呼吸衰竭與機械通氣課件

1、呼吸衰竭與機械通氣廣醫(yī)二院危重病科劉衛(wèi)江呼吸衰竭與機械通氣廣醫(yī)二院危重病科呼吸衰竭的定義呼吸衰竭是指因呼吸系統(tǒng)臟器的功能損害，導致缺氧伴有或不伴有二氧化碳潴留，并引起機體一系列生理功能紊亂及代謝障礙的臨床綜合征。 呼吸衰竭的定義呼吸衰竭是指因呼吸系統(tǒng)臟器的功能損害，導致缺氧呼吸衰竭的分類型呼衰：在海平面上吸空氣時，PO260mmHg，PaCO2正?；蚪档汀Ｐ秃羲ィ篜aO260mmHg同時伴有PaCO250mmHg。呼吸衰竭的分類型呼衰：在海平面上吸空氣時，PO260mm呼吸衰竭的治療文獻報告，呼吸衰竭病死率為10%-60%，病死率的高低與能否早期診斷、早期合理治療密切相關(guān)。呼吸衰竭的治療包括改

2、善呼吸功能和病因治療，而改善呼吸功能最重要的手段則是機械通氣。呼吸衰竭的治療文獻報告，呼吸衰竭病死率為10%-60%，病死機械通氣目的 維持適當?shù)耐饬浚狗闻萃饬繚M足機體需要。改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。減少呼吸肌的作功。肺內(nèi)霧化吸入治療。預防性機械通氣，用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預防性治療。機械通氣目的 維持適當?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿足機體需要。機械通氣的適應癥凡是發(fā)生了嚴重呼吸衰竭，都應考慮機械通氣。呼吸衰竭的病因也即機械通氣的適應癥。機械通氣的適應癥凡是發(fā)生了嚴重呼吸衰竭，都應考慮機械通氣。機械通氣的適應癥 （一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。和鈧⒊鲅?、感

3、染、水腫、鎮(zhèn)痛或安眠藥中毒神經(jīng)肌肉疾病：重癥肌無力、脊髓灰質(zhì)炎、肌萎縮性側(cè)索硬化癥、多發(fā)性肌炎、有機磷中毒。機械通氣的適應癥 （一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：外傷、出血、感染、機械通氣的適應癥（二）肺部疾病：ARDS、COPD合并II型呼衰、重癥哮喘、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、肺栓塞、肺炎、限制性肺疾病、阻塞性肺疾病。骨骼肌肉疾?。盒夭客鈧?、皮肌炎肌營養(yǎng)不良機械通氣的適應癥（二）肺部疾病：ARDS、COPD合并II型機械通氣的適應癥(三）圍手術(shù)期：各種心、胸、腹部和神經(jīng)外科手術(shù)麻醉及術(shù)后管理的需要。其它：心肺復蘇術(shù)、誤吸等。機械通氣的適應癥(三）圍手術(shù)期：各種心、胸、腹部和神經(jīng)外科手判斷是否需要通氣參考以下

4、條件 呼衰用一般方法治療不能糾正者。RR35-40次/分或6-8次/分。呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳?。呼衰伴意識障礙。嚴重的肺水腫。PaO250mmHg，尤其是吸氧后仍50mmHg。PaCO2進行性升高，PH動態(tài)下降。 判斷是否需要通氣參考以下條件 呼衰用一般方法治療不能糾正者。機械通氣的禁忌癥（一）嚴格地講，機械通氣的治療沒有絕對的禁忌癥。只是臨床上在某些情況下應用機械通氣時，由于對氣道施加正壓可能使病情加重，反而導致不良后果，則視為禁忌，實為相對禁忌癥。機械通氣的禁忌癥（一）嚴格地講，機械通氣的治療沒有絕對的禁忌機械通氣的禁忌癥（二）氣胸及縱膈氣腫未行引流。肺大泡。休克：低血容量休克未

5、補充血容量前。大咯血。氣管食管瘺。心肌梗塞及其他疾病的心力衰竭。肺膿瘍與嚴重活動性肺結(jié)核。機械通氣的禁忌癥（二）氣胸及縱膈氣腫未行引流。呼吸機的分類 壓力切換型容量切換型時間切換型流速切換型混合型。 呼吸機的分類 壓力切換型常用機械通氣模式控制通氣（CV）輔助通氣（AV）輔助-控制通氣（A/C）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）呼氣末正壓（PEEP）持續(xù)氣道正壓（CPAP）常用機械通氣模式控制通氣（CV）控制通氣（CV） 預先調(diào)置潮氣量或氣道壓力、呼吸頻率、吸呼比等參數(shù)。全部呼吸做功由呼吸機承擔。主要用于各種原因引起的呼吸停止的病人。 缺點：當病人有自主呼吸時，常出現(xiàn)人機對抗。

6、控制通氣（CV） 預先調(diào)置潮氣量或氣道壓力、呼吸頻率、吸呼比輔助通氣（AV） 預先調(diào)置潮氣量或送氣壓力、吸氣流速、吸呼比、觸發(fā)靈敏度等參數(shù)；呼吸頻率由病人控制。當呼吸機感受到病人的吸氣時，呼吸機則按預先設置的參數(shù)進行通氣?？捎糜谟凶灾骱粑牟∪?，但易出現(xiàn)通氣不足或通氣過度。 輔助通氣（AV） 預先調(diào)置潮氣量或送氣壓力、吸氣流速、吸呼比輔助-控制通氣（A/C） 將輔助通氣和控制通氣的特點相結(jié)合。當患者能觸發(fā)呼吸機時，為輔助通氣；不能觸發(fā)時，為控制通氣，預先設置的頻率為備用頻率。當自主頻率不夠時，呼吸機以備用頻率取代并送入預定的潮氣量。 輔助-控制通氣（A/C） 將輔助通氣和控制通氣的特點相結(jié)合。

7、同步間歇指令通氣（SIMV） 是自主呼吸與控制通氣的結(jié)合，在自主呼吸的基礎(chǔ)上，給病人有規(guī)律的同步的指令通氣，提供病人所需要的部分通氣量，從0-100%的任何支持水平均可。預設的參數(shù)有：潮氣量、流速或吸氣時間、指令頻率和觸發(fā)靈敏度等。臨床上常用于撤機前準備，如自主呼吸較強，可逐步降低支持水平最后撤離呼吸機。同步間歇指令通氣（SIMV） 是自主呼吸與控制通氣的結(jié)合，在壓力支持通氣（PSV） 是一種部分支持通氣，在病人有一定程度的自主呼吸（通常是頻率夠而潮氣量不夠）的情況下使用?；颊呶鼩鈺r，呼吸機提供預定的正壓來幫助患者吸氣，而呼吸頻率、吸氣流速、吸氣時間由患者決定，因而能較好地與自主呼吸配合，減少

8、呼吸肌的用力。PSV臨床上常用于脫機，隨著病情的好轉(zhuǎn)和呼吸肌疲勞的消除，可降低壓力支持水平。當壓力支持水平降到5cmH2O時（COPD為8-10cmH2O），可考慮停機。常用的壓力支持水平是5-30cmH2O。壓力支持通氣（PSV） 是一種部分支持通氣，在病人有一定程度呼氣末正壓（PEEP）是指人為地使呼氣末氣道及肺泡內(nèi)壓保持在高于大氣壓水平。適當?shù)腜EEP可改善肺順應性、降低阻力、改善氣體分布、增加肺泡通氣量、改善通氣/血流比、改善彌散功能；但過高的PEEP可增加氣壓傷的發(fā)生、使心排血量減少、血壓降低。PEEP主要應用于ARDS、重癥哮喘經(jīng)積極的藥物治療不能緩解、肺水腫、COPD呼吸衰竭、常

9、規(guī)通氣氧合效果較差等疾病。呼氣末正壓（PEEP）是指人為地使呼氣末氣道及肺泡內(nèi)壓保持呼氣末正壓（PEEP）PEEP的具體調(diào)節(jié)過程是先從低值開始，邊調(diào)整邊觀察，直到獲得最佳PEEP。對最佳PEEP的理解是：效果最好，副作用最小。PEEP的設置從2cmH2O開始，隔15-30分鐘調(diào)整一次。PEEP在10cmH2O以下，很少引起氣壓傷；在25cmH2O以上，并發(fā)癥的發(fā)生明顯增加。呼氣末正壓（PEEP）PEEP的具體調(diào)節(jié)過程是先從低值開始持續(xù)氣道正壓（CPAP） 有人稱之為自主呼吸下的呼吸末正壓。CPAP是在自主呼吸的條件下，在整個呼吸周期內(nèi)，人為地施以一定程度的氣道內(nèi)正壓。因而，與呼氣末正壓相比能更

10、好地達到防止氣管萎縮，增加功能殘氣量，改善肺順應性及擴張上氣道的作用。持續(xù)氣道正壓（CPAP） 有人稱之通氣參數(shù)設置的一般原則維持有效的肺泡通氣改善V/Q及氧合盡量減少副作用。 通氣參數(shù)設置的一般原則維持有效的肺泡通氣通氣參數(shù)的設置和調(diào)節(jié)VT 69ml/kgMV 610L/min呼吸頻率 1020次/min吸氣流速 40100L/minIE 11.512FiO2 30%60%吸氣流速波形 減速波通氣方式 根據(jù)具體情況選定濕化器溫度 3234氣道壓力上界報警線 病人氣道壓上界加上20%MV報警限 MV上下界的20%通氣參數(shù)的設置和調(diào)節(jié)VT 潮氣量（VT）和每分通氣量（MV） 定容呼吸機可直接設置

11、VT，定壓型呼吸機需要通過送氣壓力水平來調(diào)節(jié)VT。成人一般潮氣量為515ml/kg體重，維持每分通氣量在610L/分。此后，根據(jù)血氣分析結(jié)果進行調(diào)節(jié)。潮氣量（VT）和每分通氣量（MV） 定容呼吸頻率（f） 不同的通氣方式，呼吸頻率設置不同?？刂菩院粑绞綍r呼吸頻率（一般為1020次/分）。而在某些輔助方式時，呼吸頻率由病人自主呼吸決定（如PSV、VS）。 呼吸頻率（f）吸、呼時間比（I：E）可調(diào)整在1：1.51：2左右。阻塞性通氣障礙的患者，I：E應在1：2以上，而限制性通氣障礙者，則可調(diào)節(jié)在1：1.5左右。 吸、呼時間比（I：E）吸氧濃度（FiO2）絕大多數(shù)呼吸機可隨意調(diào)節(jié)吸氧濃度，可調(diào)范圍

12、在21%100%之間。在機械通氣的最初階段，可短時間內(nèi)應用90%以上濃度的氧，此后，根據(jù)PaO2來調(diào)整氧濃度。如吸氧濃度需超過60%才能維持PaO2在8.0Kpa以上，則應考慮應用PEEP等方法來改善氧合。吸氧濃度（FiO2）觸發(fā)靈敏度是為了使呼吸機的送氣過程與病人自主呼吸同步而設置的。壓力觸發(fā)：是在呼吸機回路中，產(chǎn)生一定的在壓力下降即可被傳感器感知而啟動呼吸機送氣過程。這個壓力下降幅度即觸發(fā)靈敏度。一般情況下可設于-0.5-2cmH2O。流量觸發(fā)：是對呼吸機回路中吸氣時氣流流量的改變來啟動送氣過程。流量改變值即觸發(fā)靈敏度。一般為13L/min。觸發(fā)靈敏度是為了使呼吸機的送氣過程與病人自主呼吸

13、同步而設置的機械通氣時的監(jiān)測（一）一般情況的監(jiān)測包括意識、皮膚粘膜色澤、呼吸運動、呼吸音、心率、心律、血壓、尿量、神經(jīng)反射以及經(jīng)皮血氧飽和度等。呼吸機使用得當時，病人的一般情況應迅速好轉(zhuǎn)機械通氣時的監(jiān)測（一）一般情況的監(jiān)測機械通氣時的監(jiān)測（二）呼吸參數(shù)的監(jiān)測較好的呼吸機有各項參數(shù)的監(jiān)測功能。監(jiān)測項目有：潮氣量、頻率、分鐘通氣量、氣道壓力（包括峰壓、平臺壓、平均壓、）峰流速、吸呼比、吸入氧濃度、吸入氣溫度等。機械通氣時的監(jiān)測（二）呼吸參數(shù)的監(jiān)測機械通氣時的監(jiān)測（三）血液生化血氣分析：相當重要，是指導呼吸機使用的重要指標。水、電解質(zhì)腎功能機械通氣時的監(jiān)測（三）血液生化機械通氣的撤離（一）病人一般情

14、況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，神志清楚，感染控制，循環(huán)平穩(wěn)，能自主攝入一定的熱量，營養(yǎng)狀態(tài)和肌力良好。呼吸功能明顯改善：自主呼吸增強，常與呼吸機對抗。咳嗽有力，能自主排痰。吸痰等暫時斷開呼吸機時病人無明顯的呼吸困難，無缺氧和二氧化碳潴留表現(xiàn)，血壓、心率穩(wěn)定。降低機械通氣量，病人能自主代償。機械通氣的撤離（一）病人一般情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，神志清楚，感染機械通氣的撤離（二）血氣分析在一段時間內(nèi)穩(wěn)定，血紅蛋白維持10g/dl以上。酸堿失衡得到糾正，水電解質(zhì)平衡。腎功能基本恢復正常。向病人講明撤離呼吸機的目的和要求，病人能夠予以配合。機械通氣的撤離（二）血氣分析在一段時間內(nèi)穩(wěn)定，血紅蛋白維持1撤離呼吸機的生理指標（一）

15、最大吸氣壓力超過-20cmH2O。肺活量1015ml/kg體重。自主潮氣量5ml/kg，深吸氣量10ml/kg。第一秒用力呼出量10ml/kg。靜息MV0.1L/kg，最大通氣量大于2倍靜息MV。 撤離呼吸機的生理指標（一） 最大吸氣壓力超過-20cmH2O撤離呼吸機的生理指標（二）FiO2=1.0時， P（A-a）O2300500mmHg。FiO2=1.0時，P aO2最300 mmHg。FiO20.4時，P aO260 mmHg，P aCO250 mmHg肺內(nèi)靜-動脈分流率15%。氣量0.550.6。胸肺順應性25ml/cm H2O。肺動脈血氧分壓40 mmHg撤離呼吸機的生理指標（二）F

16、iO2=1.0時， P（A-a）呼吸機治療期間的護理呼吸機治療期間的護理護理的主要任務病人情況的認真觀察和詳細記錄多而繁重的一般護理和治療的實施氣管插管或氣管切開的特殊護理呼吸機通氣效果的觀察和緊急情況的診斷處理病人的心理護理和教育護理的主要任務病人情況的認真觀察和詳細記錄病人臨床情況的全面觀察神經(jīng)精神癥狀和體征：神志變化、瞳孔、感覺、運動狀態(tài)等。皮膚變化呼吸的觀察循環(huán)功能的變化體溫腎功能觀察：尿量、出入總量的對比病人臨床情況的全面觀察神經(jīng)精神癥狀和體征：神志變化、瞳孔、感機械通氣效果的觀察項目通氣良好通氣不足神志穩(wěn)定且逐漸好轉(zhuǎn)逐漸惡化末梢循環(huán)甲床紅潤，循環(huán)良好有紫紺現(xiàn)象血壓脈搏穩(wěn)定波動明顯胸廓起伏平穩(wěn)起伏不明顯或呼吸困難血氣分析正常PaCO2PaO2PHTV、MV正常降低人機協(xié)調(diào)協(xié)調(diào)不協(xié)調(diào)或出現(xiàn)對抗機械通氣效果的觀察項目通氣良好通氣不足神志穩(wěn)定且逐漸好轉(zhuǎn)逐漸呼吸機常見報警的原因和處理報警項目常見原因處理方法低壓報警通氣回路脫接；氣管導管套囊破裂或充氣不足迅速接好脫接管道；套囊適量充氣高壓報警呼吸道分泌物增多；氣管痙攣；管道曲折；吸痰；藥物對癥處理；調(diào)整導管位置低TV或MV氣道漏氣