XX醫(yī)院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院實施方案

1、XX 醫(yī)院創(chuàng)建級綜合醫(yī)院實施方案院文件深萬醫(yī) 20XX 9 院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院實施方案各部門（科室我院自 創(chuàng)建以來，經(jīng)過多年的學科發(fā)展及企業(yè)文化沉淀，現(xiàn)具備申報“級綜合醫(yī)院”條件，經(jīng)院委會研究決定，報董事會批準同 意，正式啟動創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作。創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院是為了促進醫(yī)院內(nèi)涵建設，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，優(yōu)化服務環(huán)境，提高醫(yī)院管理水平及和服務效率，更好地滿足廣大群眾看病就醫(yī)需求?，F(xiàn)根據(jù)廣東?。ǘ壘C合醫(yī)院審標準及 評價細則等文件要求，結合本院實際，制定本方案。一、指導思想全面落實各項法律法規(guī)及各項規(guī)章制度，緊緊圍繞提升醫(yī)院綜合實力，加強環(huán)節(jié)、細節(jié)管理。動員全體員工行動起來，不斷完善以

2、人為本的服務理念，提高各項工作質(zhì)量，加強學科建設，構建和諧醫(yī)院，全面達到 二級綜合醫(yī)院評審標準。通過“級綜合醫(yī)院”創(chuàng)建與達標，進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，提高醫(yī)院整理實力及綜合競爭力，促進醫(yī)院快 速發(fā)展。二、目標任務1全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進學科建設，建立 三好一滿意”醫(yī)院，醫(yī)院整體實力和技術水平進入同級醫(yī)院前列，促進醫(yī)院全面、協(xié) 調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。2全院上下團結一心、共同努力，力爭 20XX 年底前通過*市醫(yī)院 等級評審委員會對我院二級綜合醫(yī)院的評審、驗收。3以評審迎檢為契機，全面推進醫(yī)院正規(guī)化建設。三、組織保障1創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院領導小組主 任：茅建輝、廖賢平副主任：曹學權、安海明

3、成 員：林宗敏、魏 君、熊柳冰、肖淑君、李中星。職 責：全面負責創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作的領導、組織及指揮工作，做好創(chuàng)建過程中的協(xié)調(diào)運作工作，召開各級會議，傳達相關文件精神，全程組織、督導檢查、部署指導、統(tǒng)籌安排工作。創(chuàng)建工作實行主要領導掛 帥、分管領導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。2創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院辦公室在醫(yī)務科，成員組成如下：主 任：副主任：成 員：職 責：在醫(yī)院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院領導小組的指導下 ，具體落實各項 工作。制訂全院創(chuàng)建實施方案，各階段工作安排和工作要求； 督促指導、檢查考核創(chuàng)建工作，檢查各科室創(chuàng)“級綜合醫(yī)院”作是否到位，歸檔資料是否規(guī)范齊全、病歷書寫是否規(guī)范，發(fā)現(xiàn)問題

4、及時提出改進意見；掌握評審內(nèi)容，負責對創(chuàng) “二級綜合醫(yī)院”作進行技術指導，組織落實評審工作。收集整理、匯總分析各類資料信息；好溝通協(xié)調(diào)，完 成創(chuàng)建所需的相關材料。三、工作步驟與要求（一）學習動員階段（ 6 月 至 6 月 30 ）1醫(yī)院召開全院動員大會，宣講創(chuàng)建 “級綜合醫(yī)院”我院生存與發(fā)展的重要意義，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院每一個員工的積極性，步調(diào)一致、上下齊心、通力合作，扎扎實實地做好 工作。2組織全院中高層管理人員、全體員工認真學習，深刻領會醫(yī)院評審標準及評價細則的精神實質(zhì)、目的要求，結合工作實際，對照醫(yī) 院評審標準及評價細則好本職工作。3各職能科室工作人員要認真

5、學習標準辦法細則，結合科室管理職能及衛(wèi)生主管部門領導及專家提出的意見和意見，逐條比對，找出差距， 落實措施，做好自身及分管科室的創(chuàng)建工作。4各臨床科室應緊密聯(lián)系工作實際，認真學習標準辦法細則，按要 求逐條落實，做好醫(yī)護質(zhì)量、安全及科室管理工作。5組織相關人員到相鄰友好醫(yī)院參觀，學習先進經(jīng)驗，提升管理水 平和能力。6各職能部門、各科室要按照醫(yī)院實施方案、各階段工作安排和要求，結合科室實際情況，制定創(chuàng)建工作計劃、月工作安排與落實措施，召開會議，作好宣傳發(fā)動，組織全院職工進一步學習標準辦法及醫(yī)院實施方案，提高認識，深刻領會創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的重要性，增強申評信心。 （二）組織實施階段（ 7 月 1 日

6、至 8 月 31 ）在原有日常工作的基礎上，制定創(chuàng)建工作進度時間表，進一步明確工作重點，將任務、指標分解細化到科室，各科室根據(jù)實施方案制訂出具體實施計劃，成立以科室主任為科室第一責任人，制定并組織本科室創(chuàng)建工作。抓好各項工作的落實，各創(chuàng)建工作組及各科室進行全面的自查、自我評價、自我評分。結合實際制定達標整改方案，狠抓落實，有計劃、期限 完成。1職能部門要加強檢查考核，各創(chuàng)建組要按照醫(yī)院評審標準及評價細則院的具體情況，每月有工作重點，每月有檢查考核結 果，加大管理考核力度。按照職能職責，落實以下工作： 加強醫(yī)院文化建設，構建和諧醫(yī)院。把 以人為本”“病人為中心”為醫(yī)院建設與發(fā)展的核心理念，醫(yī)院每

7、位員工要立足本職，愛崗敬業(yè)，以實際行動踐行醫(yī)院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構建和諧 醫(yī)患關系。 嚴格依法執(zhí)業(yè)，實施規(guī)范管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護理規(guī)范與常規(guī)，認真落實醫(yī)院各級各類人員崗位職責及工作制 度，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫(yī)院職能部門科室三級考評， 實現(xiàn)制度管理、規(guī)范管理。 合理設置醫(yī)院組織機構，建立 科學、民主、法治”決策機制。按照標準要求完善組織機構的合理設置，保證高效運行，滿足醫(yī)院各項工作需要。認真落實科兩級管理責任制，堅持科學民主依法決策，認真推行院務公開和科務公開，把“以人為本 ”貫穿于整個管理工作中，充分發(fā)揮各級管理干部和全院員 工的積極性，加強

8、協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。 發(fā)揮醫(yī)院三級質(zhì)量管理組織作用，實行綜合目標長效管理，充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、護理、醫(yī)技、院感等管理委員會的職能和作 用；醫(yī)院及科室的質(zhì)量管理組織要充分履行職責，按照“量、安全、服 務、科教、管理、績效”合目標認真開展質(zhì)量管理活動。 加強細節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。全院各職能部門、各創(chuàng)建組、各科室要大力倡導“真務實、認真嚴謹”工作作風，加強基礎醫(yī)療護理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，體現(xiàn)對生命高度負責，全面提高醫(yī)院各項工作質(zhì)量。強化人人從我做起，從細節(jié)做起，做細、做 實、做嚴各項工

9、作。 統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進學科建設。加強重點學科和特色?？平ㄔO，圍繞“人才、學科、團隊 ”位一體的管理模式，協(xié)同各學科團隊管理，強力推 進醫(yī)院整體技術水平的提高，促進各學科的可持續(xù)發(fā)展。 加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實“級綜合醫(yī)院 ”財務管理和信息管理的要求；進一步加強住院環(huán)境、后勤配套實施的改造，強化后勤服務社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī) 和工作環(huán)境。 強化培訓，提高員工整體素質(zhì)。認真落實 三基三嚴”訓、繼續(xù)教育培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓等工作，專業(yè)技術人員三基考核要人人達標。進一步強化法律法規(guī)知識的培訓學習，切實抓好行風整治和民主評議 工作，要求全體醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行法律法

10、規(guī)，依法行醫(yī)。 開展優(yōu)質(zhì)服務和誠信服務，提高服務水平。全院職工要進一步轉(zhuǎn)變思想觀念，以“人為中心”化自律、整體意識，規(guī)范醫(yī)療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續(xù)改進醫(yī)療護理服務質(zhì)量，保 證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務。2各創(chuàng)建組要加強工作落實。對照標準辦法細則，查找存在問題， 認真落實實施計劃方案與具體措施，確保達標。 各創(chuàng)建工作小組要認真組織實施創(chuàng)建工作計劃方案，對照標準辦法細則，把本科室、本專業(yè)要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的達標措施。科室通過努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成，各創(chuàng)建組無權放棄任何一個項

11、目的分值，嚴禁單項否決項目發(fā)生。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議及時報創(chuàng)建辦，對創(chuàng)建辦不能處理可 上報領導委員會統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)解決。 要認真執(zhí)行落實各級各類人員崗位職責及醫(yī)院工作制度，按照分級管理要求，實施科學化、規(guī)范化、制度化管理。重點抓好法律法規(guī)、崗位職責、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行、醫(yī)療護理基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血及醫(yī)療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內(nèi)涵質(zhì)量。質(zhì)量、安全管理工作要長抓不懈，為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務，行政后勤部門為臨床提供及時優(yōu)質(zhì)的服務。 各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責，積極開展質(zhì)控活動，質(zhì)量管理記

12、錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要 反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制、質(zhì)量的持續(xù)改進過程。 強化 “三基三嚴”訓，加強繼續(xù)教育培訓，衛(wèi)生技術專業(yè)人員三 基考核要求人人達標。 各創(chuàng)建組除做好本組的達標工作外，還要負責分管范圍內(nèi)科室的 專業(yè)達標工作，加強督導和支持，幫助解決實際困難。3各創(chuàng)建組要按照標準辦法細則要求，進一步規(guī)范、完善各類資料，時間涵蓋為 年 ，應有詳實的原始材料作支撐，作好 創(chuàng)建匯報材料的準備。4醫(yī)院創(chuàng)建二級醫(yī)院領導委員會要按照標準辦法細則，定期組織全 面檢查。（三）自查自糾階段（ 9 月 1 日至 9 月 30 ）1醫(yī)院創(chuàng)建二級醫(yī)院領導委員會對各科室各項創(chuàng)建工作進行

13、逐條、逐項檢查、梳理、評定，提出整改措施。各創(chuàng)建工作組和各科室根據(jù)達標 工作的實施情況，要有計劃地進行自查，不斷地查漏補缺。2醫(yī)院將統(tǒng)一組織模擬上級醫(yī)院評審委員會評審方式，分專業(yè)組進 行一次全院性達標自查，對醫(yī)院達標工作進行全面考評驗收。3根據(jù)自查考評驗收的得分情況，進一步查漏補缺。對考評結果實 行評比獎罰。4邀請市內(nèi)有關專家來院檢查、指導，針對存在問題及薄弱環(huán)節(jié)，對我院創(chuàng)建工作進行全面的評估，加強技術指導，強化工作落實，針對存在問題限時整改。創(chuàng)建辦收集、整理全套達標自查材料后，向上級遞交評審申請書及相關材料。（四）迎檢階段（ 20XX ）1根據(jù)自查情況，醫(yī)院寫出自評報告，填寫好 二級綜合醫(yī)院

14、”報 材料按程序呈報等級醫(yī)院評審委員會。2對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺完善，迅速全面整 改，落實整改責任人，明確整改時限。3各項工作準備就緒，進入迎檢狀態(tài)。全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務、精湛的技術，迎接等級醫(yī)院評審委員會的專家對我院的 考核評審。四、具體要求1提高思想認識，強化組織領導。高度認識等級醫(yī)院創(chuàng)建的重要性，要堅持分工明確，落實到人的工作責任制，院領導作為分管創(chuàng)建工作的第一責任人，要充分發(fā)揮領導作用，切實履行職責，真抓實干，不走過場，保證政令暢通和工作落實。同時，醫(yī)院創(chuàng)建二級醫(yī)院領導委員會作為組織保障體系和統(tǒng)領全局體系，在實際工作中，要廣納雅言，集思廣益，群策群力，

15、使全院員工主觀能動性得到最大的發(fā)揮，將創(chuàng)建工作真正落實 到位。2強調(diào)全員參與，營造良好氛圍。要始終堅持高標準、嚴要求，此次開展“建二級醫(yī)院”作，每一位員工都將參與其中，都應有強烈的責任感、使命感和榮譽感。樹立“興我榮，院衰我恥”意識。此次創(chuàng)建工作與日常工作相互貫穿、相互融合，領導委員會辦公室和各創(chuàng)建組要根據(jù)階段性工作重點，利用網(wǎng)站、宣傳欄等各種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人參與創(chuàng)建，事事關系評審”濃厚氛圍。3各創(chuàng)建組要繼續(xù)抓實抓好完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行、持續(xù)改進工作中的不足。通過創(chuàng)建二級醫(yī)院，按照標準要求理順并規(guī)范各科室、各部門的管理并形成常態(tài)，促進醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā) 展

16、。4醫(yī)院將創(chuàng)建“級綜合醫(yī)院”工作納入綜合目標管理，加大考核獎懲力度，各科室要嚴格管理，杜絕一票否決項目和倒扣分項目情況發(fā)生。各職能部門根據(jù)創(chuàng)建工作計劃方案和月工作安排，加大管理力度，及時進行布置、落實、指導，每月有督查考核，并將月考核結果作為綜合目標管理內(nèi)容之一報總經(jīng)理、院長和創(chuàng)建辦公室，月工作總結中要反映出創(chuàng)建工作的專項內(nèi)容與進展情況。全院工作人員在創(chuàng)建工作中的表現(xiàn)，各科室要按照醫(yī)院績效考核方案進行嚴格考核。對未完成醫(yī)院各階段工作任務的科室，按有關規(guī)定進行嚴肅處理。創(chuàng)建結束后，醫(yī)院將對創(chuàng)建工作中成績突出的集體和個人予以表彰獎勵；也作為晉升、調(diào)薪、調(diào)崗的重要依 據(jù)。5創(chuàng)建工作堅持 “誰主管、誰負責”工作責任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室創(chuàng)建工作的第一責任人，要求各級各類人