jī)管路是否有冷凝水聚集，污染的冷凝水可以經(jīng)收集系統(tǒng)在病房之間傳播, 造成耐藥細(xì)菌感染的爆發(fā)流行，因此應(yīng)及時(shí)清除呼吸機(jī)管路中的冷凝水并進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚怼?338.呼吸機(jī)管道的更換：經(jīng)常更換呼吸機(jī)回路不能預(yù)防VAP，反而科室內(nèi)部建立機(jī)械通氣管理團(tuán)隊(duì)，制訂合適的一套

18、VAP預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)方案 該團(tuán)隊(duì)的職責(zé)是制訂本科室的一套VAP預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)方案(ventilator bundle)，明確目標(biāo)，進(jìn)行教育和培訓(xùn)，監(jiān)督審查醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行VAP預(yù)防措施的情況。美國的一項(xiàng)ventilator bundle包括4項(xiàng)措施：床頭抬高3045度,每日鎮(zhèn)靜劑間斷停用每日評估拔管可能性,預(yù)防消化性潰瘍和深靜脈血栓形成，已經(jīng)獲得明顯的效果。 34科室內(nèi)部建立機(jī)械通氣管理團(tuán)隊(duì)，制訂合適的一套VAP預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)方抗菌藥物治療35抗菌藥物治療35AJRCCM,2005，171.388-416 36AJRCCM,2005，171.388-416 36Major points and recommenda

19、tions for initial antibiotic therapy 根據(jù)有無MDR軍的危險(xiǎn)因素選擇初始抗菌素治療 ，危險(xiǎn)因素包括5天以上的住院時(shí)間， 從護(hù)理院入院, 近期的長程抗生素治療。 藥物的選擇應(yīng)基于當(dāng)?shù)丶?xì)菌學(xué)、藥價(jià)、藥源。 healthcare-related pneumonia應(yīng)按耐藥菌治療，無論入院時(shí)間 不恰當(dāng)治療 (不敏感)死亡增加和住院時(shí)間延長的的主要危險(xiǎn)因素。初始治療應(yīng)盡快，延遲給藥增加VAP死亡率 AJRCCM,2005，171.388-416 37Major points and recommendatio無MDR危險(xiǎn)因素早發(fā)HAP可能的病原菌聯(lián)合抗菌治療肺炎鏈球菌

20、流感嗜血桿菌MSSA抗生素敏感G-腸科桿菌大腸桿菌克雷百腸桿菌屬變形桿菌沙雷菌頭孢曲松 或左氧、莫西、環(huán)丙沙星 或氨芐西林/舒巴坦 或厄它培南AJRCCM,2005，171.388-416 38無MDR危險(xiǎn)因素早發(fā)HAP可能的病原菌聯(lián)合抗菌治療肺炎鏈球菌晚發(fā)患者或有MDR危險(xiǎn)因素者經(jīng)驗(yàn)性初始抗菌治療 可能的病原菌聯(lián)合抗菌治療前表所列MDR銅綠假單胞肺炎克雷白菌（ESBL+)不動(dòng)桿菌MRSA軍團(tuán)軍 抗假單胞菌頭孢 吡肟，他定?；蚩辜賳伟记嗝赶??；蜻呃髁?他做巴坦。 +抗假單胞喹諾酮（左氧，環(huán)丙）。或氨基糖甙 +利奈唑胺，或萬古霉素AJRCCM,2005，171.388-416 39晚發(fā)患者或

21、有MDR危險(xiǎn)因素者經(jīng)驗(yàn)性初始抗菌治療 可能的病晚發(fā)或有MDR危險(xiǎn)因素成年患者經(jīng)驗(yàn)性初始抗菌治療劑量抗生素劑量頭孢吡肟12g, q812 h 頭孢他定2g, q8 h 亞胺培南500mg, q6h,1g q8h 美羅培南1g, q8 h 哌拉西林/他做巴坦4.5g, q6 h 妥布霉素7 mg/kg per d阿米卡星20 mg/kg per d左氧氟沙星750mg ,d 環(huán)丙沙星400mg, q8h 萬古霉素 15 mg/kg ,q12h 利奈唑胺600 mg ,q12 h AJRCCM,2005，171.388-416 40晚發(fā)或有MDR危險(xiǎn)因素成年患者經(jīng)驗(yàn)性初始抗菌治療劑量抗生素HAP初始

22、抗生素治療的建議對多重耐藥病原體危險(xiǎn)因素包括入院時(shí)間5天，入住護(hù)理院，近期使用抗生素 根據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)，成本，藥源等用藥 初始治療不當(dāng)（病原體對應(yīng)用的抗生素不敏感）是高死亡率和住院時(shí)間的延長的主要危險(xiǎn)因素，細(xì)菌耐藥是初始治療不當(dāng)?shù)闹饕驊?yīng)該盡快給與初始抗生素治療，延遲治療增加死亡率 重視當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥的流行病學(xué)資料 AJRCCM,2005，171.388-416 41HAP初始抗生素治療的建議對多重耐藥病原體危險(xiǎn)因素包括入院時(shí)治療的重要原則：合適的藥物，足夠的劑量合適(藥物敏感 )足夠 正確的用藥途徑 PK/PDAJRCCM,2005，171.388-416 42治療的重要原則：合適的藥物，足夠的劑量合適(藥物敏感 )AJ對局部滴入或霧化吸入抗生素的評價(jià) Administration of antimicrobial