多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)培訓(xùn)課件

1、多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)概述MODS指急性疾病過程中2個或者2個以上器官或系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功能障礙。 多器官功能衰竭（MOF） 多系統(tǒng)器官衰竭（MOSF） MODS MOF 病死率極高，二個器官衰竭者約20-30%， 三個器官衰竭者為70%， 四個以上者幾乎達90 - 100%多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)2概述MODS指急性疾病過程中2個或者2個以上器官或系統(tǒng)同1973年Tilney首先提出“序貫性系統(tǒng)功能衰竭”，即在嚴重創(chuàng)傷、感染等情況下，最初未被累及的或稱遠距離器官發(fā)生功能衰竭，命名為MOF。MODS是動態(tài)發(fā)展的過程，MOF是其終末階段，盡量早

2、期診斷、治療。MODS屬于全身性的病理連鎖反應(yīng)，發(fā)病基礎(chǔ)是SIRS。肝腎綜合癥、肺心病及器官的機械性損傷、臨終病人的器官功能衰竭不屬于MODS。多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)31973年Tilney首先提出“序貫性系統(tǒng)功能衰竭”，即在嚴病因外科常見于外科感染引起膿毒癥嚴重創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)各種原因的休克、心肺復(fù)蘇術(shù)后各種原因?qū)е轮w、大面積的組織或器官缺血再灌注損傷合并臟器壞死或感染的急腹癥輸血、輸液、藥物或機械通氣伴有其他慢性疾?。盒?、肺、肝、腎、糖尿病等免疫功能低下者容易發(fā)生：糖尿病、長期應(yīng)用免疫抑制劑多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)4病因外科常見于多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)4發(fā)病

3、機制全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)5發(fā)病機制全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(Systemic InflamSIRS概念：SIRS是由嚴重的生理損傷和病理改變引發(fā)全身炎癥反應(yīng)的一種臨床過程。在臨床上，SIRS包括兩種情況：一種是由細菌感染引起的SIRS，即膿毒血癥(sepsis)；另一種是由非感染性病因，如多發(fā)性創(chuàng)傷、細胞損傷、燒傷、低血容量性休克、DIC、急性胰腺炎和藥物熱、缺血缺氧等引發(fā)的SIRS。故感染和非感染因素均可引發(fā)SIRS。多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)6SIRS概念：SIRS

4、是由嚴重的生理損傷和病理改變引發(fā)全身炎SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）體溫38C或90次/min；（3）呼吸頻率20次/min或PaCO212.0109/L或0.10；出現(xiàn)以上2項或2項以上即可診斷。（5）若為感染誘發(fā)的SIRS還必須具有活躍的細菌或病毒或真菌感染的確實證據(jù)，但血培養(yǎng)可以陽性或陰性。多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)7SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）體溫38C或CARS-MODS3.腸道動力學(xué)說：腸道是最大的細菌和內(nèi)毒素儲存庫，粘膜有大量淋巴細胞，是免疫細胞激活和炎癥介質(zhì)大量釋放場所。灌注不足或缺血-再灌注損傷-腸道屏障功能障礙-細菌或內(nèi)毒素移位（腸源性感染）-炎癥介質(zhì)釋放-遠距離器官損傷-

5、MODS多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)8病因病理：1.過度的炎癥反應(yīng)：機制十分復(fù)雜, 機體在感染或非嚴重損害機體防御反應(yīng)穩(wěn)定自身細胞因子炎性介質(zhì)病理產(chǎn)物血管收縮再灌注損傷全身性炎癥反應(yīng)MODSMOSF(MOF) 多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)9嚴重損害機體防御反應(yīng)穩(wěn)定自身細胞因子血管收縮MODS臨床表現(xiàn)速發(fā)型：原發(fā)病在24小時后出現(xiàn)二個或更多器官或系統(tǒng)同時發(fā)生功能障礙。發(fā)病24小時內(nèi)死亡者，多為原發(fā)病危重所致，這類患者屬于復(fù)蘇失敗，不屬MODS。遲發(fā)型：先發(fā)生一個重要器官或系統(tǒng)功能障礙，經(jīng)過一段較穩(wěn)定時間，繼而發(fā)生更多的器官系統(tǒng)功能障礙 ，多見于繼發(fā)感染或存在持續(xù)的毒素或抗原。多器官功能障

6、礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)10臨床表現(xiàn)速發(fā)型：原發(fā)病在24小時后出現(xiàn)二個或更多器官或系統(tǒng)同診斷器官病癥臨床表現(xiàn)監(jiān)測心急性心力衰竭心動過速，心率失常心電圖異常外周循環(huán)休克血壓下降，肢發(fā)涼，尿少平均動脈壓下降。微循環(huán)障礙腎ARF無血容量不足的情況下，尿少尿比重，肌酐升高肺ARDS呼吸加快，需要輔助呼吸血氣分析胃腸應(yīng)激性潰瘍、麻痹嘔血，黑便，腹脹胃鏡檢查肝急性肝衰竭黃疸，肝昏迷肝功異常腦急性腦功能衰竭意識障礙，反應(yīng)減退腦CT凝血功能DIC皮下瘀斑，咯血，嘔血凝血實驗失常多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)11診斷器官病癥臨床表現(xiàn)監(jiān)測心急性心力衰竭心動過速，心率失常心電注意問題警惕MODS的高危因素：所謂病情危

7、重的表現(xiàn)其實可能已經(jīng)發(fā)生MODS及時詳細檢查（心肺腦腎障礙早期即有明顯表現(xiàn)，肝、胃腸、凝血無）：血尿常規(guī)、心電圖、肝功、等危重病人監(jiān)測心、肺、腎功能某一器官出現(xiàn)問題，要及時觀察其他器官變化。早期ARDS,肝衰竭最易并發(fā)腎衰竭熟悉MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)重視器官功能障礙，早期診斷、治療，防止衰竭多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)12注意問題警惕MODS的高危因素：所謂病情危重的表現(xiàn)其實可能已預(yù)防與治療積極治療原發(fā)病監(jiān)測生命體征 T/P/R/Bp，重視病人的循環(huán)和呼吸（ARDS是最早、最常見）合理應(yīng)用抗生素，防治感染改善全身狀況，加強免疫治療保護胃腸粘膜及早治療首先發(fā)生障礙的器官多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識

8、培訓(xùn)13預(yù)防與治療積極治療原發(fā)病多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)13第二節(jié)急性腎功能衰竭Acute Renal FailureARF多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)14第二節(jié)急性腎功能衰竭Acute Renal Failure概述ARF是指由各種原因引起的腎功能損害，短時間內(nèi)出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身并發(fā)癥，是一種嚴重的臨床綜合征。尿量突然減少是其發(fā)生的標(biāo)志。正常尿量：10002000ml/d少尿：400 ml/d 無尿800ml/d三大臨床表現(xiàn)：尿量明顯減少 血肌酐,尿素氮急劇升高 出現(xiàn)水電解質(zhì),酸堿平衡失調(diào)多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)15概述ARF是指由各種原因引起的腎

9、功能損害，短時間內(nèi)出現(xiàn)氮質(zhì)血病因腎前性： 血容量丟失 腎臟低灌注 有效循環(huán)血量減少 腎小管壞死 心排出量降低 ARF腎后性： 尿路梗阻 ：腫瘤、結(jié)石、畸形、前列腺肥大、外來壓迫腎性： 腎缺血和腎毒素造成腎實質(zhì)病變-腎小管壞死（約占3/4） ：大出血、休克、嚴重感染；腎毒性藥物、血紅蛋白尿、肝腎綜合征等多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)16病因腎前性：多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)16發(fā)病機制腎血流動力學(xué)1.BP GFR2.a前列腺素、血栓素b腎素、血管緊張素c內(nèi)皮素、內(nèi)皮源性舒張因子腎小管功能障礙缺血再灌注損傷感染和藥物引起間質(zhì)性腎炎非少尿型急性腎功能衰竭多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)17發(fā)

10、病機制腎血流動力學(xué)1.BP GFR2.a前列腺素、血栓循環(huán)量減少腎缺血ARF腎小管損傷腎小管堵塞腎小球濾過率降低腎中毒再灌注損傷腎血流量減少入球動脈阻力增高多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)18循環(huán)量減少腎缺血ARF腎小管損傷腎小球濾過率腎中毒再灌注損傷臨床表現(xiàn)：少尿型與非少尿型少尿或無尿期（病理：腎小管壞死）： 尿量400 ml/d直至3000 ml/d早期多尿階段：尿量增加，BUN/Cr/血鉀上升后期多尿階段： BUN/Cr下降、脫水、低鈉、鉀、氯、鈣、鎂多尿期）：多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)21 少尿期后714d,尿量400 ml/d直至300尿量增加： 三種形式 突然增加 逐漸增加

11、緩慢增加（至一定程度后不再增加，說明腎 臟損害嚴重，往往預(yù)后較差）多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)22尿量增加： 三種形式多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)多尿期易出現(xiàn)：感染低血鉀臨床表現(xiàn)為全身虛弱,易發(fā)生感染加上低血鉀而死亡多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)23多尿期易出現(xiàn)：感染多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)23非少尿型ARF尿量800ml/d，血肌酐進行性升高，幅度低，易被忽視。嚴重體液失調(diào)、消化道出血及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀少見，感染發(fā)生率低，預(yù)后較好多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)24非少尿型ARF尿量800ml/d，血肌酐進行性升高，幅度低診斷與鑒別診斷病史與體檢：腎前性、腎性、腎后性病因尿量及

12、尿液檢查：尿量、尿色、比重、鏡下：細胞、管型血液檢查：BUN/Cr、電解質(zhì)、pH影像學(xué)檢查：X線（KUB平片、尿路造影）、B超、CT、腎穿刺活檢：用于沒有明確病因的腎實質(zhì)病變腎前性、腎性、腎后性ARF鑒別補液試驗：葡萄糖或利尿試驗：甘露醇（圖）血尿檢查指標(biāo)（表）多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)25診斷與鑒別診斷病史與體檢：腎前性、腎性、腎后性病因多器官功能治療少尿期：積極治療原發(fā)病，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定先利尿；限制水、電解質(zhì)：補液寧少勿多，監(jiān)測血鉀、鈉、氯、鈣預(yù)防治療高血鉀糾正酸中毒維持營養(yǎng)控制感染血液凈化（人工腎）多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)26治療少尿期：積極治療原發(fā)病，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定多器官

13、功能障礙綜合多尿期治療重點： 治療原發(fā)病 維持水電解質(zhì)和酸堿平衡 控制氮質(zhì)血癥 增加營養(yǎng)，補充蛋白質(zhì) 防治并發(fā)癥 多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)27多尿期治療重點：多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)27多尿期 補液 一般補充前一天尿量的2/3或1/2.還有要補充口服鉀鹽,還要進行監(jiān)測.多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)28多尿期 補液 一般補充前一天尿量的2/3或1/2.多器官功能預(yù)防注意高危因素：創(chuàng)傷、感染、低血壓、化療、腎毒性藥物積極抗休克嚴重擠壓傷及誤輸血，維持腎功能：堿化尿液、利尿劑做好術(shù)前準(zhǔn)備：擴容、擴張腎血管、利尿少尿時可應(yīng)用補液試驗多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)29預(yù)防注意高危因

14、素：創(chuàng)傷、感染、低血壓、化療、腎毒性藥物多器官第三節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征Acute respiratory Distress SyndromeARDS多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)30第三節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征Acute respirator概念肺實質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷而導(dǎo)致的急性缺氧性呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)為進行性呼吸困難和頑固性低氧血癥。急性肺損傷（acute lung injuryALI） ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：P57多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)31概念肺實質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷而導(dǎo)致的急性缺氧性呼吸衰竭，臨床病因直接原因：誤吸、溺水、吸入性損傷、肺挫傷、機械通氣等間接原因：休克、膿毒癥、急

15、性胰腺炎、輸大量庫血、脂肪栓塞、體外循環(huán)等發(fā)病率排位：全身感染（40%）最常見多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)32病因直接原因：誤吸、溺水、吸入性損傷、肺挫傷、機械通氣等多器發(fā)病機制：在介質(zhì),因子的作用下血管的通透性增高,血液成分滲漏,肺間質(zhì)發(fā)生水腫,有白血胞浸潤和紅細胞漏出.肺泡水腫.肺泡表面活性物質(zhì)減少，覆蓋透明膜、血性物。細小支氣管內(nèi)有透明物質(zhì)和血性滲出物致小片肺不張。肺血管收縮,血管出現(xiàn)微血栓肺實質(zhì)纖維化,微血管閉塞.多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)33發(fā)病機制：在介質(zhì),因子的作用下血管的通透性增高,血液成分滲漏病理生理改變漏出性肺水腫特征性（非心源性肺水腫）：肺泡毛細血管膜的通透性增

16、加肺順應(yīng)性下降：肺表面活性物質(zhì)減少或活性降低肺通氣/灌流比例失調(diào)、肺內(nèi)分流量增加頑固性低氧、CO2潴留，心肌因缺氧和負擔(dān)加重而受損多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)34病理生理改變漏出性肺水腫特征性（非心源性肺水腫）：肺泡毛細臨床表現(xiàn)嚴重呼吸困難：呼吸急促、淺而快、頑固性低氧血癥（hypoxemia）：紫紺、PaO2下降肺順應(yīng)性降低、氣道阻力增加肺動脈楔壓正常，肺血管阻力、肺動脈壓升高一般在原發(fā)病1272小時發(fā)生,2周后逐漸恢復(fù)，24周死亡率最高嚴重：感染、MOF 間接原因所致四期表現(xiàn) P59多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)35臨床表現(xiàn)嚴重呼吸困難：呼吸急促、淺而快、多器官功能障礙綜合征治療原則

17、治療原發(fā)病循環(huán)支持：補充血容量、強心呼吸支持：呼吸機機械通氣（定容、定壓）和氧氣以糾正低氧血癥和改善肺泡換氣 初期：面罩吸氧、持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure CPAP）5-10cmH2O使肺泡復(fù)張，增加換氣面積；同時增加吸入氧濃度。 進展期：氣管插管，呼氣末正壓通氣（positive end-expiratory pressure PEEP），使肺泡在整個呼吸周期保持開放，使塌陷的肺泡重新通氣，將水腫液從肺泡內(nèi)移向間質(zhì)。多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)36治療原則治療原發(fā)病多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)36治療原則應(yīng)用肺血管擴張劑：N

18、O、PGE1體位治療：仰臥位變?yōu)楦┡P位營養(yǎng)支持短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：地塞米松肺泡表面活性物質(zhì)霧化吸入多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)37治療原則應(yīng)用肺血管擴張劑：NO、PGE1多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)培訓(xùn)課件概念A(yù)GD:繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、休克或其他嚴重全身病變的一種胃腸道急性病理性改變，以胃腸道粘膜損害以及運動和屏障功能障礙為主要特點。應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer）是繼發(fā)于嚴重創(chuàng)傷、燒傷、休克或其他嚴重全身病變?nèi)缧募」Ｋ赖鹊囊环N胃、十二指腸粘膜病變：急性炎癥、糜爛、潰瘍、穿孔，表現(xiàn)為消化道出血或穿孔多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)39概念A(yù)GD:繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒

19、傷、休克或其他嚴重全身病變的一種胃發(fā)病基礎(chǔ) 感染、非感染繼發(fā)于中重度燒傷：柯林潰瘍（curling ulcer）繼發(fā)于顱腦病變：庫欣潰瘍（cushing ulcer）其他嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)、戰(zhàn)傷、尤其是腹部創(chuàng)傷重度休克、嚴重感染、重要臟器功能衰竭等在治療過程中多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)40發(fā)病基礎(chǔ) 感染、非感染繼發(fā)于中重度燒傷：柯林潰瘍（curl發(fā)病機制胃腸道黏膜缺血缺氧胃酸多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)41發(fā)病機制胃腸道黏膜缺血缺氧多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)4病理缺血 蒼白 充血、水腫糜爛潰瘍（出血） 穿孔（腹膜炎）多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)42病理缺血 蒼白 充血、水腫多

20、器官功能障臨床表現(xiàn)腹脹、腹痛：消化道出血：彌漫性腹膜炎腸源性感染：細菌內(nèi)毒素移位致全身感染急性非結(jié)石性膽囊炎胃鏡：散在出血點、潰瘍多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)43臨床表現(xiàn)腹脹、腹痛：多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)43診斷根據(jù)原發(fā)病及臨床表現(xiàn)排除胃腸道本身的疾病如：壞死性腸炎、腸梗阻、出血穿孔等全面估計病情、注意其他器官的功能狀態(tài)多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)44診斷根據(jù)原發(fā)病及臨床表現(xiàn)多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)44治療 非手術(shù)、手術(shù)處理原發(fā)病止酸劑：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑 胃黏膜保護劑：鉍劑、氫氧化鋁凝膠 胃腸減壓保護和恢復(fù)胃腸粘膜的屏障功能：a.谷氨酰胺、生長激素、膳食纖

21、維促進腸粘膜代償、生長b.勿濫用抗生素保持腸內(nèi)菌群平衡c.腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持手術(shù)：非手術(shù)無效或并發(fā)穿孔多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)45治療 非手術(shù)、手術(shù)處理原發(fā)病多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培第五節(jié) 急性肝衰竭Acute Hepatic FailureAHF多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)46第五節(jié) 急性肝衰竭Acute Hepatic Failu發(fā)病基礎(chǔ)病毒性肝炎化學(xué)物中毒：藥物、化工產(chǎn)品、毒蘑菇外科疾?。壕薮竽[瘤、血流阻斷、膽管炎大范圍肝切除等其他：膿毒癥、妊娠期急性脂肪肝、肝豆?fàn)詈俗冃远嗥鞴俟δ苷系K綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)47發(fā)病基礎(chǔ)病毒性肝炎多器官功能障礙綜合征專業(yè)知識培訓(xùn)47臨床表現(xiàn)及診斷早期癥狀：惡心、嘔