多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)課件

1、多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)定義* 多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)或多系統(tǒng)器官功能衰竭(multiple organ failure, MSOF)主要是指患者在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染或休克或復(fù)蘇后，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)、器官障礙（衰竭）。 2多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)定義* 多器官功能障礙綜合征(multiple organ歷史沿革第一次世界大戰(zhàn) 急性失血-休克 第二次世界大戰(zhàn) 輸血防治休克 朝鮮戰(zhàn)爭 復(fù)蘇成功后 -腎衰 越南戰(zhàn)爭 輸入晶體+腎透析-休克肺 1973年 相繼發(fā)生的系統(tǒng)衰竭

2、 1975年 “多系統(tǒng)器官衰竭”(MSOF) 九十年代 多器官功能不全（MODS) 3多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)歷史沿革第一次世界大戰(zhàn) 急性失血-休克 3多器官功能障第一節(jié) 病因和發(fā)病經(jīng)過 4多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)第一節(jié) 病因和發(fā)病經(jīng)過 4多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)一、病因* 感染性病因 敗血癥和嚴(yán)重感染 非感染性病因 大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷與休克有無感染均可 炎癥介質(zhì)大量釋放 復(fù)蘇 病情穩(wěn)定 MSOF 5多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)一、病因* 感染性病因 5多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)誘發(fā)因素 輸液過多 吸氧濃度過高 機(jī)體抵抗力明顯低下 MPS功能降低 6多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)誘發(fā)

3、因素 輸液過多 6多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)二、發(fā)病經(jīng)過 分型 （1983年Faist 根據(jù)433例緊急手術(shù)后創(chuàng)傷病人分析 ）1.單相速發(fā)型（原發(fā)型） 休克和創(chuàng)傷復(fù)蘇后迅速發(fā)生（12-36h） 2.雙相遲發(fā)型（繼發(fā)型） 創(chuàng)傷、休克、出血后 1-2d內(nèi)經(jīng)處理緩解，3-5d后全身性感染，病情急劇惡化。 7多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)二、發(fā)病經(jīng)過 分型 （1983年Faist 根據(jù)433例緊急第一次打 擊組織損傷全身性炎癥反應(yīng)第二次打擊晚期MODS早期MODS恢復(fù)逐級放大保 護(hù)MODS二次打擊學(xué)說 8多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)第一次打 擊組織損傷全身性第二次打擊晚期MODS早期MO第二節(jié) 各系統(tǒng)

4、器官的功能代謝變化9多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)第二節(jié) 9多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)一、肺的功能代謝變化肺功能不全通常最先出現(xiàn)，最易受累。急性肺損傷(acute lung injury, ALI) ：肺部出現(xiàn)肺水腫、肺出血、肺不張和肺泡內(nèi)透明膜形成。急性呼吸窘迫綜合征 (acute respiratory distress syndrome, ARDS)10多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)一、肺的功能代謝變化肺功能不全通常最先出現(xiàn)，最易受累。10多肺易受損的原因：肺是全身靜脈血的濾器。肺是一個(gè)重要的代謝器官，許多代謝產(chǎn)物在這里被吞噬、滅活和轉(zhuǎn)換。肺泡巨噬細(xì)胞和炎性細(xì)胞可釋放大量血管活性物質(zhì)和炎癥

5、介質(zhì)，損傷肺臟。11多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)肺易受損的原因：肺是全身靜脈血的濾器。11多器官功能障礙和肺功能不全對其它臟器的影響組織缺氧，代謝性酸中毒和ATP缺乏。 很多血管活性物質(zhì)不能被滅活，引起其它臟器功能的改變。伴肺動(dòng)脈高壓和肺血管阻力增高，導(dǎo)致右心后負(fù)荷增加和右心衰竭。12多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)肺功能不全對其它臟器的影響組織缺氧，代謝性酸中毒和ATP缺二、肝的功能代謝變化主要表現(xiàn)為黃疸和肝功能不全。由于肝代償能力強(qiáng)，肝功能不全不易被發(fā)現(xiàn)主要機(jī)制：1）肝血流量減少使肝線粒體氧化磷酸化障礙；2）內(nèi)毒素血癥和腸道細(xì)菌移位損傷肝細(xì)胞并激 活枯否細(xì)胞。13多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)二

6、、肝的功能代謝變化主要表現(xiàn)為黃疸和肝功能不全。由于肝代償能三、腎的功能代謝變化主要表現(xiàn)為急性腎功能衰竭，出現(xiàn)急性腎小管壞死。14多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)三、腎的功能代謝變化14多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)四、胃腸道的功能代謝變化 主要表現(xiàn)為急性胃粘膜糜爛、應(yīng)激性潰瘍（急性胃粘膜病變）和腸缺血。主要機(jī)制： 胃腸道缺血 粘膜變性、壞死、通透性增加 廢用性萎縮15多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)四、胃腸道的功能代謝變化 主要表現(xiàn)為急性胃粘膜糜爛、應(yīng)激性潰五、心功能障礙發(fā)生機(jī)制：心肌高代謝率、高耗氧率在冠脈供血不足時(shí)會(huì)出現(xiàn)供求矛盾酸中毒、高血鉀脂多糖、TNF及IL-1的作用病理變化：心肌局灶性壞死，線

7、粒體減少和心內(nèi)膜下出血臨床表現(xiàn)：心指數(shù)下降16多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)五、心功能障礙發(fā)生機(jī)制：16多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)六、免疫系統(tǒng)的變化補(bǔ)體變化明顯（C4a和C3a升高，C5a降低），免疫功能全面抑制，對感染易感性增加。機(jī)制：肝功能障礙，球蛋白合成減少。蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，淋巴細(xì)胞發(fā)育障礙。17多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)六、免疫系統(tǒng)的變化補(bǔ)體變化明顯（C4a和C3a升高，C5a降七、其它凝血功能障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙新陳代謝的改變：主要改變?yōu)楦叻纸獯x和高動(dòng)力循環(huán)。即全身氧耗量和能量消耗增加，糖、脂肪、氨基酸利用增加，肌肉蛋白分解增加，尿素氮增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，CO2產(chǎn)生增加。

8、心輸出量增加，外周阻力降低。18多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)七、其它凝血功能障礙18多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)第三節(jié) 發(fā)病機(jī)制 19多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)第三節(jié) 發(fā)病機(jī)制 19多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)1.全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）2.代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）3.混合性拮抗反應(yīng)綜合征（MARS）一、失控的全身炎癥反應(yīng) 20多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)1.全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）一、失控的全身炎癥反應(yīng) 二、腸屏蔽功能損傷及腸道細(xì)菌移位* 細(xì)菌移位(bacterial translocation)腸粘膜機(jī)械屏障結(jié)構(gòu)或功能受損腸內(nèi)細(xì)菌侵入腸外組織 內(nèi)源性內(nèi)毒素血癥 2

9、1多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)二、腸屏蔽功能損傷及腸道細(xì)菌移位* 細(xì)菌移位(bacter正常的腸道屏障特異性免疫屏障分泌型免疫球蛋白A(SIgA)腸道粘膜免疫非特異性免疫屏障粘液屏障生物屏障粘膜屏障22多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)正常的腸道屏障特異性免疫屏障22多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)三、器官微循環(huán)灌注障礙 器官血液灌注減少能量代謝障礙 缺血再灌注氧自由基損傷 高代謝狀態(tài)組織缺氧 器官功能障礙 23多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)三、器官微循環(huán)灌注障礙 器官血液灌注減少能量代謝障礙 器官四、其他DIC細(xì)胞凋亡基因多態(tài)性24多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)四、其他DIC24多器官功能障礙和衰竭專題知

10、識(shí)第四節(jié) 防治的病理生理基礎(chǔ) 1.一般支持療法 支鏈氨基酸的使用，保護(hù)器官功能 2.及早防治病因，控制感染病灶 3.防治休克及缺血再灌注損傷 4.阻斷炎癥介質(zhì)的有害作用 25多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)第四節(jié) 防治的病理生理基礎(chǔ) 1.一般支持療法 25多器官功全身性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）26多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)26多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)一、概述SIRS：因感染或非感染病因作用于機(jī)體，刺激宿主免疫系統(tǒng)，釋放體液和細(xì)胞介質(zhì)，從而引起的一種全身性炎癥反應(yīng)臨床綜合征。1991年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(America college chest physicians/Socie

11、ty of Critical Care Medicine, ACCP/SCCM)提出。27多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)一、概述SIRS：因感染或非感染病因作用于機(jī)體，刺激宿主免疫SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上T38 HR90次/min 呼吸20次/min或PaCO212109/L或4109/L28多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上28多器官功能障礙和二、產(chǎn)生SIRS的病因感染性因素菌血癥(bacteremia)真菌血癥(fungemia)寄生蟲血癥(parasitemia)病毒血癥(viremia)非感染性因素創(chuàng)傷燒傷急性胰腺炎29多器官功能障礙和衰

12、竭專題知識(shí)二、產(chǎn)生SIRS的病因感染性因素29多器官功能障礙和衰竭專題三、 SIRS的發(fā)病機(jī)制SIRS的本質(zhì)是機(jī)體對原發(fā)打擊因素作出的過度炎癥反應(yīng)。炎癥細(xì)胞過度激活、炎癥介質(zhì)失控性過量釋放和內(nèi)源性拮抗劑不足，對機(jī)體造成失控性漸進(jìn)性損傷。30多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)三、 SIRS的發(fā)病機(jī)制SIRS的本質(zhì)是機(jī)體對原發(fā)打擊因素作三、 SIRS的發(fā)病機(jī)制炎癥細(xì)胞活化與播散單核巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞血小板促炎介質(zhì)的泛濫抗炎介質(zhì)泛濫引起代償性抗炎反應(yīng)綜合癥31多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)三、 SIRS的發(fā)病機(jī)制炎癥細(xì)胞活化與播散31多器官功能障礙炎癥介質(zhì)內(nèi)源性炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子（IL-1、TNF）傳

13、統(tǒng)炎癥介質(zhì)（補(bǔ)體、激肽、組織胺、內(nèi)啡肽、花生酸代謝產(chǎn)物）外源性炎癥介質(zhì)病原體毒素32多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)炎癥介質(zhì)內(nèi)源性炎癥介質(zhì)32多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)1996年Bone針對感染或創(chuàng)傷時(shí)導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)，提出代償性抗炎反應(yīng)綜合征的概念(compensatory antiinflammatory response syndrome, CARS)。2. 代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS） 33多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)1996年Bone針對感染或創(chuàng)傷時(shí)導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低的內(nèi)源多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)培訓(xùn)課件CARS的意義CARS的意義在于限制炎癥，保護(hù)宿主免

14、受炎癥損害。SIRS超過CARS時(shí)，導(dǎo)致自身性破壞。CARS過強(qiáng)，可導(dǎo)致免疫功能低下。35多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)CARS的意義CARS的意義在于限制炎癥，保護(hù)宿主免受炎癥損CARS的診斷標(biāo)準(zhǔn)外周血單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)量降至正常30%以下。伴有炎癥因子釋放減少。1997年Bone提出。36多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)CARS的診斷標(biāo)準(zhǔn)外周血單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)量降至正常33. 混合性拮抗反應(yīng)綜合征（MARS） CARS與SIRS并存 37多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)3. 混合性拮抗反應(yīng)綜合征（MARS） CARS與SIRS并提出SIRS的臨床意義* SIRS的提出是對感染、創(chuàng)傷和M

15、ODS認(rèn)識(shí)的重大突破MODS的臨床和基礎(chǔ)研究的重點(diǎn)從感染創(chuàng)傷本身轉(zhuǎn)移到機(jī)體炎癥反應(yīng)。MODS的治療手段從控制感染、創(chuàng)傷，延伸到調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥反應(yīng)上。38多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)提出SIRS的臨床意義* SIRS的提出是對感染、創(chuàng)傷和MO存在的問題診斷標(biāo)準(zhǔn)太過敏感，缺乏生化指標(biāo)，特異性差。難以區(qū)分原發(fā)病的病理生理狀態(tài)，無助于臨床醫(yī)生明了其潛在問題。缺乏明確的臨床價(jià)值。39多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)存在的問題診斷標(biāo)準(zhǔn)太過敏感，缺乏生化指標(biāo)，特異性差。39多器The end40多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)The end40多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)相關(guān)概念： 感染：機(jī)體的正常無菌組織遭受細(xì)菌侵

16、入，但不伴有全身炎癥反應(yīng) 菌血癥：血中有活菌存在，以血培養(yǎng)陽性為依據(jù)全身性感染：由于感染引起的SIRS，同時(shí)有血細(xì)菌培養(yǎng)陽性。 41多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)相關(guān)概念： 感染：41多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)相關(guān)概念敗血癥(septicemia)泛指細(xì)菌在血液中繁殖，產(chǎn)生毒素，并引起明顯臨床中毒癥狀?，F(xiàn)以摒棄不用。42多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)相關(guān)概念敗血癥(septicemia)42多器官功能障礙和衰相關(guān)概念膿毒癥(Sepsis)由感染引起的全身炎癥反應(yīng)，血培養(yǎng)陽性或存在感染病灶。膿毒癥和SIRS在性質(zhì)和臨床表現(xiàn)上基本是一致的，只是致病因素不盡相同。當(dāng)證實(shí)SIRS是由感染引起，或感染時(shí)出

17、現(xiàn)SIRS表現(xiàn)，即SIRS與感染重疊，就是膿毒癥。43多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)相關(guān)概念膿毒癥(Sepsis)43多器官功能障礙和衰竭專題知SIRS、感染與膿毒癥相關(guān)模式圖infectionsepsisSIRS44多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)SIRS、感染與膿毒癥相關(guān)模式圖infectionsepsi MODS SIRS MSOFSIRS、MODS、MSOF的關(guān)系 45多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí) MODS SIRS MSOFSIRS、MODS、MMODS病程局限性炎癥反應(yīng)有限的早期全身炎癥反應(yīng)重度全身炎癥反應(yīng)或炎癥反應(yīng)失控過度免疫抑制免疫失衡46多器官功能障礙和衰竭專題知識(shí)MODS病程局限性炎癥反應(yīng)