-感染性休克課件

1、感染性休克唐山市婦幼保健院張慧玉基 本 內(nèi) 容休克的概念、小兒休克的分類感染性休克病因發(fā)病機制重要臟器改變臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療什么是休克？各種致病因素導(dǎo)致組織器官灌注不良，使氧供應(yīng)不能滿足機體代謝需要的一組綜合征。休克的分類低血容量性休克（hypovolemic shock）分布異常性休克（distributive shock）心源性休克（cardiogenic shock）梗阻性休克（obstructive shock）低血容量性休克（hypovolemic shock）是兒童最常見的休克病因為低血容量出血胃腸炎多尿液體轉(zhuǎn)移至第三間隙分布異常性休克（distributive shock

2、）因外周血管功能異常，導(dǎo)致血液在器官間和器官內(nèi)的分布異常。包括：感染性休克 過敏性休克 神經(jīng)源性休克 兒童以感染性休克最常見。 心源性休克（cardiogenic shock）由于心臟泵功能衰竭，使心輸出量和組織灌注不足如暴發(fā)性心肌炎，嚴(yán)重心律失常等梗阻性休克（obstructive shock）心包填塞、心房黏液瘤等病例三女，4歲，乏力1年，呼吸困難數(shù)日來院意識恍惚，消瘦、端坐位、面色發(fā)紺、心前區(qū)隆起，四肢涼，手足紺，CRT：5心臟彩超示巨大心房黏液瘤診斷：梗阻性休克感染性休克（infectious shock）又稱“敗血性休克”、“膿毒性休克”（septic shock）。是機體對病原體或

3、/和代謝產(chǎn)物的炎癥反應(yīng)失控，引起循環(huán)和微循環(huán)功能紊亂，最終導(dǎo)致細(xì)胞代謝和臟器功能障礙的循環(huán)衰竭綜合征。全身炎癥反應(yīng)（SIRS） （systematic inflammatory response syndrome）嚴(yán)重感染時，局部釋放的細(xì)菌毒素和結(jié)構(gòu)成分可使機體防御系統(tǒng)活化，釋放多種內(nèi)源性介質(zhì)，產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)綜合征。內(nèi)源性介質(zhì)產(chǎn)生適量，有調(diào)節(jié)免疫、解毒及殺滅細(xì)菌作用；若產(chǎn)生過度，將引起一系列損傷效應(yīng)。 中心溫度38.5或同年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差以上（無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激），或1歲出現(xiàn)心動過緩，平均心率各年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差以上；或因急性病程需機械通氣（無神經(jīng)肌肉疾病，也與全身麻醉

4、無關(guān)）；白細(xì)胞計數(shù)升高或下降（非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥）；或未成熟嗜中性粒細(xì)胞10%兩個以上可診斷，但必須有一項為體溫或白細(xì)胞計數(shù) 兒童SIRS的新的標(biāo)準(zhǔn) (20022005) Pediatr Crit Care Med.2005,6:2-8 兒童膿毒癥新的定義1）感染：存在任何病原體引起的可疑或已證實（陽性培養(yǎng)、組織染色或PCR）的感染；或與感染高度相關(guān)的臨床綜合征。2）膿毒癥：SIRS出現(xiàn)在可疑或已證實的感染中或為感染的結(jié)果3）嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥+下列之一：心血管功能障礙；急性呼吸窘迫綜合征；2個或更多其他器官功能障礙；4）感染性休克：膿毒癥并心血管功能障礙Pediatr Crit Ca

5、re Med.2005,6:2-8 膿毒癥=SIRS+可疑或證實的感染膿毒癥不能理解為有膿有毒細(xì)菌感染才是膿毒癥，類似我們所講的“感染”或“重癥感染”。有人將其譯成“全身感染”它包括一切“全身感染”。是翻譯問題。肺炎、腹瀉病、腦膜炎、手足口病等均是膿毒癥，臨床上分肺部膿毒癥及肺外膿毒癥臨床上有約定俗成診斷按其原先診斷，無診斷，懷疑感染伴全身癥狀（SIRS），診為膿毒癥病例四患兒，男，1歲，“發(fā)熱兩天，咽痛一天”就診，查體體溫39.5，P: 150次/分，R：28次/分，神清，咽部充血，扁桃體II度腫大，心肺（一），神經(jīng)征（-）。WBC：15.0109/L，N：58%問：該患兒是否可診為膿毒癥？

6、點評：首先，該患兒是否符合全身炎癥反應(yīng)綜合征，1歲小兒標(biāo)準(zhǔn)為：體溫大于38.5或小于36.0 , HR180次/分，R34次/分， WBC17.5109/L或180次/分，R34次/分，WBC17.5109/L或5109/L，要求有兩項或兩項以上符合方可診斷，其中一項必須為體溫或白細(xì)胞。該患兒有3項符合SIRS，故存在SIRS。膿毒癥=SIRS+可疑或被證實的感染，該患兒為右眼蜂窩組織炎，考慮為感染所致。患兒可診斷為膿毒癥。感染性休克（ septic shock ）是急危重癥和慢性病惡化導(dǎo)致死亡最常見的因素常存在二種或多種休克發(fā)生機制國外報道病死率18-60%北京兒童醫(yī)院PICU為42.2%感

7、染性休克的趨勢變化原發(fā)急性細(xì)菌性傳染病所致者發(fā)生率下降慢性病或腫瘤繼發(fā)感染后休克增加耐藥致病微生物所致者發(fā)生率增加病 因-細(xì)菌革蘭氏陰性細(xì)菌居多，近60;革蘭氏陽性菌有上升趨勢，約40。細(xì)菌譜有年齡、地區(qū)差異 細(xì)菌譜年齡、地區(qū)差異新生兒：國外革蘭氏陽性菌為主（多為B族 溶血性鏈球菌） 國內(nèi)葡萄球菌最多，其次大腸桿菌嬰幼兒：奈瑟腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌較多。3個月以 大腸桿菌為主,金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、綠膿桿菌等亦較常見。兒童：常見者有奈瑟腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、腸桿菌屬等。免疫功能受損者:假單胞菌屬、白色念珠菌等條件致病菌多見。發(fā) 病 機 制 微循環(huán)障礙學(xué)說

8、神經(jīng)內(nèi)分泌和體液因子學(xué)說免疫炎癥反應(yīng)學(xué)說 臨床表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)休克的特殊征象 休克的分期代償性休克（血壓正常）失代償性休克（血壓降低）休克不可逆期：細(xì)胞、亞細(xì)胞和分子水平的結(jié)構(gòu)和細(xì)胞代謝功能異常，對治療不起反應(yīng)，最終死亡兒童休克的各個階段早期晚期存活 立刻死亡 死亡 臟器功 多器官 能完整 功能衰竭存活患兒死于全身水腫-多器官系統(tǒng)衰竭臨床表現(xiàn)-早期或代償性休克 心動過速輕度呼吸急促毛細(xì)血管再充盈時間（capillary refill time，CRT）輕度延長（13秒），意識多清醒，有時呈輕度激惹狀血壓可正常或僅輕度下降，但因舒張壓升高常致脈壓減小。這些表現(xiàn)是機體代償性增加心輸

9、出量及保障重要臟器（心、腦、腎）血液灌注的結(jié)果。休克早期診斷的線索用原發(fā)病不易解釋的心率增快過度通氣和呼吸性鹼中毒容易漏診，不能以血壓降低作為休克診斷的標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識呼吸衰竭和休克休克時的主要體征-失代償期中央動脈搏動減弱CRT延長意識改變尿量減少低血壓中央和遠(yuǎn)端血管搏動的觸摸認(rèn)識呼吸衰竭和休克毛細(xì)血管再充盈時間溫暖環(huán)境中毛細(xì)血管再充盈時間應(yīng)小于2秒認(rèn)識呼吸衰竭和休克伴有意識障礙的休克患兒認(rèn)識呼吸衰竭和休克腎臟灌注尿量（正常12ml/Kg.h）反映腎小球濾過率反映腎血流反映重要臟器的灌注認(rèn)識呼吸衰竭和休克晚期或失代償性休克 臟器低灌注，多伴有明顯低血壓。心肺：心動過速及呼吸困難更明顯，后者尤著周圍循

10、環(huán)：脈細(xì)速或不能觸及，肢端發(fā)涼、皮膚發(fā)灰、發(fā)花或紫紺，CRT明顯延長（3秒）腎臟：尿少和無尿胃腸：腸鳴音減弱、腹腸腔內(nèi)液體積聚腦灌注：隨病情進(jìn)展，出現(xiàn)意識模糊、躁動、幻覺、昏睡、最后進(jìn)入昏迷可伴發(fā)熱或體溫不升診 斷必要條件：膿毒癥與休克同時存在認(rèn)識早期休克表現(xiàn)，爭取時間盡早積極治療，極為重要。 感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分度項目輕度重度皮膚粘膜面色蒼白或口唇、指、趾輕度發(fā)紺， 皮膚輕度發(fā)花面色蒼白或口唇、指、趾明顯發(fā)紺，皮膚明顯發(fā)花四肢手足發(fā)涼，CRT13秒四肢濕冷、接近或超過肘關(guān)節(jié)，CRT3秒脈搏增快細(xì)速或摸不到血壓略低或正常，音調(diào)變?nèi)?，脈壓2030mmHg明顯下降或測不出，脈壓20mmHg尿量

11、略減少，嬰兒105ml/h，兒童2010ml/h明顯減少，嬰兒5ml/h，兒童10ml/h心臟心率增快心率明顯增快，心音低鈍或有奔馬律神志尚清楚，但萎靡或煩躁模糊，表情淡漠或昏迷呼吸增快增快，有呼吸困難、節(jié)律不整肛指溫差6更明顯眼底觀察以小動脈痙攣為住，小動脈與小靜脈之比為1：2或1：3（正常時2：3）小動脈痙攣，小靜脈淤張，部分病例出現(xiàn)視乳頭水腫甲皺觀察管袢動脈端變細(xì)，管袢數(shù)目減少管袢動脈端變細(xì)，靜脈端淤滯、擴(kuò)張，血色發(fā)紫，血流速度減慢，血流不均，有紅細(xì)胞聚集現(xiàn)象項目輕度重度皮膚粘膜面色蒼白或口唇、指、趾輕度發(fā)紺， 皮膚輕度發(fā)花 面色蒼白或口唇、指、趾明顯發(fā)紺，皮膚明顯發(fā)花 四肢手足發(fā)涼，C

12、RT13秒四肢濕冷、接近或超過肘關(guān)節(jié)，CRT3秒脈搏增快細(xì)速或摸不到血壓略低或正常，音調(diào)變?nèi)酰}壓2030mmHg明顯下降或測不出，脈壓20mmHg尿量略減少，嬰兒105ml/h，兒童2010ml/h明顯減少，嬰兒5ml/h，兒童10ml/h心臟心率增快心率明顯增快，心音低鈍或有奔馬律感染性休克的診斷及分度神志尚清楚，但萎靡或煩躁模糊，表情淡漠或昏迷呼吸增快增快，有呼吸困難、節(jié)律不整肛指溫差6更明顯眼底觀察以小動脈痙攣為主，小動脈與小靜脈之比為1：2或1：3（正常時2：3）小動脈痙攣，小靜脈淤張，部分病例出現(xiàn)視乳頭水腫甲皺觀察管袢動脈端變細(xì)，管袢數(shù)目減少管袢動脈端變細(xì)，靜脈端淤滯、擴(kuò)張，血色發(fā)

13、紫，血流速度減慢，血流不均，有紅細(xì)胞聚集現(xiàn)象感染性休克的診斷及分度 項目輕度重度鑒 別 診 斷低血容量性休克（hypovolemic shock）脫水明顯胸片心影?？s小，一般無肺水腫合并感染時不易與感染性休克鑒別中心靜脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓常5-8mmHg可助鑒別容量復(fù)蘇效果良好鑒 別 診 斷心源性休克（cardiogenic shock）常有心臟病史多無脫水體征但因循環(huán)灌注差，脈搏明顯減弱胸片心影增大，常有肺水腫心輸出量下降中心靜脈壓多12-18mmHgEKG多有改變鑒 別 診 斷過敏性休克（allergic shock）為機體對某些物質(zhì)產(chǎn)生強烈全身過敏反應(yīng)所致青霉素引起者最嚴(yán)重且常見多有明確

14、過敏史，發(fā)病迅速，若見蕁麻疹、紅斑或血管神經(jīng)性水腫，更有助診斷治 療原則：早期、積極、持續(xù)目的去除病原菌穩(wěn)定機體血流動力學(xué)和保證組織氧合臟器支持調(diào)節(jié)對機體有害的炎癥反應(yīng)病人對治療反應(yīng)差異較大，方案應(yīng)注意個體化。 治療目標(biāo)心率在正常范圍毛細(xì)血管充盈時間1 ml/kg/hr意識清楚、維持血壓在同年齡正常范圍。維持平均動脈壓：新生兒50，嬰兒60，幼兒兒童70基本原則系統(tǒng)、動態(tài)、全面、整體和預(yù)見性生命支持時間就是生命我是醫(yī)生我做主生存率（死亡率）代表一切一.消除病因合適抗生素控制感染密閉腔隙的感染需要外科引流經(jīng)驗性抗生素的選擇必須根據(jù)病人年齡、免疫狀態(tài)、感染的途徑（社區(qū)抑或醫(yī)院內(nèi)感染）、感染部位、當(dāng)

15、地常見菌群和藥敏情況，以及抗生素對組織的穿透性和毒性綜合考慮最終選擇仍有賴血培養(yǎng)和藥敏試驗抗感染理念-降階梯治療起始適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素進(jìn)行“重錘猛擊”根據(jù)臨床療效和微生物學(xué)結(jié)果再評價調(diào)整抗感染方案，如降級換用窄譜抗生素早期不適當(dāng)?shù)目垢腥局委熆稍黾铀劳雎识?改善微循環(huán)擴(kuò)容糾酸血管活性藥 （一）擴(kuò)容（液體復(fù)蘇）及時足量補充有效循環(huán)量,以保證組織和器官的有效灌注，改善微循環(huán)，終止休克進(jìn)一步進(jìn)展。補液原則:一早、二快、三足量分兩階段輸液:抗休克階段 維持輸液階段 死亡多發(fā)生早期：入院第一天大于50%血管內(nèi)容量丟失液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇用于補充有效循環(huán)血容量運輸藥物液體選擇生理鹽水等滲鹼性液（PH7.2，成人

16、7.15)給藥途徑外周靜脈中心靜脈骨髓腔骨髓腔穿刺給藥示意圖骨髓穿刺針的適當(dāng)位置骨髓腔給藥途徑的使用適應(yīng)征心跳呼吸驟停休克穿刺困難時抗 休 克 階 段首批快速輸液 首次20ml/kg生理鹽水或2:1液，5-10min內(nèi)快速靜脈推注 再評估：若休克仍未糾正，再給予第2劑、第3劑，每次10-20ml/kg，均為5-10分鐘內(nèi)輸入，最大量可達(dá)60 ml/kg（個別甚至更多）評估肝臟有無腫大、肺部有無羅音、中心靜脈壓我們臨床中目前是每15分鐘20 ml/kg，仍在探索抗 休 克 階 段繼續(xù)輸液首批輸液后，再評估，視休克是否好轉(zhuǎn)，決定繼續(xù)輸液。液體可分批給予，每批10-20ml/kg，總液量 30-60

17、ml/kg或400-800ml/m2，速度5-10ml/(kg.h)，至休克基本糾正。最初常用等張或3/4張含鈉液快速滴注，以后逐漸降低張力，輸液總張力約為1/2-2/3張給予適量膠體液：低右、萬汶、血漿等維持輸液階段 休克基本糾正后，繼續(xù)輸入維持正常生理需要的液體。第一個24小時液量為5080ml/kg(8001200 ml/m2)(負(fù)平衡)。有尿后補鉀，多用含鉀維持液（1/5張含鈉液加0.15%0.3%氯化鉀）。需注意補充異常丟失的液體并糾正電解質(zhì)紊亂。血管活性藥 適應(yīng)癥：經(jīng)擴(kuò)容后血壓仍低，低動力型休克藥物：擬交感胺類藥物 特點及作用：改善微循環(huán)，解除血管痙攣，降低外周阻力，減輕心臟后負(fù)荷

18、，改善心室功能，增加心肌收縮力。作用迅速、半衰期短。必須在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上使用，并持續(xù)滴入血 管 活 性 藥-多巴胺藥理作用隨劑量不同而異小劑量2-5g/(kg.min)-增加腎和內(nèi)臟的灌注，無正性肌力作用，全身血管阻力降低，組織灌注壓上升，尿量增加，對血壓影響不大。中劑量5-10g/(kg.min)-加快心率，增加心肌收縮力，正性肌力作用，血壓隨之升高。大劑量10-20g/(kg.min)-正性變力和變時效應(yīng)，增加受體效應(yīng)，明顯縮血管，內(nèi)臟血流減少，減低心肌收縮效應(yīng)。血 管 活 性 藥-多巴酚丁胺 增加心肌收縮力多用于治療休克伴明顯心功能不全時劑量2.5-10g/(kg.min) ，持續(xù)靜脈滴注

19、血 管 活 性 藥-抗膽堿能藥物阻滯膽堿能受體、拮抗血管平滑肌痙攣，降低外周阻力，使回心血量、心率和心輸出量增加，改善微循環(huán)的作用。 首選6542。劑量0.3-0.5mg/kg,重者可用0.5-2mg/kg，每10-15min靜脈推注一次，連用數(shù)次至10余次，待面色發(fā)紅，肢體轉(zhuǎn)暖，血壓回升，尿量增加，即減量并逐漸延長給藥時間，每30-60min給藥1次，休克穩(wěn)定后2-4h內(nèi)停藥。 血 管 活 性 藥-去甲腎上腺素0.02-0.2ug/kg.min主要興奮a-受體有強縮血管作用升壓效果好血 管 活 性 藥-腎上腺素0.05-0.2ug/kg.min，小劑量興奮B-受體，有正性肌力和擴(kuò)血管作用 0.5-2ug/kg.min，大劑量興奮a-受體，有正性肌力和升壓作用液體的配制“乘 6原則”藥名計算方法腎上腺素0.6體重 (kg)=配成 100 ml液體所需的 mg數(shù)1 ml/hr 相當(dāng)于 0.1ug/kg /min“乘 6原則” (續(xù))藥名計算方法