圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用-課件

1、圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持 病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是外科決斷的關(guān)鍵因素,常決定是否能安全地進(jìn)行較大的治療性手術(shù),依然進(jìn)行較小的姑息性手術(shù),甚至能否手術(shù)。 病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是外科決斷的關(guān)鍵因素,常決定是否能安全地進(jìn)行1、營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估1、詢問(wèn)病史 依照病人既往的情況與病史,判斷體重的變化,并從食欲、胃腸道吸收功能、病人從事的工作性質(zhì)等幾方面判斷病人的營(yíng)養(yǎng)狀況, 通過(guò)4個(gè)問(wèn)題來(lái)評(píng)估有否NR、程度、營(yíng)養(yǎng)支持否及預(yù)后如何。 即:BMI20、5kg/m2?理想體重百分比 患者過(guò)去3個(gè)月體重下降不？ 患者過(guò)去1周內(nèi)有攝食減少不？ 患者有嚴(yán)重疾病(如ICU接受治療)？1、營(yíng)養(yǎng)狀況的

2、評(píng)估1、詢問(wèn)病史 依照病人既往的情況與病史2、體重與身高 理想體重=身高(cm)-105理想體重百分比=實(shí)際體重/理想體重*100%平常體重百分比=實(shí)際體重/平常體重*100%理想體重百分比平常體重百分比營(yíng)養(yǎng)狀況9095正常80908595輕度不良60797584中度不良6090 3、細(xì)胞總體(BCM)測(cè)定4、機(jī)體脂肪儲(chǔ)存測(cè)定 5、機(jī)體蛋白質(zhì)狀態(tài)測(cè)定 1 軀體蛋白測(cè)定: 上臂肌周徑(cm)=上臂周徑-0、314*肱三頭肌皮褶厚度 正常平均值:男性為25、3cm,女性為23、2cm。 2 內(nèi)臟蛋白測(cè)定: 3 肌酐身高指數(shù):儲(chǔ)備恰當(dāng) 輕度下降中度下降重度下降白蛋白(g/l) 35502834212

3、721轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/l)2、04、01、52、01、01、5 1、0前白蛋白(g/l)0、180、45 0、150、170、110、140、1 3、細(xì)胞總體(BCM)測(cè)定儲(chǔ)備恰當(dāng) 輕度下降中度下降重度下 肌酐身高指數(shù)=24小時(shí)尿肌酐值/標(biāo)準(zhǔn)身高肌酐值*100%6、氮平衡監(jiān)測(cè): 總氮攝入=攝入總蛋白(g)/轉(zhuǎn)化系數(shù) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):轉(zhuǎn)化系數(shù)=6、25 腸外營(yíng)養(yǎng):轉(zhuǎn)化系數(shù)=6、06 總氮排除=24小時(shí)總尿氮(g)+不顯丟失 總氮排除=24小時(shí)尿素氮(g)+4g(不顯丟失+非尿素氮) 氮平衡(03)=Nin-Nout 肌酐清楚率20%:1、5 / Sepsis ,MODS,ARDS:1、61、84)總能量

4、消耗總熱卡=BEE*AF*SF多數(shù)病人在2030cal/kg/天,高代謝狀態(tài)3040cal/kg/天,鎮(zhèn)靜病人減少20%。外科營(yíng)養(yǎng)-TPN 臨床應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)算外科營(yíng)養(yǎng)-TPN 臨床應(yīng)用數(shù)字1、產(chǎn)熱效能:1g糖=1g蛋白質(zhì)=4kcal,1g脂肪=9kcal2、所需能量:1kcal=4、18KJ,一般病人=2030kcal/kg/d,危重病人=3040kcal/kg/d3、蛋白需要量=1g/kg/d,體內(nèi)蛋白質(zhì)約含氮16%,1g氮=6、25g蛋白質(zhì)4、糖脂肪混合性能源中:糖/脂 =11、5/1,非蛋白熱/氮=150/1外科營(yíng)養(yǎng)-TPN 臨床應(yīng)用數(shù)字外科營(yíng)養(yǎng)-TPN 臨床應(yīng)用“ALL IN ONE

5、”主要組成25%葡萄糖(占總熱能的50%60%)20%30%脂肪乳劑(占總熱能的30%50%)氨基酸(100ml含7克蛋白)3%氯化鈉50150ml10%氯化鉀5060ml25%硫酸鎂10ml10%葡萄糖酸鈣5ml胰島素微量元素(I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)水溶性維生素(B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、葉酸與VH)脂溶性維生素(VA、VD、VE、VK)其她補(bǔ)充(磷、制酸藥、谷氨酰胺等)外科營(yíng)養(yǎng)-TPN 臨床應(yīng)用“ALL IN ONE”主要組舉例患者,女,54歲,急性壞死性胰腺炎第3天,估計(jì)體重=60kg,如何營(yíng)養(yǎng)代謝支持？ 1:能量:3060=1800kcal,GS:

6、1080kcal, Intralipid :720kcal;熱氮比150:1氮:12g蛋白質(zhì):6、2512=75g2:25%GS:1000ml (10%GS:1000ml 50%GS:300ml) 供能:2504=1000kcal 20%Intralipid 500ml 供能:1009=900kcal 7%氨基酸1000ml 提供蛋白質(zhì):70g3:進(jìn)一步調(diào)整舉例方法二 能全力(1、5kcal/ml):1000ml 供能=1500kcal 碳水化合物 184g 供能=735kcal 脂肪58、3g 供能=525kcal 蛋白質(zhì) 60g 供能=240kcal K:2g,Na:1、34g另需:10%

7、GS:500ml 供能=200kcal 20%脂肪乳:250ml 供能=350kcal 7%氨基酸:250ml 10%K :2支,10%Na:3支,水溶性及脂溶性維生素,胰島素,谷氨酰胺 方法二腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類1、成分型2、非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病適用型平衡型:維沃平衡型:百普力、百普素平衡型:安素、瑞素疾病適用型疾病適用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類1、成分型2、非成分型氨基酸型短肽型整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類3、模塊型氨基酸/短肽/整蛋白模塊糖類制劑模塊長(zhǎng)鏈/中長(zhǎng)鏈脂肪制劑模塊維生素制劑模塊腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類3、模塊型氨基酸/短肽/整蛋白模塊糖類制劑氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)低脂的粉劑;較

8、少影響胰腺外分泌系統(tǒng);較少刺激消化液分泌;無(wú)渣;不需要消化液或極少消化液便可吸收利用。 適用于消化道通暢的患者,不能正常進(jìn)食,合并中-重度營(yíng)養(yǎng)不足;消化道術(shù)前準(zhǔn)備;消化道手術(shù)后吻合口瘺如:咽部瘺、食管瘺、胃瘺、結(jié)腸瘺等;胰腺炎的恢復(fù)期;短腸綜合征的患者(小腸的長(zhǎng)度短于60cm);炎性腸道疾患如:克羅恩病等。氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)低脂的粉劑;短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)有混懸劑與粉劑;所含的蛋白質(zhì)為蛋白水解物,其中的低聚肽可經(jīng)小腸粘膜刷狀緣的肽酶水解后進(jìn)入血液;容易被機(jī)體利用;具有低渣;僅需少量消化液與排糞便量少的特點(diǎn)。 適用于有胃腸道功能或部分胃腸道功能的患者。如:胰腺炎;腸道炎性疾病;放射性

9、腸炎與化療;腸瘺;短腸綜合征;艾滋病病毒感染等。也可作為營(yíng)養(yǎng)不足病人的手術(shù)前后喂養(yǎng)及腸道準(zhǔn)備。能補(bǔ)充人體日常生理功能所需的能量及營(yíng)養(yǎng)成分。短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)有混懸劑與粉劑;整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)有乳液、混懸液與粉劑三種,可刺激消化腺體分泌消化液,幫助消化與吸收;可含有中鏈甘油三酯,更利于脂肪的代謝吸收;可為減少液體量而提高能量密度;可添加膳食纖維以改善胃腸道功能 適于面或頸部創(chuàng)傷,或顱頸部手術(shù)后;咀嚼與吞咽功能性或神經(jīng)性損害,或咽下困難;意識(shí)喪失的病人與/或接受機(jī)械通氣的病人;以及高分解代謝狀態(tài),如癌癥、燒傷與顱腦創(chuàng)傷病人;神經(jīng)性畏食等。整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)有乳液、混懸液與粉劑

10、三種,疾病適用型整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑糖尿病型:瑞代腫瘤適用型:瑞能高蛋白型:瑞高、瑞先、能全力1、5免疫增強(qiáng)型:茚沛肺病型:易菲佳腎病用復(fù)方-酮酸類似物:開同疾病適用型整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑糖尿病型:瑞代食管癌、胃癌全胃切除圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持臨床研究發(fā)現(xiàn),圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好者的預(yù)后無(wú)影響,但能降低中、重度營(yíng)養(yǎng)不良的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、縮短住院日。強(qiáng)調(diào)對(duì)中、重度營(yíng)養(yǎng)不良者,尤其術(shù)后處于應(yīng)激狀態(tài)的危重者應(yīng)盡早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。食管癌、胃癌全胃切除圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持臨床研究發(fā)現(xiàn),圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支術(shù)后早期EN支持: 多數(shù)中心與醫(yī)師共識(shí),EN從術(shù)后1-2天開始,第1天用5%G、S、250-500ml,逐漸加量

11、,約4-5天內(nèi)過(guò)渡到全EN。鼻飼時(shí),將EN素稀釋、加熱后經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管勻速緩慢滴入。 鼻空腸飼管目前廣泛接受的安全、可靠、經(jīng)濟(jì)的術(shù)后EN途徑。如鼻飼后出現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng),宜及時(shí)減速輸入或間斷輸入。 盲目PN支持,會(huì)增加住院費(fèi)用,導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率上升。相比之下,EN支持在術(shù)后早期是更合理的選擇。術(shù)后早期EN支持: 多數(shù)中心與醫(yī)師共識(shí),EN從免疫營(yíng)養(yǎng)支持: 臨床研究顯示,上胃腸道手術(shù)后患者,免疫反應(yīng)遲緩,加入一些免疫營(yíng)養(yǎng)素,如谷氨酰胺=肽、精氨酸(Arg)、-3FA等,可顯著改善術(shù)后患者的轉(zhuǎn)歸,減少術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生,降低醫(yī)療費(fèi)用,縮短住院日。 免疫營(yíng)養(yǎng)支持: 臨床研究顯示,上胃腸道手術(shù)后注

12、意要點(diǎn) 營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè):白蛋白水平與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性特別差,不能用來(lái)確定營(yíng)養(yǎng)支持是否充分。前蛋白水平連續(xù)測(cè)定與氮平衡測(cè)定相關(guān)性特別好,連續(xù)測(cè)定前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的血清學(xué)水平可提高其作為營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)工具的價(jià)值。 TPN時(shí),若高營(yíng)養(yǎng)液輸注過(guò)快,容易引起高血糖及尿糖,血漿滲透壓顯著升高,嚴(yán)重可發(fā)生高血糖非酮癥高滲性昏迷,另一種糖代謝紊亂為低血糖,由于胰島素半衰期較長(zhǎng)(6-12h),當(dāng)其未完全失去作用而又未補(bǔ)充葡萄糖所致,因此,TPN不可突然中斷,最好在24-48小時(shí)內(nèi)逐漸減少葡萄糖的輸入量。施行TPN時(shí),所供給的葡萄糖不宜太多,可在1-2天內(nèi)逐漸增加至滿足需要。應(yīng)采納糖與脂肪混合供能。胸外科手術(shù)后患