婦產(chǎn)科臨床病例討論培訓(xùn)課件

1、婦產(chǎn)科臨床病例討論婦產(chǎn)科臨床病例討論病史摘要患者，35歲，孕6產(chǎn)4，孕足月臨產(chǎn)，宮口開全入住某醫(yī)院。當(dāng)天平產(chǎn)分娩，產(chǎn)時出血500ml，檢查胎盤粗糙，使用宮縮劑后出血減少。Hb 96g/L 降至 62 g/L，未處理出院。產(chǎn)后七天，B超復(fù)查：宮腔內(nèi)4.85.13.0cm異常回聲，考慮凝血塊未處理。婦產(chǎn)科臨床病例討論2病史摘要患者，35歲，孕6產(chǎn)4，孕足月臨產(chǎn)，宮口開全入住某醫(yī)病史摘要產(chǎn)后10天當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，查體：貧血貌。建議住院，拒絕。安坤沖劑2盒，先鋒2盒。 產(chǎn)后12天， 發(fā)熱（具體不詳）。產(chǎn)后13天，再次就診人民醫(yī)院，T 38.3，宮底臍上二指，壓痛，考慮產(chǎn)褥感染住院。 婦產(chǎn)科臨床病例討

2、論3病史摘要產(chǎn)后10天當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，查體：貧血貌。建議住院，病史摘要入院后阿莫西林舒巴坦及奧硝唑治療，體溫38.5。產(chǎn)后16天， 輸血，鉗夾術(shù)，鉗出胎盤及陳舊性凝血塊約100g。宮縮良。宮腔鉗夾物病檢：凝血塊、絨毛組織、大量中性粒細(xì)胞。產(chǎn)后19天，B超復(fù)查：宮內(nèi)殘留，產(chǎn)后22天， 二次鉗刮術(shù)，夾出胎盤組織約30g，子宮無底感，停止操作。查體：下腹痛，輕微壓痛，反跳痛（+），無肌緊張，B超：子宮穿孔，盆腔少量積液。當(dāng)天處理：輸紅細(xì)胞2U，更換抗生素頭孢他啶 。當(dāng)晚T 39.3， B超復(fù)查，胎盤少量稽留，無增多。腹部癥狀無加重。婦產(chǎn)科臨床病例討論4病史摘要入院后阿莫西林舒巴坦及奧硝唑治療，體溫

3、38.5。病史摘要產(chǎn)后23天， 轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。繼續(xù)頭孢他啶2.0靜滴 Bid。左氧氟沙星100ml Bid靜滴抗炎治療，禁食。體溫仍39. ，陰道出血不多，無臭味。腹部體征明顯好轉(zhuǎn)。普外科會診排除腸損傷。產(chǎn)后26天， 腹腔鏡探查：腹腔少量積血，子宮底右側(cè)穿孔約21cm，右輸卵管嵌入宮腔內(nèi)。取出右輸卵管，發(fā)現(xiàn)其充血、腫脹，末端壞死，予以切除。同時子宮修補(bǔ)，在腹腔鏡監(jiān)視下再次吸宮。婦產(chǎn)科臨床病例討論5病史摘要產(chǎn)后23天， 轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。繼續(xù)頭孢他啶2.0靜滴病史摘要吸出物分泌物病理：變性平滑肌組織，炎性壞死物，右側(cè)輸卵慢性炎癥伴感染。術(shù)后第5天，體溫正常。婦產(chǎn)科臨床病例討論6病史摘要吸出物分泌物病

4、理：變性平滑肌組織，炎性壞死物，右側(cè)輸討 論這是一例產(chǎn)后出血（PPH）病例，出血原因：宮縮乏力：使用縮宮素。胎盤殘留：表面粗糙。婦產(chǎn)科臨床病例討論7討 論這是一例產(chǎn)后出血（PPH）病例，出血原因討 論估計(jì)出血量：500ml? 準(zhǔn)確？ （Hb 96g/L到 62 g/L）處理？（使用縮宮素）。血色素62g/L，處理？產(chǎn)后7天，B超提示宮內(nèi)異?；芈?，處理措施？產(chǎn)后10天（3.13 ），再次就診，處理？產(chǎn)后13天（3.16），發(fā)熱，住院。第二次鉗刮，子宮穿孔。婦產(chǎn)科臨床病例討論8討 論估計(jì)出血量：500ml? 準(zhǔn)確？ （H產(chǎn)后出血相關(guān)鏈接產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見而且嚴(yán)重的并發(fā)癥，目前，仍是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的

5、主要原因。在美國等西方發(fā)達(dá)國家，產(chǎn)后出血、妊娠期高血壓疾病和栓塞性疾病是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的三大主要原因。 1990年，美國疾病控制中心（CDC）報告的1459例死亡孕產(chǎn)婦中，產(chǎn)后出血占29%。婦產(chǎn)科臨床病例討論9產(chǎn)后出血相關(guān)鏈接產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見而且嚴(yán)重的并發(fā)癥，目前，仍發(fā)展中國家的孕產(chǎn)婦死亡率明顯高于發(fā)達(dá)國家，前者孕產(chǎn)婦死亡率高與產(chǎn)后出血發(fā)生率高相關(guān)。 非洲的加納，1981-1989年的孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)1140/萬，其中的27%是由于產(chǎn)后出血而導(dǎo)致。1990年，WHO報告的全球孕產(chǎn)婦死亡高達(dá)585000例，而其中25%是由于產(chǎn)后出血導(dǎo)致。2005年，我國31個省、市、自治區(qū)的孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查結(jié)果

6、顯示，產(chǎn)后出血是我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。婦產(chǎn)科臨床病例討論10發(fā)展中國家的孕產(chǎn)婦死亡率明顯高于發(fā)達(dá)國家，前者孕產(chǎn)婦死亡率高目前的孕產(chǎn)婦死亡估計(jì)為每年529 000例，全球孕產(chǎn)婦死亡率即為400個/10萬活產(chǎn)分娩。產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡最常見的原因，在全世界占孕產(chǎn)婦死亡的1/4。World Health Organization.The World Report 2005. Attending to 136 million births, every year. 2005. Make every mother and child count. Geneva: the World Helath O

7、rganization, 2005:61婦產(chǎn)科臨床病例討論11目前的孕產(chǎn)婦死亡估計(jì)為每年529 000例，全球孕產(chǎn)婦死亡率婦產(chǎn)科臨床病例討論培訓(xùn)課件1996年-2005年上海市外來人口與本地人口孕產(chǎn)婦死亡率的對比從1996年到2005年，上海市孕產(chǎn)婦902807人中死亡243人，平均孕產(chǎn)婦死亡率(MMR)為26.66/10萬。上海本地人口MMR從1996年的22.47/10萬降低至2005年的1.64/10萬，外來人口MMR降低不明顯，僅從54.68/10萬降低至 48.46/10萬。外來人口孕產(chǎn)婦死亡的主要原因是產(chǎn)后出血，占39.9%；死于妊娠期高血壓疾病的占9.8%，死于產(chǎn)后感染的占9.3

8、%。相比而言，上海本地孕產(chǎn)婦主要死亡原因?yàn)槁孕呐K、肝臟疾病，占20.0%。其次為產(chǎn)后出血，占12.9%。羊水栓塞占12.9%。Comparison of maternal mortality between migrating population and permanent residents in Shanghai, China, 1996-2005Zhu L, Qin M, Du L.BJOG. 2009 Feb;116(3):401-7.婦產(chǎn)科臨床病例討論131996年-2005年上海市外來人口與本地人口孕產(chǎn)婦死亡率的2005年2月2006年2月英國所有醫(yī)院分娩人群中有318人行子宮

9、切除術(shù)，其中因?qū)m縮乏力致產(chǎn)后出血而切除子宮的的占53%，因胎盤植入切除子宮的占39%。Peripartum hysterectomy in the UK: management and outcomes of the associated haemorrhage.Knight M; UKOSS. BJOG. 2007 Nov;114(11):1380-7. Epub 2007 Sep 17.婦產(chǎn)科臨床病例討論142005年2月2006年2月英國所有醫(yī)院分娩人群中有318正確估計(jì)失血量用稱重法和容積法來測量出血量稱重法： 總量（稱重）-原紗布量/1.05(血液比重)容積法: 雙層單: 16cmx

10、17cm /10ml 單層單: 17cmx18cm /10ml 四層紗布墊: 11cmx12cm /10ml 10cmx10cm /10ml 15cmx15cm /15ml婦產(chǎn)科臨床病例討論15正確估計(jì)失血量用稱重法和容積法來測量出血量婦產(chǎn)科臨床病例討論正確估計(jì)失血量 通過監(jiān)測血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈、精神狀態(tài)等判斷失血量 失血量占血容量比例（%）脈搏（次）呼吸（次）收縮壓脈壓差毛細(xì)血管再充盈速度尿量（ml/k）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀30正常20-3010020-30稍下降偏低延遲2030不安31-4012030-40下降低延遲4014040顯著下降低缺少0嗜睡或昏迷婦產(chǎn)科臨床病例討論16正確估計(jì)

11、失血量 通過監(jiān)測血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈、精神狀態(tài)正確估計(jì)失血量 用休克指數(shù)估計(jì)失血量 休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）（正常0.5） 休克指數(shù)估計(jì)失血量（ml）估計(jì)失血量占血容量的比例（%）0.9500400 ml 為預(yù)警線，應(yīng)迅速啟動一級急救處理。迅速建立兩條暢通的靜脈通道。吸氧、監(jiān)測生命體征和尿量。向上級醫(yī)護(hù)人員求助。交叉配血。同時積極尋找出血原因并進(jìn)行處理 。婦產(chǎn)科臨床病例討論19產(chǎn)后出血的處理流程婦產(chǎn)科臨床病例討論19產(chǎn)后出血的處理流程圖1 產(chǎn)后出血的處理流程婦產(chǎn)科臨床病例討論20產(chǎn)后出血的處理流程圖1 產(chǎn)后出血的處理流程婦產(chǎn)科臨床病例討論處理產(chǎn)后出血的階梯式方法（加拿大）步驟1

12、評估和治療產(chǎn)后出血的起始步驟復(fù)蘇-靜脈補(bǔ)液-面罩吸氧-監(jiān)測BP,P,R-+/-導(dǎo)尿管-+/-監(jiān)測氧飽和度查找病因-探查子宮-探查生殖道-檢查病史記錄-觀察血凝塊實(shí)驗(yàn)室檢查-CBC-凝血功能檢查-交叉配血檢查婦產(chǎn)科臨床病例討論21處理產(chǎn)后出血的階梯式方法（加拿大）步驟1復(fù)蘇查找病因?qū)嶒?yàn)室加重刮宮產(chǎn)后出血宮縮乏力使用縮宮劑嚴(yán)重貧血機(jī)體抵抗力宮腔感染胎盤殘留子宮穿孔未處理未糾正婦產(chǎn)科臨床病例討論22加重刮宮產(chǎn)后出血宮縮乏力使用縮宮劑嚴(yán)重貧血機(jī)體抵抗力宮腔感染決策行動評估休克時適宜的補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量：一般最初20min，輸注1000ml。第一小時內(nèi)輸入2000ml。以后根據(jù)一般狀態(tài)、血壓、心率、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合指標(biāo)酌情調(diào)整。婦產(chǎn)科臨床病例討論23決策行動評估休克時適宜的補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量：婦產(chǎn)科臨床病例討論思 考當(dāng)產(chǎn)后子宮收縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血的患者，使用縮宮素?zé)o效時，我們還有方法挽救子宮？子宮動脈栓塞。使用葡萄糖酸鈣。手術(shù)治療： 盆腔血管結(jié)扎（五步法）。 B-Ly