XX省2019年中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)

1、XX省2019年中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)說明：1. 適用范圍：本評價標(biāo)準(zhǔn)適用于二級、三級中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。2. 評價結(jié)果分檔：評價標(biāo)準(zhǔn)總計分值300分，各指標(biāo)只在指標(biāo)分值范圍內(nèi)扣分，扣完為止，不倒扣分。評價總得分255為“優(yōu)秀”；225總得分255為“良好”；195總得分225分為“合格”；總得分195分為“不合格”。3. 評價結(jié)果應(yīng)用：（1）前后兩次等級評審之間的年度評價得分（以各年度平均得分計算）計入其中后面一次的等級評審得分，分值占評審得分的30%。（2）2019年度評價第二、三、四部分結(jié)果將納入省屬公立醫(yī)院院長2019年度績效考核，作為“省屬醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合評價情況”的考核結(jié)論

2、。按評價第二、三、四部分（分值為200）合計得分進行分檔，合計得分180為“優(yōu)秀”；160合計得分180為“良好”；140合計得分160為“合格”；合計得分140為“不合格”。根據(jù)上述分檔情況，按照考核辦法的評分標(biāo)準(zhǔn)進行評分。項 目分值評 價 要 點檢 查 方 法扣分理由扣分得分1.加強隊伍建設(shè)（30分）10201.1 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例60；低于60%的，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。1.2 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師基礎(chǔ)理論扎實，熟練掌握常用方劑。查閱材料，60%的，每低1個百分點，扣1分；60%的，若2016年臨床科室仍招聘非中醫(yī)類別

3、醫(yī)師，加扣3分。（注：中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院可按等級評審規(guī)定，將其他中西醫(yī)結(jié)合人員計算在內(nèi)）三級醫(yī)院抽查20人，二級醫(yī)院抽查10人，具體考察內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)另外制定（二級醫(yī)院由設(shè)區(qū)市衛(wèi)健局自行制定）。評價得分以被抽查人員的平均得分折算。2.實施中醫(yī)診療方案和臨床路徑，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢（60分）6510410555552.1 在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際制定科室優(yōu)勢病種診療方案并組織實施（每個科室至少選擇3個）。（注：1.二級醫(yī)院病種數(shù)為2個以上；2.中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院為中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種的中西醫(yī)結(jié)合診療方案）2.2 醫(yī)師掌握本專科診療方案。2.3 診療方案在臨床中得到應(yīng)用。2.

4、4 每年對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。2.5 開展常見病、多發(fā)病臨床路徑和中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑管理工作，開設(shè)病房的科室，每科室實行中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)不少于2個，或醫(yī)院實行中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)30種（二級醫(yī)院20種），臨床路徑在臨床中得到應(yīng)用。其中重點?？坡窂焦芾聿》N年度出院病人臨床路徑管理比例50%，完成率70%。2.6 開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目中醫(yī)醫(yī)院三級60種，二級45種；中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院三級40種，二級30種。2.7 采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?，中醫(yī)醫(yī)院10%，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院7%。2.8 設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科

5、室數(shù)比例，三級中醫(yī)醫(yī)院不低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的60%，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院及二級中醫(yī)醫(yī)院不低于50%。門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。中醫(yī)綜合治療室（區(qū)）建設(shè)符合相關(guān)要求。2.9 門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例，中醫(yī)醫(yī)院60%，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院40%。2.10 中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例，中醫(yī)醫(yī)院30%，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院20%。以下抽查2個臨床科室（近1年資料），其中1個為重點?？疲硪粋€為非重點?？?。無中醫(yī)診療方案，不得分；低于3個病種診療方案，每少一個病種，扣1.5分；中醫(yī)診療方案未與本院實際結(jié)合，每個病種扣1.5分；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、療

6、效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣0.3分；未組織實施，扣2分；組織不到位，酌情扣分（至少扣0.5分）。現(xiàn)場訪談2個科室各3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（初、中、高級職稱各1名，且含科室負責(zé)人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種?？剖邑撠?zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣2分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣1分；掌握不全面，酌情扣分（每人至少扣0.5分）。抽查2個科室各6份病歷（至少有3個病種）。未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷扣1.5分，部分執(zhí)行，酌情扣分（至少扣0.5分）。查閱上年度資料，未對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效與特色進行定期分析、總結(jié)和評估，每個病種扣2分，總結(jié)、分析、評估不到位，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）

7、；未對診療方案進行優(yōu)化，每個病種扣1分，優(yōu)化不符合要求，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）。查閱相關(guān)資料，并隨機從醫(yī)院提供的實行中醫(yī)臨床路徑管理的科室清單中抽查2個科室的相關(guān)資料。未開展中醫(yī)臨床路徑管理，不得分；病種數(shù)不符合要求，扣2分；未制定中醫(yī)臨床路徑實施方案，扣3分；方案未落實，扣2分；抽查3份運行或歸檔病歷，未執(zhí)行臨床路徑，每份病歷扣1分；無臨床路徑表單，每份病歷扣1分。重點?？坡窂焦芾聿》N臨床路徑管理比例50%，或完成率70%，酌情扣分（最多扣1分）；未提供有效證據(jù)的原始資料，扣0.5分。查閱近1年相關(guān)資料，每少1種扣1分。查閱上年度針灸科、推拿科、康復(fù)科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的

8、科室資料，每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣1分。查閱相關(guān)資料和年度統(tǒng)計報表，并實地考查40%的科室。設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的60%，或門診未設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)，不得分；有中醫(yī)綜合治療室，但未開展中醫(yī)綜合治療工作，或無工作記錄，每科扣1分；中醫(yī)綜合治療區(qū)（室）建設(shè)不符合相關(guān)要求，扣0.5分。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣0.5分。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣1分。 3.規(guī)范病歷處方書寫，合理用藥和檢查（60分）52054106 103.1 落實處方點評制度，有制度、有執(zhí)行記錄，定期點評，并公布結(jié)果，對不合理處方進行干預(yù)。3.2 入院記錄四診資料完整，首次病程記錄、病程記錄體現(xiàn)理法方藥

9、一致性，中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范要求。3.3 辨證使用中成藥（含中藥注射劑），門診中成藥配伍合理，符合聯(lián)合用藥原則，使用劑量、用法正確。3.4 中藥處方格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范要求。3.5 抗菌藥物使用強度（DDD）40；門診患者抗菌藥物使用率20%，住院患者抗菌藥物使用率60%，類切口（手術(shù)時間2小時）預(yù)防性抗菌藥物使用率30%。3.6 大型影像設(shè)備檢查陽性率符合要求。大型X線設(shè)備檢查陽性率50%，CT、MRI檢查陽性率60%。3.7 執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定、中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范要求，設(shè)置病案科（室），按規(guī)定保存病歷資料，建立

10、醫(yī)院內(nèi)部病案首頁質(zhì)量控制指標(biāo)并組織落實，不斷提高中醫(yī)病案首頁書寫質(zhì)量。查閱資料，內(nèi)容有缺項、工作不理想的，酌情扣分。抽查近1年20份病歷，四診資料不完整，每份病歷酌情扣0.5-1.5分；理法方藥不一致，每份病歷扣1.5分；中醫(yī)方藥記錄格式及書寫不符合要求，每份病歷扣0.5分。抽查近1年10份病歷，使用中成藥無記錄、未辨證或辨證不正確，每份病歷扣0.5分。 抽查近1年20張中成藥處方，無病名診斷、證候診斷，用藥不合理，劑量、用法錯誤的，每張?zhí)幏娇?.2分。抽查近1年門診飲片處方，處方格式及書寫不符合要求，每張?zhí)幏娇?.2分。查閱前1年相關(guān)資料，并隨機抽取前1年的類切口病歷10份。每超過1個百分點

11、，每項指標(biāo)扣0.5分。查閱前1年相關(guān)資料，每項降低1個百分點，扣0.2分。查閱相關(guān)資料，未設(shè)置病案科（室）不得分。未建立中醫(yī)病案質(zhì)量控制體系，不得分。抽查近1年10份歸檔病歷（包括手術(shù)病歷及非手術(shù)病歷）。未開展中醫(yī)病案首頁質(zhì)控，不得分；首頁書寫不規(guī)范， 或與病程記錄、醫(yī)囑、收費不符合，每份酌情扣0.5-1分。4.加強醫(yī)療質(zhì)量和安全管理（80分）48810 1515102445103437344.1 醫(yī)療質(zhì)量和安全4.1.1 健全醫(yī)療質(zhì)量管理與安全控制體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，切實履行相應(yīng)職能。4.1.2 有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案；有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點部門

12、管理標(biāo)準(zhǔn)與措施，并組織實施。4.1.3 院科兩級醫(yī)療質(zhì)量與安全管理部門切實履行日常監(jiān)管職責(zé)，定期通報醫(yī)療質(zhì)量與安全督查情況，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作持續(xù)改進。4.1.4 落實醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全核心制度4.2 醫(yī)院感染管理4.2.1 醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。4.2.2 開展重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。重點部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房等）分區(qū)、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。4.2.3 學(xué)習(xí)并落實中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制指南（試行），進一步規(guī)范中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操

13、作，預(yù)防和控制中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染事件的發(fā)生。4.3 切實落實三級中醫(yī)醫(yī)院診療服務(wù)功能定位，提高三四級手術(shù)比例。4.4 臨床用血管理4.4.1 落實中華人民共和國獻血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范，制定臨床輸血管理相關(guān)制度和實施細則，內(nèi)容涵蓋本機構(gòu)輸血管理的全過程。對醫(yī)務(wù)人員進行臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度以及輸血知識的教育與培訓(xùn)（每年至少一次）。4.4.2 建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血合理評價和公示制度。4.4.3 執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療知情同意書”。4.5 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)4.5.1 病房護理人員

14、與病區(qū)實際床位數(shù)比例達到0.4：14.5.2 推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作，落實責(zé)任制整體護理，加強以護理內(nèi)涵建設(shè)為核心的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。查閱相關(guān)資料，未建立醫(yī)療質(zhì)量管理與安全控制體系，不得分；院長非醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，不得分；醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會，每少1個，扣1分；質(zhì)量管理委員會未定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，每個扣1分。未制定醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，扣5分；未建立考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)等，每少一項扣3分。考核評價記錄不詳實，酌情扣0.5-1分；改進方案未落實，扣1分。查

15、看院級監(jiān)管部門和科室質(zhì)量與安全管理小組日常監(jiān)管原始材料、醫(yī)療質(zhì)量與安全通報資料，無相關(guān)資料，每少一項扣5分；資料不完整，酌情扣1-3分。抽查近1年10份歸檔病歷，核心制度未落實，發(fā)現(xiàn)一起扣1分。查閱相關(guān)資料。專職人員或監(jiān)測設(shè)施配備不符合規(guī)定，扣1分；醫(yī)院感染監(jiān)測不符合要求，扣0.5分；無監(jiān)測記錄與分析報告，扣0.5分。查閱相關(guān)資料，并隨機抽查1個重點部門和1個重點部位。未實施監(jiān)測，不得分；對感染較高風(fēng)險的科室未制定針對性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感預(yù)防控制措施并實施，每處扣0.5分。查閱相關(guān)資料及現(xiàn)場查看，未開展預(yù)防與控制中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染的知識及技能培訓(xùn)，扣2分。現(xiàn)場走訪針灸科

16、、推拿科等科室，不符合醫(yī)院感染管理要求，發(fā)現(xiàn)一起扣1分。三四級手術(shù)比例達到40%，每下降5%，扣2分。（注：二級醫(yī)院該項不查，第4點折算得分=實際得分/7580）查閱相關(guān)資料，無相關(guān)制度和實施細則，不得分；內(nèi)容未涵蓋全過程，扣0.5分；未對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓(xùn)，扣2分。醫(yī)務(wù)人員對輸血的相關(guān)制度、技術(shù)規(guī)范不熟悉，酌情扣0.5-1分。查看資料，未定期進行用血合理評價及公示，不得分。抽查3份運行或歸檔的輸血病歷，存在不合理用血，不得分。抽查3份運行或歸檔的輸血病歷，未進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)檢測，每份扣0.5分；未簽署“輸血治療知情同意書”，每份扣2分。查閱人事檔案并實地考查1個病區(qū)近3個月護理人員排班表，比例不達標(biāo)的不得分。病房開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)比例，三級醫(yī)院未達100%，二級醫(yī)院未達50%，每低5%，扣1分。5.落實改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃，提高患者滿意度（70分）40305.1 醫(yī)